Communication scientifique
Séance du 20 février 2001

Chirurgie des cancers bronchiques après radiochimiothérapie ou chimiothérapie. Risques et bénéfices

MOTS-CLÉS : adjuvant médicamenteux.. tumeur poumon, chimiothérapie. tumeur poumon, chirurgie. tumeur poumon, radiothérapie
Surgical treatment of lung cancer after radiochemotherapy or chemotherapy. Risks and benefits
KEY-WORDS : adjuvants, pharmaceutic.. lung neoplasms, drug therapy. lung neoplasms, radiotherapy. lung neoplasms, surgery

P. Fuentes, Ch. Doddoli, P. Thomas, R. Giudicelli

Résumé

Le but de ce travail était d’évaluer les conditions et les résultats de la chirurgie des cancers bronchopulmonaires après radio et/ou chimiothérapie par une analyse rétrospective sur la période de janvier 1990 à janvier 1998 de 69 malades, atteints d’un cancer bronchique primitif et opérés en seconde intention, en raison d’une tumeur d’extirpabilité douteuse (n=40), de la présence d’adénopathies médiastinales (n=25) ou d’une contre-indication fonctionnelle temporaire (n=4). Une radiochimiothérapie avait été pratiquée chez 43 malades qui avaient reçu de 2 à 4 cures (moy 2,9 fi 0,8 cures) et 43 fi 8 Gy (de 20 à 60 Gy). Vingt-six malades avaient eu une chimiothérapie exclusive (3 fi 0,7 cures). Le taux de résécabilité a été de 94 %. Il y a eu 33 pneumonectomies, 1 bilobectomie, 23 lobectomies et 8 résections conservatrices. La mortalité intra-hospitalière a été de 9 % (n=6), toujours d’origine respiratoire. Il y a eu 4 réinterventions immédiates (6 %), pour hémorragie ou fistule bronchique. Trente-cinq malades (51 %) ont eu une transfusion sanguine périopératoire, d’en moyenne 4,5 fi 3,8 unités de concentré globulaire. Le taux de fistule bronchique après pneumonectomie a été de 15 % (n=5). Treize malades ont eu une pneumopathie postopératoire (19 %). La probabilité de survie à 5 ans de la série globale a été de 22 %. La survie à 5 ans dans le groupe de patients ayant eu une résection complète a été de 31 % pour les N0-1 et de 8 % pour les N2 (p=0.19). La chirurgie après radio et/ou chimiothérapie d’induction est justifiée en l’absence d’une atteinte ganglionnaire N2, quand une résection complète est possible. Toutefois cette chirurgie est associée à un risque postopératoire élevé.

Summary

The purpose of this study was to evaluate the conditions and results of lung cancer surgery, following chemo and/or radiotherapy. This retrospective study included 69 patients treated from January 1990 to January 1998 for a primary lung cancer in whom surgery had been performed after induction treatment. Surgery had not been considered initially for the following reasons : N2 disease (n=25), temporary functional impairment (n=4) ; doubtful resectability (n=40). The medical regimen resulted in combined radio-chemotherapy in 43 patients who received 2 to 4 sessions of chemotherapy (average=2.9 fi 0.8 sessions) and 43 fi 8 Gy (20 to 60 Gy), or chemotherapy alone in 26 patients (3 fi 0.7 sessions). Exploratory thoracotomy was performed in 4 patients (6 %). There were 33 pneumonectomies, 1 bilobectomy, 23 lobectomies and 8 lung sparing resections. The in-hospital mortality was 9 % (n=6) from respiratory origin in all cases. There were 4 reoperations (6 %) : 3 for bronchial fistula and 1 for bleeding. Thirty five patients (51 %) required blood transfusion (4.5 fi 3.8 cell packs). The incidence of early and delayed bronchial fistula after pneumonectomy was 15 %. Thirteen patients had a postoperative pneumonia (19 %). The overall 5 years survival was 22 % [19-32]. In the group of patients who had a complete resection, five-years survival for patients classified pathologically as N0 or N1 was 31 % and, for those classified as N2, 8 % (p=0.19). Surgical management after induction chemo and/or radiotherapy of NSC lung cancer should be considered, in the absence of N2 disease, when a complete resection is achievable. However this surgery is associated with an increased risk.

