INTRODUCTION

L’hospitalisation d’un malade en réanimation est le signe de gravité potentielle ou réelle d’un processus pathologique aigu. Dans une situation traumatique les réactions psychologiques à un contexte de stress aigu ont été étudiées, malgré une sémiologie fruste, dans de nombreuses études [4]. Les facteurs de stress lors d’un séjour en réanimation sont nombreux (pharmacologiques, métaboliques, bruit, lumière, douleur, difficultés ou impossibilité de compréhension et de communication, etc.), et la prévalence de symptômes anxieux, dépressifs, délirants ou confusionnels est majeure [1-4]. Il semble indispensable de s’interroger sur les conséquences de la maladie et des soins prodigués dans les services de réanimation en terme de qualité de vie, au delà de la simple survie. Depuis quelques années, des études, essentiellement européennes, ont évalué le devenir des patients « survivants » quelques mois après leur séjour, en terme d’émergence d’état de stress post-traumatiques (ESPT) et de symptômes anxio-dépressifs (SAD).

Reconnaître la souffrance psychique pendant le séjour

Le séjour en réanimation génère chez les patients des symptômes d’anxiété ou de dépression, associés à de hauts niveaux de fatigue, des troubles de la concentration et du sommeil [5]. Les analgésiques (dérivés morphiniques) et les benzodiazépines utilisés pour la sédation peuvent entraîner une dépendance physique et psychique lors du sevrage, et d’autres médicaments (corticoïdes, antibiotiques) peuvent avoir des effets secondaires [2]. L’intubation constitue un facteur de stress majeur. La période de sevrage de la ventilation mécanique peut générer des épisodes d’attaque de panique liés à des sensations d’étouffement. La douleur reste un facteur d’agression majeur [7], notamment lors de la kinésithérapie. La nécessité de soins continus et de la surveillance mène à des stimulations par le bruit (qui peut dépasser 90 décibels) et par la lumière, dont les conséquences sur le sommeil sont importantes [8]. Entre 18 et 24 % des patients de réanimation ont des antécédents psychiatriques [9). Durant le séjour en réanimation, la mise en évidence de troubles psychiatriques est rendue difficile par l’absence d’investigation systématique et par une symptomatologie aspécifique, fruste, et rapidement évolutive [10, 11]. La mauvaise tolérance et les conséquences potentielles (barotraumatisme lors de la ventilation, augmentation de la consommation d’oxygène) peuvent s’auto-entretenir et mener à une issue fatale s’ils ne sont pas pris en charge rapidement [12]. Les expériences traumatiques ont été mesurées dans une étude française chez des patients hospitalisés pour bronchopneumopathie chronique obstructive en réanimation : 15 % d’entre eux ont rapporté avoir eu peur d’être assassinés, 19 % d’être abandonnés, 37 % ont eu un sentiment de mort imminente, 47 % se souviennent de cauchemars, 51 % de douleurs [7]. Près de la moitié des patients ventilés rapportent des expériences d’attaque de panique, et l’annonce de sortie de la réanimation est également stressante, car liée à la perte de techniques de surveillance [10]. Interrogés quatre ans après leur sortie de l’hôpital, neuf malades sur dix se souviennent de la ventilation comme ayant été anxiogène et déplaisante [19]. Le manque de sommeil peut aboutir à l’émergence de symptômes psychiatriques, à type de délire ou d’état confusionnel [8]. Les patients hospitalisés en réanimation, lors du sevrage ou après l’arrêt du traitement analgé- sique et hypnotique, ont des cycles de sommeil très perturbés, fragmentés, et les stades 3 et 4 (sommeil profond et paradoxal) sont parfois complètement supprimés [13, 8]. La dépression est caractérisée par l’impossibilité du malade de considérer l’avenir de façon optimiste en raison d’une tristesse de l’humeur. S’y associent souvent une irritabilité et une asthénie psychique et physique. L’intrication de facteurs somatiques et psychologiques rend la détection difficile [2]. Les réactions apathiques simples sont très fréquentes au cours du séjour en réanimation, et ont été attribuées au manque de sommeil et à une asthénie intense [13]. Des échelles symptomatiques d’auto-évaluation ont permis de confirmer l’hypothèse d’une pré- valence importante de symptômes dépressifs et la faible intensité de ces derniers [3] pendant le séjour, sans qu’il soit toujours possible de définir selon des critères stricts une dépression [14]. L’environnement de la réanimation tout autant que la pathologie somatique peut être responsable de troubles psychiatriques délirants ou confusionnels, appelés « delirium » dans la littérature [15]. Le delirium associe trouble de la conscience, inattention, désorganisation de la pensée et modifications cognitives fluctuantes [16]. Sa prévalence est sous évaluée et ses conséquences sont potentiellement dramatiques (augmentation de la durée de séjour, de la morbidité et de la mortalité,) [16-18]. Le Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) est l’instrument le plus utilisé pour sa détection [4]. La prévalence est variable (entre 35 et 65 %) en fonction des études et des patients inclus [15, 16]. Le delirium peut être induit par le sevrage des dérivés morphiniques, de benzodiazépines, réalisant un syndrome de manque. Cette symptomatologie peut être également liée ou entretenue par des désordres métaboliques (hypoperfusion cérébrale) et par l’environnement de la réanimation [2]. Des études françaises [11, 19] proposent des éléments cliniques simples et pragmatiques de détection pour les trois principales symptomatologies (anxiété, dépression et « délirium »). La symptomatologie psychiatrique des patients hospitalisés en réanimation peut être rapprochée des réactions aiguës à un facteur de stress décrites dans les classifications des maladies mentales [20]. La symptomatologie décrite dans les études est indépendante de la gravité ou de l’intensité des soins [21]. Le rétrécissement du champ de la conscience et de l’attention, l’incapacité à intégrer des stimuli, la désorientation temporospatiale, un retrait croissant vis-à-vis de l’environnement, une amnésie partielle ou complète de l’épisode font partie des symptômes des réactions de stress aigu. Cette symptomatologie correspond aux signes cliniques décrits pour les patients de réanimation dans la littérature [7]. La disparition de la symptomatologie est habituelle dès que le sujet n’est plus en contact avec le facteur de stress [20].

