Communication scientifique
Session of 31 mai 2005

Tomographie par Emission de Positons (TEP) au FDG et cancer du sein

MOTS-CLÉS : fluorodésoxyglucose. tomographie a émission de positons. tumeurs du sein
FDG (18 Fluorodeoxyglucose) Positron Emission Tomography and Breast Cancer
KEY-WORDS : breast neoplasms. fluorodeoxyglucose. positron-emission tomography

Jacques Rouëssé, Jean-Louis Alberini, Myriam Wartski, Fabrice Gutman, Marie-Anne Collignon, Carine Corone, Marie-France Pichon, Alain-Paul Pecking**

Résumé

La Tomographie par Émission de Positons (TEP) est une technique d’imagerie scintigraphique métabolique. Elle nécessite l’administration d’un traceur marqué par un isotope émetteur de positons et l’utilisation d’un appareil dédié à cette modalité. Le FluoroDésoxyGlucose (FDG) est la molécule actuellement la plus couramment utilisée comme traceur en oncologie. Il a la propriété de s’accumuler dans les cellules tumorales en raison d’une augmentation de leur activité glycolytique. Les avantages de la TEP sont essentiellement liés au fait qu’en oncologie, les modifications métaboliques appréciées par cette technique, telle la consommation glucidique avec le FDG, précèdent les modifications morphologiques. Cette technique possède de remarquables performances pour détecter des lésions malignes, mais permet également de caractériser des lésions tissulaires (diagnostic différentiel entre lésions bénignes et malignes, ou entre viabilité tumorale et phénomènes de nécrose ou fibrose induits par les traitements anti-cancéreux). Les appareils de TEP permettent à l’heure actuelle de réaliser un examen corps entier et d’évaluer ainsi l’extension de la maladie néoplasique en une seule procédure. L’apparition récente d’appareils combinant TEP et tomodensitométrie (TDM) a permis d’améliorer la qualité d’interprétation des examens en associant informations anatomiques et métaboliques. Les indications de la TEP au FDG les plus intéressantes dans le cancer mammaire sont le bilan initial de la maladie notamment en cas de forme avancée, l’évaluation de la réponse aux traitements et la suspicion de récidive suspectée cliniquement, biologiquement et/ou par imagerie. En revanche, la TEP n’apparaît pas actuellement adaptée au dépistage, au diagnostic de lésions mammaires ou à l’identification d’une extension axillaire en raison d’une résolution encore limitée (aux alentours de 5 mm) et d’une disponibilité insuffisante.

Summary

Positron emission tomography (PET) is a metabolic radionuclide imaging method in which a tracer labeled with a positron emitter is detected with a dedicated system. 18Ffluorodeoxyglucose (FDG) accumulates in tumor cells because of their increased glycolytic activity, and is thus widely used as a tracer in oncology. This increased metabolic activity precedes morphologic modifications, making FDG-PET a very useful tool for detecting and staging cancer. It can also be used to characterize morphologic changes, differentiating not only between benign and malignant lesions, but also between viable tumor cells and areas of necrosis and/or fibrosis induced by treatments. Being a whole-body examination, it allows malignancies to be staged in a single procedure. Systems combining PET and CT (computed tomography) offer improved performance, providing both metabolic and anatomical data. This technique appears to be useful for initial breast cancer staging, especially of locally advanced forms and suspected recurrences (increase of isolated tumor marker). Early studies of PET evaluation of responses to hormonal and/or cytotoxic therapies have also given very promising results. However, this technique does not seem sufficiently sensitive to be included in the initial screening or diagnosis of primary tumors, owing to its limited resolution (about 5 mm) and its restricted availability. This approach is poorly sensitive when used for axillary assessment, but offers good specificity.

INTRODUCTION

La Tomographie par Émission de Positons (TEP) est une technique d’imagerie scintigraphique métabolique qui utilise la détection de l’émission de photons produits après la désintégration d’isotopes radioactifs émetteurs de positons. Cette technique nécessite donc l’administration d’un isotope émetteur de positons (produits à partir d’un accélérateur de particules appelé cyclotron) au patient bénéficiant de l’exploration et l’utilisation d’un appareil spécifique équipé de détecteurs pour recueillir le rayonnement photonique émis par le patient.

Le FluoroDésoxyGlucose (FDG) est la molécule actuellement couramment la plus utilisée en imagerie oncologique par les services de Médecine Nucléaire disposant de ce type d’appareil. Il a la propriété de s’accumuler dans les cellules tumorales en raison d’une augmentation de leur activité glycolytique, reflet d’un accroissement de leur consommation énergétique.

