Conservation sphinctérienne après exérèse des cancers du bas rectum.

Stratégie multimodale combinant une radiothérapie pré-opératoire et une anastomose colo-anale « différée » sans stomie de protection.

Excision of low rectal carcinomas with sphincter preservation.

Multimodal strategy using neoadjuvant radiotherapy and « delayed » coloanal anastomosis without defunctioning stoma.

Jacques BAULIEUX*, Jean Yves MABRUT*, Mustapha ADHAM*, Eric de LA ROCHE, Eric OLAGNE*, Christian DUCERF *, Pascale ROMESTAING **, Jean Pierre GERARD**

Le traitement du cancer du rectum a considérablement évolué ces vingt dernières années. Le temps où toutes les tumeurs perceptibles au toucher rectal étaient traitées par amputation abdomino-périnéale du rectum avec colostomie définitive, est révolu.

Une meilleure connaissance des facteurs favorisant les récidives locales, d’importants progrès techniques, ont fait diminuer le taux des amputations, au profit d’interventions conservant la fonction sphinctérienne. La survenue d’une impuissance post-opératoire n’est plus considérée comme le prix à payer pour une exérèse
carcinologique. La prise en compte des résultats fonctionnels et de la qualité de vie des opérés est devenue une préoccupation de premier plan.

L’Ecole médico-chirurgicale lyonnaise a depuis de nombreuses années porté un intérêt particulier à la pathologie colorectale. Notre travail s’inscrit dans cette tradition. Après avoir montré l’évolution des idées, nous rapportons une technique de conservation sphinctérienne, qui est associée à une stratégie multimodale, avec une radiothérapie pré-opératoire.

MATERIEL ET METHODE

Patients

Entre janvier 1988 et décembre 2000, 46 patients porteurs d’un adénocarcinome du bas rectum ont été traités. Il s’agissait de 32 hommes et 14 femmes, dont l’âge moyen était de 62 ans (41-74 ans). Le pôle inférieur de la tumeur évaluée par rectoscopie au tube rigide était situé entre 5 et 60 mm de la ligne pectinée. Tous les patients ont eu un toucher rectal sous anesthésie, une rectocoloscopie avec biopsies de la lésion, une échographie endo-rectale (EER) (39 patients seulement), une échographie hépatique, une radiographie du thorax, un dosage des marqueurs tumoraux (ACE).

Au terme de ces examens, des métastases hépatiques synchrones ont été découvertes chez trois patients. L’EER réalisée chez 39 patients a classé les tumeurs en UT1NO = 2 cas,UT2 N0 = 9 cas, UT2 N+ = 2 cas, UT3NO = 8 cas, UT3 N+ = 18 cas. L’évaluation de la fonction sphinctérienne a été essentiellement clinique.

Méthode

La radiothérapie pré-opératoire a été réalisée avec les photons X de 18 MV d’un accélérateur linéaire avec une technique à 3 champs, chez un patient en procubitus.

Le champ postérieur mesurait en moyenne 14 cm de haut et 12 cm de large. La limite inférieure était située sous le pôle inférieur de la tumeur. Le canal anal était respecté, sauf si la tumeur affleurait le bord supérieur du canal. Les deux champs latéraux mesuraient 14 cm × 10 cm. Seul le pelvis postérieur était irradié. Les chaînes lymphatiques iliaques n’ont pas été irradiées. L’irradiation a été faite sur un rythme accéléré avec des doses de 3 gy par séance. La dose totale (point ICRU) a été de 39 gy en 13 séances et 17 jours. Cette dose était biologiquement équivalente à 48 grays. La chirurgie a eu lieu en moyenne 37 jours (6-109) après la fin de radiothérapie.

La chirurgie [1]

Au temps abdominal, l’angle colique gauche est systématiquement décroché et le colon entièrement mobilisé jusqu’à la moitié du colon transverse. La corne gauche de l’épiploon est désolidarisée du colon. Les vaisseaux mésentériques inférieurs sont
liés et sectionnés en position centrale, à l’origine pour l’artère, en respectant la naissance de l’artère colique supérieure gauche, à la terminaison sous le bord inférieur du pancréas pour la veine. Le mésorectum est entièrement réséqué en passant dans le plan avasculaire, en cherchant à préserver l’innervation autonome génito-urinaire. Le rectum est ainsi disséqué jusqu’au plan des muscles releveurs.

Au temps périnéal, une dilatation anale digitale permet la mise en place d’un écarteur atraumatique Lone Star ®. La sous muqueuse de la partie haute du canal anal est infiltrée au sérum adrénaliné. Une incision circulaire est réalisée sur la ligne pectinée après une très courte mucosectomie, emportant la muqueuse jonctionnelle, en prenant soin à respecter le sphincter anal. Dans 8 cas cependant a été réalisée une résection inter-sphinctérienne emportant la partie haute du sphincter interne. La résection recto-sigmoïdienne emportant la tumeur est faite soit par voie abdominale, si la tumeur est volumineuse, soit par voie trans-anale si la réponse au traitement néoadjuvant est très favorable. Le colon gauche est abaissé, sans traction, en position trans-anale, de façon à extérioriser une trompe colique de 8 à 10 cm, laissée ouverte, et fixée temporairement à la cuisse droite.