INTRODUCTION

La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer bronchopulmonaire non microcellulaire, dès lors que l’exérèse complète de la tumeur et des ganglions est techniquement et fonctionnellement possible.

Cependant les résultats de la chirurgie isolée des cancers non à petites cellules (CNPC) localement avancés (stade III) sont médiocres, notamment lorsque les ganglions du médiastin sont envahis [1] puisque la grande majorité des patients succombe de leur maladie dans les 2 ans (85 %) qui suivent la chirurgie. Ce stade regroupe en effet des tumeurs dont les caractéristiques, souvent associées, sont une extirpabilité complète rarement possible de la tumeur et des ganglions, et une fréquente présence de métastases viscérales infracliniques.

C’est dans ce groupe qu’un grand nombre d’essais de phase II et III ont été entrepris [2-6] , utilisant une combinaison de chimiothérapie, radiothérapie, et chirurgie. Les efforts actuels portent sur l’évaluation de traitements néoadjuvants [7-10], visant à induire une réduction du volume tumoral afin d’autoriser une exérèse, et à traiter les métastases infracliniques afin d’améliorer la survie. Les résultats de ces études sont controversés. Les études de phase II [11-12] sont limitées par des problèmes méthodologiques tels que l’hétérogénéité des populations étudiées, ou la difficulté d’un « staging » clinique rigoureux. Les trois études de phase III publiées à ce jour [9, 10,
13] connaissent les mêmes limites et comportent en outre des effectifs très réduits, de l’ordre de 30 patients par groupe. Très schématiquement, on peut illustrer l’efficacité de tels traitements par les taux suivants : réponse complète 10 %, réduction tumorale 50 %, stabilité 30 %, progression de la maladie [14, 15] 10 %.

Bien que la corrélation entre la réponse au traitement et la survie soit loin d’être parfaite, une tendance en faveur d’une augmentation de la survie est observée chez les patients répondeurs, en particulier lorsque la chimiothérapie associe plusieurs drogues synergiques. L’ampleur du bénéfice à long terme est cependant modeste et pourrait être complètement annulée par une augmentation des risques immédiats associés à ces traitements.

Peu de données sur les conséquences chirurgicales de ces traitements sont disponibles. Néanmoins, certains travaux suggèrent une augmentation sensible des risques opératoires [16, 17].

Nous avons donc entrepris cette étude afin d’évaluer les risques et les bénéfices de cette chirurgie réalisée après traitement oncologique.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une base de données saisies prospectivement.

Ont été inclus tous les malades ayant eu une chirurgie thoracique pour une néoplasie bronchopulmonaire après traitement néoadjuvant pour la période du 1er janvier 1990 au 30 juin 1998 (n=69). Cette série représente 5 % de l’ensemble des patients opérés d’un cancer du poumon durant cette même période. Il y avait 60 hommes et 9 femmes. L’âge moyen était de 57 ans (fi11). Trente patients avaient un carcinome épidermoïde, 25 un adénocarcinome et 14 un carcinome indifférencié. Une radiochimiothérapie avait été pratiquée chez 43 patients qui avaient reçu de 2 à 4 cures (moy 2.9 fi 0.8 cures), et 43 fi 8 Gy (de 20 à 60 Gy). Vingt-six malades avaient eu une chimiothérapie exclusive (3 fi 0.7 cures). Cinq combinaisons de chimiothérapie avaient été répertoriées (Tableau 1). La chirurgie n’avait pas été retenue en première intention dans le plan du traitement en raison d’une tumeur jugée d’extirpabilité douteuse (stade IIIB ; n=40), de la présence d’adénopathies médiastinales (stade IIIA ; n=25) ou d’une contre-indication fonctionnelle temporaire (2 stades IIIA, 2 stades I ; n=4). L’extension médiastinale et l’envahissement ganglionnaire avaient été précisés principalement sur des données tomodensitométriques. Dix-sept patients (25 %) avaient eu une médiastinoscopie dans le bilan pré-thérapeutique.

Parmi les 40 patients dont la tumeur avait été jugée d’extirpabilité douteuse, cet avis avait été porté en dehors de toute consultation chirurgicale chez 18 patients (45 %).