Les avantages de la TEP au FDG sont essentiellement liés au fait qu’en oncologie, les modifications métaboliques appréciées par cette technique, telle la consommation glucidique avec le FDG, précèdent les modifications morphologiques. Cette technique possède de remarquables performances pour détecter des lésions malignes, mais permet également de caractériser des lésions tissulaires visualisées en imagerie morphologique (diagnostic différentiel entre lésions bénignes et malignes,
ou entre viabilité tumorale et phénomènes de nécrose ou fibrose induits par les traitements anti-cancéreux). Les appareils de TEP permettent à l’heure actuelle de réaliser un examen corps entier permettant ainsi de réaliser le bilan d’extension de la maladie néoplasique en une seule procédure. Cet examen est non invasif et ne possède aucune contre-indication absolue, en dehors de la grossesse, comme tout examen scintigraphique. Ces limites sont essentiellement sa limite à détecter des lésions de taille inférieure à 5 mm et les risques de faux positifs en cas d’inflammation ou d’infection responsable d’une accumulation du FDG liée à une activation de la glycolyse leucocytaire et macrophagique. L’apparition récente d’appareils combinant TEP et tomodensitométrie (TDM) a permis d’améliorer la qualité d’interprétation des examens en améliorant la localisation anatomique des anomalies scintigraphiques et de les dissocier des activités d’origine physiologique. Par ailleurs, le respect de règles élémentaires comme l’équilibration de la glycémie chez les patients diabétiques afin d’assurer un examen de qualité optimale, la prise en compte des antécédents et le respect d’un intervalle minimum entre les traitements administrés et la réalisation de cet examen sont indispensables pour assurer la meilleure interprétation possible et fournir aux cliniciens des informations fiables indispensables à la prise en charge thérapeutique. À titre d’exemple, il est recommandé de respecter un intervalle de 3 semaines entre la dernière cure de chimiothé- rapie et la réalisation de l’examen et de 4 mois après la fin de la radiothérapie.

Nous ne traiterons dans cet exposé que des données issues de la TEP utilisant le FDG.

La place de la TEP dans les différentes étapes de la prise en charge de la pathologie sénologique a été analysée dans le cadre des Standards, Options et Recommandations (SOR) de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer de la TEP en cancérologie. Ce travail a amené à la publication d’un numéro spécial du Bulletin du Cancer en février 2003 et a fait l’objet d’une remise à jour en 2003 accessible sur le site internet de la FNCLCC (www.fnclcc.fr). Il avait comme objectif principal d’aider les cliniciens en charge de patients présentant une pathologie tumorale à reconnaître les situations dans lesquelles la prescription de la TEP était incontestable ou au contraire contre-indiquée. Dans le cadre de la pathologie sénologique, la seule situation standard était que la TEP n’était pas indiquée pour le diagnostic des tumeurs mammaires. Les indications de la TEP n’étaient en définitive proposées qu’en optionnel avec le bilan initial de l’extension locorégionale et métastatique des tumeurs invasives et la suspicion de récidive locale ou métastatique. L’évaluation de la maladie résiduelle et de la réponse à la chimiothé- rapie néoadjuvante restent des indications à confirmer par des études prospectives.

Enfin, il est recommandé d’évaluer l’intérêt de la TEP pour la surveillance des femmes avec risque génétique élevé (avec études prospectives pour la comparer à l’IRM).

D’après ce travail, alors que la TEP ne présente pas d’intérêt à l’heure actuelle pour le diagnostic de la tumeur primaire, les indications de la TEP au FDG les plus intéressantes dans le cancer mammaire seraient donc le bilan initial de la maladie
(bilan d’extension), l’évaluation de l’efficacité de la réponse thérapeutique et la suspicion de récidive en raison de signes cliniques, d’élévation de marqueurs tumoraux et/ou de l’apparition d’anomalies en imagerie morphologique. L’exposé qui suit abordera ces différentes situations dans l’ordre chronologique dans lequel elles se présentent au cours de la maladie cancéreuse mammaire.

Globalement, l’intensité de fixation du FDG reflète l’agressivité tumorale, mais elle est fonction de plusieurs paramètres, notamment du type histologique. Les facteurs biologiques influençant l’intensité de l’accumulation du FDG dans les cancers mammaires sont essentiellement des paramètres en relation avec le métabolisme du FDG, le type histologique, le grade, les index de prolifération et d’activité mitotique [1-4]. D’autres facteurs comme la quantité de nécrose, la densité cellulaire et de microvaisseaux ou l’inflammation péritumorale apparaissent impliqués mais de façon moins significative. L’intensité de l’accumulation tumorale du FDG est considérée par certains auteurs comme un marqueur de la résistance des cellules à l’apoptose [5]. Il a été noté que cette intensité n’est pas corrélée au statut hormonal [1-4].

Diagnostic initial de la tumeur mammaire (bénin/malin)

La TEP n’apparaît pas être une technique à l’heure actuelle adaptée au dépistage, en raison de son coût élevé, d’une résolution encore limitée (aux alentours de 5 mm) et surtout d’une disponibilité insuffisante. Le développement d’appareils adaptés à la sénologie ou TEP- Mammographe [6] rendu possible par les innovations technologiques pourra permettre d’obtenir des performances très élevées et peut-être d’envisager son utilisation dans le diagnostic précoce des cancers mammaires dans les années à venir.

