Communication scientifique
Séance du 25 mars 2003

Orientations nouvelles dans le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdisme primaire

MOTS-CLÉS : chirurgie vidéo-assistée.. endoscopie. hormones parathyroidiennes. hyperparathyroidie. parathyroidectomie
News trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism
KEY-WORDS : endoscopy. hyperparathyroidism. parathyroid hormones. parathyroidectomy. video-assisted surgery.

Y. Chapuis

Résumé

Le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdisme primaire (HPT I), qui comportait une exploration des principaux sites parathyroïdiens par cervicotomie bilatérale, s’est enrichi au cours des dix dernières années de techniques ayant pour but de réduire l’acte opératoire : l’abord unilatéral par voie ouverte sous anesthésie locale (AUAL) ou l’exérèse vidéoendoscopique sous anesthésie générale (EVE). Le développement de ces deux techniques, réservées à 50 % environ des HPT I du fait de contre-indications, s’est appuyé sur les constatations suivantes : l’HPT I est dû à un adénome unique dans 85 % des cas ; celui-ci peut être détecté par échographie ou scintigraphie faites isolément ou associées ; le succès de l’opération peut être contrôlé par le dosage peropératoire de la parathormone. La guérison de l’HPT I est obtenue dans 95 à 98 % des cas. D’après notre expérience, la simplicité de la technique, le nombre élevé de patients opérés sous AUAL avec succès lui donnent une place privilégiée.

Summary

For a long time, bilateral cervicotomy with a minutious exploration of the sites of the parathyroid glands was the technique of choice in the treatment of primary hyperparathyroidism. Recently new less invasive surgical techniques appeared : unilateral approach under local anaesthesia (UA LA) and video endoscopic parathyroidectomy (VEP), which could be used in 50 % of patients after elimination of contra indications.Three factors support these new techniques : HPT I is in 85 % of the patients related to a solitary adenoma. Ultrasonography or scintigraphy isolated or associated can detect the adenoma. Peroperative monitoring of the PTH can control the success of surgery. In our experience, * Président de l’Académie nationale de chirurgie. Tirés-à-part : Professeur Yves Chapuis, 47 avenue du Maréchal Lyautey — 75016 Paris. Article reçu le 19 décembre 2002, accepté le 24 février 2003. 95 to 98 per cent of patients are cured of their HPTI… In our opinion, UALA, technically simpler, with long term good results, is the technique of choice.

INTRODUCTION

La chirurgie de l’hyperparathyroïdisme primaire (HPT I) a été marquée, dès ses débuts, par un risque d’échec secondaire, comme en témoigna la récidive survenue chez les deux premiers opérés connus, le cocher Albert traité par Mandl en 1925 et le captain Charles Martell opéré aux États-Unis en 1926. Ils étaient l’un et l’autre porteurs, non d’un adénome unique, mais d’une atteinte polyglandulaire qui expliqua la récidive de l’hypercalcémie. D’autres observations ont conduit par la suite les chirurgiens à explorer systématiquement et avec méthode les quatre principaux sites parathyroïdiens et les sièges de possibles ectopies, au moyen d’une large cervicotomie sous anesthésie générale. Aux États-Unis, Cope en 1960 [1], en France Paul Chigot et Claude Dubost furent les ardents défenseurs de cette attitude. À défaut de moyen de détection préopératoire et de dosage susceptible de contrôler la suppression de l’hypersécrétion hormonale, ils montraient, à juste titre, qu’une exploration bien conduite par un chirurgien spécialisé conduisait à la guérison définitive dans 95 à 98 % des cas. Jusqu’à une date récente, ces recommandations, érigées en dogme, ont été respectées.

Au cours des dix dernières années, la chirurgie de l’HPT I a fait l’objet d’une véritable révolution sous l’effet conjugué d’une meilleure analyse des lésions parathyroïdiennes, du développement des techniques d’imagerie et de la mise au point de dosages biologiques peropératoires. Ces progrès et ces changements ont permis des orientations thérapeutiques nouvelles alors que la maladie était beaucoup plus souvent reconnue.