Traiter la souffrance psychique pendant le séjour

L’intervention d’un psychiatre de liaison pose le problème de la formation et des conflits de compétence. Il semble plus important de sensibiliser les équipes de réanimation à prendre en charge ces situations (en incluant des sessions de formation) que de proposer des interventions répétées de spécialistes, une grande majorité des troubles étant accessibles à des mesures simples. Une étude montre que la plupart des bruits dépassant 80 dB peuvent être diminués. La limitation des sources de lumière (notamment la nuit) facilite le rétablissement d’un cycle veille-sommeil, et doit être une priorité [22, 8]. La mobilisation des malades en retirant dès que possible toutes les sondes, câbles, cathéters lorsqu’ils ne sont plus indispensables permet d’aider les patients à constater l’amélioration de leur état de santé Les visites des familles, avec une politique souple et adaptée, permettent de détecter les troubles dépressifs ou anxieux. L’instauration dès le réveil une relation de confiance est un élément de prévention déterminant. Une recherche systématique de symptômes évocateurs de troubles psychiatriques permet un diagnostic précoce et facilite la prise en charge globale des pathologies [2]. L’application des recommandations SRLF-SFAR pour la sédation-analgésie en réanimation [23] devrait avoir un impact important sur la prévention des troubles psychiques (notamment lors du sevrage).

La prise en charge de l’anxiété repose sur le contact verbal et la réassurance du patient. Si cela s’avère insuffisant, une prescription d’anxiolytique doit être instituée, notamment si le patient est en sevrage de sédation par benzodiazépines [23, 24].

Cependant, il convient d’être attentif à certains éléments : d’une part, éviter a priori les effets secondaires (dépression respiratoire notamment), d’autre part, avoir une efficacité rapide et contrôlable, et enfin être adaptée régulièrement et arrêtée le plus précocement possible. La prescription d’antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de sérotonine pourrait avoir un intérêt [25]. Les épisodes psychotiques et confusionnels (delirium) lorsque les mesures habituelles non pharmacologiques ne suffisent pas, doivent être traités par des agents pharmacologiques. Souvent associés à une anxiété congruente, leur prise en charge est une urgence, compte tenu de leurs conséquences potentielles. Les traitements psychotropes les plus utilisés semblent être les neuroleptiques sédatifs [24], dont certains ont une action anxiolytique comparable aux benzodiazépines. L’intérêt porté aux familles des patients a été le sujet d’études et de recommandations ces dernières années en France [26-28]. Les proches peuvent être des acteurs majeurs de la prise en charge des patients sur le plan psychologique. Ils sont en effets des « experts » permettant de détecter des troubles, des difficultés, des changements psychiques.

