Communication scientifique
Session of 16 novembre 2010

Présentation

Daniel Bontoux *

 

Séance dédiée à l’Ostéoporose

PRÉSENTATION

Daniel BONTOUX *

Les rhumatologues de ma génération ont connu une époque où l’ostéoporose était une maladie terne et de faible intérêt, pour autant qu’on pût qualifier de maladie un état d’amenuisement insidieux du squelette, identifiable à l’examen anatomopathologique, mais sans expression clinique, ni radiologique, ni biologique, et donc méconnu jusqu’à la survenue de sa seule complication : la fracture par fragilité osseuse. Encore ne soupçonnait-on pas, à l’origine de ces fractures, l’ampleur de sa responsabilité. Tout au plus savait-on la fréquence de l’ostéoporose chez les femmes après la ménopause et acceptait-on pour traitement la substitution oestrogénique, sans être certain de son effet ni bien comprendre son mode d’action.

Les choses ont profondément changé à la fin du siècle lorsque, à la suite notamment des travaux de Frost, la notion s’est imposée d’un remodelage osseux permanent, effet de l’action combinée des ostéoclastes et des ostéoblastes ; quand on a compris que l’ostéoporose relevait d’un déséquilibre de ce remodelage, où l’effet destructif de l’ostéoclaste l’emportait sur l’effet reconstructif de l’ostéoblaste ; quand on a compris que les oestrogènes agissaient comme freinateurs des ostéoclastes ; et surtout quand on a disposé pour la première fois, avec l’ostéodensitométrie biphotonique d’un moyen d’appréciation de la densité osseuse non invasif et largement utilisable.

C’est alors que, en même temps qu’on prenait conscience de la responsabilité de l’ostéoporose à l’origine de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, et par là même des dégâts humains et économiques de cet avatar de l’âge, l’ostéoporose s’est trouvée propulsée au rang des problèmes majeurs de santé publique.

L’objectif était dès lors de repérer l’ostéoporose pour la traiter au moment opportun, et si possible avant la survenue des fractures, et on a pu croire un moment que l’ostéodensitométrie allait tout régler. Mais il est progressivement apparu que les choses étaient plus complexes, que la densité osseuse n’était qu’un reflet infidèle de la fragilité, qu’on pouvait parfois se fracturer avec une densité peu altérée, ou au contraire échapper aux fractures avec une densité franchement insuffisante.

De là les discussions sur les bonnes règles d’utilisation de la densitométrie, sujet récurrent sur lequel l’Académie a été interrogée deux fois et a publié les rapports de

Claude Dreux et Joël Menkès en 2001 et 2006. De là surtout les nombreuses recherches cliniques et biologiques qui ont alors été conduites pour comprendre ces discordances et tenter de les surmonter.

Comprendre, cela a été en particulier le fait des travaux sur la microarchitecture osseuse, dont les altérations inégales peuvent expliquer que pour une même quantité de minéral osseux, la résistance de l’os peut être très différente d’un cas à l’autre. Le parti qu’on peut tirer de ce paramètre et les moyens d’accéder à son analyse par des méthodes non invasives est un enjeu important de la recherche actuelle.

Surmonter les insuffisances de la densitométrie osseuse, cela a signifié en combiner les résultats avec d’autres critères issus de la clinique, en ayant pour objectif l’évaluation du risque fracturaire à une échéance déterminée. Tel reste l’enjeu d’une recherche clinique toujours très active, et dont dépend non seulement la qualité de la prise en charge, mais aussi l’évaluation des nouveaux traitements.

Par ailleurs, les recherches des dernières années se sont attachées à saisir les mécanismes intimes de la mise en œuvre du remodelage osseux et de ses déviations.

Ils ont mis en évidence le rôle majeur, dans le couplage ostéoblaste-ostéoclaste, du système RANK ligand — ostéoprotégérine, mais aussi la richesse et la complexité du réseau de cytokines qui le régulent. À cet égard, la découverte du rôle joué dans l’ostéoporose par les cellules de l’immunité et de l’inflammation, et notamment par le lymphocyte T, est un évènement inattendu, et tout à fait fascinant.

Nul doute que l’un des plus grands intérêts de ces recherches cliniques et biologiques est d’améliorer et d’accroître nos moyens thérapeutiques, les premières en perfectionnant l’usage des produits existant, les deuxièmes en conduisant à en créer de nouveaux. Les quinze dernières années ont vu se développer d’abord des médicaments dits antirésorptifs — bisphosphonates et modulateurs du récepteur oestrogé- nique —qui se sont substitués aux oestrogènes devenus suspects, puis des produits dits anaboliques — teriparatide et ranélate de strontium — introduits plus récemment dans l’espoir de reconstituer une partie de l’os perdu. À ces médicaments vont s’ajouter très prochainement des biothérapies qui ciblent de façon élective certains des agents du remodelage osseux que j’évoquais il y a un instant, et qui font naître beaucoup d’espoir.

Je suis heureux d’avoir pu réunir, pour évoquer devant vous ces questions, les meilleurs spécialistes français de ces différents domaines :

— Daniel Chappard, de l’Université d’Angers et de l’U922 de l’INSERM — Christian Roux, de l’Université Paris Descartes, hôpital Cochin — Thierry Thomas, de l’Université de St-Etienne et de l’U890 de l’INSERM — Philippe Orcel, de l’Université Paris Diderot, hôpital Lariboisière Je ne doute pas qu’ils vont vous convaincre que cette ostéoporose, dont j’évoquais tout à l’heure la monotonie passée, est devenue au fil des ans un domaine d’études riche et passionnant, une maladie d’importance par le nombre d’êtres humains qu’elle concerne et les problèmes qu’elle pose aux systèmes de santé, une maladie très actuelle par les liens qu’on lui connaît à présent avec le système immunitaire et les pathologies de l’inflammation, une maladie qui s’inscrit parmi les bénéficiaires des thérapeutiques les plus innovantes, bref, une maladie qui mérite toute l’attention de l’Académie nationale de médecine.

 

<p>* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, e-mail : danielbontoux@orange.fr</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, no 8, 1465-1467, séance du 16 novembre 2010