INTRODUCTION

Le syndrome d’épuisement professionnel (EP) se caractérise par une fatigue prolongée et une perte d’intérêt (dépersonnalisation ou cynisme). C’est souvent le résultat d’une période d’effort excessif au travail et d’un manque de temps de récupération.

Le syndrome d’EP [1] fut identifié dans les années 1970 chez les professionnels en général, mais surtout dans le domaine de la santé [2]. Ce syndrome a été décrit comme l’incapacité de faire face au stress émotionnel au travail [3] ou à une dépense excessive d’énergie conduisant à un sentiment d’échec et de fatigue [4]. Dans cette revue nous définissons le syndrome d’EP, puis sa fréquence chez des médecins et infirmières, enfin les conséquences et les moyens de prévention.

Définition du syndrome d’épuisement professionnel (EP)

Le concept d’EP apparaît aux Etats-Unis dans les années 1970, pour décrire les relations des travailleurs à leur travail, particulièrement ceux dont le métier concerne les services et les soins de santé [4-6], le syndrome d’EP est un état psychologique résultant de l’exposition prolongée à des facteurs de stress. Selon l’école de Maslasch [2] ce syndrome est spécifique du contexte professionnel, contrairement à la dépression qui affecte la vie professionnelle et la vie privée. Le syndrome d’EP a trois dimensions : l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation (ou cynisme) et un sens de non accomplissement personnel (figure 1) [6]. Les symptômes d’EP ne sont pas spécifiques : irritabilité, instabilité émotionnelle, rigidité dans les relations avec les collègues, symptômes organiques comme troubles de l’appétit, sensation de fatigue ou troubles du sommeil. Le Maslasch Burnout Inventory (MBI) ou échelle d’épuisement de Maslasch (EEM) est un questionnaire de 22 items développé par Maslasch et Jackson [6] pour mesurer la sévérité du syndrome d’EP. Le questionnaire demande de remplir sur une échelle psychométrique la fréquence de certains sentiments relatifs à son travail : Maslasch décrit trois degrés d’EP : faible, modéré, élevé.

Le MBI évalue les trois domaines de l’EP par des sous-échelles indépendantes. Cette technique a une haute fiabilité et une haute validité. L’EP apparaît préférentiellement dans les professions d’aide : médecins, infirmières ou éducateurs. Dans les vingt dernières années, plusieurs études ont montré la haute prévalence d’EP chez les professionnels du soin, aussi bien chez les médecins que chez les infirmières.

Quarante deux pour cent des infirmières de psychiatrie ont un haut degré d’EP [7].

L’EP est fréquent chez les médecins avec des taux allant de 25 % à 60 % [8-13], dépendant des conditions de travail et de la spécialité. Le syndrome peut survenir à

Fig. 1. — Distribution des trois échelles explorées par le MBI chez les réanimateurs français (d’après Embriaco, 2007) n’importe quel stade de la carrière. Soixante seize pour cent des résidents de médecine interne ont un degré élevé d’EP [18]. Les déterminants en sont les caractéristiques de l’exercice, les variables démographiques (sexe, âge) et la personnalité. Bien des aspects de la pratique professionnelle ont changé dans les dernières années : perte d’autonomie, diminution des ressources, exigence d’haut degré de compétence et de ressources techniques [14]. La charge de travail, un environnement stressant comme celui des unités de réanimation, la sévérité des patients, les conflits entre membres de l’équipe ou avec les patients sont des facteurs de risque [13].

Épuisement professionnel des médecins réanimateurs

La première étude incluait 253 membres de la Société de médecine intensive des Etats-Unis (Society of Critical Care Medicine). Les auteurs [15] rapportaient des scores élevés de fatigue émotionnelle et de dépersonnalisation ainsi qu’une diminution du sentiment de réussite professionnelle. Dans une récente enquête réalisée chez les réanimateurs français (internes, chefs de clinique, assistants, médecins permanents) un degré élevé d’EP fut identifié chez 46,5 % des cas. : dépersonnalisation 37 %) un degré élevé d’épuisement émotionnel (19 %) , diminution du sentiment d’accomplissement personnel (39 %) [16]. L’enquête n’a pas identifié l’âge comme un facteur indépendant d’EP alors que parmi les médecins travaillant pour l’amé- lioration de l’organisation des soins, les plus âgés ont des degrés moindres d’EP [16].

Parmi les facteurs démographiques, les femmes sont plus exposées. Dans l’enquête française effectuée dans des services de réanimation adulte d’hôpitaux publics le sexe féminin était un risque indépendant [16]. Aux Etats-Unis, dans un échantillon randomisé et stratifié de 6000 médecins dans le soin primaire non chirurgical, le risque est de 60 % supérieur chez les femmes [17].

