Communication scientifique
Session of 6 janvier 2004

La chirurgie coelioscopique des cancers du rein

MOTS-CLÉS : nephrectomie.. peritoneoscopie. tumeur rein
Laparoscopic surgery for renal cancers
KEY-WORDS : kidney neoplasms. laparoscopy. nephrectomy

Guy Vallancien *, Nathalie Cathala, Xavier Cathelineau, François Rozet

Résumé

Les auteurs rapportent une série de 327 malades atteints d’un adénocarcinome du rein qui ont subi une néphrectomie totale coelioscopique dans 123 cas, ouverte dans 113 cas, une néphrectomie partielle coelioscopique dans 47 cas et ouverte dans 20 cas, pour des stades T1, ainsi que 18 néphrectomies ouvertes et 6 coelioscopiques pour des stades T2 et T3. La taille moyenne des tumeurs était de 9,6cm pour la chirurgie ouverte et de 4,1cm pour la chirurgie coelioscopique (p<0,01. La perte sanguine per— opératoire a été de 254 ml par coelioscopie et de 460 par chirurgie ouverte (p<0,01). La durée d’hospitalisation a été de 4,5 jours pour la coelioscopie et de 10 jours pour la chirurgie ouverte (p<0,01). Les complications ont été identiques dans les deux groupes : 21,5 et 27,5 % respectivement (p : ns). Sur le plan carcinologique, les résultats stade par stade sont identiques dans les deux groupes de malades opérés par chirurgie ouverte ou coelioscopique. 97 % de survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans dans les stades PT1 par néphrectomie totale ouverte et 96,8 % par chirurgie coelioscopique. 100 % par chirurgie partielle ouverte et 100 % par chirurgie partielle coelioscopique. En conclusion, la chirurgie coelioscopique des cancers du rein offre des résultats carcinologiques identiques à ceux de la chirurgie ouverte dans les tumeurs de moins de 7cm de diamètre sans métastase (stade T1). La chirurgie partielle coelioscopique obtient les mêmes résultats que la chirurgie partielle par voie ouverte.

Summary

327 patients with renal adenocarcinoma underwent laparoscopic radical nephrectomy (n=123), radical open nephrectomy (n=113), laparoscopic partial nephrectomy (n=47) or partial open nephrectomy (n=20) for stage T1 disease. Eighteen patients underwent open radical nephrectomy and six laparoscopic radical nephrectomy for stage T2 and T3 disease. Median tumor size was 9.6 cm after open surgery and 4.1 cm after laparoscopic surgery (p<0.01). Intraoperative blood loss was 254 ml during laparoscopy and 460 ml during open surgery (p<0.01). The hospital stay lasted 4.5 days after laparoscopic surgery and 10 days after open surgery (p<0.01). Complications were the same in the two groups, affecting 21.5 and 27.5 % of patients, respectively (NS). Oncological results : stage for stage, the results were identical in the open and laparoscopic groups. The specific actuarial recurrence-free survival rate at 5 years among patients with stage PT1 disease was 97 % after open radical nephrectomy and 96.8 % after laparoscopic surgery ; the corresponding rates were 100 % after partial open surgery and 100 % after laparoscopic partial surgery. Thus, laparoscopic surgery for renal adenocarcinoma offers identical oncological results to open surgery for patients with non metastatic tumors measuring less than 7 cm. Partial laparoscopic surgery offers the same results as partial open nephrectomy.

INTRODUCTION

La première néphrectomie radicale par coelioscopie pour tumeur a été réalisée en 1990 aux Etats-Unis par R. Clayman et col. [3]. La technique incluait l’ablation du rein, du fascia de Gerota, l’uretère proximal et la capsule surrénale homolatérale. En 1993, le même auteur rapportait une série de 8 cas. Ono et Col. [10] ont rapporté une expérience à 5 ans de 60 néphrectomies élargies pour tumeurs du rein comparées à
urologique, ou présentait des symptômes abdominaux (hématurie, douleur lombaire), non imputables à une tumeur rénale. [8, 14, 15].

