INTRODUCTION

Les troubles de la statique pelvienne chez la femme qu’ils se manifestent par un prolapsus ou une incontinence urinaire d’effort sont une pathologie fréquente. La prévalence varie de 2,9 à 11,4 % quand on utilise un questionnaire, de 31,8 à 97,7 % lors d’un examen clinique. L’incidence cumulée de la chirurgie atteint 11 % au-delà de 70 ans [1]. L’âge est associé à la prévalence du prolapsus jusqu’à la ménopause ;

après la ménopause, la prévalence reste stable, c’est la sévérité du prolapsus qui augmente. C’est dire, dans tous les cas, leur incidence comme problème de santé publique.

Le muscle élévateur de l’anus joue un rôle majeur dans la statique et la dynamique du plancher pelvien de la femme [2]. Il est impliqué directement ou indirectement dans la genèse des troubles de la statique pelvienne [3].

La connaissance anatomique de ce muscle est un élément indispensable pour l’analyse d’un trouble de la statique pelvienne. Cette connaissance repose sur les méthodes anatomiques classiques par dissection et par des coupes ; elles ont permis de décrire ce muscle et de différencier différents faisceaux. Cette subdivision en faisceaux a pu être complexe et jusqu’à 16 faisceaux ont été identifiés ; ceci a été source de confusion et présente en pratique peu d’intérêt clinique [4, 5]. C’est pourquoi ils ont été rassemblés en deux éléments principaux : le faisceau pubococcygien et le faisceau ilio-coccygien [6]. Ces deux faisceaux ont été confirmés par les examens en imagerie IRM réalisés sur des sujets sains [7-9] ou des patients en décubitus [10, 11]. Leur aspect normal ou pathologique lors des prolapsus a ainsi été étudié avec parfois des reconstructions 3 D [10, 11]. L’accent a surtout été mis sur les éléments les plus aisément identifiables, les structures mesurables ou les insertions osseuses, et leur modification dans les situations pathologiques [12-14]. Cependant il est important de décrire la variation morphologique et morphométrique du muscle élévateur de l’anus normal dans son ensemble lors de sa contraction, ce qui est un élément indispensable pour comprendre l’anatomie fonctionnelle respective des différents composants de ce muscle.

Le but de cette étude est d’analyser in vivo à partir de coupes IRM la dynamique par reconstruction des deux principaux faisceaux du muscle élévateur de l’anus normal.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

La population était composée trois femmes nullipares, volontaires, âgées de 19 à 22 ans ; elles n’avaient pas de pathologie de la statique pelvienne (ni incontinence, ni prolapsus).

Le système d’imagerie — Les coupes IRM ont été obtenues à partir d’une machine « Signa Horizon » 1,5 Tesla LX PSD (General Electric Medical Systems). Ont été acquises des séquences pondérées en T1 et T2 en coupe axiale, des séquences pondérées en T2 en coupes coronales. Seules les coupes coronales pondérées en T2 ont été utilisées pour cette étude.

— Les images étaient reprises avec une caméra digitale Canon IXUSi, Matrice 2272 × 1704, résolution 180 dpi en format JPEG.

Le système informatique

Un logiciel DICOM était utilisé pour lire les coupes acquises : Voxar 3D. La reconstruction 3D vectoriel des coupes IRM était obtenue avec le logiciel Surfdriver 3.5.3. L’animation vectorielle 3D et le rendu vidéo étaient obtenus avec DISCREET 3D Studio Max R 4.2.

Le matériel informatique utilisant ces logiciels était une station de travail avec un processeur Intel Xeon 1.7 GHz avec 20 Gb de mémoire morte et 1 Gb de mémoire vive pour Voxar 3D et Surf Driver.

Méthodes

Les images IRM étaient obtenues chez les sujets en décubitus dorsal avec une antenne pelvienne. Trois acquisitions étaient réalisées successivement. Il était demandé aux sujets de se mettre en position de repos pelvipérinéal à la première acquisition, de réaliser une contraction musculaire pelvipérinéale comme pour se retenir à la deuxième acquisition, de réaliser un effort de poussée abdominale à la troisième acquisition avec relâchement pelvipérinéal. Les trois temps de l’examen (en particulier le temps de poussée) ont été répétés par les sujets avant l’examen afin d’assurer une bonne prise de conscience des mouvements abdomino-périnéaux et vérifiés lors des acquisitions pour éviter une absence de synergie abdominopérinéale.

