Communication scientifique
Séance du 17 juin 2008

Le parasite et ses relations avec ses hôtes

MOTS-CLÉS : échinococcose. echinococcus multilocularis. immunogenetique.
Parasite-host relationships and treatments
KEY-WORDS : echinococcosis. echinococcus multilocularis.

Dominique-Angèle Vuitton *, Georges Mantion**, Brigitte Bartholomot*, Patrick Giraudoux***, Solange Bresson-Hadni**

Résumé

L’échinococcose alvéolaire (EA) est une cestodose causée par le développement dans le foie de la larve d’ Echinococcus multilocularis . Les hôtes définitifs les plus habituels du parasite en Europe sont les renards. Ils hébergent dans leur intestin le ver adulte qui produit les oncosphères contaminants, dispersés dans l’environnement avec leurs fèces. Le loup, mais aussi le chien et le chat peuvent servir d’hôtes définitifs. Les petits rongeurs, notamment les campagnols en Europe et, de plus, de petits lagomorphes en Asie sont les hôtes intermédiaires qui hébergent la forme larvaire (métacestode) du parasite. Dans leur foie, prolifèrent de multiples vésicules qui progressent comme une tumeur et produisent les protoscolex contaminants pour le carnivore qui les dévore. L’homme prend la place du rongeur dans le cycle, et se contamine en mangeant crus des légumes ou des baies sauvages contaminés par les fèces des carnivores infectés, ou directement en touchant ces animaux. L’homme est un hôte naturellement résistant. Il existe une dépendance génétique de la sensibilité vis-à-vis de l’établissement durable de la larve chez les personnes contaminées. Chez l’homme, comme chez les hôtes intermédiaires animaux, l’immunosuppression favorise le développement parasitaire, dont l’interruption est sous la dépendance des mécanismes immunitaires de cytotoxicité cellulaire et d’hypersensibilité retardée. La tolérance vis-à-vis du métacestode est influencée par le parasite (en particulier les carbohydrates de la cuticule), et assurée par la production de cytokines « anti-inflammatoires/tolérogènes », IL-10 et TGFβ . Le traitement par Interféronα , qui restaure un équilibre cytokinique favorable aux défenses de l’hôte, est une voie vers de nouvelles ressources thérapeutiques. La vaccination est une possibilité scientifiquement établie mais économiquement et politiquement utopique de prévenir la maladie. Cette prévention repose actuellement sur des conseils d’hygiène élémentaire, de cuisson des aliments potentiellement contaminés, de vermifugation des animaux domestiques par le praziquantel et de précautions lors des contacts avec les animaux sauvages et domestiques possiblement contaminés en zone d’endémie.

Summary

Alveolar echinococcosis (AE) is a parasitic disease caused by intrahepatic growth of the larval stage of the cestode Echinococcus multilocularis. The main definitive host in Europe is the fox. The adult worms live in the fox intestine and their oncospheres are disseminated by faeces. Wolves, dogs and cats may also serve as definitive hosts. Small rodents — especially voles in Europe and small lagomorphs in Asia — are the natural intermediate hosts. The tumour-like larva is composed of multiple vesicles which produce protoscoleces, the fertile stage of the E. multilocularis metacestode. Carnivores are infected by preying on infected rodents. Like rodents, humans are intermediate hosts and are infected either by eating uncooked vegetables and berries contaminated by faeces of infected carnivores, or by touching such animals. Humans are naturally resistant to metacestode development. Genetic characteristics are involved in susceptibility/resistance to E. multilocularis metacestodes. In humans and other intermediate animal hosts, immune suppression enhances parasite growth, which is normally controlled by cytotoxic mechanisms and delayed-type hypersensitivity. Tolerance of E. multilocularis is due in part to parasite characteristics (especially carbohydrate antigens of the laminated layer) and in part to the ‘‘ anti-inflammatory/ tolerogenic ’’ cytokines IL-10 and TGFβ . Treatment with interferonα restores a cytokine balance favorable to the host and might be a new therapeutic option for AE patients. Vaccination is a scientifically sound but economically and politically Utopian means of preventing the disease. Prevention thus relies on simple lifestyle measures : cooking potentially contaminated food, regular treatment of domestic animals with praziquantel, and precautions when touching potentially infected definitive hosts (foxes and dogs).