La charge de travail excessive est habituellement associée au syndrome d’EP. La charge de travail des réanimateurs est physiquement exigeante, n’autorise que des temps de repos limités, et s’associe à un manque de sommeil. Des signes objectifs de stress peuvent apparaître : cétonurie, arythmie, trouble du rythme cardiaque.

L’enquête française rapporte que la fréquence de gardes sur place, un délai excessif depuis la dernière semaine de vacances, le fait d’avoir été de garde la veille de l’enquête sont associés à un plus grand degré d’EP [16]. Une mauvaise organisation du travail augmente le stress et produit l’EP. Dans l’enquête de Shanafelt et al effectuée chez des résidents de médecine interne la fréquence des gardes de 24 h et un temps de repos insuffisant et sont associés à un degré élevé d’EP [18].

Par contre les caractéristiques des patients n’apparaissaient pas comme des facteurs de risque indépendants ni dans l’étude américaine, ni dans l’étude française.

Comme il est montré sur le tableau 1, il a été rapporté que les conflits avec d’autres médecins réanimateurs ou des infirmières étaient associés à un syndrome d’EP [16].

A l’opposé, avoir de bonnes relations était un facteur protecteur [16]. Les relations entre infirmières et médecins ont été identifiées depuis 1981 [19] comme des facteurs de stress chez les réanimateurs et les infirmières.

Tableau 1. — Facteurs indépendants d’EP sévère chez les médecins (d’après Embriaco, 2007) EP sèvère

Analyse

OR

Analyse

N = 455 univariée (95 % IC) multivariée

Femmes % 31 0,02 1,58 (1,09-2,30) 0,02 Nombre de gardes de nuit 50 fi 20 0,01 1,12 (1,02-1,23) 0,02 par mois % de gardes de nuit la veille 19 0,08 1,60 (1,06-2,44) 0,03 de l’enquête Jours écoulés depuis le 42 (20-90) 0,004 1,003 (1,001-1,005) 0,02 dernier jour de repos % de conflits avec une infirmière 18 0,001 1,70 (1,02-2,83) 0,04 % de conflits avec un collègue 21 0,001 2,73 (1,75-4,25) 0,001 réanimateur Degré (1-10 donné aux 86 fi 11 0,001 0,85 (0,77-0,93) 0,001 relations/infirmières Degré (1-10) donné 82 fi 16 0,001 0,77 (0,67-0,87) 0,001 aux relations Infirmières/ Chefs Dans une étude transversale chez les résidents d’orthopédie, la dépersonnalisation était significativement corrélée avec le stress des difficultés relationnelles, que ce soit avec les autres médecins ou les infirmières. Étudiant la relation entre le stress et l’EP chez les médecins britanniques, Mc Manus et al [20] ont montré qu’il existe un cercle vicieux : la fatigue émotionnelle augmente le stress des médecins, et le stress augmente la fatigue émotionnelle.

Épuisement Professionnel des infirmières de réanimation

Dans une étude française longitudinale nous avons exploré 2 497 membres infirmiers de réanimation travaillant dans cent soixante-cinq unités [21]. De cet ensemble 2 392 membres infirmiers complétèrent le questionnaire du MBI. Parmi les répondants le temps écoulé entre l’obtention du diplôme et le remplissage du questionnaire était de quarante mois (tous ces chiffres sont des médianes) et l’ancienneté dans l’unité de trente-six mois Le temps de travail était de seize jours par mois, dix heures par jour et trente-six heures par semaine. Le nombre de patients par infirmière était de trois.Un syndrome sévère d’EP existait dans un tiers des cas.

Comme le tableau 2 l’exprime, quatre caractéristiques étaient associées de façon indépendante avec le syndrome. Ce sont des facteurs favorisants si l’OR est supé- rieur à 1, ou au contraire protecteurs si l’OR est inférieur à 1 :

• Les caractéristiques personnelles du répondant comme l’âge • Les facteurs émotionnels, tels que les jours de repos correspondant aux désirs exprimés, ou la participation à un groupe de travail • La qualité des relations dans le travail : ou des conflits ou au contraire de bonnes relations.

• Les facteurs reliés à la question des fins de vie comme le soin à un patient mourant, ou un nombre élevé de décisions d’arrêts thérapeutiques dans la dernière semaine. (figure 2) Ces résultats soulignent l’intensité du stress dans l’environnement de réanimation, et l’association de ce stress intense avec le taux élevé d’EP dans les équipes [14].

