Traitement du cancer de la prostate par brachythérapie en temps réel
Brachytherapy in real time for prostate carcinoma
Fernando VAZ *
Durant les dix dernières années, la brachythérapie à l’aide de grains d’iode radioactif (125I) ou de palladium (103Pd) est de plus en plus utilisée comme traitement initial du carcinome localisé de la prostate.
L’auteur présente l’expérience de son groupe dans le traitement de plus de 300 malades traités au cours des cinq dernières années.
Jusqu’à présent les résultats sont comparables à ceux qui ont été obtenus par la chirurgie radicale ou la radiothérapie externe et les complications sont peu nombreuses. Les patients ont été sélectionnés par les urologues selon les critères suivants et informés des résultats attendus.
— Ils étaient tous porteurs d’un carcinome cliniquement localisé à la prostate. La tumeur n’était ni disséminée ni localement avancée. Le bilan d’extension a été fait par toucher rectal, échographie trans-rectale, tomodensitométrie abdominale et pelvienne et, dans certains cas, par scintigraphie osseuse et radiographie du thorax.
— Le taux de l’antigène spécifique de la prostate dans le sérum était inférieur à 15ng/ml (voire 10ng/ml.) — La tumeur était bien ou modérément différenciée sur la biopsie. Pourtant, dans quelques cas, de petites zones néoplasiques avec score de Gleason à 7 ont été observées.
— Le volume de la prostate était inférieur à 40 g, mesuré par échographie transrectale. Lorsque la prostate était plus volumineuse, le patient était soumis à un traitement hormonal d’une durée de 3 à 9 mois, afin d’obtenir une réduction du volume de la glande au-dessous de 40g.
— La plupart des patients avaient plus de 70 ans. Certains, parmi les plus jeunes, étaient porteurs de maladies associées qui augmentaient le risque chirurgical.
Quelques jeunes patients, en bon état général, ont été soumis à la brachythérapie parce qu’ils refusaient l’indication chirurgicale.
Tous les patients ont été traités par l’iode radioactif car la courte période d’activité du palladium (17 jours) limite son utilisation au Brésil.
MÉTHODE DE TRAITEMENT
Tous les patients référés sont au départ évalués par un urologue qui effectue le toucher rectal, fait la révision de la biopsie et évalue la dimension de la prostate par ultrasonographie trans-rectale. Les patients sélectionnés sont adressés au radiothé- rapeute qui commande les échantillons selon le volume prostatique. Pendant la durée d’attente (de quarante à soixante jours au Brésil), la plupart des patients reçoivent une ou deux injections d’analogues du LH-RH ou sont maintenus au bicalutamide (selon la préférence de l’urologue).
Au cours des deux dernières années, tous ceux qui présentaient des symptômes obstructifs importants (non liés à la tumeur proprement dite mais à une hyperplasie bénigne associée) ont subi une résection endoscopique préalable pour relâcher l’obstruction, notamment si elle avait pour conséquence une augmentation du lobe moyen prostatique. Cette résection est effectuée au minimum 90 jours avant la brachythérapie. Aucun des 19 patients traités de cette façon n’a présenté d’incontinence urinaire ou de fistule anale.
Le traitement par brachythérapie se pratique sous anesthésie régionale. Il nécessite une hospitalisation de 24 heures. Après une ultime mensuration du volume prostatique au bloc opératoire par échographie permettant d’obtenir des images dans les deux plans, longitudinal et transversal, un cathéter est placé dans l’urètre et le chirurgien introduit par voie périnéale les aiguilles par où les grains seront implantés. Ces aiguilles, espacées d’un centimètre, sont d’abord introduites dans la zone périphérique où se trouve la majorité des tumeurs. Après ensemencement de cette région, et afin d’éviter de les placer trop près de l’urètre, les aiguilles sont introduites délicatement dans la partie centrale.
Les échantillons sont disposés de façon que 75 % de l’activité se trouve dans la périphérie et 25 % dans le champ central, normalement exempt de cellules tumorales.
La planification est faite par le radiothérapeute pendant la phase d’introduction des aiguilles ; elle dépend du nombre d’aiguilles pouvant être introduites au moment du traitement.
Les cartes de pré-planification ne sont pas utilisées car souvent la configuration et l’anatomie de la glande, après deux ou trois mois d’hormonothérapie, ne sont plus celles du départ. Les échantillons sont implantés par la méthode de la brachythérapie en temps réel sous monitorage échographique constant ; ils sont du type ‘‘ rapid strand ’’, ce qui facilite leur implantation.
Après 24 heures d’hospitalisation sous perfusion, les patients sont revus une fois par mois pendant 3 mois, puis tous les 6 mois.
RÉSULTATS
Tout en reconnaissant, comme nous l’avons exposé, que le temps d’observation est très court pour une affection aussi importante que le carcinome de la prostate, moins de dix patients (3 %), ont présenté à ce jour une nouvelle élévation de l’antigène prostatique spécifique. Après 6 mois, tous ont connu une chute à des niveaux inférieurs à 2 ng/ml et cette chute se maintient ou continue à se développer.
Nous n’avons déploré aucune incontinence urinaire. En revanche, une augmentation de la fréquence des mictions, constatée chez 50 % des patients environ, a régressé spontanément à trois mois.
En raison de l’œdème important de la prostate, de régression lente, provoqué par la brachythérapie, un alpha bloquant et un anti-inflammatoire ont été prescrits à chaque patient à sa sortie de l’hôpital.
Peu de biopsies de contrôles ont été nécessaires. Le suivi de ces patients a été effectué par antigène prostatique, toucher rectal et évolution clinique.
Chez les patients sexuellement actifs, une légère baisse de l’érection est à déplorer.
* Academia Nacional de Medicina, Av. Gal Justo, 365/7° Andar Centro. 20021-130 Rio de Janeiro, Brésil.
Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 3, 503-505, séance du 25 mars 2003