Les troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité sont fréquents chez l’enfant, et actuellement très médiatisés. Ils regroupent un certain nombre de symptômes témoins d’un déficit de l’attention (étourderie, difficultés scolaires, impossibilité de se conformer aux consignes) et des symptômes d’hyperactivité (impulsivité, difficultés à se tenir tranquille, passage à l’acte trop précoce par rapport à la pensée).

Ces symptômes doivent être présents dans deux environnements différents et mettre en difficulté le fonctionnement scolaire de l’enfant pour être considérés comme pathologiques.

Un trouble à la mode

Selon les critères du DSM IV, 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire aux Etats-Unis présentent un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. Le sex-ratio est de
six à neuf garçons pour 1 fille. Ces troubles diminuent ou disparaissent à l’adolescence dans 20 % des cas, mais une certaine continuité peut exister à l’âge adulte.

Une discussion véritablement idéologique oppose aujourd’hui deux courants :

— Une psychiatrie plus symptomatique, qui défend l’idée d’un trouble central en lien avec une problématique organique cérébrale, associé à divers troubles, ce qui a abouti à une montée exponentielle de ce diagnostic et des traitements médicamenteux prescrits aux enfants qui le présentent.

— Opposée à une vision plus psycho-dynamique, qui propose un abord davantage psycho-pathologique du symptôme, refusant souvent la prescription de médicaments.

Ce débat théorique ne peut être exclu d’une réflexion plus culturelle, et du poids des laboratoires dans la prescription de Ritaline*.

Classifications

Trois principales classifications prennent en compte ce type de troubles :

— le DSM IV [1], (manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux) qui propose le concept de troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité touchant 5 à 10 % des enfants de population générale, avec prédominance des troubles de l’attention, ou de l’hyperactivité, ou des formes mixtes.

— l’ ICD 10 [2], (classification internationale des maladies) qui propose le concept de troubles hyperkinétiques, ce qui renvoie à un diagnostic touchant seulement 2 % des enfants de population générale.

— la CFTMEA-R [3], (classification des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent) qui propose elle aussi le concept de troubles hyperkinétiques, « purs » que dans un tiers des cas, associés à des pathologies limites de la personnalité ou des troubles névrotiques plus ou moins sévères dans les deux autres tiers [4].

Dans cette classification, l’association co-morbide s’inscrit plutôt dans une entité syndromique qui regroupe les symptômes dans une certaine logique.

Diagnostic

L’enfant doit présenter des troubles dans deux environnements différents au moins (l’école et la maison, par exemple). Il faut également que ces symptômes aient des effets néfastes sur le fonctionnement social et/ou scolaire [5, 6]. On retrouve dans 30 à 90 % des cas des troubles oppositionnels avec provocation, dans 25 % des cas des troubles des conduites, dans 18 % des cas des troubles de l’humeur, dans 25 % des cas des troubles anxieux, dans 15 à 92 % des cas des troubles des apprentissages, dans 5 % des cas une maladie de Gilles de la Tourette [8].

Bien entendu, il est parfois difficile de savoir dans quel ordre se développent ces troubles associés : les troubles de l’estime de soi découlent-t-ils des troubles déficitaires
de l’attention ou, au contraire, en sont-ils la source ? En tout cas, un diagnostic porté trop précocement peut stigmatiser l’enfant et aboutir à un véritable « effet attente » renforçant les symptômes.

Recommandations INSERM [9]

Dans une analyse, l’INSERM propose un repérage précoce autour de trois-quatre ans. L’American Academy of Pédiatrics propose une prévention primaire, grâce à différents questionnaires, chez tous les enfants entre six à douze ans présentant une inattention, une hyperactivité, une impulsivité, des difficultés scolaires ou des troubles des comportements.

La collecte d’informations doit être effectuée dans les différents milieux de vie (famille, école, activités de loisirs etc.). Les échelles utilisées sont surtout l’échelle de Conners [10, 11] ou « l’attention deficit — hyperactivity disorder raiting scale » [12].

Des bilans complémentaires, à la fois psychologiques (niveau et projectif) et neuropsychologiques [13, 14] doivent être effectués.

Neurobiologie et génétique

Le seul facteur véritablement prouvé est celui de l’action de la Ritaline* sur les troubles [15].

Le rôle de la Dopamine semble central avec une déficience sélective de sa disponibilité dans certaines régions qui entraînerait l’hyperactivité.

Une prédisposition génétique existe, sans qu’une identification précise du mode de transmission n’apparaisse.