LES FACTEURS DÉTERMINANTS DANS CETTE ÉVOLUTION

Le premier facteur est d’ordre anatomopathologique . Contrairement aux notions longtemps enseignées, l’atteinte pluriglandulaire, si l’on excepte l’HPT secondaire, les polyendocrinopathies et les HPT familiales qui sont peu fréquentes, affecte moins de 10 % des HPT I sporadiques. Quant aux adénomes doubles, ils ne dépassent pas 3 à 5 % des cas. En d’autres termes on peut dire que 85 % au moins des HPT I sporadiques sont dus à un adénome unique [2, 3], 90 % dans notre expérience (Tableau 1). Cette constatation n’est pas nouvelle puisque, dès 1975, deux auteurs américains Roth et Wang, le soulignaient déjà [4], en évoquant la possibilité d’une approche chirurgicale moins agressive que l’exploration des quatre sites, source d’un possible traumatisme récurrentiel, d’une hypoparathyroïdie par dévascularisation

Tableau 1. — Répartition des lésions dans l’hyperparathyroïdisme primaire.

C.de Micco*

Série personnelle **

Adénome unique 80 à 90 % 90,1 % Adénome double 2 % 3,7 % Multiglandulaire 5 à 20 % 6 % Carcinome 1 à 3 % 0,2 % *

C. de Micco, in L’hyperparathyroïdisme primaire. Springer Verlag ed., 1991.

** Pourcentage évalué à partir d’une série consécutive de 429 patients.

intempestive de glandes normales, d’une large et disgracieuse cicatrice, et de la constitution d’un tissu fibreux dans la loge thyroïdienne, faisant obstacle à une hypothétique réintervention. Se fondant sur les mêmes observations, le suédois Tibblin réalisait en 1982 l’ablation d’un adénome unique par une incision limitée [5].

Mais une telle approche était livrée au hasard.

Le second facteur est lié aux progrès de l’imagerie , échographie et scintigraphie au technétium — 99 n — sestamibi (MIBI), cette dernière s’étant enrichie récemment de la tomographie d’émission (SPECT) [6]. Les avis sont partagés sur le choix entre échographie et scintigraphie au MIBI.

La qualité de l’échographie est étroitement dépendante de l’expérience de l’échographiste. D’autre part, les adénomes rétro trachéaux et médiastinaux lui échappent.

Aussi sa sensibilité varie-t-elle de 40 à 85 %, ce dernier chiffre correspondant à notre expérience [7]. Sa supériorité tient au fait qu’elle donne avec précision la taille de l’adénome et surtout ses rapports avec les structures voisines, trachée, oesophage, gros vaisseaux du cou. Ces informations culminent avec l’échographie tridimensionnelle et le Doppler couleur. La scintigraphie au MIBI, permet des performances voisines de 70 à 80 %. La possibilité de détection d’un adénome unique est portée à 94 % par l’association des deux examens [8]. Ces chiffres ne concernent que les sujets atteints d’HPT I sporadique, indemnes de lésions thyroïdiennes importantes. Sur le Tableau 2, figurent les résultats fournis par l’échographie et la scintigraphie dans notre expérience.

Ces examens ont pour but d’identifier les patients, a priori porteurs d’un adénome unique, susceptibles de faire l’objet d’un abord chirurgical ciblé, avec une probabilité raisonnable de succès. Ainsi nous avons montré sur un échantillon de 313 patients, que le risque de méconnaître une atteinte bi ou pluriglandulaire était compris entre 6 et 10 %, lorsqu’une image anormale unique était découverte [9].

Le dosage peropératoire de la parathormone (1-84 PTH), troisième facteur déterminant , assure le contrôle immédiat du caractère complet ou non de l’opération jugé sur la normalisation de la parathormone, permettant d’écarter une lésion résiduelle,

Tableau 2. — Résultats de l’échographie et de la scintigraphie au sestamibi.

