INTRODUCTION

Depuis la publication en 1992 par le Collège Américain des Pneumologues (ACCP) et la Société Américaine de Médecine Intensive (SCCM) d’une définition des différents états septiques [1], la plupart des études épidémiologiques se font à partir de ces définitions. Cependant l’état septique n’est qu’une conséquence de l’infection — et certaines infections peuvent exister sans état septique — C’est pourquoi nous avons décidé de centrer cette étude épidémiologique sur l’infection.

OBJECTIFS

Nous avons entrepris une étude de cohorte multicentrique et internationale pour déterminer l’incidence, les caractéristiques et le devenir des patients infectés hospitalisés en réanimation.

PATIENTS ET MÉTHODES

Critères d’éligibilité

Cette étude de cohorte multicentrique fut conduite pendant un an dans 28 unités de réanimation de six pays européens, du Canada et d’Israël. Tous les patients d’au moins 18 ans admis consécutivement dans les unités participantes entre le 1er mai 1997 et le 31 mai 1998 furent inclus. Seuls les premiers séjours étaient pris en considération pour les patients admis plus d’une fois.

Définition et mesures

Classement des Unités de Réanimation

Les unités furent classées comme chirurgicales lorsque des patients chirurgicaux constituaient au moins 75 % des admissions, médicales si les patients médicaux formaient au moins 75 % des admissions, et mixtes dans les autres cas.

Définition des groupes de patients

L’ensemble de la cohorte des patients fut séparé en 2 groupes selon la longueur de séjour en réanimation. Ceux restant 24 h au moins (courts séjours) et ceux restant plus de 24 h (longs séjours). Dans le 1er groupe, il fut convenu de ne recueillir qu’un minimum de données .

Collection des données

Les données furent collectées par un seul médecin ou une infirmière de recherche spécialement entraînée, en utilisant des documents standardisés et un logiciel spé- cifique. Un manuel de définition était également fourni.

Les données consistaient en caractéristiques démographiques, catégorie d’admission, provenance, maladie préexistante.

Pour les calculs de l’Indice de Gravité Simplifié (IGS II), [2] et du score logistique d’organes défaillants (score LOD) [3], les données non mesurées étaient considérées comme normales. Le score de Glasgow chez les patients sédatés était estimé selon leur état neurologique avant la sédation.

Chez tous les patients, chaque jour, une infection était recherchée. L’infection était définie selon l’histoire clinique, les symptômes, l’examen clinique et les résultats de laboratoire conduisant à un traitement anti-infectieux curatif.

L’infection elle-même était caractérisée comme suit : documentée cliniquement ou microbiologiquement ; communautaire ou hospitalière ou acquise en réanimation ;

sites anatomiques impliqués, microorganismes en cause, existence de bactériémie et degré d’état septique. Les définitions utilisées étaient celles du Centre de Contrôle des Maladies (Centre for Diseases Control) [4].

Les différents stades d’états septiques étaient identifiés selon les critères publiés en 1992 [1] :

— État septique simple : association d’infection et de Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) — État septique sévère : association d’infection et de dysfonction d’organe : hypotension, acidose métabolique ; hypoxémie ; oligurie ; coagulopathie ; encéphalopathie.

— Choc septique : hypotension d’origine infectieuse persistant malgré un remplissage adéquat, coexistant avec une dysfonction d’organe.

Finalement le devenir des patients à la sortie de l’hôpital (vivant ou décédé) fut enregistré. Dans le groupe des courts séjours seuls furent enregistrées les données démographiques, la catégorie d’admission, la date des sorties de réanimation et de l’hôpital.

Contrôle de qualité

A mi-temps de l’étude une double collection de 15 données fut réalisée par un auditeur externe. La reproductibilité fut utilisée avec les statistiques K de Cohen pour les variables catégorielles, et le coefficient intra classes pour les variables continues.