Au 5ème jour post-opératoire, sous anesthésie générale ou locorégionale, le segment colique est réséqué après ligature du mésocolon. Une anastomose coloanale manuelle est confectionnée à points séparés, au fil à résorption lente, entre la paroi colique et le canal anal au niveau de la ligne pectinée. En fin d’intervention, après ablation de l’écarteur, l’anastomose réintègre le canal anal et disparaît de la vue.

Cette technique peut être réalisée par laparotomie mais aussi pour les cas les plus récent, par coelioscopie. La technique différe peu dans ce cas. Le patient est installé en décubitus dorsal, en position de Trendelenburg avec un roulis latéral droit à 20°.

5 trocarts sont mis en place. Un abord vasculaire premier est d’emblée réalisé et les temps opératoires sont strictement identiques. Dans les cas favorables, le colon est abaissé par voie trans-anale, évitant ainsi toute incision abdominale. On ne pratique jamais de stomie de protection. 38 malades ont été opérés par laparotomie et 8 par coelioscopie.

Résultats post opératoires immédiats.

La mortalité post opératoire hospitalière a été nulle. Il n’y a eu aucune fistule anastomotique. Un abcès pelvien a été drainé au 3ème mois post opératoire. Une nécrose du colon abaissé a été constatée au 3ème jour post opératoire. Une réintervention immédiate a permis la résection du segment ischémique et a permis de constater que la ligature de l’artère mésentérique inférieure ne siégeait pas à son origine. Une colostomie iliaque gauche temporaire a été réalisée. Un an plus tard, le malade a été réopéré. Le colon transverse droit a été abaissé et une nouvelle anastomose coloanale différée a été réalisée avec succès.

La durée moyenne de l’hospitalisation a été en moyenne de 20 jours (9-74). Le colon abaissé transitoirement ne constitue pas une gêne notoire pour les patients,
dans la mesure où le transit intestinal n’a pas encore complètement repris avant le 5ème jour.

Un mois après l’intervention, il existait une sténose anastomotique chez 8 patients, qui ont été traités par dilatations digitales. Au 6ème mois, 4 sténoses persistaient.

3 d’entre elles ont été traitées par une dilatation sous anesthésie générale. Un seul cas a nécessité un geste de plastie locale.

La classification anatomo-pathologique des tumeurs a été celle de pTNM, 3 tumeurs étaient stérilisées, 5 yT1NO ; 17 yT2NO, 3 yT2N+, 8 yT3NO, 10 yT3N+.

Résultats carcinologiques

Tous les patients ont été suivis régulièrement en consultation, avec un examen clinique, un dosage de l’ACE, une échographie hépatique, et une radiographie pulmonaire. 3 patients ont été perdus de vue à 17, 29 et 53 mois. Le délai moyen de surveillance a été de 50 mois (1-151). A 5 ans, le taux de récidive locale a été de 8,5 %.

Le contrôle local pour l’ensemble de la série a été de 97 % à un an, 91 % à 2, 3, 4 et 5 ans. En fonction de l’extension ganglionnaire, il a été de 95 % à 5 ans pour les patients N0 et 37 % pour les patients N+ (p = 0,002). En fonction de la marge de sécurité mesurée sur la pièce opératoire fraiche, il a été de 92 % à 5 ans pour une marge de sécurité supérieure ou égale à 2 cm, et de 62 % pour une marge de sécurité inférieure à 2 cm (p = 0,05).

La survie actuarielle globale a été de 97 % à un an, 87 % à deux et trois ans, de 79 % à quatre ans, et 72 % à cinq ans.

Résultats fonctionnels

Ils ont été établis sur des critères cliniques, incluant 13 variables (tableau 1).

Chacune d’entre elles est côtée de 0 à 2. La somme des scores obtenus dans chaque variable indiquait le résultat fonctionnel. Le score global était côté « bon » de 0 à 3 ;

« acceptable » de 4 à 6 ; « mauvais » de 7 à 8 et « très mauvais » au delà de 9. Les résultats étaient bons dans 42 % des patients à six mois, 60 % à un an, 70 % à 2 ans, 75 % à 3 ans, 82 % à 4 ans, 78 % à 5 ans.

Le nombre de selles quotidiennes était en moyenne de 3 à partir d’un an. La durée d’exonération était de moins de 15 mn à partir du 6ème mois. Au delà du 12ème mois, tous les patients pouvaient différer l’exonération de 15 minutes. La discrimination selles-gaz était obtenue chez 75 % des patients à 6 mois, et chez 90 % d’entre eux à un an. 40 % des patients gardaient parfois des phénomènes d’incontinence, surtout en cas de selles diarrhéiques, et moins de 10 % à 2 ans. A un an, 40 % des patients portaient encore une garniture, mais dans ¾ des cas, plus par précaution que par nécessité. 28 % des patients prenaient à 1 an un traitement ralentisseur du transit.

Finalement, aucune colostomie secondaire n’a été pratiquée pour mauvais résultat fonctionnel.

TABLEAU I. — Fiche d’appréciation des résultats fonctionnels.