Cette publication a pour but de présenter l’évolution de la chirurgie du cancer du rein vers la coelioscopie dans un centre, en analysant les résultats oncologiques ainsi que les complications.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Tous les malades ayant subi une néphrectomie radicale ou partielle pour un cancer du rein (adénocarcinome à cellules claires) dans le département d’urologie de l’institut Montsouris ont été revus depuis mars 1997, date à laquelle nous avons commencé à utiliser la technique coelioscopique, jusqu’en mars 2003, La néphrectomie élargie par voie ouverte a été réalisée, soit par lombotomie, soit par voie antérieure en fonction du volume de la tumeur, d’une atteinte ganglionnaire ou veineuse. La néphrectomie coelioscopique a toujours été réalisée par voie transpé- ritonéale à l’aide de 5 trocarts placés dans le flanc. Les néphrectomies partielles ouvertes ont toutes été réalisées soit par lombotomie soit par chirurgie colelioscopique transpéritonéale. La classification TNM 1997 a été utilisée pour la stadification. Les statistiques ont été réalisées en utilisant le student’s p-test et les catégories variables ont été évaluées avec le chi-square test.

Les malades ont été suivis à 6 mois, 1 an, 18 mois puis tous les ans, avec une tomodensitométrie abdominale et thoracique, un dosage de la créatinine sanguine et une numération formule sanguine.

RÉSULTATS 327 malades ont subit l’ablation de 331 adénocarcinomes du rein, 4 d’entre eux ayant présenté une atteinte multiple, uni ou bilatérale. 176 interventions ont été faites par coelioscopie (54 %). L’âge moyen des malades a été de 61 ans (26 à 88) avec un ratio homme/femme de 54 %. L’échographie a permis de découvrir la masse rénale dans 80 % des cas, une hématurie, dans 15 % des cas, une douleur lombaire dans 5 % des cas. Les malades dont la tumeur a été découverte à l’occasion de métastases n’ont pas été inclus dans cette étude.

— 123 cancers stade T1NxM0, ont été traités par néphrectomie totale coelioscopique et 113 par chirurgie ouverte. La taille des tumeurs opérées par coelioscopie a augmenté régulièrement sous l’effet de la meilleure connaissance de la technique videochirurgicale. Entre mars1997 et mars 2000 63 % des tumeurs pT1 ont été opérées par coelioscopie contre 86 % depuis mars 2000.

— 47 cancers stade T1NxM0 ont été traités par néphrectomie partielle coelioscopique contre 20 par chirurgie ouverte pour le même stade.

— 18 cancers stade T2NxM0 et pT3NxM0 ont été opérés par voie ouverte et 6 par voie coelioscopique.

La taille moyenne des tumeurs était de 9,6 cm pour les néphrectomies élargies par voie ouverte, de 5,8cm pour les néphrectomies élargies coelioscopiques, de 4,1cm pour la chirurgie partielle ouverte et de 2,8cm pour la chirurgie partielle coelioscopique (p<0,01). La moyenne du temps opératoire a été de 135mn pour la néphrectomie totale coelioscopique contre 110mn pour les néphrectomies totales par voie ouverte (p<0.01). Dans le groupe des néphrectomies coelioscopiques, la perte sanguine est nettement moindre (254ml contre 460ml) (p<0.01). La durée moyenne d’hospitalisation a nettement été en faveur de la chirurgie coelioscopique 4,5 jours contre 10 jours pour la chirurgie ouverte (p<0.01). Il en est de même pour les complications majeures (complications ayant nécessité une réintervention, un passage en unité de soins intensifs ou une prolongation de séjour de plus de 3jours) (6,1 % contre 10,1 % respectivement) (p<0.01). Les complications mineures (complications n’ayant pas nécéssité de réintervention, de passage en soins intensifs ou de prolongation de l’hospitalisation), dans le groupe coelioscopique (15,4 %) ont été identiques à celles du groupe chirurgical ouvert (17,5 %) (p : ns).