Reconnaître les risques de souffrance psychique au décours du séjour

Plusieurs mois après leur sortie, la prévalence des symptômes d’anxiété chez les malades de réanimation se situe entre 12 % et 47 %. La prévalence estimée de symptômes dépressifs dans une récente revue systématique est de 28 %, [29-31]. Ces symptômes auraient tendance à diminuer avec le temps [32]. Les symptômes dépressifs sont communs et diminuent la qualité de vie [29]. Les facteurs prédictifs à long terme sont les troubles dépressifs survenant rapidement au décours du séjour. La gravité à l’admission, l’âge et le sexe ne sont pas prédictifs [29]. Pour définir les symptômes d’état de stress post traumatique (ESPT), le sujet doit avoir vécu, avoir été témoin, ou avoir été confronté à un ou à des événements durant lesquels des individus ont pu trouver la mort, être très gravement blessés. La personne peut subir durant plus d’un mois des symptômes d’intrusion (souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse), des symptômes d’évitement et d’émoussement et des symptômes neurovégétatifs (irritabilité ou accès de colère, hyper-vigilance, difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu). La prévalence d’ESPT dans la population générale est de 1,2 % pour les hommes et de 2,7 % pour les femmes [50]. La survenue d’un ESPT peut être une conséquence du traumatisme lié à la réanimation [3, 34] et environ un quart des patients de réanimation souffrent d’au moins une morbidité psychiatrique un an après leur sortie [35]. La prévalence « attendue » d’ESPT chez les malades de réanimation dans les mois suivant leur sortie se situe entre 14 et 41 % [24, 31, 32, 34, 36-38]. Une récente revue systématique montre un point médian de prévalence de 22 % [9]. L’ESPT persisterait de façon prolongée plusieurs années après le séjour en réanimation [32, 37]. Le principal facteur prédictif d’ESPT au décours d’un traumatisme est la dissociation peritraumatique [39], rendant impossible l’incorporation des émotions associées au traumatisme. Plusieurs échelles ont été testée durant ou à la fin du séjour du patient en réanimation, [31, 36, 4]. Un faible niveau de souvenirs réels du séjour en réanimation serait prédictif d’une augmentation de prévalence d’ESPT après la sortie de réanimation [34, 38]. Une sédation importante augmente le risque pour le patient de ne plus avoir de souvenirs de son séjour, et une durée de séjour longue augmente [60]. Selon certains auteurs, les antécédents psychosociaux n’auraient pas d’influence sur l’émergence d’ESPT [35], mais la détresse psychologique est probablement un facteur de risque [37]. De même, plus que la gravité objective, c’est la perception du patient de sa propre gravité et du risque vital qui serait reliée au développement d’un ESPT [35, 42]. La prévalence d’ESPT semble liée aux souvenirs traumatiques du traitement post-opératoire pour les malades de chirurgie (douleur, détresse respiratoire, anxiété, cauchemars) [43]. Les aspects traumatiques de la réanimation, les cauchemars, et les hallucinations sont fréquents, et leur impact sur la survenue de ESPT ou de SAD reste à évaluer [44]. Outre l’intensité des soins et les caractéristiques du séjour en réanimation, l’identification de facteurs pré-traumatiques [35], l’évaluation de l’environnement après la réanimation [45], la détection de symptômes de stress à la fin du séjour en réanimation, et la qualité de l’information reçue par le malade sur son séjour en réanimation [36] sont des facteurs pouvant influer sur l’émergence d’ESPT ou de SAD au décours du séjour. Davydow [9] retrouve dans sa revue systématique un certain nombre de facteurs de risque : les antécédents anxieux ou dépressifs, le niveau élevé de la sédation par benzodiazépines, le souvenir d’expériences effrayantes ou psychotiques lors du séjour en réanimation sont les plus importants. Les symptômes d’EPST sont associés à une qualité de vie moins bonne [46]. Une étude récente [7] montre que les symptômes de dissociation péri traumatique pendant le séjour en réanimation sont prédictifs de symptômes d’EPST trois mois après la sortie. Les expériences de stress extrême et l’agitation pendant le séjour sont eux aussi associées à une prévalence augmentée de symptômes d’EPST [21]. Plusieurs éléments doivent être retenus :

d’une part, la prévalence des symptômes d’EPST est importante, d’autre part, il existe des facteurs prédictifs, et, enfin, ces symptômes ont un impact sur la qualité de vie.

Traiter la souffrance psychique au décours du séjour

La prise en charge spécifique des symptômes d’ESPT et d’anxiété-dépression au décours du séjour en réanimation doit être organisée et assurée [37]. L’ensemble des données recueillies dans les études impose une prise en charge des facteurs de risque [47]. Cependant, il n’existe que très peu d’études ayant évalué l’efficacité de straté- gies interventionnelles visant à diminuer la prévalence d’ESPT ou de symptômes anxio-dépressifs au décours d’un séjour en réanimation. La mise en place d’un programme de réhabilitation (appels téléphoniques, manuel, etc.) n’a pas permis de diminuer la prévalence d’ESPT chez les patients [40]. Des auteurs ont montré que l’administration de doses supra physiologiques de cortisol pendant la période péri-opératoire pourrait diminuer la prévalence des symptômes d’ESPT et de stress chronique [48]. L’évaluation de la situation subjective du patient lors de consultations de post réanimation, incluant la perception par le patient de peurs et d’anxiété, pourrait aider à identifier les patients à haut risque de symptômes d’ESPT [21]. Une consultation de fin de séjour [26], en cours d’évaluation, ou la mise en place pendant le séjour d’un carnet de bord (49), qui montre des premiers résultats très prometteurs, semblent des pistes particulièrement intéressantes, ainsi que la recherche dans le cadre des symptômes d’ESPT de facteurs de vulnérabilité génétiques [50].