INTRODUCTION

L’échinococcose alvéolaire (EA) humaine est une maladie provoquée par le développement dans le foie, de la larve d’ Echinococcus multilocularis [1-4]. Cette zoonose reste mal connue en France du fait de son développement surtout rural et longtemps limité au quart Nord-Est du pays mais, par une progression récemment démontrée vers l’ouest et une extension aux secteurs urbains, elle semble bien devoir prochainement concerner une grande partie de la population française. L’interaction entre la larve d’E. multilocularis et ses hôtes intermédiaires est un modèle de l’équilibre qui s’installe entre un parasite et son hôte, et à ce titre peut être étudiée avec profit pour appréhender les mécanismes immunitaires mis en jeu, avec comme application potentielle de nouvelles ressources thérapeutiques.

 

LE PARASITE

Echinococcus (E.) multilocularis Leuckart, 1863, est un parasite de l’embranchement des Plathelminthes, classe des Cestodes, ordre des Cyclophyllidés, famille des Taenidés [1, 4]. A son stade adulte, c’est un vers de deux à quatre mm de long, qui comporte trois à six, mais généralement cinq segments, et un pôle génital unique. Il porte sur le premier segment un organe spécialisé dans la fixation : le scolex, avec quatre ventouses musculeuses et une couronne de petits crochets et une de grands crochets. Le nombre et la taille de ces crochets est un critère morphologique de différenciation d’ E. multilocularis par rapport aux autres espèces du genre Echinococcus . Le scolex permet au parasite de se fixer profondément entre les villosités dans les cryptes intestinales de l’hôte. Le ver adulte est hermaphrodite, et, suite à la fécondation, l’utérus sacciforme se dilate dans le segment terminal (proglotide ou segment « ovigère ») par l’accumulation des œufs ou « oncosphères ». Ces œufs de 30-40 μm de diamètre, dont l’aspect ne permet aucune distinction d’avec les œufs des autres Taenidés, contiennent un embryon hexacanthe qui se transforme en une larve. Cette larve (ou « métacestode ») se présente sous la forme de multiples microkystes de un demi millimètre à un centimètre cinq de diamètre. La membrane germinative est un syncitium cellulaire qui tapisse chaque vésicule ; elle est entourée d’une cuticule acellulaire (la « laminated layer » ). Issus par bourgeonnement de la membrane germinative et se détachant dans le liquide hydatique qui remplit chaque vésicule, les protoscolex, de forme ovalaire et de 100/300 μm de taille, sont les formes fertiles de la larve et reproduisent, sous une forme invaginée, le ver adulte, avec ses ventouses et ses crochets. Comparée à E. granulosus , agent de l’échinococcose kystique (ou kyste hydatique) assez polymorphe, pour lequel des sous-espèces peuvent être identifiées par les outils génétiques disponibles actuellement et l’unité de l’espèce être même mise en cause, l’espèce E. multilocularis est relativement monomorphe, et seule l’utilisation de marqueurs micro-satellites permet de faire des distinctions entre les diverses zones géographiques de distribution du parasite, sans que cela semble retentir sur leur pouvoir pathogène. Une nouvelle espèce, Echinococcus shiquicus , responsable de lésions tout à fait semblables à celles d’EA chez les hôtes intermédiaires sauvages de l’espèce

Ochotona (les « pikas »), a été récemment identifiée sur le plateau Tibétain ; son rôle possible en pathologie humaine est inconnu.

LE CYCLE PARASITAIRE

Le cycle de vie du parasite dans la nature fait intervenir le parasite sous trois formes successives : le ver adulte, l’œuf (ou « oncosphère ») et la larve (Fig. 1).

Des carnivores sont les hôtes définitifs des formes adultes d’ E. multilocularis qui sont attachés à la paroi de leur intestin. Le renard est l’hôte le plus commun d’