Toutefois la place de la TEP pour le diagnostic de caractérisation (bénin ou malin) des tumeurs mammaires est très hypothétique au vue de l’arsenal des examens disponibles, tels la mammographie, voire l’IRM, la cytoponction ou les microbiopsies guidées, qui ont de plus l’avantage de fournir des informations biologiques et pronostiques.

Les performances de la TEP pour la tumeur primitive sont assez bonnes avec des sensibilité et spécificité globalement comprises entre 80 % et 100 % [7-9]. Ces résultats ont été obtenus pour des lésions assez avancées et lors d’études déjà anciennes avec des technologies moins performantes qu’actuellement. Ceci pourrait justifier la réalisation de nouvelles études. Ses performances sont probablement inférieures à celles de l’IRM [10]. Sa sensibilité est reconnue comme faible pour les petites tumeurs, pour les carcinomes lobulaires invasifs et les carcinomes in situ [11].

Toutefois une étude incluant 40 patients [12] suggérait la complémentarité diagnostique de l’IRM et de la TEP, car si la sensibilité de la TEP était inférieure à celle de l’IRM (63 % vs 89 %), en revanche la spécificité de la TEP était supérieure à celle de l’IRM (91 % vs 74 %). La proportion de biopsies non justifiées passait avec l’utilisation combinée de la TEP et de l’IRM de 55 % à 17 %. L’IRM reste la technique la
plus adaptée compte tenu de sa meilleure résolution spatiale, de l’apport d’informations anatomiques, de la possibilité de détecter une atteinte plurifocale.

Bilan d’extension axillaire

Plusieurs études ont déjà été réalisées afin de déterminer si la TEP pouvait rentrer dans la stratégie décisionnelle préopératoire en permettant l’identification d’une extension axillaire non suspectée cliniquement ou par imagerie. La série la plus large est une étude multicentrique incluant de façon prospective 360 patients traités par 308 lymphadénectomies [13]. La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 61 % et 80 %. Les faux négatifs correspondaient à des adénopathies de petite taille et/ou lorsque le nombre de ganglions envahis étaient faible. Pour une autre étude incluant 41 patients, la TEP permettait la détection de métastases axillaires non connues avec un taux de 29 % [14]. Au vue de ces résultats, il apparaît déraisonnable de proposer l’utilisation de la TEP en remplacement du curage axillaire, voire de la technique du ganglion sentinelle [15-17] utilisée pour les tumeurs de petite taille.

Ceci a été démontré par des études récentes ayant comparé la TEP réalisée en préopératoire et la technique du ganglion sentinelle avec une faible sensibilité de la TEP (entre 20 % et 43 %). En revanche, la valeur prédictive positive élevée retrouvée (comprise entre 67 % et 100 %) suggère qu’en cas de TEP positive en région axillaire, une lymphadénectomie doit être réalisée. Une autre étude prospective [18] incluant 200 patients a montré de meilleurs résultats avec une sensibilité et une spécificité de 84 % et 98 % pour des lésions tumorales avec une taille moyenne de 2,4 cm.

Certaines observations dans cette étude apparaissent toutefois surprenantes puisque par exemple, toutes les tumeurs primitives ont été visualisées en TEP alors que 19 d’entre elles mesuraient moins d’un cm de diamètre et que 8 étaient des formes in situ . Le nombre de faux négatifs apparaît très faible dans cette série (17/200). La présence d’anomalies suggérant une atteinte de la chaîne mammaire interne pour 15 patientes dans cette série est toutefois une constatation intéressante. De manière générale, il est reconnu que la TEP ne permet pas de détecter les micrométastases. En revanche, la TEP semble assez performante pour détecter un envahissement ganglionnaire axillaire en cas de tumeurs de plus de 2 cm (au-dessus de T2), comme il l’a été montré dans une étude incluant 46 patients [19] dans laquelle la sensibilité de la TEP était plus élevée pour les stades III-IV que pour les stades I-II (83 % versus 43 %). Rappelons que cet aspect n’intervient pas dans la discussion de la complé- mentarité de la TEP avec la technique du ganglion sentinelle, car celle-ci est habituellement réservée aux tumeurs de moins de 2 cm. En revanche, la positivité en TEP de ganglions axillaires peut être informative pour des patientes qui bénéficieront d’une chimiothérapie néoadjuvante et dont le statut ganglionnaire axillaire peut être sous estimé par la clinique et/ou d’autres investigations.

