Communication scientifique
Session of 14 novembre 2017

De l’enregistrement glycémique continu au pancréas artificiel biomécanique : Quand ? Pour qui ? Quels délais ?

MOTS-CLÉS : Pancréas artificiel. Insulines/usage thérapeutique. Diabète de type 1
KEY-WORDS : Pancreas. Artificial. Insulins/therapeutic use. Diabetes Mellitus. Type 1

Jacques BRINGER *, Jérôme PLACE *, Éric RENARD *

Résumé

Malgré des progrès indéniables, le traitement du diabète de type 1 est imparfait puisque près de 75 %des patients ne peuvent atteindre les cibles glycémiques visant à prévenir à la fois les complications et les hypoglycémies à l’origine d’une lourde altération de la qualité de vie et de la sécurité des diabétiques. L’innovation remarquable des systèmes de surveillance continue du glucose avec capteurs mesurant le glucose interstitiel sous cutané de façon prolongée et quasi-permanente et, en parallèle, le perfectionnement des pompes à insuline ont constitué des étapes importantes permettant de réduire la variabilité glycémique et donc la vulnérabilité de ces patients. Les systèmes de pancréas artificiel (boucle fermée) permettent le contrôle des débits d’insuline administrés par la pompe en fonction des niveaux glycémiques enregistrés grâce à un logiciel transmettant un algorithme régulateur de la quantité d’insuline injectée en continu. Cette modulation fine, réactive et synergique offre la potentialité d’atteindre un contrôle glycémique optimal avec une restauration de la sécurité et de la qualité de vie des diabétiques les plus instables. Deux types de pancréas artificiels ont fait l’objet d’essais cliniques menés dans des conditions de vie réelle sur une durée maximale de 3 mois. Le premier, mono-hormonal, régule la glycémie au moyen de la seule perfusion d’insuline. Le second, bi-hormonal, associe le glucagon à l’insuline afin de réduire plus efficacement encore le risque d’hypoglycémie. Le premier pancréas artificiel « hybride » disponible contrôle la glycémie de façon automatisée tout au long de la journée et de la nuit mais nécessite, aux moments des repas, l’intervention humaine afin d’injecter un bolus permettant de mieux endiguer la vague hyperglycémique post prandiale. Ce système est commercialisé aux États Unis depuis avril 2017. Le système bi-hormonal, encore expérimental, apparaît plus performant en réduisant plus encore le risque d’hypoglycémie. Cependant, dans sa version actuelle, sa plus grande complexité et son volume encombrant ne favorisent pas son acceptation au long cours par les patients. En l’attente du résultat d’études cliniques menées à long terme sur de plus larges effectifs, les données des essais cliniques de l’un ou de l’autre des 2 systèmes de pancréas artificiel portent sur près de 600 patients diabétiques de type 1. Ils démontrent leur capacité à améliorer le contrôle glycémique et à réduire le nombre d’hypoglycémies tout en facilitant la vie des diabétiques dont l’attente est forte pour une homologation prochaine en Europe.

Summary

Despite remarkable advances, type 1 diabetes treatment remains imperfect whereas almost 75 % of patients are unable to reach glycaemic targets aiming to prevent both specific complications and hypoglycaemia and therefore heavy impairment in quality of life and safety for people living with diabetes. The outstanding innovation of the continuous glucose monitoring systems (CGMS) with subcutaneous sensors permanently and long-term reading
glucose levels in interstistial fluid, and improvement of insulin pumps as well, represented major steps reducing glycaemic variability and patients vulnerability. Artificial pancreas systems combineCGMS, computer algorithms, and drug pumps to reach automated therapy
for type 1 diabetics. Such a precise, reactive and synchronized closed-loop system give an optimal glycaemic control reducing the burden of diabetes and restoring safety and better quality of life for brittle patients. Two types of artificial pancreas have been assessed through clinical trials in outpatients setting for a 3-month maximal period. The first (single hormone system) controls glycaemia with insulin-only infusion rates. In the second (dualhormone system), micro-bolus of glucagon are associated with insulin infusion to better prevent hypoglycaemia. All artificial pancreas have a partly hybrid system or fully automated regulation of the hormonal insufion based on algorithm-generated inputs relying on continuous glucose monitoring systems readings. The fist closed-loop system recently approved and available in US include an automating insulin delivery all along the day and
manual meal-priming bolus to better decrease the post-prandial hyperglycaemic wave. The experimental dual-hormone system appears able to decrease the risk for hypoglycaemia more efficiently. However, in the present model, its high complexity and cumbersome volume decrease long-term acceptance of the patients.Pending the findings of much larger and longterm studies, data from randomised-controlled trials have included a total of almost 600 patients with type 1 diabetes. The meta-analysis of these studies shows that artificial pancreas systems are effective at better controlling glycaemia and reducing hypoglycaemia when compared to either conventional pump therapy or sensor-augmented pump therapy. Moreover
they make life easier for diabetics with a strong expectation for an approval in Europe.

* Service des maladies endocriniennes, Hôpital Lapeyronie, 371 avenue du Doyen Giraud, 34295 Montpellier cedex 5

Bull. Acad. Natle Méd., 2017, 201, nos 7-8-9, 1227-1236, séance du 14 novembre 2017