E. multilocu- laris en Europe, mais le chien et le chat peuvent être infectés. Le coyote, très réceptif à ce cestode, est un hôte définitif en Amérique du Nord. En Asie (Sibérie, Chine) le loup est également un hôte définitif sauvage ; en Chine, dans la plupart des zones endémiques, le chien est l’hôte définitif le plus habituel et la source des contaminations humaines ; des chiens contaminés (environ 1 % des cas examinés) sont aussi observés en Europe [1, 2]. Le chat est un hôte définitif possible, y compris en France. Cependant, les vers atteignent rarement la maturité et des œufs sont donc peu ou pas dissé- minés par leurs fèces, ce qui limite, au moins en théorie, passablement leur rôle comme vecteur de contamination humaine. Mais une étude épidémiologique de type « castémoin » autrichienne a montré une association significative de l’EA avec la possession de chats dans une population rurale [2]. Dans l’intestin des carnivores, le site de prédilection d’ E. multilocularis est la partie distale de l’intestin grêle. Cependant, en cas de forte infection, le parasite peut occuper tout l’intestin grêle. En vingt-cinq à quarante jours après l’infection, le dernier segment gravide se détache des vers pour être expulsé avec les fèces de l’animal, libérant dans la nature les oncosphères infectants. Par la suite, l’excrétion d’œufs pourrait durer entre un mois et demi et quatre mois. Lorsqu’ils sont émis dans les fèces, les segments ovigères sont animés de contractions et de relaxations rythmiques qui expulsent les œufs et peuvent les disperser à plusieurs mètres sur le sol ou la végétation environnante. Chaque ver, en période patente, peut produire de vingt-cinq à trente-cinq œufs par jour, et comme l’infection d’un carnivore peut comporter quelques dizaines mais plus souvent quelques milliers de vers, ce sont souvent plusieurs centaines de milliers d’œufs qui sont disséminés par un seul hôte. Les carnivores peuvent se réinfecter ; cependant, les infections suivantes sont généralement moins massives que la primo-infection, en raison d’un certain degré d’immunité dont on connaît mal les composantes. Les oncosphères sont sensibles à la chaleur (à partir de 60° C) et à la dessiccation mais très résistants au froid y compris à la congélation. Ils sont résistants également à tous les antiseptiques connus (en dehors du formol chauffé…), ce qui est à la base des conseils de prévention ; ils peuvent survivre à l’état libre pendant plusieurs mois ou même années dans des conditions optimales d’humidité et de basse température [1].

De très nombreuses espèces de rongeurs, en particulier campagnols et rats musqués, en Europe et de petits lagomorphes ( Ochotona sp.) sur le plateau Tibétain, sont les hôtes intermédiaires ; ils ingèrent les oncosphères avec les végétaux souillés par les fèces des hôtes définitifs, hébergent le métacestode dans leur foie et l’amènent à la fertilité [1, 2, 4] . D’autres hôtes animaux, très divers, peuvent occasionnellement héberger le métacestode et développer des lésions proches de celles observées chez l’homme, c’est-à-dire le plus souvent non fertiles : lapins, lièvres, porcs, sangliers, chevaux, bovins, caprins, ovins et …singes des zoos [1, 2]. Le chien a la particularité assez unique de pouvoir servir à la fois d’hôte définitif et d’hôte intermédiaire. Les embryons, provenant de la transformation des oncosphères par les liquides gastrique et duodénal de l’hôte, traversent le duodénum et parviennent au foie par voie portale.

Dans le foie, la larve (ou « métacestode) issue d’un oncosphère prolifère par bourgeonnement, puis se vésiculise pour créer les nombreuses ‘‘ alvéoles ’’, caractéristi- ques de l’échinococcose « alvéolaire » [3]. Les vésicules matures produisent à partir de la membrane germinative la forme fertile du parasite, les protoscolex qui se détachent dans le liquide « hydatique » qui remplit chaque vésicule. Ingérés par les carnivores lorsqu’ils dévorent leur proie infectée, les protoscolex s’évaginent, sous l’influence des enzymes gastro-duodénaux et des sels biliaires, pour devenir des vers adultes et se fixer par leurs ventouses et crochets à la muqueuse intestinale d’un carnivore, hôte définitif. L’homme intervient dans le cycle comme hôte intermé- diaire accidentel ; il « prend la place du rongeur ». Impasse parasitaire, il ne joue aucun rôle dans la propagation du parasite et donc dans la contamination. Très souvent, les larves ne deviennent pas fertiles et l’anatomo-pathologiste n’observe pas de protoscolex sur les coupes histologiques des lésions ; mais dans un quart des cas, un examen parasitologique plus approfondi peut les mettre en évidence.

L’homme peut se contaminer en avalant des oncosphères, au contact des animaux parasités par les vers adultes et qui ont répandu les oncosphères sur leur pelage, et/ou par consommation de végétaux, salades ou baies, ramassées au ras du sol, ou en manipulant la terre. Contrairement à une idée souvent répandue, l’urine des carnivores n’est pas contaminante. Les recommandations pour la prévention, qui s’appuient sur les connaissances dont nous disposons sur les conditions de dissémination des oncosphères et sur leur résistance aux conditions environnementales, doivent être simples pour être efficaces, mais aussi proportionnées au risque : savoir que ni la congélation ni aucun des antiseptiques connus ne détruisent les œufs d’ E.

multilocularis ; cuire avant leur consommation les végétaux cueillis dans des zones exposées aux carnivores contaminés ; ne pas toucher les renards, qui désormais deviennent des animaux plus familiers, et si c’est indispensable porter des gants ;

utiliser le praziquantel, seul actif contre le ver adulte, pour le déparasitage des animaux familiers ; et surtout suivre des règles élémentaires d’hygiène, comme le simple lavage des mains, qui réduisent le risque et ont le mérite de protéger contre un ensemble de maladies infectieuses.