Nous avons débuté au Centre René Huguenin une étude avec l’objectif de savoir si les résultats de la TEP permettent d’orienter la décision chirurgicale soit vers la lymphadénectomie d’emblée si la TEP fait évoquer une extension ganglionnaire
axillaire, soit vers l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle, s’il n’existe pas d’anomalie axillaire en TEP. Les 14 patientes incluses à l’heure actuelle présentaient des carcinomes de forme canalaire invasif (n=9), lobulaire invasif (n=3), lobulaire in situ (n=1) ou canalaire in situ (n=1). Les résultats préliminaires montrent que la sensibilité de la TEP est insuffisante pour détecter des adénopathies de petite taille (respectivement de 7 et 9 mm de diamètre) ou avec envahissement partiel, confirmant les données de la littérature. En revanche, la valeur prédictive positive élevée (2/2) est conforme aux résultats publiés et suggère que la TEP peut être utilisée afin de réaliser d’emblée un lymphadénectomie. Le nombre de vrai positifs, à savoir 2, est trop limité pour conclure et doit inciter à inclure un plus grand nombre de patientes, mais il a été constaté pour une patiente qu’un ganglion détecté en TEP était envahi, alors que le ganglion sentinelle chez cette même patiente était indemne d’envahissement.

Recherche d’une extension à distance

L’intérêt majeur de la TEP lors du diagnostic initial est de réaliser un bilan d’extension complet et performant, à la recherche de métastases ganglionnaires (axillaires, infra ou supraclaviculaires, mais aussi de la chaîne mammaire interne) mais également osseuses, hépatiques ou pulmonaires. Son indication serait donc probablement à réserver aux formes avancées ou de mauvais pronostic, compte tenu de la faible incidence d’atteinte métastatique pour les petites tumeurs. La mise en évidence d’une extension plus importante que celle diagnostiquée par le bilan d’extension habituellement réalisé présente un impact sur la décision thérapeutique.

Dans une étude réalisée chez 73 patients avec des carcinomes récidivants ou métastatiques[20], la sensibilité et la spécificité de la TEP pour détecter des métastases ganglionnaires médiastinales ou mammaires internes évaluables chez 33 patients étaient très bonnes (respectivement de 85 % et 90 % vs 54 % et 85 % pour la TDM).

La même équipe a montré sur une série plus limitée de patients (n=28) que la présence de foyers hypermétaboliques était significativement plus fréquemment retrouvée en cas de cancers avancés ou inflammatoires [21].

Bien évidemment, la TEP permet également la détection de métastases à distance lors du bilan initial. Une étude prospective incluant 48 patients avec un cancer mammaire localement avancé [22] a étudié la valeur additionnelle de la TEP pour la détection de métastases à distance non suspectée cliniquement ou par les autres méthodes d’imagerie réalisées lors du bilan d’extension incluant radiographie thoracique, échographie hépatique ou TDM et scintigraphie osseuse. La TEP a permis la détection de 5 métastases dans cette cohorte, mais il y avait également 5 faux positifs dont une sarcoïdose. La conclusion de cette étude était que la TEP pourrait contribuer à une modification de la stadification de stades III en IV avec un impact thérapeutique très probable.

En cas de localisations osseuses, la TEP semble plus sensible et surtout plus spécifique que la scintigraphie osseuse, notamment en cas de lésions ostéolytiques
[23]. Les lésions condensantes avec une composante ostéoblastique sont en revanche mieux détectées en scintigraphie osseuse ; il n’est donc pas envisageable de remplacer la scintigraphie osseuse par la TEP en utilisant uniquement du FDG. L’utilisation d’autres molécules radioactives peut être envisagée, tel le 18F-Fluorure de sodium qui possède de meilleures performances que la scintigraphie osseuse [24].

Alors que la scintigraphie osseuse n’est pas adaptée pour détecter les métastases médullaires, la TEP pourrait être une méthode sensible comme cela l’a été montré dans les lymphomes [25]. Son interprétation peut être perturbée par l’administration de facteurs stimulant l’hématopoïèse et il est préférable d’attendre plusieurs jours pour la réalisation d’une TEP au FDG après ces traitements.

En cas de localisations encéphaliques, la sensibilité de la TEP au FDG est limitée (voisine de 60 %) car l’activité physiologique du cortex cérébral rend la détection de localisations secondaires difficile, notamment lorsqu’elles sont de petite taille (infracentimétriques) et ne peuvent pas être distinguées du cortex. Dans ce cas, la TEP ne peut pas remplacer le scanner ou l’IRM.

Aucune étude ne s’est intéressée à l’heure actuelle spécifiquement aux autres localisations secondaires d’un cancer mammaire, pleuro-pulmonaires, hépatiques ou gynécologiques par exemple, mais on peut penser que cette technique est suffisamment fiable lors du bilan d’extension d’autres cancers pour l’utiliser à la recherche de métastases viscérales.

Évaluation de l’efficacité thérapeutique

Suivant le principe que l’accumulation tumorale du FDG est reliée au nombre de cellules tumorales viables, les variations de cette accumulation seraient corrélées à l’efficacité du traitement et permettraient de prédire de façon précoce son efficacité, notamment avant les modifications de volume tumoral évaluées par imagerie morphologique. L’accumulation tissulaire du FDG peut être mesurée de façon qualitative par analyse visuelle ou de façon semi-quantitative en utilisant différents index dont le plus utilisé en routine clinique est le SUV (Standardyzed Uptake Value).