Conséquence et traitement du syndrome d’Epuisement Professionnel (EP)

L’EP provoque une diminution de la qualité des soins [18], une augmentation d’absentéisme et du « roulement » (turn-over) [22], une diminution de la communication avec les familles [18]. Rechercher des causes permet de proposer des stratégies préventives. Dans notre étude [21] les caractéristiques personnelles aussi bien que les facteurs dépendant du travail étaient associés au syndrome d’EP. La satisfaction professionnelle est augmentée quand les individus reçoivent des réactions positives (positive feedback) indiquant que leur travail est significativement valable. Les interventions telles que les groupes de recherche en réanimation, les ateliers de gestion du stress (stress, groupes management, works groups), les stages d’amélioration de la communication doivent faire partie de la routine. Inversement les conflits avec les patients, les familles ou d’autres membres de l’équipe augmentent le risque d’EP. La fatigue émotionnelle est une conséquence directe du conflit et conduit à la dépersonnalisation et la sensation de ne pas parvenir à un accomplis-

Fig. 2. — Facteurs reliés aux soins de fin de vie du MBI score chez les infirmières (d’après Poncet, 2007) Tableau 2. — Facteurs indépendants d’EP sévère chez les infirmières en réanimation (d’après Poncet, 2007) Odds

Intervalle de confiance

Ratio à 95 %

P

Age (par année additionnelle) 0.97 0.96-0.99 0.0008 Capacité de gérer des jours repos en fonction de 0.69 0.52-0.91 0.009 ses désirs personnels Participation à un groupe de recherché en 0,73 0.56-0.97 0.03 réanimation Conflits avec des patients 1.96 1.16-3.30 0.01 Degré (1-10) donné aux relations avec 0.92 0.86-0.98 0.02 l’infirmière en chef Degré (1-10) donné aux relations avec les 0.81 0.74-0.87 0.0001 médecins Soins d’un patient en fin de vie 1.39 1.04-1.85 0.02 Nombre de décisions d’arrêts thérapeutiques 1.14 1.01-1.29 0.04 pendant la dernière semaine sement personnel [2]. Dans notre étude la perception de conflits et de relations perturbées avec les autres membres de l’équipe étaient des causes indépendantes et très puissantes de l’EP. C’est pourquoi la prévention des conflits et l’amélioration de la communication en réanimation diminuent le risque. Plusieurs études ont identifié des différences entre les infirmières et les médecins en ce qui concerne la provision de soins futiles [23]. Dans notre étude les soins à un patient mourant ou un nombre élevé de DFLST (Décisions to forgo for life — sustaining therapies), en français :

décision d’arrêter le traitement actif) sont des déterminants indépendants d’EP.

L’EP diminue l’efficacité et la satisfaction au travail, aussi bien que l’engagement envers le métier. Il est associé à un désir de quitter l’emploi. Dans les études françaises récentes environ 50 % des réanimateurs et 60 % des infirmières qui souffrent d’un EP sévère souhaitent quitter leur travail [16, 21]. De plus les syndromes d’EP sévères des infirmières sont corrélés à une insatisfaction des patients [26].

Les personnes qui souffrent d’un tel syndrome peuvent avoir un impact négatif sur leurs collègues, ce qui augmente les conflits personnels et une rupture dans les tâches de soin [2].

Dans l’enquête française sur les infirmières de réanimation, les soins de fin de vie et de trop nombreuses décisions d’arrêt de traitement actif étaient des facteurs indé- pendants d’EP sévère. Dans les années récentes un effort considérable a tenté d’améliorer les soins de fin de vie [24], par le partage de discussions et de décisions avec les patients et les membres de leur famille [25]. Une communication intense entre médecins et infirmières avant les décisions d’arrêt thérapeutique peut aider les infirmières à sentir que leur travail est de grande valeur et leur éviter le sentiment de culpabilité.

À l’exception des facteurs démographiques, les relations professionnelles et les conditions de travail peuvent être améliorés. L’objectif est de diminuer les facteurs de stress. Des stratégies individuelles de prévention ont été proposées. Elles incluent le stress inoculation training (SIT) en français : entraînement à la gestion du stress, la relaxation, la gestion du temps, l’accroissement de l’assurance, le traitement rationnel des émotions, le développement des relations interpersonnelles et sociales, la création d’équipes. Dans une enquête concernant les infirmières, les techniques de gestion personnelle du stress ont été proposées pour prévenir l’EP [27]. McCue et Sachs [28] décrivent un stage de gestion pour entraîner les résidents médicaux et pédiatriques à la gestion personnelle, aux capacités de perspective et d’endurance.

Ils concluent qu’un tel stage était reçu positivement et améliorait les scores de stress et d’EP [2].

La charge en soins est également un facteur indépendant d’EP [16-18].