Analyse statistique

Les comparaisons utilisèrent le test c2 pour les variables catégorielles et le test de Wilcoxon ou Kruskal-Wallis pour les variables continues. Les courbes de survie à partir du jour de l’admission en réanimation furent établies selon la méthode de Kaplan, mesurées et comparées par le test du Log-rank. Les analyses statistiques utilisèrent les logiciels SAS 6.12 et S Plus 2000 pour PC.

RÉSULTATS

Caractéristiques des unités participantes

Il y avait 5 unités dans chacun des pays suivants : France, Italie et Espagne ; 3 unités en Allemagne et au Portugal ; 2 en Grande Bretagne et 1 en Israël. 25 unités appartenaient à des hôpitaux universitaires. Le nombre moyen de lits par hôpital
était de 632 (450-1660) et par unité de soins intensifs 14 (6-28). Il y avait 2 unités chirurgicales, 8 médicales et 18 mixtes.

Contrôle de qualité

Le pourcentage de données manquantes à l’admission en réanimation était de 0,2 % à 3 %. Le devenir des patients à la sortie de l’hôpital manquait dans 5 unités. La reproductibilité fut étudiée sur 335 admissions choisies par tirage au sort. La médiane des statistiques K des 11 variables catégorielles était de 0,81 et le coefficient de corrélation intra-classe des variables continues était de 0,75.

Caractéristiques des admissions en réanimation

Parmi les 14.364 patients admis, 8.353 (58,2 %) avaient une durée de séjour en réanimation supérieure à 24 h et constituait le groupe des séjours longs. Les 6.011 patients restants avaient une durée de séjour en réanimation inférieure à 24 h.

Deux tiers des patients avec court séjour étaient chirurgicaux. Seulement 338 (5,6 %) d’entre eux étaient infectés.

Infections

Un total de 3.034 épisodes infectieux furent observés à l’admission en réanimation et 1.581 pendant le séjour (tableau 1). Environ la moitié des infections acquises en réanimation survenaient chez des patients déjà infectés à l’admission. Un choc septique était plus fréquemment observé dans les infections abdominales, dans les infections à Candida ou fongiques. Dans le groupe des patients à court séjour le choc septique survenait dans 55,8 % des infections.

Infections à l’admission en réanimation

L’incidence totale des patients infectés à l’admission en réanimation dans l’entière cohorte était de 21 % avec une incidence similaire d’infections communautaires (12 %) et acquises à l’hôpital (9 %) (tableau 1).

Patients restant plus de 24 h

L’incidence de l’infection à l’admission était de 32 % mais variait de 1,5 % à 66,5 % selon les unités. L’incidence était de 18 % dans des unités chirurgicales, 30 % dans les unités mixtes et 48 % dans les unités médicales (tableau 1). La sévérité des patients mesurée soit par la médiane de l’IGS II ou du score LOD était significativement plus élevée (42 et 6, respectivement) que celle des patients non infectés (31 et 4, respectivement).

L’incidence des infections variait selon l’origine du patient : plus élevée chez les patients transférés (43,0 %) moins élevée chez les patients venant des urgences (30,4 %), ou de la salle d’opération ou de la salle de réveil (17,3 %).

Les infections communautaires représentaient 55,8 % et les infections hospitalières 44,2 % des infections enregistrées à l’entrée en réanimation. Au moins une comorbidité existait chez 54 % des patients.

Les infections respiratoires (surtout les pneumonies) étaient le site le plus fréquent, suivi des infections digestives (surtout les péritonites) et des infections urinaires dans les infections communautaires et des infections primitives hématogènes dans les infections hospitalières.

Ces quatre sites principaux représentaient plus de 80 p. cent des infections. Les sites multiples étaient plus fréquents dans les infections nosocomiales (17 %) que dans les infections communautaires (10 %).

Une documentation microbiologique était obtenue dans 71 % des infections hospitalières et 86 % des infections acquises en réanimation mais seulement 55 % des infections communautaires. Les infections étaient polymicrobiennes dans 42 % des infections nosocomiales et 28,6 % des communautaires (tableau 2). Les infections hospitalières étaient dues aux cocci à Gram positif dans 36 % des cas et aux bacilles à Gram négatif dans 48 % des cas. Ces mêmes pourcentages, pour les infections communautaires, étaient de 39 % et 35 %.