L’utilisation de cet index requiert toutefois des conditions de réalisation d’examen rigoureuses afin de garantir la meilleure reproductibilité possible. Les paramètres à respecter sont notamment un intervalle identique entre l’injection et la réalisation des images, ainsi qu’un intervalle le plus long possible entre les traitements et la réalisation de la TEP. Quelques études se sont intéressées à l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante pour des cancers à un stade avancé pour lesquels la réponse clinique ne reflète bien souvent pas la réponse histologique constatée lors de l’exérèse tumorale. Les deux études initiales les plus rigoureuses sur le plan méthodologique ont montré que la TEP réalisée précocement dès le 1er cycle permettait de différentier les patients répondeurs et non répondeurs. Ces études possèdent toutefois des effectifs limités respectivement de 22 et 30 patients [26, 27].

La dernière étude publiée incluant 35 patients [28] a montré que la diminution de l’accumulation tumorale du FDG était plus importante chez les patients répondeurs
que les non répondeurs (p=0.05), mais que le flux sanguin tumoral également évalué en TEP en utilisant de l’eau marquée à l’15O était un meilleur index prédictif de la réponse au traitement (p=0.01) puisqu’il existait une diminution rapide du flux sanguin en cas de réponse au traitement. Une étude récente [29] s’est intéressée à comparer la valeur prédictive de la réponse clinique et celle évaluée par la TEP au FDG pour 50 patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante pour des cancers à un stade avancé. Deux examens TEP étaient réalisés : le premier préthérapeutique et le deuxième avant la chirurgie et la diminution de l’intensité de l’accumulation tumorale du FDG était corrélée à la réponse histologique. Il existait une concordance entre les réponses clinique et histologique pour 32/50 patientes. En revanche, le pourcentage de diminution de l’intensité de l’accumulation tumorale n’était pas corrélée à la réponse clinique en général. L’importance de cette diminution était supérieure pour les patientes avec réponse histologique complète (n=4) par rapport aux patientes avec réponse histologique partielle (n=23) ou absente (n=23). En utilisant un seuil de 79 % de diminution de l’intensité de l’accumulation tumorale du FDG, la sensibilité et la spécificité de la TEP pour différencier bonnes et mauvaises répondeuses étaient respectivement de 85.2 % et 82.6 %. L’impact en terme de prise en charge des patients par une modification de la chimiothérapie ou l’avancement de la réalisation de la chirurgie n’a toutefois jamais été étudié.

Peu d’études ont évalué le rôle de la TEP pour évaluer l’efficacité thérapeutique chez des patientes métastatiques pour lesquelles les paramètres d’évaluation de la réponse au traitement sont à la fois clinique, biologique avec les marqueurs et basés sur les données d’imagerie. Il a été montré dans une série de 13 patients que le SUV diminuait de façon statistiquement significative dès le 8ème jour après la mise en route du traitement chez les patients répondeurs. Une autre étude s’est intéressée spécifiquement à des patients présentant des métastases osseuses, situation dans laquelle les techniques d’imagerie habituellement utilisées, à savoir la scintigraphie osseuse et l’IRM, sont peu performantes pour évaluer l’efficacité thérapeutique.

Pour 24 patients, il existait une corrélation significative entre les variations de SUV et la réponse notamment biologique (p=0.01) [30].

Pour l’hormonothérapie, une seule équipe a évalué l’apport de la TEP pour connaî- tre l’efficacité du traitement [31, 32]. Les résultats présentés pour un nombre limité de patients ont constaté une augmentation de l’accumulation tumorale du FDG chez les répondeurs dans les jours qui suivaient l’instauration du tamoxifène, mais ces résultats demandent à être confirmés.

Recherche de récidive

La TEP possède une très bonne sensibilité pour la détection précoce du site de récidive, notamment lorsque celle-ci est suspectée sur l’élévation de marqueurs tumoraux (CA15.3, ACE) avant que des anomalies ne soient visualisées sur les examens d’imagerie morphologique [33-35] avec un impact sur la décision thérapeutique qui sera différente s’il s’agit d’une récidive locale isolée ou de métastases [36].

D’autre part, la TEP peut permettre de réaliser un gain économique en évitant des examens à répétition, mais surtout d’éviter des situations pénibles pour les patients mais aussi les cliniciens, lorsqu’il existe une élévation des marqueurs tumoraux alors que le bilan d’imagerie morphologique réalisé reste négatif.

Si l’on détaille les performances de la TEP en fonction des différentes localisations métastatiques, la TEP permet de détecter les atteintes ganglionnaires, et notamment dans des territoires difficiles à explorer par d’autres méthodes d’imagerie comme les chaines mammaires internes, les régions supra et infraclaviculaires, voire axillaires.