CONCLUSION

L’analyse des troubles psychiques chez les patients de réanimation montre la gravité du problème et l’enjeu important de santé publique. La souffrance psychique, probablement sous évaluée, existe à la fois pendant le séjour en réanimation, avec des moyens de la limiter, et au décours, avec des facteurs prédictifs sur lesquels il est possible d’intervenir afin de limiter la diminution de qualité de vie après la sortie de réanimation. Cet aspect de la prise en charge des malades doit être considéré comme un domaine majeur de recherche et d’enseignement.

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DISCUSSION

M. Jean-Pierre OLIÉ

Il convient de distinguer les symptômes psychiques et les situations justifiant de parler de troubles psychiques avec leur génie évolutif. Existe-t-il des données identifiant les facteurs de complications psychiques, qu’il s’agisse du terrain (génétique par exemple), de la nature de la pathologie ayant nécessité le passage en réanimation, des traitements administrés ?

Nous n’avons pas de données sur le terrain génétique, mais les traitements administrés (benzodiazépines) et les antécédents psychiatriques jouent un rôle déterminant dans l’apparition des troubles psychiques.

M. Pierre GODEAU

Au chevet d’un patient en réanimation, sédaté ou dans le coma, on ne sait jamais quel est le degré de conscience du patient. Dans ces conditions, la plus grande prudence s’impose et il faut s’abstenir de toutes considérations concernant la gravité de leur état et l’incertitude du pronostic. Y a-t-il eu des études recherchant le rôle éventuel de ce facteur dans le stress post-traumatique ?

Il est certain que l’on enseigne aux soignants à être prudents et réservés au chevet des patients. Il n’y a pas d’étude spécifique sur ce problème.

M. Alain LARCAN

Les encéphalopathies organico-fonctionnelles secondaires à des désordres métaboliques caractérisés : hypoxie, hypercapnie, hypocapnie des hyperventilations, alcalose métabolique, hyponatrémie avec hyperhydratation, désordres calciques. — Les troubles psychiques secondaires aux circulations extracorporelles prolongées et à certaines revascularisations carotidiennes. — Enfin et surtout les troubles succédant à un coma (trou noir) ou à un « sommeil » thérapeutique ou un coma induit, dus à une sédation (benzodiazépines…) nécessaire très souvent pour faciliter une ventilation artificielle. Bien entendu, des états d’infraconscience dont on pressentait l’existence (le premier a m’en avoir parlé est Jean Hamburger) et qui sont authentifiés par l’IRM, méritent la plus grande attention. L’âge est un facteur certain de prédisposition aux troubles neuropsychiques. Je suis un peu surpris par l’expression « anglo-saxonne » de délire associant des troubles de la conscience, de l’attention et des désordres cognitifs variés. Ne pensez-vous pas qu’il faut garder le terme de délire vrai à des états confuso-oniriques caractérisés, particulièrement nets lors des sevrages (alcoolisme, benzodiazépines) ?

Le terme de delirium peut être en effet un facteur de confusion avec le delirium tremens (DT). Cependant il s’agit d’un syndrome tout à fait bien défini, différent du DT.

M. Jean-Daniel SRAER

Qu’en est-il du transfert du stress de la famille vers le patient ?

Il y a un « échange de stress » entre les malades et la famille. L’état du malade, que la famille a quelquefois du mal à reconnaître, est un facteur de stress pour la famille. Le stress de la famille peut aussi à son tour influencer le malade.

M. Charles-Joël MENKÉS

Le syndrome de stress est-il suivi à moyen ou à long terme d’un syndrome de fatigue chronique particulier ou de douleurs diffuses inexpliquées par ailleurs ?

Oui, dans les suites de réanimation peuvent apparaître des syndromes d’anxiété, de dépression et de syndrome post-traumatique qui peuvent s’exprimer par de la fatigue chronique ou des douleurs diffuses.

M. Jean-Luc de GENNES

Pourquoi avez-vous si peu souligné les états confusionnels très fréquents qui alarment l’entourage des malades, en raison de leur haut niveau intellectuel antérieur et qui sont considérablement reliés à leur manque de sommeil ? En effet entre la fréquence des interventions médicales, instrumentales et l’intervention des infirmières, ils sont incapables de reconnaître la nuit du jour, et ils présentent des symptômes très proches des rêves.

Il est certain que le manque de sommeil provoque des troubles psychiques dont certains sont proches des rêves. Cependant l’enregistrement des électro-encéphalogrammes montre bien que les malades dorment très peu.

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 2, 377-387, séance du 22 février 2011