ITEM

VARIABLE

SCORE

Nombre de selles par jour 0 à 3 0 4 à 6 1 > à 6 2 Nombre de selles par nuit 0 0 1/semaine 1 >à 1/semaine 2 Impériosité > à 30 mn 0 (temps de contrôle des selles) 15 à 30 mn 1 < à 15 mn 2 Temps d’exonération < à 5 mn 0 5 à 15 mn 1 > à 15 mn 2 Thérapeutique

Non 0 Oui 1 Souillure

Jamais 0 Souvent 1 Toujours 2 Port d’une garniture

Jamais 0 Par précaution 1 Par nécessité 2 Incontinence selles

Jamais 0 Occasionnel 1 Fréquent 2 Discrimination selles/gaz

Oui 0 Non 1 Incontinence gaz

Non 0 Oui 1 Régime alimentaire

Non 0 Oui 1 Vie sociale normale

Oui 0 Non 1 Satisfaction du patient

Oui 0 Non 1 L’étude des facteurs pronostiques significatifs a montré que les femmes avaient un meilleur résultat que les hommes. Les 4 patients qui avaient une sténose résiduelle à 6 mois avaient un moins bon résultat et les patients de plus de 70 ans avaient un résultat équivalent aux autres patients.

Etude de la qualité de vie.

Elle a été évaluée par un observateur indépendant [2] ; selon le questionnaire élaboré par l’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) en 1998 [3] Il comporte 33 questions côtées de 1 à 4. Le score minimum est de 33 et le score maximum de 140. La qualité de vie globale résulte de la somme de cotation de 5 échelles, explorant différents aspects de la qualité de vie :

— Echelle 1 Accès aux toilettes (minimum 10, maximum 40) — Echelle 2 Mode de vie sociale (minimum 12, maximum 48) — Echelle 3 Dépression et estime de soi (minimum 5, maximum 23) — Echelle 4 Etat psychologique (minimum 4, maximum 16) — Echelle 5 Comportement sexuel (minimum 2, maximum 8) L’étude a concerné 25 patients de la série, car 19 d’entre eux étaient décédés et 2 étaient perdus de vue. Le recul moyen était de 74 mois.

Le score moyen de qualité de vie était de 107 fi 21. Concernant la qualité de vie sexuelle, 9 patients ont une qualité de vie altérée (mais 7 d’entre eux seulement sont intéressés par l’activité sexuelle…) et 16 patients ont une qualité de vie sexuelle normale. L’étude des facteurs pronostiques a montré que dans notre série, l’âge, le sexe, l’envahissement pariétal et ganglionnaire n’influencent pas la qualité de vie. En revanche, l’existence d’une sténose anastomotique et surtout « le facteur temps » sont très déterminants. En effet, le score correspondant à une bonne qualité de vie (> 108) concerne 96 % des patients après un an.

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Les progrès chirurgicaux

La technique opératoire proposée s’inscrit dans la tradition de l’Ecole Lyonnaise qui s’est distinguée depuis de nombreuses années par son caractère novateur sur le sujet de la pathologie colorectale.

Eugène Villard, lors du 21ème Congrès de Chirurgie, rapportait déjà 10 cas d’exérèse rectale avec conservation sphinctérienne en 1922. [4] Cette méthode « oubliée », fut réinventée plus tard par W.W. Babcock (1932) puis par E. Bacon (1952) [5]. En 1944, P. Santy publiait dans le Lyon Chirurgical une technique d’amputation abdominosacrée du rectum avec rétablissement de la fonction sphinctérienne. En 1951, avec son élève P. Replumaz, il rapportait les résultats de la conservation sphinctérienne à propos de plus de 200 cas, selon une méthode très voisine de celle de VILLARD.

Après leur rapport en 1946, F. d’Allaines et R. de Vernejoul furent peu suivis dans leur plaidoyer pour les opérations conservant la fonction sphinctérienne et l’amputation abdomino-périnéale resta jusque dans les années 1985 l’intervention la plus
pratiquée pour les cancers du bas rectum [6]. En France, en 1994, la Conférence de consensus considérait que la chirurgie conservatrice n’était validée que pour les cancers du tiers supérieur et du tiers moyen [7]. A l’inverse, elle jugeait que pour lésions plus basses, l’amputation abdomino-périnéale restait l’intervention de réfé- rence…

Une meilleure compréhension du mode de propagation du cancer rectal a permis depuis 1980, le développement de la chirurgie conservant l’appareil sphinctérien. Il a été montré que les deux derniers centimètres distaux du bas rectum et la partie haute du sphincter anal interne ne sont pas absolument nécessaires pour le maintien de la continence [8]. Depuis 1983, on sait que la règle des 5 cm de sécurité pour le siège de l’anastomose au dessous de la tumeur, doit être reconsidérée. En 1990, une étude des pièces opératoires de résection antérieure montrait qu’une marge de sécurité de 2 (voire 1 cm) était suffisante sur le plan oncologique et que la diffusion cellulaire, au-delà de cette distance, était exceptionnelle [9]. La distance exacte de l’extension intra murale reste discutée, et actuellement la plupart des chirurgiens admet qu’une clairance de 2 cm au dessous du pôle inférieur de la tumeur est nécessaire.