La TEP apparaît par ailleurs performante pour détecter des métastases supracentimétriques siégeant dans le foie, le squelette [23], la plèvre, les poumons et la paroi thoracique.

D’après notre expérience, à partir d’un appareil couplant TEP et TDM, incluant 82 patientes d’âge moyen de 58 ans suspectes de récidives en raison d’une élévation de marqueurs tumoraux et/ou d’anomalies en imagerie morphologique [37], les performances de la TEP étaient très bonnes et nous pensons que cet examen peut être réalisé précocement dans la stratégie diagnostique. Dans notre étude, les anomalies retrouvées en TEP/TDM étaient localisées principalement au niveau de territoires ganglionnaires ou sur le squelette, mais également le foie, les poumons, le tissu mammaire ou la paroi thoracique et le péritoine. La sensibilité et la valeur prédictive positive étaient élevées, voisines de 90 %, alors que la spécificité et la valeur prédictive négative étaient plus faibles (respectivement de 59 % et 62 %). Ces résultats sont globalement identiques dans le sous-groupe des patientes présentant une élévation de marqueurs tumoraux avec un bilan d’imagerie négatif comportant au moins une radiographie ou une TDM thoracique, une échographie ou une TDM abdominopelvienne et une scintigraphie osseuse. Les résultats faux négatifs sont soit des lésions infracentimétriques, soit des lésions infiltrant la paroi gastrique difficiles à différentier de l’activité physiologique habituelle. Les méthodes pour confirmer nos résultats étaient soit l’histologie (n=20), soit une confrontation avec des investigations complémentaires et/ou l’évolution clinique. L’impact sur la décision thé- rapeutique tient essentiellement au fait que d’une part l’identification d’une ou plusieurs lésion(s) va conduire à la mise en route d’un traitement et que celui-ci sera conditionné par le siège de ces lésions. Dans notre série rapportée ci-dessus, 3 patientes ont bénéficié d’une stratégie à visée curative pour récidive locale isolée.

Pour les 59 patientes avec des résultats vrais positifs, la décision thérapeutique a été modifiée dans 93 % des cas. Une chimiothérapie a été administrée à 29 patientes, une hormonothérapie à 21 patientes (avec une modification du traitement en cours pour 2 patientes) et une radiothérapie à 6 patientes. Une chirurgie a été réalisée chez 11 patientes et une association d’au moins 2 de ces modalités a été effectuée chez 10 patientes.

L’intérêt du couplage de la TEP avec la TDM est de permettre de diriger les biopsies ou ponctions de façon précise sur les sites suspectés grâce à une localisation anatomique précise, tout en augmentant la fiabilité dans l’interprétation lorsque les données scintigraphiques et tomodensitométriques sont concordantes.

Nos résultats sont proches d’un travail publié récemment [5], mais qui comprenait une série relativement hétérogène de 125 patients présentant des récidives locales ou suspectées en imagerie ou en biologie mais également une proportion importante de patientes pour lesquelles la TEP était réalisée pour évaluer l’efficacité du traitement.

La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 94 % et 91 %. Une modification du stade de la maladie était notée dans 67 % des cas et une modification du traitement intervenait dans 32 % des cas.

Nos résultats montrent que la TEP permet d’obtenir une meilleure stadification de la maladie en mettant en évidence une atteinte métastatique ou une récidive locale ou locorégionale accessible à un traitement spécifique.

CONCLUSION

La TEP est une méthode d’imagerie métabolique qui offre la possibilité d’explorer de nouvelles voies fonctionnelles notamment en oncologie. Le développement récent d’appareils combinant TEP et TDM permet d’obtenir une imagerie performante pour associer des informations fonctionnelles (TEP) et anatomiques (TDM) d’un apport majeur en oncologie. Même s’il reste peu de places pour une nouvelle méthode diagnostique dans le diagnostic initial des cancers du sein, compte tenu des très bonnes performances des méthodes d’imagerie mammographiques, d’IRM, de ponction et biopsie, la TEP au FDG est une technique non invasive qui a un rôle à jouer dans les situations où ces méthodes présentent des limites. L’intérêt de la TEP au FDG au stade initial de la maladie est principalement lié à sa capacité à réaliser un examen corps entier en une seule procédure et permettre ainsi une stadification performante de la maladie en montrant par exemple un envahissement ganglionnaire (axillaire, mammaire interne ou médiastinal) ou viscéral non suspecté par les autres méthodes d’imagerie. Cette stadification complète est particulièrement utile en cas de suspicion de récidive, notamment suspectée lors d’une élévation de marqueurs tumoraux, alors que le bilan conventionnel d’imagerie réalisé ne montre aucune lésion ou des lésions non spécifiques. Même si la TEP au FDG possède des performances insuffisantes pour détecter un éventuel envahissement axillaire, il est tout à fait concevable d’envisager son utilisation conjointe avec la technique du ganglion sentinelle dans le bilan préopératoire de certains carcinomes mammaires (supérieurs à T2). La TEP au FDG semble efficace pour prédire de façon précoce la réponse à un traitement systémique, mais ces résultats restent à confirmer. Globalement, il en ressort que l’attitude thérapeutique est influencée par la TEP au FDG, qui possède également une valeur pronostique sur la survie après traitement [36].