D’autres auteurs montrent que le développement psychique se situe au carrefour de facteurs endogènes (terrain) et exogènes (environnement, interaction après coup) qui aboutissent à une vulnérabilité particulière de ces enfants.

Imagerie [16]

L’imagerie cérébrale montre trois types de syndrome :

— Le « brain damage syndrom » soulagé par l’action des amphétamines décrit par Bradley en 1937 chez des patients ayant présenté un traumatisme crânien et une hyperkinésie.

— Strauss décrit en 1947 le « minimal brain injury » avec des lésions cérébrales a minima dans le même contexte.

— Baxs et Mackeith isolent en 1963 le concept de « minimal brain dysfunction » avec la présence de signes neurologiques légers.

Actuellement, il n’existe pas d’image pathognomoniques en IRM ou au scanner.

Les facteurs neuro-anatomiques ne sont pas spécifiques et, par contre, des études simultanées de la structure et du fonctionnement en flux sanguin cérébral montrent une hypo-perfusion du lobe frontal et de la région du striatum, corrigée par la Ritaline* chez les enfants présentant des troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité.

Aspects neuro-développementaux

On note des anomalies cyto-architecturales liées sans doute à des hypoxies anténatales ou périnatales. Elles aboutiraient à une certaine vulnérabilité du striatum.

Ces conceptions ne vont pas contre l’idée que l’environnement (interactions précoces mère-bébé) pourrait intervenir de façon particulièrement néfaste en fonction d’une vulnérabilité de terrain.

Abords psychodynamiques

Les théories psychanalytiques font surtout état de pathologies du lien [17] chez ces enfants. On a montré dans plusieurs études des attachements désorganisés, des structures abandonniques c’est-à-dire carentielles, avec des troubles de construction au niveau des enveloppes somatique et psychique [18].

Chez certains enfants, des troubles réactionnels post-traumatiques semblent secondairement s’organiser sur un mode structural.

Denis [19] insiste sur l’échec du refoulement en période de latence, l’agitation étant le signe de l’évacuation de représentations pénibles impossibles à évacuer autrement.

D’autres auteurs [20] évoquent des processus auto-calmants paradoxaux par rapport à l’angoisse, processus mettant en route l’hyperactivité et les troubles de l’attention.

Klein [21] évoque elle la prédominance des défenses maniaques contre la dépression.

Enfin, dans la problématique des troubles attentionnels, les enjeux narcissiques semblent clairs au niveau des problématiques motivationnelles.

Certains enfants attribuent aussi un sens inadapté aux gestes et à la parole de ceux qu’ils aiment, ce qui les amènerait à des comportements impulsifs.

Par ailleurs, les auteurs insistent sur les liens somato-psychiques précoces qui interviennent dans la construction neuro-biologique du cerveau chez l’enfant.

On semble être passé d’un modèle purement endogène, puis à un modèle psychopathologique réactionnel purement exogène, pour arriver aujourd’hui à un modèle interactif constructiviste.

Frimel [22] évoque une co-construction diadique de l’hyper-activité à ce titre.

Interventions par rapport aux enfants : traitements médicamenteux

La Ritaline* [23, 24] découverte aux U.S.A. il y a à peu près vingt ans, est actuellement prescrite à 3 à 5 % des enfants d’écoles primaires aux Etats Unis. Ce psycho-stimulant semble avoir une activité symptomatique importante (70 % de réponses positives). Elle est poursuivie actuellement entre deux et quatre ans [25].

Les pays européens (Espagne, Italie etc.) utilisent le médicament dans les mêmes proportions qu’aux Etats-Unis. En France, cette prescription est beaucoup moins importante.

Les effets secondaires sont surtout faits d’insomnie, de diminution d’appétit avec plus ou moins perte de poids, d’irritabilité, de douleurs abdominales, de céphalées, de retards de croissance encore contestés.

Ces effets secondaires interviennent surtout au début du traitement. Il n’y a pas de dépendance. Il n’y a pas de contre-indication, sauf le détournement de l’utilisation de ces psycho-stimulants.

Il est clair, par ailleurs, que les troubles associés doivent être traités (dépression par les anti-dépresseurs etc.).

La prescription de Ritaline* semble également intéressante comme aide dans la maladie de Gilles de la Tourette [26, 27].

En France, les neuroleptiques sédatifs dont le Risperdal* sont encore actuellement prescrits [28].

Aux Etats-Unis, chez l’adulte, l’Atomoxetine (Stratera*) est actuellement utilisée. Il s’agit d’un médicament qui n’est ni psycho-stimulant, ni amphétamine-like, et dont l’action semble intéressante. Elle en cours d’AMM en France.

