INTRODUCTION

L’offre de soins ne cesse de se développer en dehors du circuit médico-pharmaceutique. De multiples sollicitations s’affichent et s’affirment dans les médias sans cadre réglementaire réel : Internet, journaux grand public, nombreux livres. Elles s’adressent prioritairement à des patients qui souffrent de maladies chroniques bien identifiées mais elles peuvent aussi être offertes à des personnes qui ne sont pas malades pour faciliter et/ou rendre plus agréable la vie de tous les jours. Elles peuvent aussi s’adresser à des malades graves pour lesquels les possibilités de traitement semblent épuisées. Un rapport circonstancié sur l’automédication en France et ses perspectives d’évolution a été récemment publié [1].

Le succès de cette automédication (autoprescription, prescription médicale facultative, médication familiale) est parfois lié à des considérations financières, elles sont peu fréquentes dans notre pays où le système de protection sociale est généreux. Il est le plus souvent lié à l’intérêt que porte le grand public à la médecine, à ses progrès et à la volonté clairement exprimée de « prendre en main sa propre santé » [2].

Cette évolution paraît inéluctable et même positive dans la mesure où elle participe à l’éducation sanitaire et à la responsabilisation des personnes qui y adhèrent.

Cependant elle n’est pas sans danger car dépourvue de contrôle et d’encadrement.

Aussi est-il indispensable de l’accompagner en lui assurant la plus grande sécurité possible, c’est-à-dire en l’encadrant par des conseils appropriés, en la limitant aux maladies clairement identifiées qui restent bénignes, et en surveillant la population ainsi traitée. C’est dire l’importance d’une pharmacovigilance appropriée [3].

Celle-ci, telle qu’elle est définie actuellement est réglementairement limitée aux seuls véritables médicaments bénéficiant d’une AMM. Or, l’offre d’Internet par exemple, est imprécise : outre ces médicaments, elle propose aussi d’une part des produits à la frontière des médicaments [4] et d’autre part des produits se rattachant à une intention thérapeutique mais sans la garantie d’une validation actuelle. Il faut pouvoir surveiller les effets de ces deux séries de produits avec des moyens appropriés.

Le but de ce travail est de recenser les différentes offres faites actuellement, leurs risques potentiels et de proposer des mesures souhaitables pour assurer la sécurité de leur emploi à l’abri d’éventuelles dérives préjudiciables à la santé publique.

PRINCIPALES CLASSES PHARMACOLOGIQUES CONCERNÉES PAR L’AUTOMÉDICATION

Il s’agit de médicaments considérés comme sans danger dans leurs conditions normales d’emploi. La plupart d’entre eux ne sont pas inscrits sur les listes officielles des autorités de santé ; lorsqu’ils le sont, ils sont proposés à des doses exonérées.

Toutefois à doses massives, ils risquent de développer des effets toxiques graves.

— Analgésiques antipyrétiques Paracétamol, aspirine, antiinflammatoires Ils sont utilisés pour supprimer les céphalées passagères, des douleurs dentaires, des dysménorrhées, dans le rhume et les états grippaux. Ils sont parfois associés entre eux ou avec les médicaments ci-après. L’observation récente d’un effet qui semble bénéfique des antiinflammatoires non stéroïdiques dans la maladie d’Alzheimer laisse supposer leur utilisation en automédication dans un proche avenir. Pour tous on décrit des effets indésirables dose-dépendants et non dosedépendants (de type allergique).

— Antitussifs Codéine et dérivés, clobutinol (retiré récemment du marché), sirops divers Ce sont les médicaments du traitement symptomatique de la toux sèche. Les dérivés opioïdes et opiacés sont aussi utilisés de façon illicite par les morphinomanes.

— Phlébotropes Diosmine, flavonoïdes, rutosides, etc.

Ils ont deux indications : la crise hémorroïdaire et l’insuffisance veineuse progressive. Ils sont en règle générale bien tolérés mais, à doses élevées, ils provoquent des gastralgies.

— Antihistaminiques Les Anti H1 Les plus anciens sont la prométhazine et d’autres phénothiazines, la buclizine, la bromphéniramine, la dexchlorphéniramine, etc.

Les plus récents sont la cétirizine, la loratadine, etc.

Ils sont indiqués dans les réactions allergiques saisonnières et environnementales diverses. Les premiers sont sédatifs, les suivants le sont moins ou pas selon la susceptibilité individuelle des patients. Ces médicaments sont utilisés seuls ou associés aux groupes précédents.

Les anti H cimétidine, famotidine, nizatidine 2 Ils sont utilisés pour leurs propriétés antisécrétoires gastriques. En outre, la cimétidine est un puissant inhibiteur des enzymes de biotransformation des médicaments — Régulateurs des fonctions digestives Nombre de médicaments des classes pharmacologiques suivantes sont utilisés en automédication.