L’examen de toutes les coupes avec Voxar 3D dans le format DICOM permettait d’identifier les différents structures anatomiques et de sélectionner celles intéressantes pour la reconstruction 3D vectorielle : les structures osseuses (os iliaque, sacrum, coccyx et l’extrémité supérieure du fémur), le muscle élévateur de l’anus (faisceaux pubo- et ilio-coccygien), le muscle obturateur interne, le sphincter externe de l’anus et les organes pelviens (vessie, utérus, rectum). Le plan qui est apparu comme le plus informatif pour l’interprétation du muscle élévateur de l’anus était le plan coronal.

Au total 114 coupes IRM ont été traitées et stockées sur une matrice DICOM 512 × 512 sans compression (Bitmep) Figure 1. — Coupe coronale du pelvis en IRM. Les faisceaux à segmenter : médial, le faisceau pubococcygien au contact du sphincter anal et latéral de chaque côté, le faisceau iliococcygien avec son aspect en dôme.

Pour l’étude dynamique des faisceaux du muscle élévateur de l’anus : chacun des deux faisceaux pubo- et ilio-coccygien ont été contourés manuellement en utilisant le logiciel Surf driver pour obtenir des bandes 3D vectorielles (fig1).

Les structures anatomiques reconstruites étaient : les os iliaques, le sacrum, le coccyx et le fémur ; les fibres des sphincters externes, le muscle obturateur interne et élévateur de l’anus, la vessie, l’utérus et le rectum. Plus de 30 000 points ont été placés pour isoler les six structures osseuses, les cinq musculaires et les trois viscérales, dans les trois positions.

Les différentes bandes ont été colorées en utilisant le logiciel Discreet 3D Studio Max.

Les insertions osseuses du muscle élévateur de l’anus ont été utilisées pour bien replacer les trois différents aspects fonctionnels des faisceaux du muscle élévateur de l’anus pour chaque sujet dans le même cadre 3D.

Les mouvements du faisceau ilio-coccygien ont été définis par le déplacement du sommet du dôme. La mesure vectorielle apprécie la distance latérale et verticale. Le déplacement du faisceau pubo-coccygien a été défini par le hiatus uro-génital.

L’étude morphométrique avec le logiciel 3D Studio Max : cet outil de mesure apprécie le volume, la surface, les diamètres de chaque structure. Avec le logiciel MS Excel ces mesures ont été moyennées.

RÉSULTATS

Analyse morphologique

En position de repos: les variations d’épaisseur du muscle élévateur de l’anus ont permis d’identifier les deux faisceaux :

Figure 2. — Vue supérieure en reconstruction 3D du faisceau pubococcygien. (sujet no 2). Le pubis est situé au bas de l’image.

— Le faisceau pubo-coccygien (Fig. 2) était aisément isolé comme étant médial par rapport au faisceau ilio-coccygien, il était plus épais et étroit dans le plan coronal que celui-ci. Il s’insèrait à la face postérieure du corps du pubis selon une insertion ovalaire à orientation supérieure et latérale. Il passait le long de l’urètre et du vagin sans qu’il soit possible d’isoler des fibres musculaires se terminant sur eux. Ces fibres terminales allaient se fixer, d’une part sur le centre tendineux du périnée en avant du rectum, d’autre part dans la paroi du canal anal, faisceau pubo-anal, où il mélangeait ses fibres avec celles du sphincter externe de l’anus et enfin un faisceau passant derrière le rectum où il constituait une sangle rétrorectale, au niveau de l’angle anorectal, et qui donnait quelques fibres vers le coccyx.

Figure 3. — Vue supérieure en reconstruction 3D du faisceau iliococcygien (sujet no 2). Le pubis est situé au bas de l’image.