De nombreuses études, dont malheureusement aucune n’a été prospective, ont vérifié l’absence de différence en terme de récidive locale, que le rectum ait été sectionné à 2 cm sous la tumeur, ou à plus de 3 cm [10] Certaines équipes ont poussé leurs indications de conservation en diminuant la marge de sécurité distale [11, 12, 13]. Il n’a pas été constaté d’augmentation du taux de récidive locale mais cette attitude ultra conservatrice, que nous avons parfois adoptée, est encore en cours d’évaluation.

Dans la même période où était remise en cause la longueur de la marge distale, il est apparu clairement que la plupart des récidives locales était plutôt en rapport avec l’extension latérale de la tumeur. Les études anatomo-pathologiques étudiant l’extension latérale ou circonférentielle ont montré qu’en fait, la marge latérale de résection a un impact majeur sur le taux de récidive locale, les métastases à distance et la survie [14, 15]. Ainsi, sous l’influence de R. J. Heald, la règle de l’exérèse complète du mésorectum s’imposa pour les cancers des tiers moyens et distaux du rectum [16, 17]. Celui-ci rapporta en 1995, avec cette technique, un taux actuariel de récidive locale à 5 ans de 4 % pour les résections complètes (RO) jamais observé jusqu’alors. Depuis de nombreuses équipes spécialisées ont rapporté des résultats semblables.

L’essor de la chirurgie conservatrice a aussi été autorisé par les nouvelles modalités d’anastomoses mécaniques basses dans de bonnes conditions de sécurité. Mais la technique de l’anastomose peut être malaisée au fond de pelvis profonds. Le taux de fistules anastomotiques est relativement élevé et le taux des sténoses anastomotiques est plus important qu’après anastomose manuelle. L’intervention de Pull-through décrite par W.W. Babcock où l’anastomose se faisait par accolement spontané, avec résection de la trompe colique abaissée par voie transanale, au 21ème jour, est
actuellement abandonnée en raison des mauvais résultats fonctionnels habituellement observés. Finalement, nous préférons réaliser une anastomose de manière manuelle, par voie périnéale, selon une technique identique à celle décrite en 1988 par A.G. Parks et J.P Percy [18] La réalisation d’une stomie temporaire est habituelle pour la plupart des équipes chirurgicales. En effet, la fréquence des fistules anastomotiques est élevée (17 %), car l’exérèse totale de la graisse périrectale oblige à reporter très bas l’anastomose colorectale [19]. Cependant, cette stomie temporaire, que ce soit une colostomie transverse ou une iléostomie, n’empêche pas les fistules anastomotiques [20]. Elle en réduit la gravité en diminuant le risque de péritonite et le besoin de réintervention.

De plus, la fermeture secondaire de la stomie n’est pas, elle même dénuée de risques.

La contamination du pelvis, en rapport avec un lâchage anastomotique, conduit à une fibrose pelvienne rendant le néo-rectum moins compliant. Le risque de sténose est aussi augmenté. Ceci explique les conséquences fonctionnelles désastreuses des sepsis et des fistules.

Notre technique est donc réalisée sans stomie de protection. Sa sécurité constitue son avantage principal. Le faible taux de sepsis local (2 %) et l’absence de fistule s’expliquent, par les accolements constatés entre le colon abaissé et le canal anal au 5ème jour post opératoire, au moment de l’anastomose. Ils permettent, dans tous les cas, d’éviter une stomie de protection. Ces coalescences évitent la diffusion septique.

C’est pourquoi cette technique autorise en toute sécurité l’utilisation de la radiothé- rapie pré-opératoire, dont on sait que dans de nombreuses séries, elle augmente la morbidité post-opératoire.

Notre technique aboutit finalement à une véritable anastomose coloanale directe.

La construction du néorectum donne lieu à discussion. L’anastomose colorectale directe peut conduire, au moins dans les premiers mois, à des phénomènes d’urgences et d’incontinence, par perte de la fonction du réservoir. C’est le « syndrome de résection antérieure » avec fragmentation des selles. Il a été proposé de réaliser un réservoir en J pour améliorer le résultat fonctionnel [21, 22].

Plusieurs études prospectives randomisées [23, 24, 25, 26, 27] ont comparé les résultats de l’anastomose coloanale avec ou sans réservoir. La mortalité et la morbidité ne sont pas différentes. Le nombre de selles quotidiennes est diminué, surtout dans la première année. En revanche, la vidange du réservoir est souvent difficile. Cette dyschésie rectale peut être invalidante. Dans la série de A. Berger et al, 25 % des malades doivent induire leur exonération par de petits lavements[28].

Plus récemment, a été proposée une technique de réservoir par « coloplastie transverse » vraisemblablement plus aisée à placer dans un pelvis étroit [29]. Dans la série de la Cleveland Clinic, les résultats fonctionnels de la coloplastie transverse étaient équivalents à ceux du réservoir en J [30]. Une série randomisée récente a comparé les deux techniques de réservoir : les résultats fonctionnels semblent similaires. Cependant, a été rapporté un taux de sepsis et de fistules élevé, après coloplastie transverse.

