Synthèse

Patrice QUENEAU*

Cette réunion bi-académique a permis d’allier les dynamiques des Académies nationales de médecine et de pharmacie. Elle a fait l’objet de communications de très haut niveau. Les contributions et les débats ont été beaucoup trop riches pour permettre de reprendre, ici, l’ensemble des thèmes argumentés et des idées proposées. Aussi nous contenterons-nous de tenter de regrouper toutes ces richesses en huit objectifs :

AMÉLIORER LE RESPECT DES « BONNES PRATIQUES DE PRESCRIPTION (1-2-3) AU BÉNÉFICE DES DIX RECOMMANDATIONS SUIVANTES ( DÉCALOGUE ) :

— respecter le « bon usage du médicament » (1), lequel repose sur les données de l’

Evidence Based Medicine (EBM) : référentiels et recommandations élaborés par les organisme indépendants : structures officielles (Haute Autorité de Santé, Afssaps…), sociétés savantes… Les limites de l’EBM doivent être connues, comme dans le cas des polyprescriptions chez les personnes âgées où les référentiels peuvent manquer ou apporter des niveaux de preuves faibles conduisant le prescripteur à prendre sa décision thérapeutique avec un niveau plus ou moins élevé d’incertitude.

— limiter le nombre des médicaments nécessaires (2), ce qui revient à devoir hiérar- chiser les prescriptions en fonction de la gravité des maladies, des symptômes mais aussi des facteurs de risques (source de prescriptions excessives, en quantités de produits prescrits, mais aussi en durées de ces prescriptions).

— limiter la durée des prescriptions : penser à dé-prescrire (3) [4] tout traitement dont la poursuite n’est pas justifiée, afin d’éviter :

• un certain nombre d’effets indésirables évitables favorisés par la durée des traitements (anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non, ou anticholinergiques par exemple) • un risque d’accoutumance (psychotropes par exemple).

— veiller à éviter les interactions médicamenteuses, notamment dans le cas des polythérapies.

— personnaliser chaque prescription en tenant compte de l’âge, des antécédents, du contexte physiologique, pathologique, psycho-social et environnemental de chaque malade, mais toujours (sauf exception réellement fondée) dans le respect des données de l’Autorisation de mise sur le Marché (AMM).

— déterminer avec le malade les objectifs thérapeutiques et en peser avec soin le bénéfice-risque , dans le but d’aboutir à un « accord mutuel librement consenti » [5, 6], gage, en outre, d’une meilleure observance des traitements et d’une mise en garde vis-à-vis de toute automédication irrationnelle : ces deux points sont essentiels dans la prévention des accidents médicamenteux évitables. Cette conduite, à l’opposé de tout laxisme, a pour objectif de fonder une démarche engageant une responsabilisation du malade.

— exiger que toutes les prescriptions soient lisibles (certaines condamnations ont été prononcées à l’encontre de médecins à la suite d’accidents imputés pour toute ou partie au caractère illisible de leurs ordonnances) et, en outre, à l’hôpital, signées lisiblement par des seniors délégués nominalement, au bénéfice de délégations justifiées et répertoriées — déclarer toute présomption d’accident grave , a fortiori inattendu, aux Centres de pharmacovigilance — intégrer dans la prescription les thérapeutiques non médicamenteuses utiles : c’est le cas dans de nombreuses affections. On peut citer l’exemple de la rhumatologie avec les traitements physiques, la contention, la masso-kinésithérapie, qui induisent une « épargne de risque » conséquente quand ils permettent, cas fréquent, de réduire les prises prolongées d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont on connaît la dangerosité accentuée par la durée d’utilisation.

— se rappeler que toute consultation ne doit pas obligatoirement s’accompagner d’une prescription , médicamenteuse ou non.

AMÉLIORER LE RESPECT DES ‘‘ BONNES PRATIQUES DE DISPENSATION ’’ DES MÉDICAMENTS

Cet objectif sera développé par André Uzan, dans sa synthèse. Nous nous contenterons donc d’évoquer ici brièvement quelques points qui ont été soulignés concernant les missions essentielles du pharmacien :

— Valider l’ordonnance et joindre le médecin prescripteur au moindre doute . A cet effet, un soutien des Pouvoirs Publics en faveur d’une meilleure informatisation des pharmaciens libéraux leur permettrait d’avoir une vision globale de l’ensemble des prescriptions, ce qui peut se révéler particulièrement utile lorsqu’il existe plusieurs prescripteurs (cas fréquent), afin de pouvoir vérifier l’absence de risque iatrogénique explicite et, dans le cas contraire, d’en informer le(s) médecin(s) concerné(s).