Expérince personnelle

Échographie Scintigraphie n = 250 n = 112 Vrais positifs 232 (92,8 %) 86 (76,7 %) Faux positifs 12 (4,8 %) 6 (5,3 %) Faux négatifs 6 (2,4 %) 20 (17,8 %) adénome double voire ectopique, ou atteinte pluriglandulaire, ignorés par l’imagerie. Ce dosage nécessite une infrastructure de laboratoire adaptée, à proximité du bloc opératoire. Il comporte quelques difficultés d’interprétation puisque la courbe, témoin de la correction de l’HPT, n’est pas caractéristique dans 6 % des cas. De surcroît, une normalisation de l’hormone 90 minutes après l’ablation de la lésion, et non une baisse de 50 % par rapport au taux initial 10 minutes après, est nécessaire pour éliminer la reprise sécrétoire d’une lésion méconnue [10]. Le dosage rapide par un système automatique utilisant l’immunofluorescence a supplanté celui recourant à un dosage IRMA manuel, facilitant ce contrôle.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES NOUVELLES

Les premières tentatives d’abord unilatéral se faisaient à l’aveugle sous anesthésie générale [5]. En 1986, tirant bénéfice de l’échographie et d’un contrôle biologique de la suppression de l’hypersécrétion hormonale, nous avons mis au point la technique de l’ablation unilatérale sous anesthésie locale. Les premiers résultats publiés en 1991 [10], avec 92 % de guérison, étaient équivalents à ceux d’un autre centre [11].

La technique de l’ablation unilatérale sous anesthésie locale (AUAL)

Elle a été décrite en détail [10]. Dans les cas sélectionnés sur les critères énoncés plus loin, après légère sédation médicamenteuse, l’opération est conduite en position de cervicotomie. Après anesthésie locale, une courte incision cutanée de 2 à 3 cm orientée par l’échographie permet après dissociation musculaire, d’accéder à la lésion repérée, qui est alors extirpée. Des prélèvements veineux périphériques destinés au dosage rapide de la PTH sont effectués avant et après l’ablation de l’adénome, en salle d’opération puis en salle de réveil. La guérison de l’HPT I est assurée si le taux de la PTH s’est normalisé 90 minutes au moins après l’exérèse. Dans le cas contraire, et si l’HPT I est symptomatique, le patient est reconduit au bloc opératoire et opéré de manière conventionnelle. Dans notre expérience, sur une période de 12 ans, concernant 508 patients, cette éventualité a concerné 4 % d’entre eux. Les avantages de cette technique sont les suivants : simplicité du matériel utilisé,
immobilisation réduite de la salle d’opération, brièveté de l’intervention (en moyenne de 25 minutes, extrêmes : 12 à 45), parfaite tolérance pour l’opéré, limitation des douleurs postopératoires, en particulier des cervicalgies du fait de la vigilance musculaire et de l’absence d’hyperextension du cou, brièveté de l’hospitalisation, qui varie de 24 à 72 heures et qui peut être évitée, cicatrisation rapide avec un résultat esthétique excellent.

La parathyroïdectomie radioguidée sous anesthésie locale [12]

Son principe est de guider l’opérateur à travers une courte incision vers l’adénome au moyen d’une sonde de détection de radioactivité après injection préopératoire de 18 mCi de Tc 99 sestamibi. Une parfaite coordination avec le centre de Médecine Nucléaire est indispensable après un repérage préopératoire. Il s’agit d’une technique coûteuse, contrariée par des émissions radioactives parasites. Son emploi a été jusqu’ici limité à de rares centres. Le taux d’échec est de 10 %, nécessitant le passage en chirurgie conventionnelle [12]. L’emploi de cette technique semble justifié pour les adénomes profonds, médiastinaux ou rétro-oesophagiens, difficilement accessibles sous anesthésie locale.