FIG. 1. — AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; AMM :

autorisation de mise sur le marché ; CRPV : centre régional de pharmacovigilance ; DP : dossier pharmaceutique ; DMP : dossier médical personnalisé ; LEEM : les entreprises du médicament ;

PV : pharmacovigilance.

Les antiacides soulagent les douleurs de l’ulcère gastroduodénal et les « brûlures d’estomac ». Ils sont à l’origine d’interactions avec d’autres médicaments administrés simultanément par voie orale.

Les antivomitifs sont souvent des neuroleptiques.

Les antidiarrhéiques et les antiseptiques intestinaux sont utilisés pour traiter des troubles digestifs saisonniers de courte durée. Les laxatifs irritants ne doivent être utilisés que pendant quelques jours ; en traitement chronique, ils peuvent provoquer une hypokaliémie et une irritation de la muqueuse colique.

— Divers • Sildénafil et dérivés Médicaments des impuissances : il ne sont disponibles réglementairement que sur prescription. Ils sont cependant mis en vente en dehors du circuit réglementaire (Internet par exemple).

• Dopants Médicaments destinés à améliorer des performances sportives : ils doivent être prescrits mais sont accessibles sans prescription par des circuits parallèles • « Décongestionnants du nez » : en principe les spécialités vasoconstrictrices ont été retirées du marché.

LES DIFFÉRENTES CAUSES D’EFFETS INDÉSIRABLES

On retrouve les causes habituelles liées à l’utilisation de tout médicament et de façon plus générale de toute substance exogène.

Le risque est éventuellement majoré par une erreur de choix de médicament ou d’une posologie et par l’administration simultanée de médicaments de prescription avec d’autres ayant échappé à tout conseil. Il peut s’agir aussi du réemploi d’un médicament prescrit auparavant pour une autre indication, parfois à une autre personne.

— effets propres aux médicaments utilisés dans leurs indications et aux posologies validées (AMM) : c’est le domaine électif de la pharmacovigilance.

Dans le cadre de l’automédication la question est de savoir si ces effets indésirables seront relevés, par qui et qui les validera ensuite ?

— effets toxiques provoqués par des mésusages, en particulier les surdosages Ceux-ci peuvent être fortuits (erreur de posologie) ou délibérés (suicide, tentative d’assassinat). Il peut s’agir aussi de redondance lorsque plusieurs médicaments de noms différents contenant le même principe actif sont associés.

— interactions entre médicaments prescrits et autoprescrits Dans ce cas, seul le patient peut renseigner complètement le pharmacien. Le rôle du dossier pharmaceutique semble essentiel.

— interférence avec le diagnostic d’une maladie potentiellement grave (masquage d’un signe d’alerte par exemple).

Ce cas s’observe avec des propositions de traitement de maladies graves, cancers, diabète, certaines pathologies cardiaques, Sida…par des produits non validés et le plus souvent peu ou pas actifs. Il y a pour le patient perte de chance, risque contre lequel il doit être mis en garde.

EXEMPLES DE MÉDICAMENTS ET AUTRES SUBSTANCES PROPOSÉS SUR INTERNET

Ce sont :

— les médicaments de prescription obligatoire et facultative, — les médicaments de compositions différentes mais portant le même nom de marque, — les contrefaçons de médicaments de prescription, — les formules illicites (sans AMM).

Ainsi, les propositions faites sur Internet n’entrent pas toutes dans un cadre réglementaire.

Or, la notion de « iatrogénie » [5, 6] implique un geste médical d’un professionnel de santé intermédiaire et couvre toutes les techniques de soin préventives ou curatives :

« tout événement indésirable consécutif à l’action médicale , cette action pouvant être effectuée par des médecins, des pharmaciens, le personnel paramédical et tout personnel de santé habilité » (loi du 4 Mars 2002).

La notion de « iatrogénie médicamenteuse », quant à elle, ne s’applique qu’aux médicaments comme instrument de soin prescrits ou conseillés par une personne habilitée. Qu’en est-il lorsque le prescripteur n’est pas habilité et lorsque la substance utilisée n’est pas un médicament ?

Il est difficile de considérer le patient comme habilité. En cas de problème, peut-il se retrancher derrière une personne habilitée : médecin, pharmacien s’ils sont auteurs d’un livre, d’un article, d’un message publicitaire ? Qu’en est-il lorsque l’auteur du conseil n’appartient pas à un corps de santé ?

Lorsqu’une substance illicite a provoqué un effet indésirable (EI), celui-ci ne relève pas, au moins théoriquement, de la pharmacovigilance : peut-on considérer qu’il relève de la toxicovigilance ?