L’analyse a porté sur les circonstances ayant amené à poser l’indication chirurgicale, le type d’intervention réalisée (importance de l’exérèse pulmonaire, élargissement à d’autres structures, curage ganglionnaire, couverture du moignon bronchique), les résultats de la chirurgie (morbimortalité postopératoire, en appréciant tout parti-

TABLEAU 1. — Protocoles de chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie.

culièrement le risque infectieux, hémorragique et de fistule bronchique, survie éloignée). Une analyse critique de la survie a été faite dans le groupe de patients ayant subi une exérèse jugée complète.

L’étude descriptive fait appel aux paramètres usuels : médiane, moyenne, écart type, fréquence. La mortalité opératoire a compris tous les décès dans les 30 jours suivant l’intervention, et les décès plus tardifs s’ils étaient survenus au cours de la même hospitalisation. Il en était de même pour la morbidité opératoire non létale.

Les survies ont été calculées au 30 juin 1999 et exprimées en mois à partir de la date de l’intervention. Il n’y a pas de patient perdu de vue. La méthode de Kaplan-Meyer a été retenue pour le calcul de la probabilité de survie. La survie a été calculée, par l’intervalle de temps entre la date du décès et la date opératoire. La survie des malades, dont l’exérèse a été jugée curative, a été étudiée en fonction de deux variables (N postopératoire, réponse anatomoclinique), et la comparaison entre les courbes de survie a été effectuée grâce au test du Log Rank. Le seuil de 5 % (p<0,05) a été retenu comme seuil de significativité pour tous les tests statistiques.

RÉSULTATS

Quatre malades ont été opérés dans un contexte de sauvetage en raison d’une complication directement en rapport avec le traitement oncologique médical. Il s’agissait d’un pneumothorax par fonte nécrotique tumorale et de 3 pneumopathies suppurées itératives (Tableau 2).

Les nouvelles explorations fonctionnelles cardiorespiratoires des 4 patients considérés comme relevant d’une contre-indication permettaient d’effectuer le geste d’exérèse envisagé.

Pour les 61 autres patients, la chirurgie a représenté le volet adjuvant de la chimio et/ou radiothérapie. Vingt-sept patients n’avaient pas répondu au traitement oncologique. Trente-quatre patients avaient eu une réponse objective, dont 11 avec une

TABLEAU 2. — Données des 4 patients ayant eu une chirurgie de sauvetage.

Cis (cisplatine), Mito (mitomycine), Nav (navelbine) réponse majeure, laissant un doute radiologique quant à un résidu tumoral. La chirurgie a été effectuée entre 4 et 8 semaines après l’arrêt du traitement oncologique médical, excepté pour les quatre malades opérés en urgence.

Il y a eu 4 thoracotomies exploratrices (6 %). La résection a été jugée incomplète (R1-R2) sur le plan micro et/ou macroscopique chez 6 patients. Cinquante-neuf patients ont eu une résection curative (R0). Il y a eu 33 pneumonectomies, 23 lobectomies, 1 bilobectomie et 8 résections conservatrices.

L’analyse des comptes-rendus opératoires a montré que la dissection avait été jugée souvent difficile et hémorragique en raison des tissus inflammatoires, avec une certaine difficulté à distinguer les résidus tumoraux des lésions fibreuses séquellaires. Parmi les 65 patients ayant subi une exérèse pulmonaire, 42 (soit 65 %) ont eu une résection élargie et 23 une exérèse standard (soit 35 %). Les élargissements ont concerné le péricarde dans 25 cas, la paroi thoracique dans 11 cas, la carène dans 3 cas et les vaisseaux sous-claviers dans 3 cas (tumeurs de Pancoast-Tobias).

Trente-trois pneumonectomies ont été pratiquées. Elles ont été effectuées 22 fois du côté droit et 11 fois du côté gauche. Une couverture bronchique a été réalisée 19 fois du côté droit (soit 90 %) et deux fois du côté gauche (soit 18 %). Le type de protection était un lambeau pleural dans 16 cas (76 %) ou un lambeau musculaire intercostal dans 5 cas (24 %).

Un curage médiastinal radical a été entrepris chez tous les malades dont l’exérèse était jugée complète, y compris lorsqu’il existait un envahissement ganglionnaire
extracapsulaire résécable. En revanche, en cas de doute sur le caractère complet de l’exérèse, un simple échantillonnage ganglionnaire à visée de stadification postopé- ratoire était réalisé.