LES DIFFÉRENCES DE SENSIBILITÉ/RÉSISTANCE AU DÉVELOPPEMENT LARVAIRE CHEZ L’HÔTE INTERMÉDIAIRE.

Chez les rongeurs, hôtes intermédiaires naturels, on constate de grandes différences inter-espèces de sensibilité à l’infection par E. multilocularis , qui peuvent d’ailleurs expliquer les différences observées dans la prévalence de la zoonose en fonction des zones géographiques [4, 5]. De même, des différences existent à l’intérieur d’une même espèce, comme dans les souches pures de souris [5]. Chez l’homme, avant le développement de moyens diagnostiques susceptibles d’identifier des lésions chez des sujets asymptomatiques, on considérait que toute infection par les œufs des échinocoques était automatiquement suivie du développement de la forme larvaire dans les organes et tissus cibles et donc à l’origine d’une maladie, l’EA. Cependant l’utilisation de la sérologie spécifique, puis de l’échographie abdominale a permis la réalisation de dépistages de masse [6, 7]. La surprise a été de découvrir que dans les zones où la parasitose était endémique chez les animaux — hôtes, de très nombreux sujets avaient une sérologie positive et, à l’occasion, des calcifications hépatiques qui étaient le témoin d’une maladie ancienne et spontanément résolutive, on parle alors de formes ‘‘ abortives ’’ [6-9]. Les analyses épidémiologiques permettent de considérer que seules 10 % (voir moins) des contaminations [10] sont réellement suivies de maladie, on parle alors de formes ‘‘ progressives ’’ [1-3]. Les observations cliniques ainsi que ces observations épidémiologiques lors des dépistages permettent donc maintenant de considérer les échinococcoses comme des maladies « polaires » dans le sens où ce mot est employé pour désigner les diverses formes cliniques de la lèpre par exemple, formes cliniques dont on connaît la relation avec des particularités des réponses immunitaires [11]. Polaires, mais aussi « opportunistes ». En effet, dès les premiers essais de transplantation hépatique chez des patients atteints d’EA en 1986-87, une évolution accélérée de métastases pulmonaires ou cérébrales, et la réinfection du foie greffé à partir de fragments parasitaires d’origine splénique par voie portale, ou diaphragmatique par contiguïté, ont été observées [12, 13] ; cette facilitation de la croissance larvaire a pu être mise sur le compte de l’immunosuppression thérapeutique [14]. Une évolution quasi fulminante de la maladie a aussi été observée au cours du sida [15]. D’autres situations d’immunosuppression, comme le traitement de maladies inflammatoires chroniques, ou même la grossesse, sont des circonstances favorisantes de découverte de la maladie et d’aggravation, en particulier par dissémination métastatique [3, 16, 17].

LES BASES IMMUNO-GÉNÉTIQUES DE LA SENSIBILITÉ AU DÉVELOPPEMENT LARVAIRE CHEZ L’HÔTE INTERMÉDIAIRE

Les formes familiales d’EA sont assez rares ; cependant des résultats préliminaires semblent montrer que dans une même famille les patients atteints présentent des formes cliniques similaires, et partagent le même polymorphisme dans le système HLA [18]. Par ailleurs, dans les zones chinoises d’endémie où la prévalence est élevée et les facteurs de risque partagés par des communautés, une agrégation familiale des cas a été observée, dont l’étude immunogénétique plus précise est en cours [19]. Une étude européenne, portant sur 150 patients atteints d’EA comparés pour leur Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH, groupe HLA) à des témoins de la même zone géographique d’origine, a montré une association significative entre HLA DR11 et protection contre la maladie, HLA DPB1*0401 et susceptibilité, et surtout une association très significative d’HLA DR3 et DQ2 avec une évolution clinique grave de la maladie [20]. On sait que l’haplotype HLA B8, DR3, DQ2 est observé avec une fréquence inhabituelle chez les patients atteints de maladie autoimmune systémiques et se caractérise par une augmentation des réponses immunitaires humorales, et une immunité cellulaire relativement déficiente [21]. En Chine, une association a pu être montrée entre la présence de la maladie et HLA DR4 [22].

 

D’autres polymorphismes au sein du CMH sont également sur-représentés chez les malades atteints d’EA : en particulier un polymorphisme des molécules TAP, molécules codées au sein du CMH de classe I et intervenant dans le transport des peptides antigéniques ; un polymorphisme de TAP 2, au site 665, est significativement plus fréquent, et ce d’autant plus que les patients présentent une forme grave [23].

