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Session of 10 janvier 2012

Est-il possible de réduire les inégalités de santé au grand âge ?

MOTS-CLÉS : facteurs de risque. maladie des artères coronaires.. vieillissement
Is it possible to reduce health inequalities in old age
KEY-WORDS : aging. coronary artery disease.. risk factors

Jean-Pierre Michel *, François Herrmann et Dina Zekry

Résumé

L’analyse des données recueillies prospectivement par l’équipe médicale du CERN (Centre Européen de Recherche Nucléaire — Genève) de 1984 à 2008 sur 2 040 collaborateurs, maintenant retraités ou décédés explique notre intérêt sur l’impact des inégalités socio-économiques, la profession, les habitudes de vie et l’accumulation des facteurs de risque sur la santé et la survie. Ces inégalités se traduisent par d’importantes différences d’espérance de vie atteignant plusieurs décennies entre pays riches et pauvres (France vs. Swaziland), mais aussi, dans un même pays (USA), la même ville (Glasgow), ou la même entreprise (CERN), au sein de laquelle les employés bénéficient des mêmes facilités d’accès aux soins. Il apparaît que les classiques facteurs de risque cardio- et neuro-vasculaires (tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie) interviennent en association étroite avec les conditions socio-économiques, l’intelligence, l’éducation, les émotions personnelles ainsi que la responsabilité/complexité professionnelle. L’intrication de ces différents facteurs individuels facilite ou protège des événements coronariens. Ces constatations sont tout aussi vraies pour la pathologie démentielle, dont les facteurs de risque modifiables à mi-vie (tels qu’obésité, hypertension artérielle et hypercholestérolé- mie), méritent d’être intégrés dans le contexte de vie psycho-socio-économique. Celui-ci façonne la réserve cérébrale dont l’impact est majeur sur la survenue et les manifestations cliniques de la maladie démentielle au grand âge. Ainsi, il apparaît avec force qu’à côté des styles de vie et des facteurs de risque, l’un des plus importants déterminants de la santé est l’environnement socio-économique qui impose souvent les styles et habitudes de vie et détermine l’accès aux soins.

Summary

Analysis of prospective data collected between 1984 and 2008 by the CERN medical team (European Centre of Nuclear Research, Geneva) concerning 2040 former employees who were retired or had died stimulated our interest on the impact of inequalities in socioeconomic conditions, employment, lifestyle and classical risk factors on health and life expectancy.Such inequalities explain differences in life expectancy, potentially reaching several decades, between rich and poor countries (France vs Swaziland), but also within a given country (USA), a given city (Glasgow) or even a given enterprise (CERN) where all employees have the same level of healthcare insurance and access to treatment. Classical cardiovascular and neurovascular risk factors (smoking, arterial hypertension and lipid disorders) interact with socioeconomic status, intelligence, education, emotions and job responsibility/complexity, precipitating or preventing cardiovascular events. The same is true of dementia, for which midlife risk factors (obesity, arterial hypertension and hypercholesterolemia) should be considered in the psychosocioeconomic context, which influences cognitive reserves and thus affects the risk and severity of dementia in old age. Thus, in addition to lifestyle and classical risk factors, socioeconomic status appears as a major health determinant, by imposing behaviors and habits and by determining access to healthcare.

Le classement mondial des espérances de vie à la naissance démontre les criantes inégalités de santé existant aujourd’hui entre pays vieillis et pays en développement.

Ainsi, la France apparaît au 9ème rang mondial et le Swaziland au 221ème, c’est-à-dire au dernier rang de ce classement. La différence d’espérance de vie moyenne à la naissance entre ces deux pays est proche de cinq décennies (80,98 ans contre 31,88 ans). Ces deux pays diffèrent notablement par leur géographie, leur histoire, leur culture mais également par l’immense écart de leurs dépenses de santé. En 2008, la France occupait le second rang mondial avec des dépenses en soins avoisinant 11 % du produit intérieur brut (PIB), soit 3 608 dollars par habitant et par an. Cet investissement annuel en soins pour chaque français était légèrement inférieur au PIB annuel du Swaziland, qui plafonne aux alentours de 4 700 dollars par an et par habitant [1].