Interventions par rapport aux enfants

En dehors du traitement médicamenteux, différentes interventions peuvent être très positives :

— thérapies comportementales (renforcement positif des comportements adaptés et négatif des comportements inadaptés), — aide aux habilités sociales, — psychothérapies individuelles à intégrer dans une prise en charge plus globale de l’enfant, — aides instrumentales orthophoniques (programmes de remédiation cognitive) [29], — aide instrumentale psychomotrice [30, 31].

Interventions par rapport à la famille et l’école

Des interventions dans le milieu entourant l’enfant peuvent être très importantes également :

— thérapies familiales, quel que soit leur type, qui cherchent à éviter la mise en place d’un véritable ‘‘ enfant symptôme ’’, — groupes de soutien et traitements psycho-sociaux [32] ainsi que les programmes d’entraînement des parents [5], — approche purement éducative au niveau des troubles familiaux, — approche pédagogique ciblée au niveau scolaire.

Ces approches sont essentiellement évaluées par l’échelle de comportement d’Achenbach [33].

Conclusion

Plutôt que d’opposer de façon théorique deux approches apparemment antinomiques, la vision de beaucoup de pédopsychiatres français aujourd’hui est mesurée en ce qui concerne les TDAHA.

S’il faut raison garder par rapport à la masse de prescriptions de Ritaline*, il est clair que les médicaments peuvent aider ces enfants.

Cependant ‘‘ il faut rendre les choses complexes les plus simples possible mais il ne faut pas les rendre plus simples que possible ’’ (Albert Einstein).

Ainsi, seule une approche multidimensionnelle, prenant en compte à la fois la globalité du sujet en construction qu’est l’enfant, sa famille, mais aussi la culture actuelle (manque de limites, de lois etc.) pourra permettre de mieux soigner cette population importante.

REMERCIEMENTS

Je tenais à remercier particulièrement le Dr Jean CHAMBRY pour son aide dans cet article.

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DISCUSSION

M. Pierre RONDOT

Y a-t-il une prévalence sexuelle ? Quand les jumeaux vrais sont atteints, les deux le sont-ils ?

Dans une famille, le cadet ou l’aîné est-il plus souvent atteint ?

Il y a effectivement une prévalence sexuelle nette des garçons dans cette pathologie comme je l’ai montré dans l’exposé. Les jumeaux ont également une prévalence plus importante mais loin de 80 %. Dans les familles, l’influence de la place de la fratrie n’est pas du tout notée comme souvent en pédopsychiatrie. On a souvent plus l’impression que c’est le mode d’identification des parents à un enfant, en fonction de leur propre position dans leur fratrie, qui peut avoir un rôle, que la réelle place de l’enfant dans sa fratrie.

M. Roger NORDMANN

Un grand nombre des symptômes remarquablement décrits par Madame Graindorge chez les enfants atteints de troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité sont également
présents chez ceux atteints du syndrome d’Asperger. Dans ce dernier syndrome, on observe également inattention, enfant rêveur, pathologie du lien, notamment détachement par rapport aux parents, bien qu’il manque l’hyperactivité. Existe-t-il donc des liens entre ces deux tableaux cliniques ou s’agit-il de deux entités totalement différentes ? D’autre part, la ritaline n’est-elle active que sur l’hyperactivité et non sur le déficit d’attention ?

Il me semble que le syndrome d’Asperger est une pathologie tout à fait différente de l’hyperactivité, telle qu’on l’a décrit généralement. En effet, dans le syndrome d’Asperger, la notion de trouble du lien à la réalité est importante. Ces enfants sont tout de même un peu dans leur monde, alors que les troubles de l’attention sont à relier à des phénomènes de nature davantage psychotique, voire autistique. Dans l’hyperactivité habituelle, la notion de trouble de l’attention est tout à fait à distinguer de ce type de psychopathologie.

Sur le plan de l’action de la Ritaline, les choses sont plus compliquées. Si, généralement, elle est totalement déconseillée dans les psychoses, elle peut aider dans certains cas, notamment dans le domaine de l’hyperactivité. La décision de traitement doit se faire au cas par cas.

M. Roger HENRION

Pendant un temps, je faisais compter aux mères les mouvements actifs de leur fœtus, trois fois par jour, durant trente minutes. J’avais remarqué que 80 % des enfants avaient la même activité, que 10 % étaient des calmes et que 5 à 10 % étaient des agités. Or, ces enfants agités le restaient après la naissance, ce que confirmait l’étude des jumeaux dûment repérés par échographie. Qu’en pensez-vous ?