— Communiquer au patient ou à la personne présente l’ensemble des informations nécessaires au « bon usage » des médicaments
— Exercer pleinement son rôle de conseil , notamment vis-à-vis de toute demande par les malades de dispensations de médicaments sans ordonnance

A l’hôpital, il faut souligner que , grâce à l’informatique et une à organisation plus performante (entre autres la dispensation journalière individuelle nominale), de nombreux pharmaciens hospitaliers ont amélioré les circuits de délivrance des médicaments, réduisant ainsi de façon significative certains types d’accidents médicamenteux. Aussi ont-ils souhaité l’attribution des moyens informatiques adaptés aux hôpitaux non encore équipés.

AMÉLIORER LES RELATIONS MÉDECINS-PHARMACIENS

Ces relations, de plus en plus nécessaires, doivent reposer sur des connaissances communes et actualisées de pharmacologie, de toxicologie et de thérapeutique, en ne perdant jamais de vue l’indispensable personnalisation du traitement à chaque patient (âge, antécédents, traitements multiples…).

Ceci doit conduire à une concertation plus fréquente entre médecins et pharmaciens dans le domaine de la formation initiale et surtout continue : réunions communes dans l’esprit de « cercles de qualité » [4] (cf. ci-dessous).

CONCRÉTISER UN PROGRAMME PÉDAGOGIQUE DE GRANDE ENVERGURE, incluant la pédagogie par l’erreur [7] : FORMATION INITIALE ET

CONTINUE des médecins, des pharmaciens, mais aussi des autres soignants concernés, dans l’objectif commun d’une vigilance accrue des médicaments prescrits, comportant notamment :

— pour les médecins : l’apprentissage des bonnes pratiques de prescription, qui doit devenir un objectif institutionnel prioritaire :

• des

Facultés de médecine , tout au long des 2ème et 3ème cycle, au bénéfice :

— d’un enseignement théorique, mais également d’une formation concrète dans les Services cliniques sous la coordination de cliniciens-thérapeutes , avec apprentissages de décisions personnalisées et rédactions d’ordonnances — et d’une évaluation exigeante, théorique et pratique , axée sur les conduites thérapeutiques, comprenant notamment la rédaction d’ordonnances face à des cas cliniques concrets, réels ou simulés. La réussite à de tels « examens de compétence » est indispensable à l’attribution d’un authentique « permis de prescrire » [5] • de toutes les structures de formation continue , dont un des axes forts doit être à l’évidence l’actualisation des connaissances mais aussi des compétences en matière de thérapeutique, condition sine qua non d’une médecine de qualité.

— pour les pharmaciens , par l’apprentissage des bonnes pratiques de dispensation :

• en Faculté (objectif pédagogique prioritaire)
• puis dans le cadre des structures de formation continue , concernant les indications, l’efficacité et la tolérance attendues des traitements, y compris leurs particularités galéniques, pharmacocinétiques, mais également pharmacogé- nétiques et pharmacogénomiques [8].

Nous redisons combien cette séance bi-académique a permis d’insister sur la nécessité d’associer les pharmaciens aux réunions de formation médicale continue.

— pour les autres professionnels de santé (les chirurgiens-dentistes, les sagesfemmes, prescripteurs eux aussi, les infirmiers…), qui doivent, également, béné- ficier d’un apprentissage de qualité leur permettant d’assumer leurs missions spécifiques dans la chaîne de soins, notamment dans le vaste domaine de la sécurité des malades. Il convient de souligner le rôle des infirmiers , responsables des « bonnes pratiques d’administration » des médicaments injectables et qui, par leur proximité des malades (souvent quotidienne, voire biquotidienne), sont d’un précieux conseil concernant la prise et l’observance des traitements.

Un objectif essentiel des formations continues des professionnels de santé est aussi leur capacité à travailler en cohérence, voire en réseau autour d’une ordonnance claire, concrète, scientifiquement établie et appropriée à chaque patient, devenue un « outil de communication patient-médecin-pharmacien-infirmier ». A cet effet , l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) s’impose aujourd’hui pour tous à juste titre.

PROMOUVOIR UNE RÉELLE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DES MALADES ET DES CITOYENS • Elle doit concerner tous les malades , mais notamment ceux qui souffrent de maladies chroniques (diabète, HTA, cancers, sida…), en axant cette éducation sur :

— les risques d’accidents (quand faut-il avertir son médecin ?) et leur prévention — l’indispensable observance des traitements, une mauvaise observance étant la cause d’un nombre considérable d’accidents médicamenteux — les automédications dangereuses — En outre, s’impose que se généralise une information effective de tous les citoyens , et ce, dès l’école, afin que chacun apprenne ce qu’est réellement un médicament « un produit pas comme les autres », ses bénéfices attendus, ses dangers et les moyens d’optimiser leur rapport bénéfice/risque.