LES RELATIONS ENTRE SENSIBILITÉ/RÉSISTANCE, IMMUNOGÉNÉTIQUE ET RÉPONSES IMMUNES DE L’HÔTE INTERMÉDIAIRE

Le rôle de l’immunité cellulaire dans les réponses immunes effectrices vis-à-vis des larves d’ E.multilocularis a été bien établi, mais aussi la faillite relative de ces réponses, du fait de l’établissement d’une tolérance assurée par le système immunitaire de l’hôte et au moins pour une grande part « pilotée » par la larve parasitaire elle-même.

La sensibilité ou la résistance des rongeurs sont corrélées à l’intensité des réactions immunes cellulaires [5] : — l’immuno-suppression pharmacologique augmente considérablement la croissance larvaire [14, 24] ; — le développement larvaire est beaucoup plus important chez les souris spontanément immuno-déprimées (souris Scid) [25] — les réactions d’hyper-sensibilité retardée vis-à-vis des antigènes d’ E.multilocularis sont plus intense chez les souris des souches résistantes [26]. La sensibilité d’une souche est également en relation avec la séquence d’apparition des cellules qui prennent place dans le granulome aux premiers stades de l’infection et à l’importance de la fibrose, conséquence de l’activation des cellules immunitaires [27, 28]. L’étude du profil cytokinique des souris infectées expérimentalement par E.

multilocularis a permis d’identifier trois stades qui correspondent à trois stades de progression larvaire : un premier stade caractérisé par une sécrétion quasi exclusive de cytokines Th1, Interleukine (IL)-2 et Interféron (IFN)-γ, associée à une croissance parasitaire lente ; un deuxième stade caractérisé par une sécrétion mixte de cytokines Th 1 et Th2, et tout particulièrement d’IL-5, ainsi que d’IL-10, associée à une croissance parasitaire rapide, et un dernier stade de suppression immunitaire presque complète avec diminution de toute sécrétion cytokinique, associé à une croissance parasitaire explosive et précédant de peu la mort de l’hôte [29]. L’injection d’IL-12 recombinante au moment de l’infection par E.multilocularis est capable de modifier cette séquence de sécrétion cytokinique : on observe alors une sécrétion initiale d’IFN-γ mais surtout une réduction très significative de la « vague Th2 » secondaire [30]. Cette modification du profil cytokinique est associée à une cicatrisation rapide des lésions initiales et à une protection de la plupart des souris contre l’infection parasitaire. Les Tumor Necrosis Factors (TNF) sont vraisemblablement des cytokines effectrices essentielles pour la protection, dans la mesure où des souris dont le gène du TNF a été invalidé sont beaucoup plus sensibles à l’infection parasitaire que des souris normales de même fond génétique [31].

 

Chez l’homme atteint d’EA, tout concourt à faire croire qu’une réponse cytokinique de type Th1 est à l’œuvre au sein de l’infiltrat de cellules immunitaires que l’on trouve autour du parasite : cette réaction granulomateuse est riche en macrophages, y compris au contact de la larve parasitaire, sous la forme de cellules « épithélioï- des », et dans l’infiltrat, sous la forme de « cellules géantes » [32, 33]. On y détecte aussi la présence de cytokines pro-inflammatoires, IL-1, IL-6 et TNF-α [34]. En périphérie du granulome prédominent les lymphocytes T. Il s’agit principalement de lymphocytes T CD8+ dans les formes progressives [32]. La forme circulante du récepteur de l’IL-2 est élevée dans le sérum des malades, mais semble en relation avec une expression macrophagique (et non pas lymphocytaire) de ce récepteur au sein des lésions, qui pourrait traduire une activité « régulatrice » de ces cellules [33, 34].

Les études de la sécrétion cytokinique par les lymphocytes du sang circulant montrent que parallèlement à une sécrétion modeste d’IFN-γ, l’IL-5 est une cytokine très spécifiquement induite par la stimulation par les antigènes parasitaires [35, 36]. La sécrétion d’IL-4 est d’intensité moyenne. Il faut noter que des IgE (et des IgG4) spécifiques d ’E. multilocularis , induits par le « climat Th2 » de la maladie, sont constamment présents bien que des symptômes de type « allergique » soient rarement cliniquement exprimés dans l’EA [37, 38]. Cette présence est démontrée par la libération d’histamine par les basophiles de tous les patients atteints d’EA, en présence d’antigènes parasitaires, même si seulement la moitié de ces patients ont des IgE spécifiques du parasite dans leur sérum [37]. Mais la cytokine la plus marquante dans l’EA est sans nul doute l’IL-10 ; sa sécrétion par les cellules mononucléées du sang est tout à fait caractéristique des patients qui ont une forme progressive de la maladie, et ce d’autant plus qu’elle est grave et rapidement évolutive [36, 39]. Des taux élevés d’IL-10 sont présents dans le sérum de ces patients [40]. A l’inverse, une sécrétion spontanée d’IL-10 n’est pas présente chez les sujets qui ont une forme abortive (sérologie positive accompagnée de calcifications hépatiques) [39]. La sécrétion spontanée d’IL-10 caractéristique de l’EA progressive est significativement plus élevée chez les malades HLA DR3+ DQ2+ que chez ceux qui n’ont pas cet haplotype [41]. L’IL-5 n’est sécrétée que par les lymphocytes T CD4+ ;