— Le faisceau ilio-coccygien (Fig. 3) était reconnu comme la structure musculaire latérale, plate, fine et large. Il a été isolé sélectivement selon le critère d’épaisseur.

Il prenait insertion sur le fascia du muscle obturateur interne (arcus tendineus levator ani) depuis la face postérieure du pubis selon une insertion étroite et oblique jusque à l’épine ischiatique en arrière. Sur la ligne médiane, le faisceau ilio-coccygien se fixait sur le raphé ano-coccygien bien vu comme un hypersignal en IRM pondéré en T2 à la face antérieure et supérieure du coccyx. En arrière du rectum, le faisceau ilio-coccygien prenait une forme en aile de mouette sur les coupes étudiées. Ces fibres étaient légèrement obliques en bas et en arrière.

En avant, elles étaient perpendiculaires au plan de coupes donnant un aspect en éventail depuis leur fixation sur le coccyx jusqu’à la ligne d’insertion latérale.

Figure 4. — Vue antérieure en reconstruction 3D du faisceau pubococcygien. (sujet no 2): la symphyse pubienne vers le haut, le coccyx en bas. Le faisceau pubococcygien est représenté en trois positions: repos (noir), retenue (blanc) et poussée d’effort (translucide).

En position de retenue par rapport à la position de repos, le faisceau pubo-coccygien (Fig 4) rétrécissait le diamètre du hiatus uro-génital en moyenne de 4,31 mm (tableau 1). Pour le faisceau ilio-coccygien (Fig. 5), le sommet de la position en aile de mouette était plus haute de 5,67 mm et s’élevait en avant, vers le haut et en dehors (tableau 1).

Tableau 1. — Déplacement musculaire par rapport à la position de repos (référence 0) chez les trois sujets : le mouvement de l’ilio-coccygien est représenté par le déplacement du sommet du dôme le vecteur mesure la distance latérale et verticale. Le mouvement du pubo-coccygien est représenté par les variations de largeur du hiatus urogénital.

1 2 3

Moyenne 1 2 3

Moyenne

Position retenue retenue retenue retenue poussée poussée poussée poussée

Hiatus 3,85 5,90 3,18 4,31 2,77 3,38 2,19 2,78 urogenital pubococcygien (mm) iliococcygien 3,62 4,93 8,45 5,67 -0,24 -0,42 -11,19 -3,95 (haut) (mm) iliococcygien 3,32 0,00 1,10 1,47 0,72 8,08 0,21 3,01 (latéral) (mm) En poussée par rapport au repos, le faisceau pubo-coccygien (Fig 4) augmentait le diamètre du hiatus uro-génital en moyenne de 2,78 mm. Pour le faisceau ilio-coccygien (Fig 5), le sommet s’abaissait de -3,95 mm et se déplaçait en dehors de 3,01 mm.

Figure 5. — Vue supérieure en reconstruction 3D du faisceau iliococcygien (sujet no 2). La symphyse pubienne est vers le haut, le coccyx en bas. Le faisceau iliococcygien est représenté en trois positions: repos (noir), retenue (blanc) et poussée d’effort (translucide).le faisceau pubococcygien est aussi représenté médialement. Les fléches montrent le déplacement musculaire avec son amplitude en mm.

Analyse des résultats graphiques

En position de repos : le faisceau pubo-coccygien limite le hiatus uro-génital, le faisceau ilio-coccygien présente une coupole témoignant des forces qui s’exercent sur lui à partir du tonus de repos qu’il présente.

Le muscle élévateur de l’anus en retenue : le faisceau pubo-coccygien était relâché, ce qui amenait un allongement du hiatus uro-génital. Le faisceau ilio-coccygien s’élevait.

Le muscle élévateur de l’anus en position de poussée : le faisceau pubo-coccygien était étiré, le hiatus uro-génital revenait à sa position de départ au repos. Le faisceau ilio-coccygien était étiré, le muscle s’aplatissait, le sommet de la coupole s’abaissait et se déplaçait latéralement.