La technique proposée permet de réaliser facilement un réservoir par coloplastie
transverse. Celui-ci peut être réalisé au temps périnéal et réintroduit en bonne position dans le pelvis. Récemment, nous l’avons fait dans quelques cas et avons observé une certaine morbidité.

La résection rectale par coelioscopie est actuellement en plein développement [31].

Cependant, elle est passée par plusieurs phases : à l’euphorie initiale, a vite fait place un certain scepticisme, après la publication de plusieurs cas de dissémination néoplasique sur les cicatrices de trocarts [32]. L’exérèse du rectum selon les règles carcinologiques et techniques strictes, antérieurement établies en chirurgie conventionnelle, est maintenant tout-à-fait possible. La pièce opératoire peut être extraite par une mini-laparotomie, voire même dans certains cas par voie trans-anale, sans nécessiter de cicatrice abdominale. La littérature initiale rapportait essentiellement des amputations abdomino-périnéales par coelioscopie [33]. Mais actuellement, il est clair que la plupart des techniques conservatrices peuvent être réalisées par abord mini-invasif [34, 35]. Le coût direct de la procédure est sans doute moindre, mais le bénéfice indirect n’est pas encore évalué [36].

Les taux de conversion varient de 10 à 20 %. La série la plus importante (100 patients) et la plus récente rapporte un taux de 12 %. La variabilité inter-centre est importante. Cela laisse penser que la « courbe d’apprentissage » est déterminante [35]. La qualité des exérèses rectales sous coelioscopie (en terme de clairance mésorectale ou de nombre de ganglions prélevés) est aussi satisfaisante qu’en chirurgie « ouverte ». Les résultats à distance connus conduisent à une réévaluation à la baisse des récidives sur orifice de trocarts, liée à une technique chirurgicale plus stricte. Les résultats tardifs actuellement connus concernent essentiellement la chirurgie colique pour laquelle une étude randomisée a montré un bénéfice sur la survie [37]. En matière de cancer rectal, une seule étude randomisée récente montre un avantage significatif en terme de suites immédiates et des résultats tardifs identiques [38]. Il est enfin probable que la qualité de la vision opératoire permet une meilleure identification des plexus nerveux et par la même, un bénéfice en terme de séquelles uro-génitales, mais cela n’est pas démontré. [39].

La préservation de l’innervation pelvienne constitue un raffinement technique récent, dans le but de minimiser les séquelles urinaires et sexuelles. La préservation du plexus pré aortique hypogastrique supérieur, issu de L1,L2,,L3 permet de conserver l’éjaculation. La préservation des nerfs hypogastriques para-sympathiques issus de S2,S3,S4, se rendant au plexus hypogastrique inférieur, où ils rejoignent les nerfs hypogastriques du sympathique, permet de ménager l’érection. Voir les nerfs est la seule façon de les préserver. Il est probable que l’approche coelioscopique par son effet de « magnification » améliore cette visualisation. Plusieurs études sont centrées sur l’intêrêt de la préservation de l’innervation pelvienne [40, 41, 42]. Elles sont parfois discordantes. La préservation peut être seulement partielle en fonction de l’extension tumorale. Il persiste quelques discordances sur l’éventuel sacrifice unilatéral de l’innervation et sur le meilleur plan de dissection, en avant ou en arrière de l’aponévrose de Denonvilliers.

La radiothérapie néoadjuvante.

Jusqu’à l’avènement de la « radiothérapie de contact », le cancer du rectum était considéré comme radio-résistant. Il faut rappeler, là encore, l’influence de l’Ecole Lyonnaise. J. Papillon introduisit dans les années 1970 une technique d’irradiation externe utilisant le Télécobalt [43]. Le volume irradié est petit (un litre), il est limité au pelvis postérieur. A la même époque, les premiers curiethérapies à l’Iridium 192 furent réalisées au Centre Léon Bérard. Cette technique, d’abord utilisée pour les cancers du canal anal, est parfaitement adaptée aux cancers du moyen et du bas rectum.

Pour diminuer le taux de rechute locale, une radiothérapie pré-opératoire a été proposée à Lyon dès les années 1977. Cette association à la chirurgie d’une radiothérapie pré-opératoire à doses fortes (30 gy/10 F/15 j en arc cobalt) sur un petit volume pelvien postérieur, fit tomber en 20 ans le taux de rechute locale aux environs de 10 à 15 %. L’hypothèse émise en 1980 par J. Papillon qu’une radiothérapie pré- opératoire suivie d’un délai de 6 à 8 semaines avant l’intervention, pourrait à la faveur d’une régression tumorale (down staging) augmenter les chances d’une chirurgie conservatrice, était alors très controversée.

L’essai randomisé Lyon r 90-01, conduit entre 1990 et 1995, avec 202 malades porteurs d’adénocarcinomes du rectum T2 T3 N+ MO, accessibles au toucher rectal, montra qu’un délai de six semaines permet de faire passer le taux de pièces stérilisées ou presque stérilisées, de 10,3 % à 26 % (p < 0,005)par rapport à un délai court (une semaine à 10 jours) et d’augmenter le taux de conservation sphincté- rienne pour les cancers du bas rectum de 23 % à 41 % [44]. Avec un délai de 5 ans de recul, il n’y a pas d’augmentation du taux de rechute locale (10 % VS 11 %) ni de décès par cancer [45].