On peut penser que s’il s’agit d’accidents graves, ils nécessiteront une hospitalisation et seront donc répertoriés. Néanmoins il est important de préciser sous quelle rubrique, et la ou les structures qui les prendront en charge. Ces questions ne sont pas résolues mais devraient l’être rapidement.

COMMENT PEUT-ON RECUEILLIR, SURVEILLER ET LIMITER LES RISQUES LIÉS À L’AUTOMÉDICATION ?

Les EI qui n’entraînent pas une hospitalisation sont plus difficiles à recenser. Il ne paraît pas possible de les dissocier de l’ensemble des EI puisque les médicaments en cause sont les mêmes, prescrits, conseillés ou achetés directement s’ils sont en vente libre. Une évaluation globale est donc requise, elle est même souhaitable, toutes les notifications étant ensuite rassemblées par un seul organisme en l’occurrence celui qui existe, l’unité de pharmacovigilance de l’AFFSAPS. L’objectif est alors de lui fournir des données interprétables c’est-à-dire un nombre suffisant d’EI validés. Il suppose un recueil de données, une validation et un enregistrement adaptés à l’automédication. La figure propose un schéma de collecte de ces effets.

Le recueil et la validation des effets indésirables

Deux cas sont à distinguer selon l’origine de la délivrance du médicament. Fourni par une officine, l’EI peut être rapporté directement au pharmacien qui l’a délivré.

Si, en plus, le malade a opté pour le dossier pharmaceutique, la trace de l’achat existe, l’imputabilité sera plus facile à établir. Elle peut être faite par le Centre Régional de Pharmacovigilance dont dépend l’officine. S’il s’agit d’une vente directe, la société pharmaceutique qui a fourni le médicament peut être alertée, sa structure de pharmacovigilance est habilitée à l’analyser et à l’imputer, éventuellement à la transmettre. Ces différents relais sont déjà fonctionnels.

L’enregistrement et l’analyse des effets indésirables

Il est théoriquement possible d’évaluer la fréquence des EI liés à la seule automédication de façon indirecte. Différentes évaluations globales des EIG d’origine iatrogène ont déjà été faites, elles peuvent servir de référence [7, 8]. Il est proposé de demander aux mêmes centres de répéter leur évaluation dans les mêmes conditions que précédemment pour savoir si les fréquences des EI ont changé. Si c’est le cas, existe-t-il aussi une variation de la fréquence de l’automédication et si oui, porte t-elle sur les classes pharmacologiques utilisées permettant d’agir en conséquence (alerte, précautions d’emploi particulières, listage).

La prévention des effets indésirables

Une première mesure s’impose, elle consiste à éliminer des circuits de l’automédication toutes les substances illicites. Il semble qu’une mise en garde de tout acheteur potentiel vis-à-vis des dangers qu’elles apportent soit efficace. C’est le cas en Suisse, au Canada, aux Etats-Unis d’Amérique et en France [9-11].

Le risque d’interaction médicamenteuse le plus préoccupant et sur lequel il semble possible d’agir est celui d’une association entre médicaments prescrits et non prescrits qui développe des effets toxiques. Dans le premier cas, il s’agit d’un traitement par un praticien d’état pathologique identifié. Dans le second, c’est un symptôme récurrent que le patient connaît bien depuis longtemps et qu’il a l’habitude de traiter seul sans avis médical ou pharmaceutique.

L’automédication peut s’avérer toxique dans un état pathologique particulier. Un exemple récent illustre de façon dramatique ce type d’interaction. Il s’agit de l’échec d’une transplantation rénale chez un patient qui ingère régulièrement une tisane à base de feuilles de vigne rouge [12]. Cette préparation est utilisée par le patient pour ses propriétés phlébotropes comme antihémorroïdaire. Les quantités absorbées ont provoqué une contraction des fibres lisses digestives entraînant une diarrhée profuse, une malabsorption des lipides et une résorption digestive importante d’acide oxalique. La biopsie rénale a révélé une précipitation massive d’oxalate de calcium dans les tubules rénaux. L’hyperoxalurie entérique qui en a résulté est responsable de la perte du greffon.

Etait-il possible d’éviter cette interaction ? C’est probable si le patient en avait référé à son médecin, à son pharmacien ou si la notice accompagnant cette tisane avait explicitement indiqué sa contre-indication.

De façon plus générale, la prévention de ce type d’accident doit avoir trois relais, le médecin consultant habituel, le pharmacien d’officine, l’industriel fabricant.