Ces inégalités entre pays fort différents sont aussi malheureusement mises en exergue dans un même pays. Ainsi la différence d’espérance de vie moyenne à la naissance entre les habitants du centre de Washington DC et ceux des quartiers suburbains de l’état du Maryland atteint dix sept ans ! Cette différence choquante existe aussi, entre les habitants des quartiers riches et des quartiers pauvres de la ville de Glasgow : elle atteint même 28 ans [2] ! Et pourtant aujourd’hui, dans l’Est des USA comme en Ecosse, l’eau du robinet est saine, la nourriture n’est pas contaminée et il n’y a théoriquement pas de ghetto ! Il faut donc rapidement et intensément s’interroger sur le fait que des habitants pauvres de Glasgow ont une espérance de vie à la naissance de huit ans inférieure à celle des habitants d’Inde, sachant que les trois quarts de ces derniers vivent avec moins de deux dollars par jour !

Récemment, nous avons eu l’opportunité d’analyser les données recueillies prospectivement et bi-annuellement au CERN (Centre Européen de Recherche Nucléaire — Genève) entre 1984 et 2008, par les équipes médicales et administratives de cette institution internationale sur une population de 2 040 employés (559 travailleurs manuels et administratifs (27,4 %), 858 techniciens (42, 1 %) et 623 ingénieurs et scientifiques (30.5 %), aujourd’hui à la retraite ou décédés (N = 323) (données personnelles, non encore publiées). La mortalité est significativement plus importante pour les travailleurs manuels et administratifs que pour les techniciens et les cadres supérieurs (log rank test : p. = 0.0029). L’estimation de l’âge de décès pour les ingénieurs et scientifiques atteint son acmé à 85 ans, ce qui est significativement différent des observations faites dans autres classes professionnelles du CERN (données personnelles, non encore publiées). Ces données chiffrées, brutes et bouleversantes nous ont fortement intrigués et poussés à rechercher l’impact des inégalités socio-économiques sur la santé des très âgés.

Dans ce contexte, il apparaît d’actualité non seulement de rappeler l’impact sur la santé des déterminants cliniques et biologiques, mais aussi de compléter cet inventaire par des composantes psycho-socio-économiques dont l’importance a longtemps été négligée. Ci-dessous, cette approche sera volontairement ciblée sur deux thématiques de grande actualité : les pathologies cardio-vasculaire et démentielle.

Facteurs de risque classiques et inégalités sociales dans le développement d’une pathologie cardio-vasculaire

L’étude longitudinale anglaise « Whitehall » correspondant à un suivi sur trente huit années de 19 019 fonctionnaires anglais de sexe masculin, permet d’abord d’affirmer la réduction actuelle des facteurs de risque classiques de la maladie coronarienne. Âgés de 40 à 69 ans lors du début de l’étude entre 1967 et 1970, ces fonctionnaires appartenaient à quatre groupes professionnels différents (cadres supérieurs et juristes, cadres administratifs, commis et autres — cette dernière catégorie incluait les coursiers et le personnel sans qualification. Il faut noter que le corps diplomatique n’avait pas été intégré dans l’étude) [3]. Parmi ces participants, 42 % étaient tabagiques, 39 % étaient hypertendus et 51 % hypercholestérolémiques.

A la fin de l’étude, entre 2003 et 2005, seulement 14 % des survivants étaient toujours tabagiques, 13 % hypertendus et 17 % hypercholestérolémiques. Les participants âgés de la cinquantaine et qui, à l’entrée dans l’étude, étaient à la fois tabagiques, hypertendus et hypercholestérolémiques ont eu une espérance de vie réduite de dix ans ! Si de plus, ces participants étaient obèses et diabétiques, la réduction de leur espérance de vie, à la cinquantaine, atteignait quinze ans [4]. Cette étude démontre donc, sans surprise, mais avec force l’importance des facteurs de risque classiques des maladies cardio-vasculaires .

Une seconde analyse de cette même étude longitudinale limitée à onze années de suivi et incluant 15 363 fonctionnaires de sexe masculin âgés de 40 à 62 ans en 1991, montre aussi que les facteurs de risque classiques doivent être intégrés dans une approche plus globale [5]. Les fonctionnaires « de base », âgés en moyenne de 48,6 ans et au statut socio-économique plus bas que les fonctionnaires « cadres », âgés en moyenne de 49,9 ans, présentent deux fois plus d’événements coronariens (fatals ou non) et cela après ajustement pour l’âge et l’ethnicité (HR = 2,2 ; 95 % IC [1,3-2,7]) [6]. Il importe de noter, ici, que les fonctionnaires « de base » de cette étude sont significativement plus souvent tabagiques, hypertendus, diabétiques et hypercholestérolémiques (RR = 1.66 ; 95 % IC [1.20-2.29]) que leurs collègues « cadres ».