Entre 1990 et 2003, 3 essais randomisés ont confirmé que la radiothérapie pré- opératoire était supérieure à la radiothérapie post- opératoire en terme de contrôle local, de tolérance et de survie à 5 ans [46, 47, 48].

Actuellement, il est d’usage en France d’utiliser une radiothérapie pré-opératoire « étalée » à des doses biologiques équivalentes à 48 gy, et d’intervenir six semaines plus tard. L’effet de réduction tumorale pouvant permettre dans certains cas, d’éviter l’amputation abdomino-périnéale, est progressivement admis [49, 50, 51].

Ces données favorables sont confirmées par l’essai randomisé hollandais récemment publié, qui montre que même après exérèse totale du mésorectum, la radiothérapie pré-opératoire diminue le taux de rechute à deux ans (8,2 % VS 2,4 %). [52]. Dans notre série, le taux de récidive locale est de 8,5 % à 5 ans.

Cependant, quelques effets néfastes de la radiothérapie pré-opératoire ont été rapportés :

On peut craindre que la radiothérapie diminue la pression anale de base et la longueur de la zone de pression anale de base et la longueur de la zone de pression, composantes essentielles de la continence [53].

L’autre effet néfaste de la radiothérapie pré-opératoire concerne l’augmentation du risque de sepsis et de fistules anastomotiques, qui pourrait participer (comme cité plus haut) à l’altération du résultat fonctionnel ultérieur. Dans trois grandes séries randomisées [54, 55, 56], on retrouve une augmentation significative du taux de sepsis locaux, en cas d’utilisation de la radiothérapie pré-opératoire par rapport au bras « chirurgie seule ».

La technique opératoire proposée à l’avantage de permettre cette radiothérapie pré- opératoire avec une grande sécurité et un taux de sepsis et de fistule faible. Nous pensons que la bonne qualité du résultat fonctionnel obtenu à un an, même en l’absence de réservoir, s’explique en partie par la faible morbidité locale postopératoire.

Le résultat fonctionnel peut être amélioré par une kinésithérapie ano-périnéale adaptée. Dans quelques cas, elle nous a paru utile. En fait, nous croyons beaucoup à l’auto-rééducation sphinctérienne que nous enseignons aux patients. Le résultat fonctionnel apparaît moins bon chez les patients de plus de 75 ans, et chez certaines femmes qui ont pu méconnaître (ou oublier) un traumatisme obstétrical. Dans les cas douteux, il faut compléter l’évaluation clinique de la fonction sphinctérienne par une manométrie anorectale pré opératoire et ne pas hésiter, sur la base d’arguments objectifs, à réfuter la conservation sphinctérienne. La radiothérapie pratiquée à petites doses et étalée, différente de la radiothérapie « à la suédoise », ne nous a pas paru être délétère sur le résultat fonctionnel. Une étude comparative randomisée pourrait être réalisée.

La qualité de vie doit être appréciée par un observateur indépendant. On peut regretter que dans cette série, elle n’ait pas été évaluée de manière comparative, avant et après l’intervention. Il nous semble que l’absence de stomie de protection et que le bien-être sexuel et urologique sont des éléments importants d’une bonne qualité de vie. Il est vraisemblable que l’usage de la coelioscopie qui est maintenant pour nous une pratique régulière, pourra encore améliorer cette qualité de vie, mais cela devra être évalué. Mais nous insistons sur l’importance des facteurs psychiques, et de la prise en charge psychologique de ces patients qui doit être régulièrement assurée par une équipe spécialisée, avant et après l’intervention. Il faut tenir compte de l’état psychique et de la motivation des patients.

Une étude récente a bien montré, que même si le maintien du schéma corporel et l’image de soi sont des souhaits importants, mieux vaut une colostomie correctement appareillée après amputation abdomino-périnéale, qu’un mauvais résultat après anastomose coloanale, facteur de désillusion, compromettant la qualité de vie [57].

Conclusion

La résection rectale suivie d’anastomose coloanale différée permet la préservation sphinctérienne sans colostomie de protection. Cette technique opératoire est parti-
culièrement sure et parfaitement adaptée à l’utilisation de la radiothérapie pré- opératoire. Elle donne un taux de sepsis local faible et un résultat fonctionnel satisfaisant, même en l’absence de réservoir. Elle est tout-à-fait adaptée à la technique d’exérèse coelioscopique du rectum. La qualité de vie obtenue est satisfaisante au prix d’une prise en charge psychologique attentive et d’un suivi régulier qui nécessitent une équipe spécialisée. La stratégie proposée permet pour des tumeurs du bas rectum, dont le pôle inférieur est situé à 2 cm (voire moins parfois) de la ligne pectinée, classées T2 T3, avec ou sans envahissement ganglionnaire, de conserver le sphincter anal, sans pénaliser le résultat oncologique tardif.