Outre les innovations technologiques des appareils de TEP, des perspectives nouvelles verront le jour dans les années à venir avec probablement de nouveaux traceurs plus spécifiques du métabolisme cellulaire tumoral que le FDG, tel la synthèse protéique ou des acides aminés, avec dans un futur proche très probablement la FluoroThymidine [38].

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DISCUSSION

M. Charles-Joël MENKÈS

Avec la scintigraphie osseuse au Tc99 il existe des faux positifs osseux (lésions inflammatoires non néoplasiques). En est-il de même pour la TEP ?

Des résultats faux positifs de la TEP au FDG peuvent en effet être observés en cas de lésions inflammatoires, et notamment comme cela l’a été décrit dans les infections, ostéomyélites et arthrites. La réalisation de la TEP au FDG est même proposée dans différentes situations cliniques difficiles à résoudre par les méthodes d’imagerie actuellement disponibles, comme les spondylites, les ostéomyélites chroniques, les infections périprothétiques. Un des apports de l’acquisition simultanée des images TEP et TDM sur les appareils TEP/TDM est d’associer informations anatomiques et métaboliques pour améliorer les performances d’interprétation. En effet, l’association sur les images fusionnées d’une région d’hypermétabolisme en TEP avec un remaniement de la structure osseuse en TDM (notamment sous forme lytique) constitue un argument fort pour la présence d’une lésion osseuse maligne chez un patient avec antécédent néoplasique. À l’inverse, une zone d’activité en TEP apparaissant purement articulaire et isolée évoque la présence d’une lésion inflammatoire.

M. Gérard MILHAUD

Constatez-vous un avantage marquant dans l’association TEP-TDM ou TEP-IRM ? Vu votre expérience, alors que l’AP-HP s’équipe largement en TEP, ne devriez-vous pas organiser, avec l’ANAES, une conférence de consensus ?

L’arrivée en 2001 des appareils TEP/TDM sur le marché a permis d’améliorer de façon nette la qualité des images de la TEP et également de réduire le temps d’acquisition de chaque examen d’environ 50 %. Comme indiqué précédemment, la combinaison des informations anatomiques et métaboliques avec les appareils TEP/TDM permet d’amé- liorer les performances en terme de précision et par exemple d’aider à orienter des biopsies. Il ne semble pas prévu à l’heure actuelle de conférence de consensus, mais il faut noter que la quasi totalité des appareils installés ou en voie d’installation sont de type TEP/TDM.

M. Jean-Baptiste PAOLAGGI

La spécificité élevée rapportée est remarquable. Peut-on savoir comment ont été constituées les populations « témoins » qui ont permis d’établir ces mesures ?

Les valeurs de spécificité citées ont été établies à partir des données histopathologiques pour les diagnostics de tumeurs primitives ou d’envahissement ganglionnaire axillaire, puisque les patientes étaient systématiquement opérées. Ces résultats étaient donc mesurés pour des populations de patientes présentant des lésions mammaires bénignes ou malignes et avec ou sans atteinte ganglionnaire axillaire. En revanche, pour les résultats de lésions faisant évoquer la présence de métastases médiastinales, mammaires internes ou en cas de récidives, les valeurs de spécificité ont été établies après confrontation avec les résultats d’autres examens d’imagerie et à partir du suivi radioclinique.

M. Jean-Luc de GENNES

J’ai vu, dans les images présentées, une fixation non négligeable sur la thyroïde. Quelle en est la signification ? Et n’y-a-t-il pas intérêt, si la thyroïde est trouvée saine, de protéger la glande en cas de répétition de l’examen par l’iode ou freinage thyroïdien ?

La présence d’une activité thyroïdienne est assez rare et amène à évoquer le diagnostic de thyroïdite, lorsqu’elle est diffuse, et de nodule bénin « chaud » ou malin, lorsqu’elle est nodulaire. Il n’y a donc pas lieu de réaliser un freinage thyroïdien M. Jean-Daniel PICARD