Au niveau du sphincter anal, les fibres du sphincter strié de l’anus s’enchevêtraient avec celles du faisceau pubo-coccygien. Elles suivaient donc ces mouvements. Son extrémité antérieure délimitait la partie postérieure du hiatus uro-génital.

Analyse des résultats morphométriques

Les résultats des mesures prises chez les trois sujets (tableau 1) montraient une faible déviation standard pour chaque valeur indiquant que la population était homogène et les mesures variaient très peu d’une position à une autre.

Population totale

Position

Repos

Retenue

Poussée moyenne

SD

Iliococcygien

Largeur (mm) 94.5 90.8 96.4 93.2 4.3 Hauteur (mm) 31.2 36.1 35.0 34.1 7.1 Volume (cm3) 16.1 15.6 17.0 16.2 2.8 Surface (cm2) 120.7 123.2 126.0 123.3 23.1 Pubococcygien

Largeur (mm) 45.6 42.9 44.9 44.5 6.3 Hauteur (mm) 44.9 45.8 47.9 46.2 2.0 Volume (cm3) 14.8 13.1 15.4 14.5 2.0 Surface (cm2) 66.0 64.2 70.0 66.7 0.8 Tableau 2. — Caractéristiques morphométriques des faisceaux ilio- et pubo-coccygien dans chacun des déplacements Les faisceaux ilio et pubo-coccygiens montraient une conservation de leur volume (tableau 2). Le faisceau ilio-coccygien montrait une surface importante alors que le faisceau pubo-coccygien montrait une surface 1,85 fois plus faible. Le faisceau pubo-coccygien était deux fois plus large que le faisceau pubo-coccygien et il était moins haut.

DISCUSSION

L’examen IRM est un examen de choix pour distinguer les petites structures musculaires anatomiques. C’est un examen non invasif, non irradiant et qui offre un meilleur contraste pour les tissus mous, comme les muscles.

Dans cette étude nous n’avons pas retenu les organes pelviens considérant que leur déplacement est la conséquence des déplacements musculaires.

Le contourage manuel est obligatoire, en effet, en raison des zones de flou qui entourent les muscles, le seuil de reconstruction automatique est impossible à déterminer de façon précise [15]. Mais le contourage manuel est long ; subjectif, il requiert une connaissance précise de l’anatomie et de la radio-anatomie.

Une fois les trois acquisitions (repos, retenue, poussée) réalisées, les superpositions informatiques en prenant le cadre osseux comme référence, permettent de comparer les changements dans la forme du muscle sans prendre en compte les déplacements pelviens [16].

Les études estimant la contraction musculaire mesurent en fait les conséquences de la contraction musculaire dans les mouvements des organes avec des lignes reliant les repères osseux comme référence [7, 11, 17, 18].

La reconstruction tri-dimensionnelle offre une compréhension idéale de la forme, de l’arrangement des structures et de leur rapport en les montrant dans tous les plans de l’espace.

Les sujets avaient une anatomie normale [7, 9, 15] et faisaient partie du groupe 1 selon la classification morphologique de l’étude de Singh [10]. Nous avons noté les différences de la forme du muscle ilio-coccygien par rapport à la description classique : il apparaissait comme un dôme sur les coupes IRM et sur les reconstructions [19], alors qu’il est classiquement décrit en entonnoir dans les traités classiques d’anatomie [5, 6]. Ce fait devrait être expliqué par les différences entre le tonus musculaire in vivo comparé à l’hypotonie musculaire cadavérique. L’aspect en dôme ne nous semble pas rendre complètement la dynamique du muscle élévateur de l’anus, car le sommet du dôme se déplace en fonction du type d’effort qu’il fournit, c’est pourquoi il nous a plus paru être comparable à une aile de mouette dont la courbure se déplace en fonction de la résistance qu’elle veut apporter.

Nous avons noté une variation d’épaisseur musculaire. Une étude par Hoyte [20] a montré que cette variation augmente avec les symptômes.

Le faisceau pubo-coccygien est en rapport direct avec les viscères pelviens : avec la vessie et le vagin, il contribue à former un hamac de soutien [21] ; avec la jonction ano-rectale, il joue un rôle important dans la continence anale [22]. Le faisceau ilio-coccygien par sa surface joue le rôle de support des organes internes, il se comporte surtout comme un amortisseur des pressions abdominales sur les viscères pelviens.