En excluant mathématiquement un à un les facteurs de risque des fonctionnaires de « base », la réduction de la maladie coronarienne serait de moins 18 % en cas d’arrêt du tabac, de moins 14 % en cas de contrôle de l’hypertension artérielle, de moins 6 % après contrôle du diabète et de moins 3 % après correction de l’hypercholestérolé- mie. La correction des quatre facteurs de risque susmentionnés réduirait de 38 % la mortalité des fonctionnaires de « base », qui deviendrait alors équivalente à celle des fonctionnaires « cadres » [5]. Ces inégalités de santé et de survie seraient liées à trois séries de facteurs d’importance égale : — l’existence d’un syndrome inflammatoire et/ou métabolique, — des habitudes de vie à risque, telles que le tabagisme et l’excès alimentaire et — d’autres facteurs plus difficiles à cerner, tels qu’intelligence et émotions négatives [6].

Un autre aspect de l’étude longitudinale dite « Whitehall II » basée sur les caracté- ristiques socio-économiques, biologiques, psychologiques et comportementales de 9 011 fonctionnaires (6 114 hommes et 2 897 femmes) âgés de 35 à 55 ans lors de l’entrée dans l’étude en 1985-88 et suivis en moyenne 12,2 ans atteste l’importance de l’impact sur la maladie coronarienne des émotions négatives vis-à-vis du principal partenaire. En effet, il apparaît que les conflits vis-à-vis du partenaire ainsi que l’absence d’aide ou de soutien sont à l’origine d’émotions négatives qui favorisent les incidents coronariens chez les fonctionnaires « de base » par rapport aux « cadres ».

Cette constatation résiste à l’ajustement pour les conditions socio-économiques (HR = 1.34 ; 95 % IC [1.10-1,63]), et à l’ajustement pour les dysthymies et états dépressifs (HR = 1.25 ; 95 % IC [1.02-1,55]) [7] .

De plus, le suivi sur 15,1 années de 4 462 militaires américains a permis d’associer le quotient intellectuel évalué à l’âge de jeune adulte et la mortalité cardio-vasculaire à mi-vie. Bénéficier d’un quotient intellectuel élevé permettrait l’accession à une position socio-économique favorable (meilleure éducation, métier valorisant avec un salaire élevé et un prestige social) qui facilite un style de vie plus sain, un contrôle plus attentif des facteurs de risque et des éventuelles maladies métaboliques ou inflammatoires. Ainsi, les personnes à quotient intellectuel élevé seraient avantagées sur le plan cardio-vasculaire par rapport à ceux moins performants sur le plan intellectuel [8].

 

Ainsi il apparaît maintenant de façon évidente que les facteurs de risque cardiovasculaires classiques sont plus importants dans les classes socio-économiques les plus défavorisées. Leur limitation aux seuls critères métaboliques n’est plus suffisante et une approche intégrant les conditions psycho-socio-économiques est indispensable.

Facteurs de risque classiques et inégalités sociales dans le développement d’une pathologie démentielle

Les études sur les facteurs de risque de maladie démentielle (et en particulier de la maladie d’Alzheimer) se sont multipliées ces dernières années. La confirmation des facteurs génétiques et d’agrégation familiale, d’avance en âge, d’exposition à certaines maladies, les études épidémiologiques longitudinales ont révélé l’impact des facteurs de risque modifiables de la mi-vie sur la survenue au grand âge d’une démence de type Alzheimer [9, 10]. Ainsi l’existence à mi-vie d’un index de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2, d’une pression artérielle systolique supérieure à 140 mm de mercure et d’une hypercholestérolémie totale dépassant 6,5 mMol/l augmente de 6 fois le risque de développer une maladie d’Alzheimer à l’âge avancé de la vie (OR = 6,2 ; 95 % IC [1.94-19.9]) [10]. Chacun des facteurs précités à mi-vie augmente le risque démentiel de façon substantielle : les odd ratios respectifs sont :

2.1, 2,0 et 1,9. De façon surprenante, le tabagisme à mi-vie ne semble pas être un facteur intervenant sur la survenue de la maladie d’Alzheimer [10] . Cependant, une fois encore, l’étude longitudinale Whitehall a démontré que fumer à mi-vie est associé à un petit déclin cognitif et à une détérioration du raisonnement [7].