La qualité des relations avec les autres est un facteur protecteur de l’EP, à la fois chez les médecins réanimateurs et chez les infirmières [16-21]. Les médecins et les infirmières diffèrent en ce qui concerne l’ambiance au travail: les médecins semblent plus satisfaits par la collaboration infirmières-médecins et la communication. Les facteurs institutionnels qui contribuent au bien être incluent un environnement collé- gial, la promotion d’une autonomie pour les médecins, la fourniture de ressources adéquates en matière de bureautique et un nombre suffisant de personnel médical et infirmier. Pour les infirmières, les facteurs qui soulagent le stress sont une aide et une compréhension de l’équipe de séniors et plus de contacts sociaux avec leurs collè- gues. Les infirmières peuvent être capables de tolérer une plus grande charge de travail si elles attachent un grand prix à leur travail et estiment son importance. Par exemple leur participation à un groupe de recherche diminue le risque d’EP.

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DISCUSSION

M. François-Bernard MICHEL

Belle leçon d’humanisme dans un domaine de la médecine qui prédispose à l’« inhumain ».

Votre organisation, Famirea, parvient-elle à faire adapter ce concept concret de médecinréférent, compte tenu de la multiplicité des médecins intervenants ?

L’organisation Famirea a pour but de changer les pratiques. Elle le fait par ses nombreuses publications, et en organisant avec la Société de Réanimation de Langue Française, des séances de formation pour les médecins et les infirmières et des conférences de consensus. On peut trouver le texte de la conférence intitulée ‘‘ Mieux vivre en Réanimation ’’ (Octobre 2010) sur le site www.srlf.org.

M. Jacques ROUËSSÉ

On retrouve en réanimation, mais en plus intense, les problèmes posés en cancérologie.

Quelle est la durée de vie professionnelle moyenne des infirmières et des médecins en réanimation ?

La durée de vie des médecins en réanimation est de dix ou vingt ans. Celle des infirmières est plus courte : deux ou trois ans, en raison de la lourde charge physique et psychologique demandée par leur métier.

M. Jean-Pierre OLIÉ

L’importance du support environnemental est bien soulignée par cette communication. Quel est l’impact des modalités de gouvernance actuelle au sein des pôles médicaux des unités fonctionnelles ?

L’impact des modalités de gouvernance est faible sur les unités de réanimation. En effet les infirmières de réanimation sont très spécialisées, ont un haut niveau technique ; il est difficile de les remplacer. Par contre, si l’activité en réanimation baisse, nos infirmières peuvent remplacer d’autres infirmières dans le même pôle (souvent anesthésie, réanimation, urgences).

M. André-Laurent PARODI

Cette séance a été volontairement limitée à la réanimation d’adulte. Sans entrer dans le détail, faut-il considérer que les situations et les procédures sont très différentes chez l’enfant ?

La réanimation du nouveau-né est très spécialisée et pose des problèmes éthiques différents. La réanimation de l’enfant et de l’adolescent est très proche de celle de l’adulte.

Cependant le rôle des parents est évidemment primordial.

M. Bernard LAUNOIS

Pourquoi n’avez-vous pas évoqué le facteur de la gouvernance qui peut être favorisant, soit défavorisant : pour la gouvernance médicale, pour la gouvernance des cadres infirmiers ?

La gouvernance n’est pas un facteur défavorisant pour les unités de réanimation. Les médecins et les infirmières ont un tel niveau de technicité et de spécialisation qu’on ne peut les remplacer au pied levé. Il arrive parfois que les infirmières de réanimation aillent travailler occasionnellement aux urgences, si le besoin en personnel y est plus important.

M. Alain LARCAN

Un peu étonné par vos chiffres et ceux d’Embriaco concernant les états d’épuisement chez les personnes des services de réanimation et sans mésestimer le surmenage, le rôle des conflits, etc., je pense qu’un facteur essentiel est celui, non des heures de travail, mais des rythmes de travail. Depuis la création de mon service de réanimation en 1969, j’ai imposé sur la recommandation de G. Duchesne au Val de Grâce qui le premier l’avait expérimenté, le rythme de travail de 2/12 h contre l’habituel 3/8 qui est déstructurant et une alternance avec un rythme 2/1, des semaines de garde de jour et de nuit pour l’ensemble du personnel.

Continué par mes successeurs, ce système a été adopté par les autres services de réanimation du CHU de Nancy et contre l’avis des syndicats, à la demande unanime du personnel. Ne pensez-vous pas qu’on puisse ainsi éviter une incidence trop importante de « burn out » ?

Tout à fait d’accord avec vous. Le rythme 2/12 est plus « physiologique » et c’est celui qui est également pratiqué dans mon ancien service, depuis trente ans.

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 2, 389-399, séance du 22 février 2011