La parathyroïdectomie vidéo-endoscopique et vidéo-assistée

D’application plus récente [13], elle respecte le principe de l’approche guidée par l’imagerie et le contrôle biologique peropératoire. Contrairement à l’AUAL, elle nécessite une anesthésie générale, le matériel de vidéo-endoscopie, l’entraînement particulier aux manipulations instrumentales réalisées à travers 3 à 4 trocarts.

L’opération est plus longue (en moyenne 120 min), à l’aide d’une dissection minutieuse qui donne une vue agrandie de toutes les structures, avantage certain pour les localisations profondes, inhabituelles, rétro-oesophagiennes ou médiastinales. Le bénéfice attendu tient à une courte incision de 2 à 3 cm et aux points de ponction des trocarts. La nécessité de convertir en opération conventionnelle est de 10 %.

L’inconvénient majeur de la parathyroïdectomie vidéo-endoscopique (PVE) est la nécessité d’injecter sous une pression de 10 à 15 mmHg du gaz carbonique dans le cou pour permettre la dissection, avec le double risque de l’hypercarbie et d’un emphysème cervical extensif [13], aucune embolie gazeuse n’ayant été mentionnée.

C’est pourquoi la parathyroïdectomie vidéo-assistée (PVA) lui a été secondairement préférée [14-16]. Dans cette technique, une courte incision cutanée, latérale ou sus-sternale, permet une première dissection vers la loge thyroïdienne. L’injection gazeuse complète cette dissection, mais elle est temporaire. Les instruments sont introduits par des trocarts placés latéralement ou par l’orifice médian. L’endoscope suit leur progression puis leurs mouvements, remplaçant en quelque sorte l’œil de l’opérateur, qui bénéficie d’une image agrandie. Les adénomes sont accessibles quelle que soit leur situation. Des explorations bilatérales ont été réalisées [14]. En revanche une taille supérieure à 3 cm de diamètre crée des difficultés de dissection.

La PVA nécessite une anesthésie générale. Cependant une double anesthésie loco-
régionale associée à une analgésie au masque a été proposée [15]. La possibilité de conversion est de l’ordre de 15 %. Dans le souci de supprimer toute cicatrice au cou, la région axillaire ou la partie antérieure du thorax ont même été utilisées comme voie d’abord, élevant la préoccupation esthétique et la servitude à la vidéo endoscopie au plus haut niveau [17].

Les localisations thoraciques ou médiastinales des adénomes parathyroïdiens, qui sont exceptionnelles, sont celles qui tirent sans doute le plus grand profit de la thoracoscopie ou de la médiastinoscopie, comme le montrent une trentaine de cas jusqu’ici publiés [18].

PLACE DES NOUVELLES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Quelles qu’en soient les modalités, ces approches nouvelles où les conditions anatomiques locales doivent être favorables et le risque d’échec aussi faible que possible, ne concernent qu’une proportion, variable selon les centres, des patients atteints d’HPT I. On admet en effet que les contre-indications suivantes doivent être respectées : antécédents de cervicotomie ou d’irradiation cervicale, volumineux goitre, suspicion de cancer parathyroïdien, présence d’une polyendocrinopathie ou d’une hyperparathyroïdie familiale, hyperparathyroïdie secondaire. De plus, il faut la collaboration du patient qui doit être indemne de troubles psychiques graves.

Toutefois à l’exception du cancer, certaines contre-indications deviennent relatives.

Il est en effet possible d’intervenir sur un cou cicatriciel, de traiter simultanément un nodule thyroïdien, d’explorer par vidéo endoscopie plusieurs sites parathyroïdiens.

La proportion des patients susceptibles de bénéficier de ces nouvelles techniques est donc variable selon les centres, de 37 à 57 % [14-16, 18, 19, 21], 53 % dans notre expérience.