S’arrêter de fumer à mi-vie permet non seulement de modifier les autres comportements de santé, mais permet aussi la restauration des capacités cognitives estompées par le tabagisme [7].

Ces informations utiles pour les possibles actions de santé publique ont été complé- tées par d’autres données tout aussi importantes pour la compréhension du développement de la maladie d’Alzheimer au grand âge. Une intelligence supérieure réduirait de 42 % l’incidence de la démence [11] . De même et par rapport à une scolarité de moins de cinq années, une éducation scolaire prolongée de 6 à 8 ans ou de plus de 9 ans protégerait de la maladie démentielle respectivement de 43 % et 84 % (OR = 0.57 ; 95 % IC [0.29-1.13] et OR = 0.16 ; 95 % IC [0.06-0.41]) [12]. Ces données sur l’éducation formelle ont été validées par une méta-analyse de 629 études longitudinales ; 15 d’entre elles attestent que l’incidence de la démence est réduite de 47 % chez les personnes ayant une éducation élevée par rapport à ceux avec éducation plus réduite (p = .0063 ) [11] .

Ainsi les capacités intellectuelles interviennent grandement sur le métier choisi, sa complexité et les responsabilités qui lui sont liées [13]. La méta-analyse de Valenzuela, précédemment citée, montre que les personnes avec une profession complexe ont 42 % de chances de ne pas développer de démence au grand âge [11]. Cette proportion non significative, du fait du petit nombre d’études sur ce thème, s’expli- que peut-être par le fait que ce type de profession à responsabilité nécessite de travailler plus de 55 heures par semaine. Or, une fois de plus l’étude anglaise, dénommée « Whitehall » montre que les 8 % des fonctionnaires anglais consacrant plus que ce nombre d’heures à leur travail avaient moins de richesse de vocabulaire au début de l’étude et moins de capacité de raisonnement à la fin du suivi (p =.002), mais moins de démence clinique [14]. Au niveau individuel et quelque soit le niveau socio-éducatif et économique, le fait d’avoir vécu dans les vingt-quatre mois précé- dents, la maladie ou la perte d’un proche améliore les performances cognitives.

L’inverse est vrai lors de l’apparition de problèmes économiques [15].

Par contre toutes les études s’accordent sur le rôle bénéfique des loisirs stimulants sur le plan intellectuel/culturel à mi-vie, qui allongerait significativement la survie (p <.001) [16] et qui réduirait de 50 % le risque démentiel à l’âge avancé de la vie [11].

En guise de conclusion : les clés d’un vieillissement réussi

Les inégalités de santé au grand âge sont donc majeures : elles concernent la survie, les maladies, leurs retentissements fonctionnels et la qualité de vie de chacun. Les études longitudinales « Whitehall I et II » permettent de résumer beaucoup des éléments susmentionnés : « la position socio-économique à mi-vie est le principal élément pronostique de survie ; les employés (hommes ou femmes) ont un risque de décès, 7 fois plus important que les fonctionnaires « cadres » [17] .

Le niveau éducatif est significativement lié aux fonctionnements cognitif (p<.0001) et dans la vie quotidienne (p<.0001). Les revenus personnels modifient significativement l’intégration dans la société (p<.0001) alors que les revenus familiaux sont en étroite relation avec la sensation de bien être (p<.0001). Le fait d’être ou non propriétaire de son logement est perçu différemment en fonction de l’appartenance culturelle [18].

Ainsi comme parfaitement stipulé par Mme le Docteur Margaret CHAN, directrice générale de l’Organisation Mondiale de la Santé, en novembre 2008 : « Les styles de vie sont d’importants déterminants de la santé. Les soins sont aussi d’importants déterminants de la santé. Mais en premier lieu, c’est l’environnement social qui influence les styles de vie et détermine l’accès aux soins ». Ainsi la réduction des inégalités de santé au grand âge passe essentiellement par une amélioration globale des conditions socio-économiques et culturelles de la population vieillissante.

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<p>* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, Faculté de Médecine et Hôpitaux Universitaires de Genève — Suisse, Geneva Medical School and University Hospitals — Switzerland ; e-mail : Jean-Pierre.MICHEL@unige.ch Tirés à part : Professeur Jean-Pierre Michel, même adresse. Article reçu le 13 mai 2011, accepté le 20 juin 2011</p>