Patients restant moins de 24 h

L’incidence des infections dans ce groupe était seulement de 5,6 % avec 61,2 % d’infections communautaires. Les principales sources d’infection étaient similaires à celles des autres patients.

Infections acquises en réanimation

Des 8.353 patients à long séjour, 19 % développèrent au moins une infection en réanimation. L’incidence de ces infections acquises variait de 2,3 % à 49,2 % selon les unités. Dans des unités chirurgicales elle était de 11 %, dans les médicales 18 % et jusqu’à 21 % dans les mixtes (tableau 1).

L’incidence des infections acquises dépendait aussi de l’existence d’une infection à l’entrée, et de sa nature, communautaire ou hospitalière. Ainsi chez les patients sans infection à l’entrée elle était de 15,3 % ; chez ceux avec, à l’entrée, une infection communautaire, de 22,5 % ; et chez ceux ayant eu une première infection hospitalière, 31,4 %.

Devenir des patients

Patients restant plus de 24 h

Cinq unités ayant plus de 50 % de données manquantes à la sortie de l’hôpital furent exclues de l’analyse. La mortalité globale en réanimation était de 20,4 %, à l’hôpital de 26,6 %.

Chez les patients non infectés, la mortalité en réanimation et à l’hôpital était, respectivement de 12,1 % et de 16,9 % et montait à 43,9 et 53,6 % dans le groupe ayant une infection hospitalière à l’admission et une seconde infection pendant le séjour.

Lorsqu’on classe les patients selon les critères de l’ACCP/SCCM en état septique simple, sévère, et avec choc, la mortalité en réanimation et hospitalière varie selon le type et le nombre d’infections. Par exemple pour les infections à l’admission s’accompagnant d’un état septique sévère la mortalité hospitalière varie entre 25 et 46 % selon que l’origine de l’infection est communautaire ou nosocomiale (tableau 3).

Patients restant moins de 24 h.

La mortalité globale en réanimation de 13,5 % augmente à 55,3 % chez les patients infectés ; dans ce dernier groupe la mortalité hospitalière s’élève à 61,7 %.

DISCUSSION

En 1992 le collège des réanimateurs américains (SCCM) et celui des pneumologues américains (ACCP) ont publié une définition et une classification des états septiques [1].

Depuis cette publication les études épidémiologiques ou les essais thérapeutiques utilisent les sus dites définitions [5, 6, 7, 8, 9].

Cependant deux critiques majeures peuvent être faites à l’encontre de ces études :

d’une part les états septiques ne sont qu’une conséquence de l’infection, d’autre part certaines infections (20 p. cent dans notre étude) ne s’accompagnent pas d’état septique. Une autre réserve est que dans la classification américaine, la documentation microbiologique est nécessaire pour affirmer l’état septique. Or l’infection — surtout si elle d’origine communautaire — peut être affirmée sans preuve microbiologique. Près de la moitié des infections communautaires dans notre étude n’avait pas de preuve microbiologique. Est-ce une raison pour les éliminer ?

Notre étude avait pour but l’épidémiologie de l’infection en réanimation. Nous avons pratiqué une approche « par l’infection » et non « par l’état septique ».

Trois groupes d’infections ont été distingués :

1 — infections communautaires, 2 — infections hospitalières contractées avant l’entrée en réanimation, 3 — infections acquises en réanimation.

Notre étude montre que 21 % des patients sont infectés à l’admission en réanimation. Ce pourcentage monte à 32 % dans le groupe de patients restant plus de 24 heures. L’incidence d’infections acquises en réanimation varie avec le statut de l’infection à l’entrée. La survenue d’une infection en réanimation est 1,5 fois plus fréquente (26 %) chez les patients déjà infectés à l’admission que chez les patients non infectés au départ.

La fréquence respective des foyers primitifs diffère selon l’origine et le moment de l’infection. Cependant, le poumon, l’abdomen et les infections avec hémocultures positives représentent 85 % des sources infectieuses y compris dans le groupe de patients restant moins de 24 heures.