Dans cette étude préliminaire nous avons souhaité définir un référentiel anatomique normal pour des examens faits lors d’une incontinence urinaire d’effort, d’un prolapsus, avant et après accouchement.

Les résultats montrent de faibles modifications entre les différents états des sujets, diminution du hiatus de 4 mm par la contraction des faisceaux pubococcygiens, ascensions des faisceaux ilio-coccygiens de 5 mm ; de même en poussée les modifications ne sont que de 3 à 4 mm. On pourrait s’interroger sur les rôles de ces muscles en dehors d’un simple effet de plancher pelvien, la contraction ne semble pas être source de modifications significatives. Ceci est à rattacher à la structure physiologique de ces muscles qui sont des muscles dit de posture, muscles de faible contraction mais persistante dans le temps.

Les études morphométriques confirment la description graphique des résultats qualitatifs et permettent d’analyser la dynamique du muscle avec précision montrant des détails invisibles quand les structures sont analysées seulement sur des coupes 2D.

Les faisceaux musculaires étaient enchevêtrés, le critère d’épaisseur indique des contractions différentielles. L’anatomie classique différenciait de nombreux faisceaux par rapport à l’arc tendineux du fascia pelvien et en individualisant les terminaisons viscérales. Cet arc n’a pu être distingué sur les coupes coronales.

L’incontinence urinaire d’effort, le prolapsus surviennent essentiellement en position debout. Mais le décubitus est la seule façon de réaliser une IRM dans la majorité des cas. Des coupes en position debout seraient le meilleur témoin de la réalité clinique. Les modèles tridimensionnels à partir de coupes IRM peuvent être considérés comme une dissection virtuelle réalisée in vivo , néanmoins, la dissection anatomique rester le point de comparaison de référence pour les images qu’elles soient par IRM ou par scanner.

CONCLUSION

Le tonus de base du muscle élévateur de l’anus lui donne une forme en dôme. Sa contraction réflexe contre la poussée abdominale permet la continence anale et urinaire. Le muscle élévateur de l’anus est plus qu’un diaphragme pelvien, il est un plancher pelvien dynamique. Ces points de support sur le cadre osseux permettent aux muscles élévateurs de l’anus de retenir les organes pelviens.

Sur les modèles reconstruits en 3D dynamique, il est établi une base des données de contraction tri-dimentionnelle des faisceaux pubo ilio-coccygiens. Ceci peut être utilisé comme une référence morphologique, dynamique et morphométrique pour l’analyse des pathologies musculaires lors des prolapsus et de l’incontinence. La reconstruction tri-dimentionnelle elle-même peut constituer un outil interactif et utile dans différents domaines comme l’enseignement, la dissection virtuelle. En raison d’une meilleure visualisation de ces structures, les simulations chirurgicales qui requièrent des modèles anatomiques réalistes peuvent bénéficier de ces techniques de reconstruction vectorielle 3D.

La reconstruction dynamique avec vidéo, de compréhension facile, peut être une bonne illustration pour les patients en rééducation soit post-opératoire, soit postpartum.

BIBLIOGRAPHIE [1] Lousquy R., Costa P., Delmas V., Haab F. — États des lieux de l’épidémiologie des prolapsus génitaux, Prog. Urol ., 2009 Dec., 19 (13) , 907-15.

[2] Yiou R., Costa P., Haab F., Delmas V. — Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien,

Prog.

Urol ., 2009 Dec., 19(13), 916-25.

[3] Ragni E., Haab F., Delmas V., Costa P. — Physiopathologie des prolapsus génito-urinaires.

Prog Urol. 2009 Dec., 19(13), 926-31.

[4] Kearney R., Sawhney R., Delancey J.O. — Levator ani muscle anatomy evaluated by origin-insertion pairs. Obstet. Gynecol ., 2004 Jul., 104(1), 168-73. Review.