Alors que 67 patients étaient de stade III initialement (97 %), il n’y en avait plus que 36 au stade III postopératoire (53 %). Onze patients (16 %) n’avaient plus de processus tumoral sur la pièce opératoire (réponse histologique complète). Douze patients étaient de stade II et 10 de stade I.

Mortalité opératoire

Six patients (9 %) sont décédés au terme d’un délai moyen de 18,7 jours. La cause a toujours été d’origine respiratoire. Il y a eu 3 pneumopathies infectieuses, 2 syndromes de détresse respiratoire aiguë, et une insuffisance respiratoire aiguë d’origine indéterminée (Tableau 3). Les taux de mortalité postopératoire des lobectomies et des pneumonectomies ont été respectivement de 6 et 9 %. Le type d’exérèse (lobectomie [ vs ] pneumonectomie) et le type de traitement protoadjuvant (RTCT [ vs ] CT) n’ont pas été des facteurs prédictifs de mortalité postopératoire (p=0.65 et p=0.59 respectivement).

TABLEAU 3. — Données des 6 patients décédés en postopératoire.

Cis (cisplatine), Mito (mitomycine), Nav (navelbine), TE (thoracotomie exploratrice), LSD (lobectomie supérieure droite, PD (pneumonectomie droite), SDRAA (syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte).

Morbidité immédiate non létale

Trente-quatre patients ont eu des suites opératoires considérées comme simples.

Vingt-neuf (42 %) ont présenté une ou plusieurs complications de gravité très variable mais non létales. Elles ont été distinguées en complications majeures et mineures. Les complications majeures sont survenues chez 12 patients (17 %) et représentaient 41 % de l’ensemble des complications. Il y eut 4 complications chirurgicales qui ont nécessité une réintervention : 3 pour fistule bronchique, et 1 pour hémothorax.

Huit patients ont eu une complication majeure liée au terrain, traitée médicalement.

Il s’agissait d’une pneumopathie infectieuse (n=6), d’une embolie pulmonaire et d’une insuffisance rénale.

Le type d’exérèse (lobectomie [ vs ] pneumonectomie) et le type de traitement protoadjuvant (RTCT [ vs ] CT) n’ont pas été des facteurs prédictifs de complication majeure (p=0.61 et p=0.76 respectivement).

Les complications mineures sont survenues chez 17 patients (25 %). A noter que quatre patients ont eu deux complications différentes. Il y a eu 5 bullages prolongés de plus de 8 jours (16 %), 5 encombrements bronchopulmonaires dont 2 atélectasies (16 %) ayant nécessité une fibroaspiration, 4 troubles du rythme supra ventriculaires, 4 pneumopathies infectieuses, 2 parésies récurrentielles et 1 allergie à l’héparine.

Risque hémorragique

Le risque hémorragique a été évalué en quantifiant le nombre de patients transfusés en per et/ou postopératoire et le nombre de culots érythrocytaires. Trente-cinq patients ont été transfusés (51 %), en moyenne de 4,5 fi 3,8 unités de concentrés globulaires.

Il y a eu significativement plus de transfusions dans le groupe de patients ayant eu une chimiothérapie exclusive (p=0.001).

Fistules bronchiques

Cinq malades ont eu une fistule bronchique : 3 précoces et 2 tardives soit 15 % des malades ayant eu une pneumonectomie (Tableau 4 ). Ces fistules sont toutes survenues du côté droit, soit une fréquence de fistules de 23 % après pneumonectomie droite, et toutes en dépit d’une couverture bronchique.

Les deux fistules précoces traitées par myoplastie intercostale ont cicatrisé. Le malade traité par une thoracostomie est décédé d’une insuffisance respiratoire au 10e mois.

Le patient traité d’une fistule tardive par une thoracostomie est décédé 40 jours plus tard en raison d’une érosion de la veine cave supérieure par les pansements itératifs.

TABLEAU 4. — Données des patients compliqués d’une fistule bronchique.

Le malade drainé en raison d’une fistule en rapport avec une récidive locale est décédé 6 mois après.

Le taux de fistule a été plus important dans le groupe de patients ayant eu une radiochimiothérapie (24 %), mais la différence n’a pas été significative (p=0.36).