à l’inverse, de nombreux types cellulaires, lymphocytes T CD4+ mais aussi CD8+, cellules non T-non B (c’est-à-dire monocytes, macrophages, et cellules NK) participent à la sécrétion importante d’IL-10 [36]. Enfin, les cellules mononucléées périparasitaires sécrètent de l’IL-10 dans le foie, et ce d’autant plus qu’ils sont proches des vésicules parasitaires [42]. La plupart des lymphocytes T périparasitaires y sécrètent aussi du TGF-β, qui est avec l’IL-10, la principale cytokine capable d’assurer un état de tolérance prolongé. Cette sécrétion locale semble intervenir pour inhiber l’expression d’un récepteur indispensable à la cytotoxicité cellulaire, en dépit de la présence massive de son ligand, contribuant à la sidération des capacités de défense de l’hôte in situ [43]. Les carbohydrates de la cuticule parasitaire semblent jouer un rôle essentiel dans la modulation des réponses immunitaires de l’hôte vis-à-vis d’E.

multilocularis [44, 45]. L’identification récente d’une sous-population de lymphocytes T effecteurs, Th17, sécréteurs d’IL-17 et responsables des phénomènes de recrutement et d’activation cellulaire à l’œuvre dans l’hypersensibilité retardée, devrait susciter de nouvelles recherches ; des travaux sur la place des cellules dendritiques, à l’interface de la reconnaissance d’ E. multilocularis par son hôte et de la mise en place des phénomènes de tolérance, sont actuellement en cours.

Ainsi, dans l’EA, l’importance de la réaction granulomateuse fait en quelque sorte illusion sur la nature exacte des réponses immunitaires en jeu. Chez les malades, tout se passe comme si les acteurs de la réponse immunitaire cellulaire se mettaient en place autour des cellules parasitaires, mais se trouvaient, au moins partiellement, paralysés par l’intervention de cytokines ‘‘ anti-inflammatoires ’’, et d’autres médiateurs, comme par exemple le NO dont la contribution à l’état de tolérance a été démontrée dans l’échinococcose murine [44, 45]. La conséquence en est la chronicité des lésions : la réponse immune est inefficace pour détruire totalement le parasite mais suffisamment présente pour induire jour après jour la fibrogenèse et la cytotoxicité vis-à-vis des tissus environnant les vésicules parasitaires, réactions qui seront sources de complications cliniques. La fibrose, qui est certainement une des formes les plus irréversibles que l’on puisse observer dans le foie, en raison de la formation de « cross-links » extrêmement stables [46], ainsi que la nécrose qui creuse des cavités au sein des lésions, sous-tendent la plupart des symptômes qui impliquent un recours thérapeutique d’urgence [1, 5]. Par ailleurs, la stimulation importante de la sécrétion d’anticorps spécifique (dont les anticorps d’isotype IgE), que le climat cytokinique ainsi établi implique, n’est d’aucune aide pour la lutte contre le parasite, mais a l’avantage de faciliter le diagnostic de la maladie. On comprend bien, en revanche, l’avantage en termes de survie que le parasite peut retirer d’une réponse immunitaire partiellement efficace et prolongée dans le temps : la notion même de parasitisme implique une survie assez longue du parasite mais aussi de son hôte, au moins jusqu’à la production de formes fertiles pour que devienne possible le stade suivant du cycle parasitaire.

LA COMPRÉHENSION DES MÉCANISMES IMMUNITAIRES DE L’INTÉRACTION HOTE-PARASITE : UNE VOIE VERS DE NOUVELLES RESSOURCES THÉRAPEUTIQUES ?

Dès le milieu des années 1970, une équipe canadienne avait démontré que la croissance larvaire dans le modèle expérimental murin pouvait être partiellement contrôlée par l’injection préalable de BCG et avait déjà suggéré qu’une immunomodulation pourrait être d’intérêt thérapeutique dans l’EA [5, 45]. Les connaissances acquises sur l’équilibre cytokinique dans l’infection par E. multilocularis ont incité tout d’abord à utiliser l’Interféron-γ qui semblait être l’immunomodulateur le plus logique pour renforcer les réponses Th1 a priori protectrices. Ces essais ont cependant été relativement décevants tant chez la souris où il n’est capable que de diminuer la diffusion métastatique, que chez l’homme où il n’a été utilisé que dans des cas très graves mais n’a pas permis d’arrêter la croissance parasitaire [47, 45].