Résultats oncologiques

Le suivi médian a été de 32 mois (3 à 81 mois).

Dans les stades T1, la survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans dans le groupe des malades traités par néphrectomie totale coelioscopique est de 120/123 (97 %). Dans le groupe des malades traités par néphrectomie radicale ouverte, il est de 109/113 (96,8 %).

Pour les néphrectomies partielles ouvertes, la survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans des malades ayant un cancer de stade T1 est de 20/20 (100 %), tout comme celles des malades traités par chirurgie partielle coelioscopique 47/47 (100 %). Il n’y a donc aucune différence significative entre ces différents groupes à moyen terme. La survie actuarielle spécifique sans récidive des malades opérés par voie ouverte de stade T2 est de 14/15 (93 %). Le nombre de malades stade T2 opérés par coelioscopie est trop faible (4 cas) pour en dire quelque chose. Il en est de même pour les très rares cas de malades T3 (2 cas).

DISCUSSION

Le diagnostic des tumeurs rénales a été profondément bouleversé par la multiplication des échographies abdominales [14, 15], soit à l’occasion de bilan de santé, soit à l’occasion de douleurs abdominales ou lombaires sans rapport avec la tumeur rénale découverte par hasard. 65 % des tumeurs ont été détectées alors que l’échographie était faite systématiquement dans le cadre d’un bilan de santé et 15 % à l’occasion de symptômes abdominaux non spécifiques. Cela explique le nombre
relativement important du nombre de tumeurs de petit volume qui sont facilement accessibles à une chirurgie coelioscopique.

La découverte plus précoce des tumeurs grâce à l’échographie a permis de modifier l’attitude thérapeutique. Ainsi la traditionnelle néphrectomie élargie selon Robson [13] emportant toute la graisse péri rénale et la glande surrénale adjacente homolatérale a fait place à une chirurgie beaucoup plus sélective, telle que la néphrectomie laissant en place la surrénale homolatérale sauf si la lésion est volumineuse et polaire supérieure, la néphrectomie partielle voire la tumorectomie avec examen extemporané de la pièce opératoire et recoupe éventuelle en cas de marge positive…

La chirurgie partielle a pris une place importante dans le traitement des tumeurs du rein, comme l’ont montré en 1997 Coulange et Rambeaud dans le rapport de l’Association Française d’Urologie sur les cancers du rein [4]. Il a été longtemps débattu du risque d’atteinte tumorale multiple qui sur les pièces anatomiques se verraient entre 3 et 10 % des cas. Les faits ont toutefois eu raison de la chirurgie élargie, compte tenu des résultats identiques qui ont été donnés dans des séries suffisamment importantes avec un suivi à long terme des malades [9, 12].

La chirurgie coelioscopique a été longtemps été combattue en matière de cancérologie, compte tenu des risques supposés de dissémination cellulaire à l’occasion de l’insufflation et de l’exsufflation par les trocarts ainsi que du risque de greffe pariétale à l’extraction de la pièce. De rares cas ont été décrits de greffe tumorale liée à une morcellation du rein pour l’extraire à travers une incision la plus petite possible, technique qui a été abandonnée aujourd’hui en cas de traitement d’un rein tumoral et à une chirurgie non réglée, avec en particulier effraction capsulaire lors de la dissection. Si l’on respecte les règles d’une chirurgie carcinologique classique, telle qu’on la réalise en chirurgie ouverte, la chirurgie coelioscopique n’apparaît pas entraîner plus de risques oncologiques.

Une telle chirurgie sans incision importante a surtout l’avantage de réduire les risques pariétaux liés surtout à la lombotomie, telle que les hypotonies lombaires ou les éventrations, ainsi que les douleurs post-opératoires. Elle diminue la durée d’hospitalisation et une éventuelle reprise du travail.

La meilleure indication des néphrectomies partielles coelioscopiques sont les tumeurs polaires exophitiques ne dépassant pas 5 cm et les meilleures indications de la chirurgie totale coelioscopique les cancers situées près du hile rénal ou les cancers volumineux (>8cm de diamètre).