Risque infectieux pulmonaire

Treize pneumopathies postopératoires (19 %) ont été observées, 9 sévères (13 %) dont 3 ayant conduit au décès, et 4 mineures (6 %). Trois étaient d’origine virale en rapport avec une infection à cytomégalovirus, une d’origine fongique et les autres d’origine bactérienne (n=6) ou non documentée (n=3) (Tableau 5).

Le type d’exérèse (lobectomie [ vs ] pneumonectomie) et le type de traitement protoadjuvant (RTCT [ vs ] CT) n’ont pas été des facteurs prédictifs de pneumopathie infectieuse postopératoire (p=0.41 et p=0.40 respectivement).

Survie

La probabilité de survie globale des 69 patients, estimée selon la méthode de Kaplan Meyer, a été de 22 % à 5 ans avec des intervalles de confiance à 95 % [19-32] (Fig. 1).

La probabilité de survie globale des 59 patients qui ont eu une résection jugée complète (R0) a été de 24 % à 5 ans avec des intervalles de confiance à 95 % [20-35].

Au 30 juin 1999, 14 patients étaient vivants, 1 perdu de vue et 44 décédés (y compris

TABLEAU 5. — Données des patients ayant eu une pneumopathie postopératoire.

Cis (cisplatine), Mito (mitomycine), Nav (navelbine), TE (thoracotomie exploratrice), LSD (lobectomie supérieure droite, PD (pneumonectomie droite), LID (lobectomie inférieure droite), PG (pneumonectomie gauche), W (wedge), VA (ventilation assistée).

FIG. 1. — Survie globale des 69 patients.

les 4 décès postopératoires). La maladie initiale est à l’origine du décès de 26 patients par récidive locale et/ou générale.

Quatorze patients sont décédés d’une cause non néoplasique. Les causes étaient les suivantes : deux pneumopathies, deux insuffisances respiratoires chroniques, deux insuffisances cardiaques congestives, deux hémorragies digestives, une insuffisance respiratoire aiguë indéterminée, un accident vasculaire cérébral, et trois décès non documentés.

Parmi les 14 patients vivants, 10 ont eu une évolution sans récidive avec un recul moyen de 49,2 mois et 4 sont vivants avec une récidive. Le délai moyen d’apparition de la récidive a été de 4,3 mois.

La survie à 5 ans dans ce groupe de patients (R0) n’a pas été significativement influencée par le statut ganglionnaire (8 % N2 vs 31 % N0-1 ; p=0.19) (Fig. 2) ni par l’importance de la réponse anatomo-clinique ( 18 % réponse complète vs 26 % réponse incomplète ; p=0.81 ; Fig. 3). La survie n’a pas été également affectée par le type histologique.

FIG. 2. — Survie selon le N postopératoire.

FIG. 3. — Survie en fonction de la réponse.

DISCUSSION

Le taux global de mortalité observé dans cette série est de 9 %. Ce taux est « acceptable » puisque dans les travaux portant sur les traitements d’induction, la mortalité postopératoire varie de 5,2 à 11 % [3, 4, 15, 17-19]. Il est cependant supérieur à ce qui est actuellement observé après une chirurgie de première intention [20, 21], suggérant une majoration par le traitement oncologique préopératoire [22].

Nous avons observé une mortalité postopératoire de 6 % après lobectomie.

Mathisen [4] et Rice [15] rapportent également des taux plus élevés, de 7,4 % et 10 % respectivement. Il est en effet communément admis une mortalité inférieure à 2 % dans des conditions standard. En revanche, pratiquement toutes les séries font état d’une surmortalité de la pneumonectomie, variant de 10 à 17,5 % [3, 15, 17, 18, 23, 24]. Notre taux a été de 9 %, ce qui confirme les données de la littérature. Sur une série de 13 patients, Fowler [16] signale 3 décès (43 %) et met en garde contre les traitements d’induction associant RT et CT. Cet excès de mortalité de la pneumonectomie est habituellement expliqué par les risques de fistule bronchique et d’œdème lésionnel [3, 16, 18, 24, 25]. Macchiarini [24] et Martini [18] estiment que cet œdème est essentiellement lié à la toxicité pulmonaire de la mitomycine. Dans notre expérience, seul un patient avait eu un protocole utilisant de la mitomycine.