Ces faits suggèrent que lors des essais thérapeutiques les foyers les plus fréquents doivent être ciblés, afin de réduire l’hétérogénéité des patients inclus.

Les résultats microbiologiques de notre étude étaient similaires à ceux de la littérature [5, 6, 7, 8, 9]. Dans l’ensemble les bacilles à Gram négatif prédominaient (45 % des isolats) suivis par le cocci à Gram positif (37 % des isolats). Les espèces Candida et les champignons constituaient 10 % des isolats). Les patients atteints d’infection nosocomiale avaient une incidence supérieure de bacilles à Gram négatif (48 % versus 35 %).

En raison de l’objectif de cette étude épidémiologique, qui était de décrire les infections, les données sur les lignes veineuses ou artérielles, les cathéters urinaires, la résistance des pathologies et l’antibiothérapie n’ont pas été notées.

Un autre but de l’étude était d’observer le devenir des patients infectés. Faut-il tenir compte des caractéristiques de l’infection ou de la gravité de l’état septique ? Ce problème est essentiel dans les essais thérapeutiques. Si l’on considère les infections à l’admission, on ne peut nier que le pronostic varie selon l’état septique (tableau 3) simple, sévère ou avec choc : la mortalité hospitalière augmente respectivement à 25 %, 38 %, 60 % . Cependant en fonction de l’origine de l’infection (communautaire ou hospitalière) la mortalité est radicalement différente (tableau 3).

Si, d’autre part, on considère les infections acquises en réanimation, leur impact dépend de l’état d’infection à l’entrée en réanimation. L’augmentation de mortalité hospitalière était plus grande dans le groupe des patients non infectés à l’entrée (22 %) que dans le groupe des patients ayant une infection communautaire à l’entrée (18,5 %) ou dans le groupe des patients ayant une infection hospitalière avant même l’admission (7,9 %). Ceci indique que la mortalité dans le dernier groupe est probablement due à la maladie primitive.

En conclusion cette importante étude épidémiologique montre l’incidence élevée des infections en réanimation, qu’il s’agisse de patients admis pour infection (21.1 %), des patients restant plus de 24 h ou d’infections survenant en réanimation (19 %) chez ces mêmes patients.

Une autre conclusion, tout aussi frappante, est que la classification largement utilisée depuis 1992 des patients selon leur état septique est insuffisante. Il est indispensable de préciser dans chaque état septique l’origine de l’infection (communautaire, nosocomiale ou acquise en réanimation). La mortalité observée est radicalement différente en fonction de ces origines.

REMERCIEMENTS

Nous remercions Viviane Teboul pour la mise en page du manuscrit, Sylvie Chevret pour la critique constructive, et tous les membres ayant participé à l’étude (voir appendice).

APPENDICE

H Burchardi, Göttingen, Chairman, JR Le Gall, Director, E Lepage, MD, Biostatistician, C Alberti, Biostatistician, R Boulmé, Database manager, V Teboul, Coordinating Secretary C Brun Buisson, Créteil, P Loirat, Suresnes, P Metnitz, Wien, B Misset, Paris, R Moreno, Lisboa, M Palazzo, London, M Smithies, Cardiff.

Participating units : Canada : Victoria Campus, London , C Martin, MD, Country

Coordinator, L Mac Carthy,

Saint Joseph’s Hospital, Hamilton, H Fuller, MD, S Spisak,

Toronto Hospital, Toronto, J Granton, MD, D Foster, Royal Victoria Hospital, Montreal, S Magder, MD, D Jones ; France : Henri Mondor Hospital, Créteil, C Brun Buisson, MD,

Country Coordinator, E Girou, Pharm D,

Saint Joseph Hospital, Paris, J Carlet, MD, L

Montuclard, MD,

Cochin Hospital, Paris, JF Dhainaut, MD, S Bouam, MD, Saint Louis

Hospital, Paris, JR Le Gall, MD, S Bouam, MD, Albert Calmette Hospital, Lille, F

Saulnier, MD, S Beague ;