Le développement de ces techniques, indépendamment des facteurs précédemment mentionnés, tient aussi à l’épidémiologie de l’HPT telle qu’elle s’est modifiée au cours des 20 dernières années, sous l’effet du dosage de routine de la calcémie dans le cadre des investigations biologiques banales. C’est ainsi que dans les études récentes, sa fréquence va de 4 à 8 pour 100 000 habitants avant 40 ans, à 90 chez l’homme et 180 chez la femme au-delà de la soixantaine. Or, parmi ces HPT, une proportion importante est asymptomatique ou pauci symptomatique, soulevant la question du bien-fondé du traitement chirurgical. Il apparaît actuellement que les restrictions formulées en 1990 à la faveur d’une conférence de consensus [21] ont disparu devant la simplification des procédures chirurgicales et les résultats de la chirurgie.

RÉSULTATS DES TECHNIQUES NOUVELLES

Elles doivent, tout en étant mieux acceptées que la chirurgie traditionnelle, obtenir des résultats identiques, soit 96 à 98 % de guérison (Tableaux 3 et 4).

Tableau 3.— Aperçu des interventions effectuées par abord unilatéral sous anesthésie locale.

Auteurs 1 2 3 4 5 6 7 Nbre de patients 393 51 46 131 255 123 14 % du total 53 % 77 % 82 % — 39 % 37 % — Durée op.

25 mn — — — — — — Complications (%) 0,4 — — 1,5 2,3 — — Conversion ( %) 4 — — 10,6 — 6,5 6,6 Guérison (%) 96 96 84 95,1 98 95,7 93 1. Chapuis Y. et coll. — Communication Académie nationale de médecine.

2. Van Vroonhaven TH et coll. — J. Int. Med ., 1989, 243 , 581-87.

3. Timins T. et coll.

Zentral. Bl.Chir., 2002, 127, 443-47.

4. Monchik J.M. et coll. —

Surgery, 2002, 131, 502-8.

5. Udelsmann R. —

Ann. Surg., 2002, 235 , 665-70.

6. Mortier P.E. et coll. —

Ann. Chir ., 2002, 127 , 565-66.

7. Ishiguro K. —

Biomed Pharmacother ., 2002, 56 , 31 s-33s

Tableau 4. — Aperçu des parathyroïdectomies vidéo-endoscopiques.

Auteurs 1 2 3 4 5 6 Nbre de patients 100 200 56 130 100 25 % du total 30 % 50,7 % – – – 36,7 % Durée op.

– – 120mn 59mn – – Complication (%) 1 – – 0,8 – 4 Conversion(%) 7 15,5 10,7 7,6 15 44 Guérison (%) 96,8 99,5 100 – 96 – 1. Agarval et coll. — ANZ J.Surg . 2002, 78 , 100-4.

2. Henry J.F. et coll. —

Ann. Chir ., 2002, 127, 566.

3. Gagnzer M. — Minimally invasive surgery.Williams Lippincott & Wilkins ed., 2002, 11-23.

4. Micolli P. — Minimally invasive surgery. Williams Lippincott & Wilkin ed., 2002, 125-31.

5. Cougard P. et coll . — Ann.Chir., 2001 , 126, 314-19.

6. Peix J.L. et coll. —

Ann.Chir ., 2001, 126, 346-51.

Aucune étude prospective randomisée n’a été entreprise afin de comparer l’approche sous anesthésie locale et les techniques vidéo-endoscopiques. Les inconvénients de l’anesthésie générale, la durée opératoire, la complexité des manipulations chirurgicales, le coût, propres à la vidéo-endoscopie jouent en sa défaveur. En revanche, l’abord unilatéral sous anesthésie locale est certainement très opérateur-dépendant, et l’accès à des localisations hautes et postérieures difficile.

Le taux de conversion en chirurgie conventionnelle est de 6 % pour l’AUAL, de 10 à 15 % pour la vidéo-endoscopie [13-16]. La fréquence des déficits récurrentiels est
respectivement de 0,2 % et de 0,5 à 0,8 %. Le taux de guérison immédiate est comparable si l’on inclut les patients ayant fait l’objet d’une conversion, comprise entre 96 et 99 % [19, 22]. En réalité, toute comparaison est difficile car le niveau d’expérience varie entre les équipes ainsi que les critères de sélection des patients.