Comment choisissez-vous vos indications, car vous ne pouvez tous les explorer pour des raisons de temps et de coût ? Vous avez vous-même donné des résultats plutôt pessimistes concernant l’intérêt du PET dans les cancers du sein ce qui ne saurait porté préjudice à cette technique dans d’autres indications. Il me paraît néanmoins indispensable d’insister sur les limites de cette technique dans tous les territoires et pour la plupart des affections. Plus la pratique du PET devient importante, plus on se rend compte qu’il existe un nombre non
négligeable de faux positifs et de faux négatifs. Cette première constatation n’est pas le seul point contribuant à rendre le PET plus complexe qu’on ne l’imaginait. Comme toutes les techniques d’imagerie, elle comporte des limites car elle souffre comme vous l’avez démontré d’un manque relatif de spécificité mais aussi de sensibilité. Je tiens aussi à insister sur la complexité du PET. L’idéal pour tout centre équipé d’un PET serait de pouvoir bénéficier à son contact d’un cyclotron comme j’ai pu le constater à Londres, Bruxelles car il existe des limites dues à la courte période de certains produits radioactifs. Une nouvelle exploration pour les patientes atteintes d’un cancer du sein est source d’une autre complexité. Je pense qu’il faudrait se limiter dans le nombre des explorations pré thérapeutiques, voire thérapeutiques. Me consacrant depuis plus de 50 ans à la mammographie, qui a mis plus de 20 ans à réellement s’imposer comme examen essentiel dans le diagnostic des affections mammaires, je suis souvent surpris de voir comment de nouvelles méthodes risquent d’acquérir très rapidement, ou trop rapidement une place alors qu’elles ne sont encore qu’à un stade de recherche. Cette complexité est retrouvée au stade thérapeutique où, par exemple le traitement chirurgical se fait très souvent en deux temps, voire en trois temps. La découverte d’un cancer du sein impose bien souvent aux patientes un vrai parcours « du combattant » pour toutes les nécessités diagnostiques et thérapeutiques. Nous sommes loin d’une certaine simplicité, voire d’un simple bon sens. Je me permettrais de conclure en renouvelant ce que vous avez sans doute compris dans mon intervention. Il ne faut pas confondre recherche avec pratique. Par sa complexité, le PET dans de nombreuses indications est une technique de recherche, très riche dans ses promesses, d’autant plus riche que, par l’utilisation de nombreux isotopes, elle possède un potentiel dont nous ne sommes pas prêts de découvrir d’infinis programmes de recherche.

Les résultats présentés sont issus de notre service de médecine nucléaire ou tirés d’études prospectives ou rétrospectives. Comme toute méthode d’imagerie, la TEP au FDG présente des avantages et des limites, mais elle permet notamment de résoudre des situations difficiles où l’imagerie morphologique est soit délicate d’interprétation, soit prise en défaut. Un certain nombre d’indications sont actuellement validées, mais il reste à mieux définir l’intérêt ou non de la TEP dans d’autres situations. L’évaluation de nouveaux traceurs en fera partie. Il est vrai que même si certains isotopes, notamment le fluor-18, permettent de faire des examens à distance des sites de production de traceurs émetteurs de positons, c’est à dire possédant des cyclotrons, l’installation de nouveaux cyclotrons à proximité des centres possédant un ou plusieurs TEP permettra de valoriser la recherche clinique dans ce domaine.

M. Roger BOULU

Le fluorodeoxyglucose mesure-t-il la capture ou le métabolisme du glucose ?

Les mesures effectuées pour évaluer l’intensité de fixation du FDG peuvent être réalisées de 2 façons différentes. — Soit par une méthodologie assez simple mais assez grossière (SUV pour Standardized Uptake Value) et dans ce cas là, elles correspondent à une mesure semi-quantitative de l’intensité de cette fixation réalisée à un temps donné après l’injection de FDG. — Soit par une méthodologie plus complexe, avec acquisition d’images dynamiques et dans ce cas, la mesure reflète bien mieux le taux de métabolisme du FDG.

M. Roger NORDMANN

A l’heure actuelle, des divergences importantes persistent à propos de la conduite à tenir lors de la mise en évidence de cellules tumorales dans un fragment de biopsie prostatique (prostatectomie d’emblée ou attente en fonction du suivi de l’évaluation des PSA). L’utilisation de la TEP (malgré son coût) ne permettrait-elle pas de mieux définir la thérapeutique optimale, grâce à la mise en évidence précoce de la présence ou de l’absence de métastases ?

Les données concernant le rôle de la TEP dans la recherche de métastases de cancer prostatique font encore l’objet de débats. Initialement la TEP au FDG n’était pas reconnue comme assez performante pour la détection de métastases notamment ganglionnaires pour les cancers prostatiques dont l’activité métabolique n’est pas considérée comme importante. Toutefois, des publications récentes montrent que le FDG peut être utilisé dans des situations où l’agressivité tumorale est élevée (taux de PSA s’élevant rapidement et/ou avec une valeur élevée). Mais surtout de nouveaux traceurs comme la choline marquée soit au carbone-11, soit au fluor-18 apparaissent prometteuses et en particulier adaptées à la détection de métastases ganglionnaires


* Membre correspondant de l’Académie nationale de Médecine. ** Centre René Huguenin, Médecin Nucléaire, 35 rue Dailly, 92210 Saint-Cloud. Tirés-à-part : Docteur Alain PECKING, même adresse. Article reçu le 17 novembre 2004, accepté le 4 avril 2005.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 5, 963-978, séance du 31 mai 2005