Résumé
L’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente, dont la morbidité et mortalité sont comparables à celles de l’infarctus du myocarde. L’AOMI au stade le plus avancé comporte aussi un risque d’amputations des membres inférieurs. La pierre angulaire du traitement médical de l’AOMI est constituée par les antiplaquettaires : acide acétylsalicylique (ASA) ou clopidogrel. Les héparines sont réservées aux patients avec une occlusion thrombotique récente ou en période peropératoire. Les anti-vitamines K sont parfois utilisés suite à une revascularisation par pontage en veine. Des études récentes ont montré un intérêt des anticoagulants oraux directs (AOD) dans ce contexte. L’étude COMPASS a montré que la combinaison du rivaroxaban à la dose de 2,5mg/12h et d’ASA 100mg/j permet de réduire un critère composite de mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) et accident vasculaire cérébral (AVC), chez des patients avec une atteinte athéromateuse stable coronaire, cérébrale ou des membres, aux dépens d’un taux plus important d’hémorragie. Chez les patients avec une AOMI, la combinaison de rivaroxaban et ASA réduit aussi le risque de présenter une ischémie sévère conduisant à une ré-intervention ou une amputation majeure. Cette combinaison s’est également montrée efficace dans la réduction de la mortalité cardiovasculaire, IDM, AVC et ischémie aiguë chez des sujets ayant bénéficié d’une revascularisation récente des membres inférieurs.En conclusion, les AOD pourraient représenter un traitement intéressant à combiner à l’ASA chez des patients avec une AOMI à haut risque de mortalité cardiovasculaire et un faible risque hémorragique.
Summary
Peripheral arterial disease of atheromatous origin (PAD) is a common disease with morbidity and mortality comparable to those of myocardial infarction. The most advanced PAD also carries a risk of limb amputation. The cornerstone of medical treatment for PAD is the use of antiplatelet drugs: acetylsalicylic acid (ASA) or clopidogrel. Heparins are reserved for patients with recent thrombotic occlusion or immediate intraoperative period. Vitamin K antagonists are sometimes used following revascularization by vein bypass. Recent studies have shown interesting results with the use of direct oral anticoagulants (DOACs) in this context. The COMPASS study showed that the combination of rivaroxaban at a dose of 2.5mg b.i.d. and ASA 100mg o.d. reduced a composite endpoint of cardiovascular mortality, myocardial infarction (MI) and ischemic stroke in patients with stable coronary, cerebral or limb atherosclerotic involvement, at the cost of a higher rate of bleeding. In patients with PAD, the combination of rivaroxaban and ASA also reduced the risk of developing severe ischemia leading to reoperation or major amputation. This combination has also been shown to be effective in reducing cardiovascular mortality, MI, stroke and acute ischemia in subjects who have undergone recent revascularization of the lower limbs, with no significant difference in terms of major bleeding. In conclusion, DOACs could represent an interesting treatment to combine with ASA, in patients with PADI at high risk of cardiovascular mortality and low risk of bleeding.
Accès sur le site Science Direct : https://doi.org/10.1016/j.banm.2021.09.012
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Bull Acad Natl Med 2021;205:1098-104. Doi : 10.1016/j.banm.2021.09.012