L’utilisation thérapeutique de l’IL-12 chez l’homme reste très problématique et n’a donc jamais été essayée. L’efficacité de l’Isoprinosine® (un immunostimulant com- posé d’acédobène, de dimépranol et d’inosine) comme anti-parasitaire vis-à-vis d’

E.

granulosus et E. multilocularis avait été démontrée expérimentalement au début des années 1990 [5, 45]. Le médicament était censé agir par son interférence avec le DNA parasitaire. Une étude pilote chez une dizaine de malades a montré une régression des lésions chez deux patients et des modifications immunologiques qui suggéraient un renforcement des cytokines Th1 aux dépens des cytokines Th2 : après quelques mois de traitement, la prolifération lymphocytaire spécifique était augmentée et la dégranulation des basophiles stimulée par les antigènes parasitaires, réduite [5, 45].

C’est une observation clinique fortuite mais exemplaire qui a cependant mis en évidence l’efficacité de l’IFN-α dans l’EA. Chez une patiente atteinte concomitamment d’EA et d’une hépatite C chronique, traitée par IFN-α2a, il a été possible de montrer l’intervention de cet interféron à la fois pour bloquer la progression larvaire et pour inverser le profil cytokinique. Au décours d’un an de traitement, ce profil, initialement majoritairement Th2 était devenu majoritairement Th1 [48] ; une régression significative des lésions parasitaires, mesurables par les examens morphologiques, était aussi observée. Une étude expérimentale chez la souris a tout à fait confirmé ces données d’observation en montrant que l’IFN-α est capable de renforcer les fonctions macrophagiques effectrices et de protéger la majorité des souris contre l’infection, tout en inhibant la sécrétion d’IL-10 et en renforçant celle d’IFN-γ par les cellules spléniques et les macrophages péritonéaux des souris traitées au moment de l’infection expérimentale [49].

Enfin, les études immunologiques des modèles d’EA et de Kyste Hydatique (la maladie induite par E. granulosus ) ont conduit à la mise au point d’un des rares vaccins antiparasitaires efficaces dans une zoonose, le vaccin Eg95. Ce vaccin est parfaitement opérationnel pour la prévention du kyste hydatique chez le mouton et utilisé maintenant à grande échelle après des études « pilotes » de terrain. Une démarche similaire est potentiellement applicable aux hôtes intermédiaires d’ E.

multilocularis ; l’efficacité et la faisabilité ont été démontrées [50]. Il est évident que cette applicabilité est toute théorique dans la mesure où, à la fois, la nature « sauvage » du réservoir d’hôtes intermédiaires et la relative rareté de la maladie chez l’homme sont peu compatibles avec les phases extrêmement coûteuses et risquées du développement d’un vaccin. Des recherches sont en cours sur la mise au point d’un vaccin qui puisse protéger l’hôte définitif, et donc interrompre le cycle.

C’est une tâche qui semble a priori plus ardue, car les connaissances sur les réponses immunitaires de l’hôte définitif sont beaucoup plus limitées, et une fois encore, la relative rareté de la maladie humaine et l’absence d’impact économique, en termes de maladie d’intérêt vétérinaire, compromettent d’emblée l’application de telles recherches.

REMERCIEMENTS

A Sophie Muraccioli et Céline Prudhon (Cellule de Communication du CHU de Besançon) pour leur réalisation graphique du cycle parasitaire, parue dans le numéro de printemps 2008 de

R.com , la lettre d’information sur la Recherche au CHU de Besançon.

A tous les collaborateurs qui ont participé activement aux travaux évoqués dans cette mise au point, et particulièrement à Martine Liance, Jean-Philippe Meyer, Isabelle Emery, Véronique Godot, Saïd Harraga, Isabelle Beurton, Karine Bardonnet, Zhang ShaoLing, Yang Yurong, Lin Renyong, Jean-Mathieu Bart et Jenny Knapp. Aux collè- gues du monde entier qui ont accompagné et soutenu nos travaux en Europe et en Chine, et particulièrement à Philip Craig, Bruno Gottstein, Wen Hao, Zhou Hongxia, Shi Dazhong, Li Furong, Wang Qian, René Houin, Jean-Philippe Miguet, Michel Gillet, Danièle Lenys, Bernadette Kantelip, Peter et Petra Kern, Thomas Romig, Peter Schantz, Akira Ito, Paul Torgerson et André Capron. A la mémoire de Maurice Perrin, interne des hôpitaux de Besançon, auteur de la première thèse de médecine française sur l’échinococcose alvéolaire soutenue le 14 Janvier 1932, de Jean-Pierre Carbillet, professeur d’anatomie pathologique, et de Jean-Pierre Revillard, professeur d’immunologie, qui nous ont soutenus dans nos premiers pas « immuno-pathologiques » sur les traces d’ Echinococcus multilocularis .