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DISCUSSION

M. Yves CHAPUIS

A propos de qualité de vie, l’amputation abdomino-périnéale comporte-t-elle encore à vos yeux des indications, chez les patients où les résultats fonctionnels de la conservation sphinctérienne sont aléatoires ? Vous avez fait état d’exérèse par technique vidéo endoscopique. L’extraction de la tumeur par le canal anal est-elle toujours possible ? Sur quels critères se fonder pour apprécier le volume de la tumeur, et partant le choix du mode d’extraction ?

Malgré la volonté de conserver le sphincter anal, chaque fois que possible, il persiste indiscutablement des indications d’amputation abdomino-périnéale, lorsque la tumeur envahit le sphincter ou les muscles releveurs de l’anus. Dans notre expérience, le taux d’amputation est de l’ordre de 15 % pour les cancers du bas rectum. Dans la littérature, les résultats sont rarement publiés. A l’instar de l’avis exprimé dans la publication récente de Gruman et coll. Ann. Surg. 2001 , 233, 149-156, nous pensons que même si le maintien du schéma corporel et l’image de soi, sont des souhaits importants, mieux vaut une colostomie correctement appareillée, que des mauvais résultats après anastomose coloanale, facteur de désillusion, compromettant la qualité de vie. Lorsque la chirurgie est faite par coelioscopie, il est élégant d’extraire la pièce opératoire par le canal anal. Ceci suppose qu’elle soit petite, avec un mésorectum pas trop épais, et/ou qu’elle ait bien répondu au traitement radiothérapique pré-opératoire. En effet, il faut éviter toute
extraction en force, susceptible d’induire une dissémination des cellules néoplasiques et un traumatisme sphinctérien. Si la tumeur est jugée trop volumineuse, ce qui se voit essentiellement par l’examen clinique, mais aussi par les données de l’imagerie actuelle, il ne faut pas hésiter à réaliser une petite incision sus-pubienne pour extraire la pièce opératoire.

M. Michel BOUREL

L’absence de l’évocation d’une chimiothérapie adjuvante, et/ou néo-adjuvante est-elle volontaire ?

Dans cette série, aucun patient n’a reçu de chimiothérapie néoadjuvante associée ou adjuvante. Actuellement nous participons à un essai dans le cadre de la Fondation Française de Cancérologie Digestive, dont les résultats commencent à être connus mais ne sont pas publiés. L’essai FFCD 92 03 fait apparaître que l’association 45 grays + FUFOL augmente très sensiblement le contrôle local par rapport à 45 grays sans chimiothérapie.

M. Michel MALAFOSSE

Pensez-vous réellement qu’il n’existe aucune indication de l’anastomose coloanale construite sur un réservoir colique, dont les résultats fonctionnels sont beaucoup plus précocement bons en termes de transit et de qualité de vie, ce qui n’est pas sans intérêt pour les patients à pronostic vital compromis par l’évolution déjà avancée de leur maladie ? Ne serait-il pas nécessaire de confirmer les résultats de l’essai hollandais récent qui confirment surtout à leur sens, la prééminence de la qualité de l’exérèse chirurgicale obtenue par une excision mésorectale totale parfaitement exécutée dans la qualité des bons résultats contemporains ?

La technique proposée rend difficile la confection d’un réservoir rectal, sans laparotomie.

Nous avons essayé depuis quelque temps de réaliser des réservoirs par coloplastie transverse (techniques de Z’GRAGGEN). Cette technique se réalise aisément par coelioscopie en confectionnant la coloplastie par voie basse et en la réintroduisant dans l’abdomen. Nous avons constaté, comme cela a déjà été rapporté, une morbidité indiscutablement augmentée. Cela nous a fait revenir à l’anastomose coloanale directe.

Finalement si l’on compare nos résultats aux techniques avec réservoir, je ne suis pas sûr que « en intention de traiter », en tenant compte de l’ensemble de la série, il y ait une si grande différence dans les résultats… Je rappelle que dans notre série, aucun malade n’a dû avoir de colostomie, ni pour complications septiques, ni pour mauvais résultats fonctionnels. Or, j’ai constaté que dans beaucoup de séries, les malades qui sont porteurs d’une colostomie permanente, réalisée pour complications locales, sont exclus de l’analyse, lors de l’évaluation des résultats fonctionnels… En ce qui concerne l’étude hollandaise, celle-ci fait apparaître le bénéfice de la radiothérapie pré-opératoire en termes de contrôle local, même si une exérèse totale du mésorectum est effectuée. Mais pour l’instant, les résultats sont seulement connus « à moyen terme » (deux ans) et il faudrait avoir un peu plus de recul pour confirmer ces résultats. Enfin et pour l’instant, il ne semble pas y avoir de bénéfice en termes de survie.

M. Louis HOLLENDER

Ne pensez-vous pas que la manométrie sphinctérienne qui est un geste simple et fiable devrait être systématique en pré-opératoire chez tous les malades et pas seulement chez les sujets gros et obèses et les femmes, afin d’éviter les déconvenues dues à un sphincter plus ou moins déficient, particulièrement pénible chez les opérés qui en patissent ? La chirurgie conservatrice ne pouvant entrer en ligne de compte que pour les tumeurs d’un diamètre inférieur à 3cm, quels sont les critères de votre choix entre chirurgie et radio ou curiethérapie exclusives, dont l’Ecole lyonnaise a une remarquable expérience ? Le TEP (?) dont on commence à avoir l’expérience peut-il faciliter la décision quant à l’indication ou au rejet d’une conservation sphinctérienne ?