CONCLUSION

Ces 10 dernières années, les tumeurs du rein ont été de plus en plus souvent détectées grâce à une échographie abdominale systématique faite dans le cadre d’un bilan de santé ou pour une pathologie autre, notamment gastro-hépatique. La taille relativement petite des tumeurs détectées a permis une chirurgie réglée, partielle ou totale,
selon la localisation et le volume de la tumeur. Le choix de la chirurgie ouverte ou coelioscopique a évolué peu à peu en faveur de cette dernière, au fur et à mesure de l’expérience opératoire de l’équipe.

Les résultats carcinologiques confirment les données des premières études publiées et montrent l’absence de différence significative entre la chirurgie ouverte et coelioscopique.

Actuellement nous réservons la chirurgie ouverte aux grosses tumeurs de plus de 8 cm de diamètre, aux tumeurs centro-rénales et aux cancers avec atteinte des veines rénales ou cave. Tous les autres cancers du rein sont opérés par voie coelioscopique.

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DISCUSSION

M. Adolphe STEG

Le clampage des vaisseaux durant une néphrectomie partielle ne risque-t-il pas d’entraîner une altération néphronique dans le parenchyme restant ? Quelles perspectives voyez-vous pour d’autres techniques de traitements peu invasifs, pour cancer du rein, tels que la cryothérapie, le recours à la radiofréquence ou encore aux ultra-sons focalisés de haute intensité ?

Le clampage des vaisseaux durant une néphrectomie partielle, s’il reste limité à 1/2 heure ou 40 mn ne semble pas déleter. L’expérience que nous avions des grandes néphrotomies pour calcul coralliforme sur rein unique nous a montré que l’altération fonctionnelle rénale n’était pas discernable après un clampage jusqu’à 40mn. Les méthodes de refroidissement par liquide injecté dans les sondes urétérales ou par glace in situ ne nous semblent pas d’un effet suffisant et nous pensons réellement que la solution passe par une limitation au minimum du temps de clampage. En ce qui concerne les autres techniques de destruction des tumeurs, qu’il s’agisse de la cryothérapie, des radio-fréquences ou des ultrasons focalisés de haute intensité, il s’agit sans doute de voies d’avenir, mais il faudra que ces techniques prouvent une efficacité égale à celle de la chirurgie. Lorsque par coelioscopie, on est capable de réaliser une néphrectomie partielle sans marge positive, l’espoire de guérison est considérable. Nous avons déjà utilisé la radio-fréquence dans 5 cas sous contrôle coelioscopie en réalisant en fin d’intervention une néphrectomie et dans trois cas sur 5, il restait des cellules tumorales vivaces. Il faut donc que ces techniques s’améliorent pour pouvoir devenir compétitive.

M. Daniel LOISANCE

Les deux orateurs ont évoqué l’intérêt du robot. Avec certitude, le robot améliore la qualité de la gestuelle, donc l’intervention. Qu’en est-il cependant du coût supplémentaire ?

En ce qui concerne le robot dans les néphrectomies, nous considérons après une expé- rience de plus de 100 malades traités à l’aide de bras télémanipulateurs qu’il n’y a pas une nécessité absolue de cet instrument dans la chirurgie des néphrectomies, qu’elles soient partielles ou totales. Bien sûr actuellement le coût est considérable, mais il en est ainsi de la plupart des progrès médicaux et chirurgicaux. Tant que l’instrument reste en monopole sur le marché, la compagnie qui le fabrique n’a aucune raison de diminuer son prix de vente. La maintenance est chère 110 000 Euros par an et à chaque intervention il faut compter environ 1500 Euros d’instrumentation.


* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Institut Montsouris — Département d’Urologie — 42 Bd Jourdan 75014 Paris. Tirés-à-part : Professeur Guy VALLANCIEN adresse ci-dessus Article reçu le 1er décembre 2003, accepté le 15 décembre 2003

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 1, 39-45, séance du 6 janvier 2004