La problématique de ce qui se joue pendant la vie fœtale est souvent très complexe. Le vécu de la grossesse par la maman et le signalement de l’hyperactivité du bébé, est sans doute relié également à ses propres ressentis psychologiques, et pas seulement véritablement physiques. Des études de ce type devraient être largement documentées pour réfléchir, notamment, aux états de stress maternel pendant la grossesse qui influencent peut-être la mise en place de pathologies de ce type après la naissance.

M. Roger BOULU

Vous avez fait état d’une baisse du débit sanguin cérébral dans le cortex frontal. Que sait-on du mécanisme de ce phénomène ? Est-ce lié à une baisse de la consommation cérébrale en glucose ? Pouvez-vous rappeler le raisonnement qui a conduit à l’introduction du méthylphé- nidate ?

En ce qui concerne la baisse du débit sanguin dans le cortex frontal, les mécanismes restent complexes. Pour ce qui a permis de mettre en place un traitement par Méthylphé- nidate, c’est en 1937 que Bradley mène une étude princeps qui montre l’amélioration paradoxale des troubles des comportements et des performances scolaires par la prescription d’amphétamines chez des enfants traumatisés crâniens ou ayant eu une méningo encéphalite entraînant ce type de difficultés.

M. Michel HAMON

Vous laissez entendre qu’il pourrait exister un risque de prescription excessive de ritaline en France aujourd’hui. Pourtant, la ritaline n’est, à mon sens, prescrite que par des pédopsy-
chiatres spécialistes. En cas de prescription erronée, chez un enfant ne souffrant pas d’ADHD, quels seront les effets de la ritaline ? En réalité, ils seront à priori très différents.

Dans ces conditions, la prescription (aiguë) de ritaline pourrait-elle aider au diagnostic de la pathologie ?

En général, la prescription de Ritaline* chez des enfants qui ne souffriraient pas de trouble hyperactivité avec déficit de l’attention provoque plutôt des effets secondaires gênants (troubles du sommeil, perte de l’appétit…). Elle ne résoud pas les problèmes généraux de l’enfant (troubles scolaires…). Par ailleurs, il semble tout de même très négatif d’avoir des épreuves diagnostiques par prescription de médicament comme la Ritaline* en sachant que les effets placebo peuvent largement exister chez l’enfant. Il semble de meilleur augure de faire un bilan général de l’enfant pour établir un diagnostic précis afin de prescrire uniquement dans les cas utiles.

M. Jacques BATTIN

Au sujet des facteurs antenataux, une publication de ce jour dans Arch. Dis. Child d’auteurs danois sur 834 enfants prétermes (34-36 semaines) et de petits poids de naissance à terme montre que l’augmentation du risque de faire un syndrome hyperkinétique est de 70 % dans le premier groupe et 90 % dans le second, avec 90 % de sujets mâles. Ces données peuventelles, en favorisant la prévention précoce, améliorer les résultats ?

De façon claire, certains prématurés souffrent d’interactions précoces de mauvaise qualité avec leurs parents du fait de nombreuses ruptures, d’angoisse de mort chez ces derniers (ces enfant sont parfois vécus comme donnés pour morts un moment) etc. Il est donc important de prendre en charge rapidement les liens parents/enfant dans les cas difficiles, sans augurer un trouble unique ; les problèmes de ces enfants sont souvent multiples : échec scolaire, troubles dépressifs, pathologie de la personnalité etc. et pas seulement l’hyperactivité. Le dépistage précoce de difficultés interactionnelles est donc important et la prise en charge doit être multidimensionnelle.

M. Jacques BAZEX

Ce syndrome aurait été décrit chez des enfants dont la mère a été traitée par distilbène pendant la grossesse. Qu’en est-il ?

Je n’ai pas notion d’études décrivant des syndromes d’hyperactivité chez des enfants dont la mère a été traitée par distilbène pendant la grossesse.

M. Jean-Marie MANTZ

Avez-vous remarqué que ces enfants hyperactifs sont des enfants qui abusent des jeux vidéo, des émissions télévisées déstabilisantes et ont souvent des mères hyperactives ?

Les enfants hyperactifs abusent généralement plus que les autres de jeux vidéos violents et extrêmement rapides. On a l’impression qu’il y a un véritable cercle vicieux autoaggravant de la consommation sans modération de ce type de produit chez ce type d’enfants. La problématique des mères ‘‘ hyperactives ’’ est bien compliquée à définir sur un plan statistique… Il faudrait établir des critères plus précis pour entrer cette variable de façon intéressante dans les études futures.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 6, 1165-1174, séance du 13 juin 2006