[5] Godlewski G., Leborgne J. — Le rectum et la fosse ilio-rectale. in JP Chevrel : Anatomie Clinique, Le tronc. Springer, Berlin, 1994, chap. 23 pp 367-388.

[6] Rouvière H., Delmas A. — Anatomie humaine, Paris, Masson, 2002, 15e édition, tome 2, Tronc, pp 677-9 et p. 680.

[7] Strohbehn K., Ellis J.H., Srohbehn J.A., Delancey J.O. — Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet. Gynecol ., 1996, Feb., 87(2), 277-85.

[8] Singh K., Reid W.M., Berger L.A. — Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet. Gynecol .,. 2002 Mar., 99(3), 433-8.

[9] Tunn R., Delancey J.O., Howard D., Ashton-Miller J.A., Quint L.E. — Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging . Am. J. Obstet. Gynecol ., 2003 Jan., 188(1), 116-21.

[10] Singh K., Jakab M., Reid W.M., Berger L.A., Hoyte L. — Three-dimensional magnetic resonance imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. , 2003 Apr., 188(4), 910-5.

[11] Monnerie-Lachaud V., Pages S., Guillot E., Veyret C. — Apport de l’IRM du plancher pelvien dans l’analyse morphologique et fonctionnelle du muscle releveur en pré et postopératoire chez les patientes présentant un prolapsus génital. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., (Paris) . 2001 Dec., 30(8), 753-60.

[12] Tunn R., Delancey J.O., Howard D., Thorp J.M., Ashton-Miller J.A., Quint L.E. — MR imaging of levator ani muscle recovery following vaginal delivery. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct , 1999, 10(5) , 300-7.

[13] Constantinou C.E., Hvistendahl G., Ryhammer A., Nagel L.L., Djurhuus J.C. — Determining the displacement of the pelvic floor and pelvic organs during voluntary contractions using magnetic resonance imaging in younger and older women. BJU , Int. 2002 Sep., 90(4), 408-14.

[14] Hsu Y., Summers A., Hussain H.K., Guire K.E., Delancey J.O. — Levator plate angle in women with pelvic organ prolapse compared to women with normal support using dynamic MR imaging. Am. J. Obstet. Gynecol ., 2006 May, 194(5), 1427-33.

[15] Fielding J.R., Dumanli H., Schreyer A.G., Okuda S., Gering D.T., Zou K.H., Kikinis R., Jolesz F.A. — MR-based three-dimensional modeling of the normal pelvic floor in women:

quantification of muscle mass. AJR Am. J. Roentgenol. , 2000, Mar., 174(3), 657-60.

[16] Lee S.L., Horkaew P., Caspersz W., Darzi A, Yang G.Z. — Assessment of shape variation of the levator ani with optimal scan planning and statistical shape modeling. J. Comput. Assist.

Tomogr. , 2005 Mar-Apr., 29(2) , 154-62.

[17] Lienemann A., Fischer T. — Functional imaging of the pelvic floor.

Eur. J. Radiol ., 2003 Aug., 47(2), 117-22.

[18] Lienemann A., Sprenger D., Janssen U., Grosch E., Pellengahr C., Anthuber C. — Assessment of pelvic organ descent by use of functional cine-MRI: which reference line should be used? Neurourol. Urodyn. , 2004, 23(1), 33-7.

[19] Hjartardo´ttir S., Nilsson J., Petersen C., Lingman G. — The female pelvic floor: a dome-not a basin. Acta Obstet. Gynecol. Scand ., 1997 Jul., 76(6), 567-71.

[20] Hoyte L., Jakab M., Warfield S.K., Shott S., Flesh G., Fielding J.R. — Levator ani thickness variations in symptomatic and asymptomatic women using magnetic resonancebased 3-dimensional color mapping. Am. J. Obstet. Gynecol ., 2004, Sep., 191(3), 856-61.

[21] Delancey J.O. — Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:

the hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol ., 1994 Jun., 170(6), 1713-20.

[22] Guo M., Li D. — Pelvic floor images: anatomy of the levator ani muscle.

Dis. Colon. Rectum, 2007 Oct., 50(10), 1647-55.