METTRE EN PLACE « UN OBSERVATOIRE DE LA PRESCRIPTION ET LA VIGILANCE THÉRAPEUTIQUE »

Son but est d’évaluer, en articulation avec les Centres de Pharmacovigilance et notamment grâce à des enquêtes populationnelles sur échantillons :

— la fréquence réelle des accidents médicamenteux, leur nature, leur gravité, leur imputabilité, leur évitabilité, — mais aussi, par des mesures d’impact, l’efficacité des recommandations destinées à prévenir les accidents évitables.

AMÉLIORER LA RECHERCHE PRÉ-CLINIQUE ET CLINIQUE DANS LE DOMAINE THÉRAPEUTIQUE — au stade pré-clinique, en renforçant l’attention portée aux effets à distance de l’organe cible et a fortiori aux effets ubiquitaires des nouvelles molécules, source d’effets indésirables potentiels prévisibles, comme dans le cas des inhibiteurs de la cyclooxygénase II, inducteurs d’accidents cardiovasculaires sévères, qui auraient probablement pu être davantage pressentis.

— lors des études cliniques :

• en élargissant le spectre des explorations fonctionnelles et biologiques au-delà des effets secondaires les plus prévisibles • en développant, par les méthodologies appropriées et dans le respect de l’éthique médicale , les essais cliniques chez les malades à risques , entre autres chez les enfants, les insuffisants rénaux et notamment les personnes âgées.

— en suivant très attentivement, après la mise sur le marché d’un médicament , ses effets indésirables éventuels sans jamais en minimiser la fréquence, la gravité et l’évitabilité, toutes données qui sont au cœur de la « vraie vie » des médicaments [6].

Développer l’évaluation en gériatrie : évaluer chez les sujets âgés les médicaments utilisés chez eux. Inclure des malades âgées, dans tous les essais (ou presque), sans limite supérieure d’âge

On ne saurait trop souligner combien est essentielle une très bonne connaissance du risque, afin d’être à même de le prévenir avec la meilleure efficacité possible.

SOLLICITER DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE QU’ELLE POURSUIVRE SES EFFORTS DANS LA DIRECTION DU « BON USAGE DU MÉDICAMENT ».

Si elle peut le faire de multiples façons, voici trois objectifs qui sont apparus dans nos débats d’aujourd’hui :

— soutenir davantage les essais thérapeutiques focalisés sur les malades à risques (enfants, personnes âgées, insuffisants rénaux…), — développer des formes et des dosages spécifiques à l’enfant ,
— continuer à améliorer la lisibilité des notic es, en pointant (par des pictogrammes…) l’essentiel de ce qui est réellement utile aux patients, concernant le maniement de chaque médicament, sa surveillance et notamment ses dangers réels les plus sévères et les plus fréquents : les concernant, les notices doivent indiquer, de façon extrêmement claire, les mesures préventives et les conseils en cas d’accident.

En conclusion, la prévention des accidents médicamenteux est un objectif prioritaire du « bon usage du médicament » et des bonnes pratiques de soins. Aussi, en complément d’une recherche de qualité et finalisée, elle impose, de façon exigeante, une formation initiale et continue des médecins, des pharmaciens et des autres soignants, sans négliger le bénéfice majeur qui résulte, d’une bonne éducation thérapeutique des malades et d’une sensibilisation de tous les citoyens aux enjeux réels de la thérapeutique.

Le « Bon Usage du Médicament » est une approche « médico-scientifique » qui a pour but de rechercher avec soin et obstination la meilleure stratégie thérapeutique possible, par :

— le choix du bon médicament — à la bonne posologie — pendant la bonne durée — chez le bon malade.

La prévention des accidents médicamenteux évitables, et ils sont nombreux, est à ce prix.

BIBLIOGRAPHIE [1] QUENEAU P. — Synthèse et conclusions, Thérapeutique factuelle, bonnes pratiques et décision personnalisée au malade — Bull. Acad. Natle Méd ., 1998, 182 , no 7, 1449-54.

[2] QUENEAU P., BANNWARTH B., CARPENTIER F., GULIANA J.M., BOUGET J., TROMBERT B., LEVERVE X. et l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET) — Effets indésirables médicamenteux observés dans des services d’accueil et d’urgences français (Etude prospective de l’APNET et propositions pour des mesures préventives) — Bull. Acad. Natle Méd ., 2003, 187 , no 4, 647-670.

[3] QUENEAU P.,TROMBERT B., CARPENTIER F., TRINH-DUC A., BANNWARTH B., BOUGET J. et l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET). — Accidents médicamenteux (à propos d’une étude prospective de l’APNET réalisée dans sept services d’accueil et d’urgences français). Propositions pour des mesures préventives — Ann.

Pharm. Fr ., 2005, 63 , 131-142.