D’autre part, n’ont de signification que les résultats appréciés avec un recul suffisant, au minimum de 6 mois à 1 an, une HPT résiduelle ou persistante pouvant se révéler secondairement.

Sur une série personnelle de 740 patients porteurs d’une HPT opérés entre le 1er juillet 1989 et le 1er juillet 2000, 393 soit 53 % l’ont été par un abord limité sous anesthésie locale ; 15 soit 4 % ont dû faire l’objet dans la même journée opératoire d’une opération conventionnelle. Le taux global de guérison apprécié sur la normalisation de la PTH le jour de l’opération et celle de la calcémie dans le mois en cours a été de 96 %. Toutefois le contrôle au 6e mois a montré que 0,7 % des patients étaient porteurs d’une HPT persistante, non réopérée car asymptomatique.

Une étude récente [22] portant sur 230 patients jugés asymptomatiques, 40 hommes et 190 femmes, de 66 ans d’âge moyen, nous a montré en premier lieu que 57 % d’entre eux étaient en réalité porteurs de signes cliniques discrets liés à l’HPT justifiant l’opération. Dans 43 % des cas l’opération était donc préventive. La morbidité opératoire a été de 0,8 % (un hématome et une paralysie récurrentielle transitoire). Chez 220, soit 96 %, la PTH a été normalisée par l’intervention, la guérison (calcémie et taux de parathormone normaux) ayant été confirmée avec un recul moyen de 6, 5 mois. Parmi les 10 échecs, 2 patients ont subi une opération conventionnelle avec guérison, les 8 autres, asymptomatiques, ont été laissés sous surveillance.

CONCLUSION

En dépit des réticences qui l’ont entouré jusqu’à une date récente, un changement décisif en faveur d’un abord ciblé, peu invasif, s’est produit grâce à l’imagerie et à la facilité du dosage de l’hormone parathyroïdienne. Cette évolution a eu pour consé- quence d’orienter vers la chirurgie des patients asymptomatiques ou pauci symptomatiques. L’abord limité sous anesthésie locale ou l’exérèse vidéo-endoscopique sous anesthésie générale sont des techniques très différentes qui répondent cependant à la même idée et fournissent des résultats identiques à la chirurgie conventionnelle. Toutefois les résultats de l’AUAL jugés avec un recul d’au moins 6 mois, sur un nombre élevé de patients, joints à la simplicité du procédé plaident en faveur de cette technique. Il convient de souligner cependant que ces techniques nouvelles, en attendant sans doute d’autres progrès, ne s’appliquent qu’à 50 % des patients atteints d’un hyperparathyroïdisme primaire.

REMERCIEMENTS

L’auteur adresse ses remerciements à B. Richard et Y. Fulla, médecins biologistes et isotopistes, Ph. Icard et Ph. Bonnichon, chirurgiens, qui ont collaboré de manière déterminante au développement d’une approche nouvelle de la chirurgie de l’hyperparathyroïdie à l’Hôpital Cochin à Paris.

BIBLIOGRAPHIE [1] Cope O.— Hyperparathyroidism : diagnosis and management.

Am. J. Surg. , 1960 , 99 , 394-403.

[2] Heath H. III, Hodges S.F., Kennedy M.A.— Primary hyperparathyroidism : incidence, morbidity, an potential economic impact in a community . N. Engl. J. Med., 1980, 302, 189-93.

[3] De Micco C.— Aspects anatomo-pathologiques des hyperparathyroïdies primaires, in L’hyperparathyroïdisme primaire, Barbier J. et Henry J.-F., Springer Verlag Ed., 1991.

[4] Roth S.I., Wang C.A., Potts J.T. — The team approach to primary hyperparathyroidism.

Hum. Pathol., 1975, 6 , 645-48.

[5] Tibblin S., Bondeson A.G., Ljunberg O. — Unilateral hyperparathyroidectomy in hyperparathyroidism due to a single adenoma. Ann. Surg, 1982, 195 , 245-52.