 

BIBLIOGRAPHIE [1] Craig P. —

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DISCUSSION

M. Jean-Daniel SRAER

Existe-t-il une forme hépatique de cette parasitose chez le renard ? A-t-on (si tel n’est pas le cas) étudié les mécanismes par lesquels ces animaux se défendent ?

La forme normale hébergée chez le renard au niveau de l’intestin grêle est la forme adulte du parasite. A notre connaissance aucune forme hépatique (donc larvaire) n’a jamais été observée chez le renard. Il a cependant été observé chez le chien (plusieurs cas publiés par les collègues vétérinaires de l’Institut de Parasitologie de Zurich), des formes larvaires hépatiques. Cependant, comme le renard, le chien joue normalement un rôle d’hôte définitif. Beaucoup moins d’études immunologiques « explicatives » sont disponibles chez les hôtes définitifs que chez les hôtes intermédiaires ; il en existe quelques unes chez le chien, mais elles concernent principalement E. granulosus, et aucune chez le renard.

Plusieurs équipes travaillent actuellement un peu plus précisément sur les mécanismes, dans le cadre du développement d’un vaccin applicable à l’hôte définitif. On sait, sur les données épidémiologiques (degré d’infection avec l’âge), que les chiens et les renards développent un certain degré d’immunité contre la ré-infection, ce qui limite le nombre de vers adultes susceptibles de s’établir dans l’intestin et donc d’œufs contaminants. Les renards juvéniles sont donc les plus infectants (d’où le risque considérable de contamination par les renardeaux élevés comme animaux de compagnie).

 

M. Jean-Claude PETITHORY

Dans le Lancet 1991 était publié un cas diagnostiqué. en Angleterre, où en est-on ? Dans le Lancet 1992 étaient publiés 65 cas en Chine. Combien maintenant ?

Il n’y a jamais eu de cas autochtone d’échinococcose alvéolaire en Angleterre ; le cas publié était un cas d’importation. Des études systématiques chez le renard ont été réalisées à la demande du ministère de l’agriculture britannique, au moment des modifications sur les conditions de mise en quarantaine des animaux de compagnie, il y a quelques années. Aucun renard n’a été trouvé parasité par E. multilocularis dans les îles britanniques. A l’inverse,

E. granulosus est endémique chez les animaux (cycle chien/cheval, mais aussi chien/mouton, en particulier dans le pays de Galles). Les soixante-cinq premiers cas décrits en Chine par notre ami Philip Craig dans le Lancet étaient la partie émergée de l’iceberg. Avec lui, nous avons ensuite dépisté plusieurs centaines de cas. Si on ajoute le nombre de patients pris en charge par les hôpitaux du nord-ouest et centre de la Chine, c’est par milliers que se comptent maintenant les cas d’échinococcose alvéolaire en Chine (et par centaines de milliers, celui des cas d’échinococcose kystique).

M. André VACHERON

Le parasite peut-il s’installer dans la rate et l’échinococcose alvéolaire splénique est-elle fréquente ?

La localisation splénique est tout à fait possible, et a été observée à plusieurs reprises. Elle correspond à une métastase d’une maladie initiale hépatique. C’est à partir d’une métastase splénique déjà existante mais inconnue avant la transplantation qu’a été observée une récidive précoce (moins d’un mois après la greffe) dans le foie transplanté, dans un centre français, qui l’a publiée. Nous avons observé, quant à nous, une métastase splénique secondaire, dans les années qui ont suivi la transplantation chez un des malades de notre série.

 

<p>* Centre Collaborateur OMS pour la Prévention et le Traitement des Echinococcoses humaines Université de Franche-Comté et C.H.U. Jean Minjoz — 25030 Besancon ** Unité de Transplantation hépatique — CHU Jean Minjoz *** Unité Mixte de Recherche CNRS/UFC « Chrono-environnement » Place Leclerc — 25030 Besançon Tirés à part : Professeur Dominique Angèle Vuitton, adresse ci-dessus Article reçu et accepté le 25 mai 2008</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 6, 1103-1117, séance du 17 juin 2008