[4] La thérapeutique est aussi la science et l’art de « dé-prescrire » —

Presse Médicale , 2004, 33, 583-5 [5] QUENEAU P. et MASCRET D. — Le Malade n’est pas un numéro ! Sauver la médecine — Odile Jacob Ed. Paris, 2004
[6] LLORCA G. — Du raisonnement médical à la décision partagée. Introduction à l’éthique en médecine — Med-Line Ed., Paris, 2003 [7] DAVID G. — Faire bon usage de l’erreur médicale — Bull. Acad. Natle Méd ., 2003, 187 ,1, 129-39 www.academie-medecine.fr [8] BOUREL M. et ARDAILLOU R. — Pharmacogénétique et pharmacogénomique — Bull. Acad.

Natle Méd. (sous presse), – www.academie-medecine.fr

André UZAN *

Bonnes pratiques de dispensation des médicaments — Prendre exemple de ce qui a été fait et qui vient de nous être exposé pour étendre cela à l’ensemble des hôpitaux. Il faudra, bien entendu, tenir compte de leur taille et de l’organisation déjà existante. Mais il faudrait auparavant leur donner les moyens d’améliorer le circuit de distribution des médicaments prescrits. Ce sont des moyens informatiques mais également des moyens humains dans la mesure où dans chaque service il faudrait au moins un membre du personnel infirmier ayant une compétence suffisante en matière de dispensation de médicaments.

— Un progrès peut également être réalisé au niveau officinal. Le pharmacien devrait avoir accès à une information concernant l’ensemble des prescriptions auxquelles est à un certain moment soumis le patient. Il s’agit de prescriptions délivrées par différents médecins et parfois dispensées dans différentes pharmacies. En ayant cette vision globale des thérapeutiques auxquelles est soumis à un moment donné le patient, le pharmacien pourrait veiller à une absence d’incompatibilité des prescriptions, à une bonne cohérence des posologies et aux risques éventuels. Il pourrait alors jouer son rôle de contact avec le médecin prescripteur et de conseil auprès des patients. L’informatique intervient là encore comme un outil indispensable mais elle ne remplace pas la compétence nécessaire pour un discernement des risques là où ils sont présents.

Relations médecins-pharmaciens Il ne suffit pas de disposer d’une liste d’effets indésirables. La concertation entre médecins prescripteurs et pharmaciens dispensateurs doit reposer sur des connaissances de pharmacologie, de toxicologie et de pharmacocinétique auxquelles ils devraient le plus souvent faire appel. Ces connaissances doivent évoluer et s’enrichir en permanence. Le rythme journalier de prise du médicament, les prises simultanées ou espacées, doivent tenir compte de facteurs individuels : âge, antécédents, polythérapies….) ont une grande importance et permettent de réduire les effets indésira* Membre de l’Académie de pharmacie.

bles. Une complémentarité entre médecins et pharmaciens permettrait sans doute d’éviter les risques iatrogéniques. Les trois disciplines qui viennent d’être évoquées devraient être à la base des contacts éventuels entre médecins et pharmaciens.

La recherche pré-clinique et la recherche clinique — Au stade pré-clinique : il conviendrait de sensibiliser de plus en plus les chercheurs au problème du risque iatrogénique. L’évaluation de ce risque revient certes aux toxicologues mais il faudrait sans doute aller plus loin. Les nouvelles molécules sont sélectionnées en fonction de leur effet sur des cibles, enzymes, récepteurs, validées sur un plan physiopathologique. Cependant on découvre souvent que ces enzymes ou ces récepteurs comportent en réalité des sous unités dont les localisations tissulaires et les réponses sont différentes. Cela doit être pris en compte et susciter une pharmacologie de tolérance bien orientée.

— Au stade clinique : les protocoles et les études cliniques sont généralement bien conduits. En revanche des progrès restent à réaliser dans le domaine des marqueurs biologiques. A coté des marqueurs que la biologie clinique explore à des fins diagnostiques, il faut intensifier la recherche de marqueurs d’activité ou de tolérance. Non pas de tolérance générale, mais de tolérance spécifique concernant tel ou tel organe. Certes de grands progrès ont été réalisés et le suivi de la thérapeutique par des examens biologiques est pour certaines classes thérapeutiques suffisant. Mais il en est d’autres qui nécessiteraient des examens plus spécifiques.

Toujours en ce qui concerne les essais cliniques, il faut développer, bien entendu dans le respect de l’éthique médicale, et en toute rigueur méthodologique, les essais cliniques chez les enfants et chez les sujets âgés. A ce propos il faudrait recommander des formulations et des présentations des médicaments directement adaptées à ces deux catégories de patients.

Enfin, il faudrait que soit suivie, pendant un temps suffisant, la tolérance des médicaments mis sur le marché.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1751-1758, séance du 22 novembre 2005