L’effet pneumotoxique de la mitomycine est probablement potentialisé par une ventilation en O2 pur en per opératoire, ainsi que par l’association d’une RT dépassant 45 Gy [26, 27]. D’autres facteurs interviennent probablement comme l’interruption du drainage lymphatique du poumon restant par un curage ganglionnaire extensif, expliquant pourquoi ces œdèmes lésionnels se rencontrent plus fréquemment après pneumonectomie droite dont le curage associé est facilement plus complet qu’à gauche. Des facteurs infectieux, en particulier viraux, peuvent aussi être en cause [28]. Dans l’expérience de Macchiarini [24], les complications ont été plus fréquentes après RTCT (42 %) qu’après CT isolée (9 %). Dans notre série le type d’exérèse (lobectomie [ vs ] pneumonectomie) et le type de traitement néoadjuvant (RTCT [ vs ] CT) n’ont pas été des facteurs prédictifs de mortalité opératoire.

Deux séries ayant utilisé des irradiations de 60 Gy en préopératoire signalent une mortalité prohibitive après pneumonectomie, atteignant 33 % [11] et 43 % [16] .

Le taux de fistule bronchique de cette série (15 %) est important et représente en fait 23 % des pneumonectomies droites puisqu’elles sont toutes survenues du côté droit.

Sugarbaker et coll. [14] rapportent 3 cas compliquant un total de 17 pneumonectomies, soit 15 %.

Fowler [16] et Deutsch [11] ont reporté également un taux élevé de fistule bronchique lorsque des irradiations de 60 Gy en préopératoire avaient été effectuées. Tous ces taux sont nettement supérieurs à ceux observés après chirurgie standard, qui varient entre 4 et 7 % [20, 21] . Il semble que cet excès de fistule bronchique soit corrélé au traitement préopératoire et que le risque est d’autant plus élevé que la CT a été associée à une RT lorsque celle-ci a dépassé 45 Gy.

Il n’a pas été possible, d’un point de vue statistique, de dégager des facteurs prédictifs de fistule bronchique pour des raisons d’échantillonnage. Néanmoins nos données descriptives sont éloquentes. Il faut souligner que toutes ces fistules bronchiques sont survenues en dépit d’une protection bronchique. Cet échec trouve deux explications : d’une part, le curage ganglionnaire radical pratiqué par notre équipe et qui majore la dévitalisation du tissu bronchique et péribronchique, déjà altéré par le traitement préopératoire, et d’autre part la qualité du tissu utilisé pour couvrir la bronche (plèvre ou muscle intercostal) dont on peut supposer qu’elle était insuffisante soit du fait du traitement préopératoire (tissu irradié) soit d’un point de vue anatomique ne permettant pas de couvrir assez largement [29] (muscle intercostal) et solidement (plèvre) la suture bronchique. Alertés par ces résultats, nous utilisons maintenant de façon préférentielle le muscle diaphragmatique, donc prélevé hors d’un éventuel champ d’irradiation, qui permet de couvrir très largement la suture bronchique avec un résultat anatomique très satisfaisant [30].

L’utilisation du muscle grand dentelé a été également rapportée [29], néanmoins on peut lui opposer le handicap fonctionnel qu’elle entraîne ( scapula alata). En outre, il est toujours dans le volume irradié. Enfin nous réservons l’utilisation du grand épiploon pour une éventuelle complication postopératoire à type d’empyème avec ou sans fistule [17] . En effet, nécessitant une laparotomie qui majore l’altération de la fonction ventilatoire due à la thoracotomie, son utilisation de première intention [29] nous semble discutable.

Un patient sur deux (51 %) a dû être transfusé avec pour la plupart entre 3 et 5 culots érythrocytaires. Ce risque hémorragique a été répertorié dans d’autres travaux [3,16,19,24,31] portant sur la chirurgie d’exérèse après traitement néoadjuvant.

Dans notre étude, le recours à des transfusions est significativement plus fréquent dans le groupe de malades traités par CT isolée par rapport au groupe traité par RTCT. Il convient de préciser que la nécessité de transfusion était plus dictée par l’hématocrite préopératoire que par les pertes per et postopératoires.