DISCUSSION

M. Michel ARSAC

La précision de la description en 3D du releveur de l’anus et de ses faisceaux permettra une analyse incomparable des troubles statiques et dynamiques. La position du faisceau pubococcygien au-dessous de la partie élévatrice contraire aux descriptions classiques a-t-elle été retrouvée sur plusieurs femmes ?

L’IRM permet d’avoir une vision fasciculaire en particulier avec les machines de 3 Tesla et de réaliser du traçage ou « tracking » de fibres musculaires. Le faisceau pubococcygien a été ainsi pu être suivi et dissocié en de multiples fibres qui ont toutes en commun de s’insérer à la face postérieure du corps du pubis et de border l’hiatus urogénital. Parmi celles-ci, il est des fibres longitudinales tendues entre le pubis et le coccyx qui méritent la dénomination de pubococcygiennes et qui donnent leur nom à l’ensemble du faisceau ;

ces fibres correspondent bien aux fibres décrites classiquement, elles se trouvent au dessus du faisceau iliococcygien. D’autres fibres se terminent sur le centre tendineux du périnée, dans le sphincter strié de l’anus (le fasceau pubo-anal) et enfin entourent l’angle anorectal ou cap anal (le faisceau puborectal), elles seraient situées, en imagerie, sous le faisceau iliococcygien.

M. Emmanuel-Alain CABANIS

Qu’en est-il de la variabilité, normale, inter-individuelle (élément prédictif et de prévention), chronologique intra-individuelle avec l’avance en âge, variabilité en épaisseur au repos et en contraction, voire en état pathologique (pathologie musculaire) ?

Les données biométriques in vivo sur le muscle élévateur de l’anus commencent grâce à l’IRM à être mieux prises en compte. Elles sont indispensables pour l’étude des variabilités normales en particulier de leur amplitude physiologique. Nous avons retenu les valeurs chez nos sujets comme référence pour des études cliniques ; elles ont montré une certaine stabilité interindividuelle. Dans la littérature des mesures sur des images IRM ont été faites directement sur le muscle ou indirectement sur le hiatus urogénital. Elles montrent sur des femmes sans pathologies et nullipares une variabilité dans l’épaisseur et la largeur du faisceau pubococcygien, mais avec une plus grande stabilité au niveau du hiatus urogénital ; ceci mériterait un suivi à long terme après accouchement et/ou avec le vieillissement pour savoir si la dégradation fonctionnelle de la continence ou de la statique pelvienne est en relation avec l’inégalité musculaire observée initialement. Un autre point important, visible en IRM, est la désinsertion uni ou bilatérale sur le pubis du faisceau pubococcygien ; ce faisceau ne joue plus son rôle de fermeture du hiatus urogénital et donc son rôle de support des viscères pelviens. Cette désinsertion peut s’observer en relation avec une incontinence urinaire d’effort ou un prolapsus.

M. Gilles CREPIN

Au cours de l’accouchement, le muscle élévateur est très fortement sollicité par la tête fœtale et ses contractions du muscle assurent la poursuite de l’accouchement. A côté des multipares qui offrent un cadre de référence, avez-vous prévu des études chez les primipares ayant accouché de fœtus de poids normaux, de gros fœtus, de celles qui ont accouché par forceps et par césarienne ?

Lors d’un accouchement, le muscle élévateur de l’anus voit ses fibres dilatées et étirées au maximum ; les études en IRM sur la position du centre tendineux du périnée montrent qu’il est en position « prolabée » immédiatement après l’accouchement et qu’il réascensionne avec un délai variable et différemment selon les femmes, ce qui fait penser à des récupérations individuelles différentes, mais il n’y avait pas d’information sur le poids du fœtus et les manœuvres éventuelles. Des études anatomiques en partenariat avec des maternités sont nécessaires pour définir les femmes à risque de troubles de la statique pelvienne liées au muscle élévateur de l’anus. Compte tenu des variations individuelles, cette étude devrait pouvoir s’intégrer dans une observation prospective du muscle élévateur de l’anus avant et après accouchement.

Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, no 6, 969-982, séance du 22 juin 2010