Notre expérience de la manométrie anale dans le bilan d’évaluation pré-opératoire est faible, faisant avant tout confiance à l’exploration clinique par le toucher rectal. Cependant, je vous accorde que dans les cas douteux (femmes ayant peut-être eu un traumatisme obstétrical, sujet âgé au sphincter déficient), la manométrie devrait être pratiquée pour ne pas réaliser une anastomose coloanale chez un patient au sphincter insuffisant.

Le diamètre initial de la tumeur n’est pas pour nous le critère principal de décision d’une chirurgie conservant le sphincter. Pour nous, c’est avant tout la distance par rapport à l’appareil sphinctérien qui est le critère principal. Il faut que le pôle inférieur de la tumeur soit placé à 2 cm au moins du sphincter anal pour envisager sa conservation. Cependant, en cas de bonne réponse au traitement néoadjuvant, nous avons réalisé quelques résections inter-sphinctériennes, réséquant partiellement le sphincter interne. Nous avons ainsi conservé des sphincters alors que la tumeur n’était qu’à un cm de la marge pectinée.

Il faut cependant savoir que les résections inter-sphinctériennes ne procurent environ que 50 % de bons résultats fonctionnels. Il faut alors en prévenir les malades. Nous n’avons pas l’expérience du petscan pour évaluer la conservation sphinctérienne. Il nous semble d’ailleurs que sa place en est limitée dans ce domaine. Nous le pratiquons surtout pour chercher une récidive ou lors de l’évaluation avant chirurgie des métastases hépatiques.

M. Michel HUGUIER

Quelle part doit-on attribuer dans les résultats à une bonne sélection des malades ?

Autrement dit, pendant la période étudiée, dans des cancers du bas rectum, combien avez-vous fait d’amputations pour des volumineuses tumeurs ou chez des malades qui avaient un sphincter très hypotonique ? Pourquoi faut-il faire une radiothérapie avec des doses fractionnées pendant 5 semaines alors que les scandinaves ont clairement montré qu’une radiothérapie de 25Gy en une seule semaine n’augmentait pas le risque de complications à condition qu’elle soit délivrée en quatre champs ?

La sélection des malades pour la conservation sphinctérienne est essentielle. Pendant la période étudiée et concernant les cancers du bas rectum, le taux d’amputation abdomino périnéale a été de 15 %. Nous avons utilisé toutes les autres techniques connues de conservation sphinctérienne. A côté des anastomoses coloanales différées, nous avons réalisé quelques anastomoses mécaniques très bas situées, quelques exérèses endoanales, quelques exérèses sans radiothérapie préalable, ainsi que quelques traitements par radiothérapie de contact isolé. En France, la radiothérapie est habituellement pratiquée de manière étalée, et à petites doses fractionnées. Cette technique est probablement moins
délétère pour la fonction sphinctérienne. Dans l’étude de Dahlberg et coll. (Dis. Côlon rectum, 1998, 41, 543-9) après radiothérapie à la suédoise (25 grays en une semaine) la fréquence médiane des selles chez les patients irradiés était de 20 selles par semaine, elle était de 10 après chirurgie seule. L’incontinence aux selles molles, l’impériosité, les troubles de l’évacuation et le retentissement sur la vie socioprofessionnelle étaient significativement plus fréquents après évaluation opératoire. Une étude randomisée comparant les deux techniques de radiothérapie mériterait d’être tentée.

M. Patrice QUENEAU

Vous avez fait allusion à l’adjonction possible d’une chimiothérapie, qui fait l’objet d’essais cliniques. Quelles sont les chimiothérapies les plus volontiers utilisées actuellement ?

La question de la chimiothérapie pré-opératoire n’est pas close et actuellement son association à une radiothérapie pré-opératoire fait l’objet de nombreux essais cliniques.

L’essai FFCD 92 03 a utilisé en association à une radiothérapie de 45 grays en 5 semaines, une chimiothérapie associant 5 FU, 350 mg par mètre carré et par jour, IV bolus + acide folinique 20 mg par mètre carré et par jour. De nombreuses autres drogues sont à l’étude comme l’Oxaliplatine, la Capécitabine et le CPT11. La question demeure de savoir si la réponse tumorale influence vraiment le contrôle local et la survie. Et enfin il ne faut pas occulter le risque d’une morbidité post-opératoire augmentée.

M. André VACHERON

Des 19 patients décédés de votre série, 15 sont morts de complications évolutives.

S’agissait-il de métastases ?

Dans notre série, trois patients seulement ont été perdus de vue et le délai moyen de surveillance a été de 50 mois. A la date où a été réalisée l’étude de « qualité de vie », effectivement 15 malades étaient décédés de cause évolutive, essentiellement métastatique. Quatre autres patients sont décédés d’une autre cause, sans rapport avec la maladie néoplasique.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 9, 1509-1527, séance du 7 décembre 2004