Le taux de pneumopathie dans cette série est de 19 %. Ce taux est très élevé lorsqu’on le compare aux taux habituellement rapportés dans la littérature [3,11,14- 17,19,24,31] qui varient de 0 à 9 %. Cette différence est probablement expliquée par le problème des critères de définition de la pneumopathie postopératoire et par le recueil des données. Il apparaît, dans notre travail, que le type d’exérèse (lobectomie [ vs ] pneumonectomie) et le type de traitement néoadjuvant (RTCT [ vs ] CT) ne sont pas des facteurs prédictifs de pneumopathie postopératoire.

Dans notre série, 4 malades avaient eu une pneumopathie virale ou fongique, agents non communément rencontrés. Ces causes ne sont pas communes après une chirurgie « conventionnelle ». Ce fait est vraisemblablement en rapport avec l’effet immunosuppresseur du traitement néoadjuvant. Cette morbidité spécifique n’avait jusqu’alors jamais été mentionnée. Aussi, ces agents devraient être systématiquement recherchés, dans ce contexte, lorsque les documentations bactériologiques usuelles font défaut. Le diagnostic de pneumopathie à cytomégalovirus reste diffi-
cile, et nécessite, en règle, un diagnostic histologique en complément d’une éventuelle virémie positive ou encore de cultures positives à partir du lavage bronchioloalvéolaire. Cette confirmation histologique peut être obtenue à partir d’une biopsie transbronchique, ou d’une biopsie pulmonaire chirurgicale qui seule fournit une quantité de matériel suffisant pour de multiples recherches microbiologiques [32].

Le taux de réintervention précoce observé dans cette série (6 %) a été directement lié aux risques hémorragiques et de fistule bronchique précoce. Le risque d’une réintervention précoce est rarement mentionné dans les travaux portant sur les traitements d’induction. Néanmoins des taux de 17 % [11, 24] et 33 % [17] ont été rapportés.

Trois patients ont eu une fistule précoce. L’un d’eux a été traité par thoracostomie en raison d’un pyothorax associé à un sepsis général. Les deux autres ont pu cicatriser grâce à un lambeau musculaire intercostal qui a été réalisé précocement avant la survenue d’un pyothorax. Nous n’avons pas observé d’empyème sans fistule bien que le risque en soit a priori élevé dans ce contexte.

La probabilité de survie à 5 ans observée dans cette série (22 %) est remarquablement élevée. Depierre [22] rapporte un taux de survie à 3 ans de 49 % chez des patients porteurs d’une tumeur de stade I (excepté T1N0), II, IIIA opérés après une chimiothérapie d’induction. On aurait pu s’attendre à un chiffre beaucoup plus faible en raison du stade clinique initial. Cette survie globale n’est cependant pas informative. Elle n’est en fait qu’une résultante grossière recouvrant des taux correspondant à des stades de la maladie très différents. En outre, il est difficile de savoir si elle résulte d’un effet thérapeutique ou d’un processus de sélection des malades qui avaient les plus grandes chances statistiques de survivre [33].

Ce taux de probabilité de survie est supérieur à ce que l’on aurait pu attendre d’un traitement médical ou chirurgical exclusif. Il est cependant spéculatif de supposer que renoncer à la chirurgie aurait conduit à un ratio risque/bénéfice différent. Des lors, est-il possible d’identifier dans cette situation les patients qui pourraient tirer bénéfice de la chirurgie ?

L’analyse des courbes de survie comparées selon le pN (N postopératoire) montre qu’il existe une différence avec un taux de survie de 31 % pour les N0-1 et de 8 % pour les N2. Même si cette différence n’est pas significative (p=0.19), l’évaluation du N préopératoire permettrait de sélectionner les candidats pouvant tirer un meilleur bénéfice à long terme de l’exérèse. Cette réévaluation préopératoire (rN) pourrait se faire par une (re)médiastinoscopie voire une vidéothoracoscopie chirurgicale. Cette dernière permettrait également d’éviter le risque d’une thoracotomie exploratrice dans certains cas.

La réponse anatomoclinique complète n’augmente pas la probabilité de survie de ces patients, ce qui fait dire que le pronostic reste au stade initial de la maladie.