Germany : Göttingen Hospital, Göttingen, H Burchardi, MD,

Country Coordinator, O Thomas, MD,

Chirurgische Universitätsklinik, Würzburg, H

Reith, MD, U Mittelkötter, MD,

Klinikum Kröllwitz, Halle, K Werdan, MD, N Kühn ;

Israel :

Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, C Sprung, MD, S

Goodman, MD ; Italy :

Maggiore Hospital, Milano, M Langer, MD, Country Coordinator, A Sicignano, MD,

San Gerardo Tintori Hospital, Monza, R Fumagalli, MD, C

Carozzi,

Policlinico Umberto Ier, Roma, A Gasparetto, MD, M Antonelli, MD, San

Raffaele Hospital, Milano, D Guidici, MD, E Casaletti, Desio Hospital, Desio, S Vesconi,

MD, G Fontana ; Portugal :

Santo Antonio dos Capuchos Hospital, Lisboa, R Moreno,

MD, Country Coordinator, E Pereira, MD,

Unidade de Urgência Medica, S. José Hospital, Lisboa, J Sá, MD, Desterro Hospital, Lisboa, E Silva, MD, MJ Serra, MD ;

Spain :

Parc Taulli Hospital, Sabadell Barcelona, A Artigas, MD, Country Coordinator,

AR Ochagavia, MD,

Valle Hebron Hospital, Barcelona, JL Boveda, MD, De Getafe

Hospital, Madrid, A Esteban de la Torres, MD, D Alia, De Valme Hospital, Sevilla, C

Leon Gil, MD, MA Sanchez,

Del Mare Hospital, Barcelona, F Solsona, MD, R Martinez ;

United Kingdom : Charing Cross Hospital, London, M Palazzo, MD, Country

Coordinator, M Templeton,

University Hospital of Wales, Cardiff, M Smithies, MD, T

Jones.

BIBLIOGRAPHIE [1] AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS/SOCIETY OF CRITICAL CAREMEDICINE CONSENSUS CONFERENCE — Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992, 20 :864-874.

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DISCUSSION

M. Maurice GOULON

Il est encore difficile d’éviter dans un service de réanimation toute infection nosocomiale.

Cela peut être à l’origine de chocs septiques : on préconise l’association d’antibiotiques actifs sur les germes responsables et des doses modérées de corticoïdes. Quelle est votre opinion ?

L’école de Garches a prouvé que les corticoïdes à faible dose sont utiles dans les chocs septiques. Il est recommandé de faire simultanément un test au Synacthène pour vérifier que le patient est en insuffisance surrénale relative.

M. Philippe VICHARD

Devant le risque de contamination croisée que vous confirmiez, pourriez-vous me préciser les mesures collectives actuellement suggérées (notamment en matière d’organisation hospitalière et d’architecture) ? Je mets à part les précautions individuelles (lavage des mains etc.)
qui sont connues et doivent être observées. Les mesures collectives me semblent d’autant plus impératives que les services de réanimation se révèlent être des « plaques tournantes » de l’infection intra hospitalière.

L’origine des infections nosocomiales dans la grande majorité des cas est le patient lui-même, en particulier sa flore digestive. Il est donc illusoire de vouloir isoler les patients non infectés — comme par exemple les polytraumatisés. Un transfert en réanimation est nécessité par une ou plusieurs défaillances viscérales — les méthodes d’hygiène stricte permettent d’éviter ou grandement limiter la transmission croisée.

M. Jacques FROTTIER

Quels sont l’incidence et le pronostic des états septiques observés chez les patients admis moins de 24 heures dans les services de réanimation, dans le cadre de cette étude ?

Les patients restant moins de 24 heures sont souvent des patients légers, entrés pour surveillance. Cependant parmi ces patients 5,6 % sont infectés. Alors que la mortalité de l’ensemble des patients de court séjour est de 13,5 %, celle des patients infectés monte à 61,7 %. Les patients infectés restant moins de 24 heures sont donc particulièrement graves.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 7, 1115-1126, séance du 5 octobre 2004