[6] Billotey C., Sarfati E., Aurenga A., Duet M., Mundler O., et al. -Advantages of SPECT in

Technetium — 99m-sestamibi parathyroid scintigraphy.

J. Nucl. Med., 1996, 11 , 1773-8.

[7] Chapuis Y., Fulla Y., Bonnichon P.H., Tarla E., Richard B. et al. — Value of ultrasonography, sestamibi scintigraphy, and intra-operative measurement of 1-84 PTH for unilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism. World J. Surg. , 1996, 20 , 835-40.

[8] Purcell G.P., Dirbas F.M., Jeffrey R.B., Lane M.J., Desser T. — Parathyroid localization with high-resolution ultrasound and technetiumTc 99 m sestamibi. Arch. Surg., 1999, 134 , 824-30.

[9] Chapuis Y., Richard B., Fulla Y., Inabnet B., Tarla E., Bonnichon P.H. — Probabilité de localisation bi ou pluri-glandulaire si l’échographie montre une image unique dans l’hyperparathyroïdie primaire. Ann Chir , 1999, 125, 454.

[10] Chapuis Y., Icard P.H., Fulla Y., Nonnenmacher L., Bonnichon P.H., Richard B. — Exérèse des adénomes parathyroïdiens sous anesthésie locale. Presse Med., 1991, 41 , 2090-4.

[11] Van Vroonhoventh, Van Dalen A. — Successful minimally invasive surgery after combined preoperative ultrasound and computed tomography imaging. J. Int. Med., 1989, 243 , 581-7.

[12] Inabnet W.B. — Radio-guided parathyroidectomy under local anesthesia, in Gagner M.,

Inabnet III WB. editors. Minimally invasive surgery. Lippincott Williams & Wilkins ed., 2002, 103-10.

[13] Gagner M. — Endoscopic parathyroidectomy, in : Gagner M., Inabnet III WB, editors.

Minimally invasive surgery. Lippincott Williams & Wilkins Ed., 2002, 111-23.

[14] Cougard P., Goudet P., Bilosi M., Peschaud F. — Exérèse vidéo-endoscopique des adénomes parathyroïdiens : résultats à propos d’une série prospective de 100 patients. Ann. Chir, 2002, 126 , 314-9.

[15] Miccoli P., Bedinelli C., Vignali E., Mazzeo S., Cecchini J.M., et al. — Endoscopic parathyroidectomy : report an initial experience.

Surgery , 1998, 124, 1077-9.

[16] Henry J.F., Defechereux T., Grammatica L., de Boissezon C. — Minimally invasive video endoscopic parathyroidectomy by lateral approach. Langenbecks Arch. Surg. , 1999, 384 , 298- 301.

[17] Ikeda Y., Takami H., Tajima J., Saki Y., Takayama J. et al . — Total endoscopic parathyroidectomy.

Biome Pharmacother, 2002, 56 , 22s-25s.

[18] Proye C.H., Wurtz A.J. — Video assisted thoracoscopic parathyroidectomy. in : Gagner M.,

Inabnet III WB. Minimally invasive surgery. Williams Lippincott & Wilkins ed., 2000, 133-41.

[19] Henry J.F., Iacobone M., Mirallié E., Devèze A., Pili S. — Indications and limits of video assisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with hyperparathyroidism. Surgery , 2001, 130999-1004.

[20] Mortier E., Fouquet O., Cussac J.F., Huglo D., Soudan B., et al. — Chirurgie unilatérale pour hyperparathyroïdisme primaire. Indications, limites et résultats tardifs.

Ann. Chir. , 2002, 127 , 566-7.

[21] Consensus development conference panel. Diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Ann. Intern. Med ., 1991, 114 , 593-7.

[22] Inabnet W.B., Fulla Y., Richard B., Bonnichon P.H., Icard P.H., Chapuis Y. — Unilateral neck exploration under local anesthesia : the approach of choice for asymptomatic primary hyperparathyroidism. Surgery , 1999, 126 , 1004-10.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 3, 493-502, séance du 25 mars 2003