CONCLUSION

La chirurgie après traitement oncologique néoadjuvant est associée à une augmentation de la morbimortalité postopératoire puisque le risque de décès est de 1/10, le risque de développer une pneumopathie de 1/5, d’être transfusé de 1/2 et d’avoir une fistule bronchique après pneumonectomie de 1/7. Toutefois, le taux de survie observé reste supérieur à ce que l’on peut attendre d’un traitement médical ou chirurgical exclusif.

Afin de diminuer cette morbimortalité, il serait peut-être souhaitable de réévaluer les drogues et les techniques de radiothérapie utilisées en préopératoire.

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DISCUSSION

M. André VACHERON

La majorité de vos patients devait être des tabagiques invétérés. Avez-vous vérifié l’état de leurs coronaires avant l’intervention ? Avez-vous observé des infarctus myocardiques postopératoires dans votre série et quelle en a été l’évolution ?

L’état du réseau coronarien ne fait pas l’objet d’une vérification anatomique systématique avant toute intervention pour cancer bronchique. Une évaluation clinique, électrocardiographique et écho-cardiographique permet déjà une excellente approche ; ce n’est que si l’un des éléments précédents est perturbé qu’une coronarographie est réalisée. Il n’y a pas eu d’infarctus myocardique postopératoire dans cette série.

M. Pierre GODEAU

Avez-vous observé une différence de pronostic en fonction du type histologique : épidermoïde, adénocarcinome ou indifférencié ?

Aucune différence de pronostic n’a été observée en fonction du type histologique ; le paramètre histologique influençant péjorativement la survie est l’envahissement microscopique des ganglions médiastinaux.

M. Michel ARSAC

Ma première question rejoint celle posée par M. Godeau. Parmi les onze patients revenus au stade 0, y a t-il une corrélation avec le type histologique ?La deuxième question concerne le curage ganglionnaire médiastinal. Y a t-il eu une hémorragie nettement plus importante qu’en l’absence de radiochimiothérapie préopératoire ?

Parmi les 11 observations pour lesquelles aucune cellule tumorale n’a été retrouvée sur la pièce opératoire d’exérèse (parenchyme pulmonaire et ganglions médiastinaux) aucun type histologique préférentiel n’a été trouvé, les malades se répartissant de façon indifférente entre les trois types histologiques. Tous les comptes rendus opératoires font état d’une difficulté de dissection du hile pulmonaire ou du médiastin lorsqu’il est le siège d’adénopathies ; ces difficultés de dissection sont en rapport avec la sclérose cicatricielle survenant après radiothérapie et chimiothérapie, ces difficultés de dissection n’occasion-
nent pas véritablement de saignement peropératoire important mais sont la cause d’une suffusion « hémorragique » postopératoire, source indiscutable d’une augmentation des pertes sanguines.

M. Jacques ROCHEMAURE

Compte tenu des résultats actuellement publiés, ne pensez-vous pas que la chimiothérapie néoadjuvante devrait n’être proposée qu’après une évaluation très précise du stade de la tumeur et avec un recours plus fréquent à la médiastinoscopie ?

Vous trouverez dans le texte les détails du bilan effectué pour chaque malade et que, faute de temps, je n’ai pas développé au cours de cette communication. Bien sûr, une évaluation très précise du stade tumoral doit être un préalable à toute décision quant à la stratégie thérapeutique et en particulier à la prescription d’un traitement d’induction préopératoire. Les études publiées sont encore trop peu nombreuses et les séries de malades trop courtes pour que l’on puisse formellement et définitivement conclure qu’un traitement d’induction pré chirurgical chez les malades porteurs d’un cancer du poumon de stade III améliore notablement la survie ; par ailleurs, l’évaluation précise du stade passe nécessairement par l’appréciation de l’état des ganglions médiastinaux ; celui-ci ne peut être réellement effectué que par l’intermédiaire d’une médiastinoscopie, qui est un préalable incontournable à tout traitement d’induction ; dans cette série, beaucoup de malades n’ont pas bénéficié d’une médiastinoscopie, leur dossier ayant été apprécié uniquement sur des critères radiologiques et n’ayant pas fait l’objet, préalablement à toute décision, d’un avis chirurgical.


* Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 bld Sainte-Marguerite, BP 29 — 13274 Marseille cedex 09. Tirés-à-part : Professeur Pierre FUENTES, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 22 mars 2000, accepté le 22 mai 2000.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 2, 387-404, séance du 20 février 2001