— Le médecin consultant Il doit être au centre de la prévention car il est le seul à avoir connaissance de la totalité des soins de son patient, qu’il s’agisse de ses maladies, d’interventions chirurgicales, d’exposition à des risques professionnels, de prise d’alcool, de tabac, d’éventuelles substances addictives et évidemment des médicaments prescrits. Ce rôle devrait être dévolu au médecin de famille, généraliste référent. L’intérêt de pouvoir disposer du dossier médical personnalisé est évident [13]. Ce dossier, qui groupe la totalité des traitements, a aussi l’avantage d’être à la disposition du patient.

— Le pharmacien d’officine Son rôle est indispensable. Il doit orienter et si besoin est, limiter les choix du malade, éviter les redondances de prescription et les interactions médicamenteuses.

Là encore, est nécessaire l’adhésion du patient à l’ouverture du dossier pharmaceutique (DP) [14], à condition qu’il soit complet et mis à jour.

— La société pharmaceutique S’agissant des médicaments qu’elle fabrique, elle est le seul interlocuteur du malade si celui-ci a choisi l’achat direct. Elle doit préciser les conditions, le mode, les limites d’emploi et la posologie du médicament choisi. Une structure d’écoute et de renseignement téléphoniques est nécessaire, elle est déjà opérationnelle dans de nombreux cas. La publicité grand public doit être de toute évidence soumise à un contrôle rigoureux, d’autant plus que le malade peut être amené à choisir un traitement sur le simple message audiovisuel ou écrit (notice d’utilisation) qu’il reçoit. C’est le rôle de la Commission de la publicité par les visas qu’elle délivre (contrôle a priori).

CONCLUSIONS

Le développement de l’automédication dans notre pays, comme dans d’autres pays, parait inéluctable tant il est souhaité par le public, les autorités de santé et l’assurance maladie. Il apporte une liberté nouvelle de choix thérapeutique au malade dans un contexte auquel celui-ci n’est pas forcément préparé. Il importe donc de lui proposer d’encadrer ses choix à chaque stade de ses décisions. C’est le nouveau rôle des professionnels de santé avec l’appui des systèmes informatiques personnalisés, « mémoire santé » et dossier pharmaceutique. Un mode de recueil des EI doit être développé entre les pharmaciens d’officine et les Centres Régionaux de Pharmacovigilance. A l’échelon national, l’incidence des EI doit être évaluée et, comme pour tout médicament, rapportée au bénéfice thérapeutique obtenu. En revanche, on voit mal quel conseil valable tant le médecin que le pharmacien pourraient donner à un patient qui aurait refusé d’adhérer au dossier médical personnalisé et au dossier pharmaceutique. Enfin, le problème de l’achat direct par Internet ou par toute autre filière se posera de toute façon : faut-il demander au patient de compléter son dossier ? Une telle demande paraît utopique. Il faut toutefois le mettre en garde et protéger les professionnels de santé.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient le Professeur P. Jolliet et les Docteurs L. Besançon, C. MartinDelory et C. Santini de leur commentaire de ce travail. Ils remercient aussi le Professeur G. Touchard de leur avoir communiqué leur observation avant publication.

BIBLIOGRAPHIE [1] COULOMB A., BAUMELOU A. — L’automédication. Rapport au Ministre de la Santé, Février 2007.

[2] POUILLARD J. — L’automédication. Rapport au conseil de l’ordre des médecins, Février 2001.

[3] ROYER R.J. — Side effects of drugs and pharmacovigilance. In Clinical Pharmacology (Sirtori

C., Kuhlmann J., Tillement J.P et Vrhovac B. eds, Mc Graw-Hill International, London), 2000.

[4] FONDOULIS D., MALATERRE F. — Rapport du groupe de travail parapharmacie du Conseil National de la Consommation, 2002.

[5] IATROGENIE. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/10/iatrogénie, Septembre 2003 [6] QUENEAU P. — Rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention.

www.http : //infodoc.inserm.fr/ethique, Mars 1998 [7] QUENEAU P., CHABOT J.M., RAJOANA H. et al. — Iatrogénie observée en milieu hospitalier. A propos de 109 cas colligés à partir d’une enquête transversale de l’APNET.

Bull. Acad. Med ., 1992, 176 (4), 511-529.

[8] IMBS J.L., POUYANNE P., HARAMBURU F., et al. — Iatrogénie médicamenteuse : estimation de sa prévalence dans les hôpitaux publiques français.

Thérapie , 1999, 54 , 21- 24.

[9] Précautions d’utilisation d’Internet dans le domaine de la santé. Les entreprises du médicament (LEEM), www.le-medicament-parlons-en.com, 2006.

[10] Buying prescription medicine online : a consumer safety guide. www.fda.gov/buyonlineguide.

[11] Achat de médicaments sur la toile. Appel à la prudence des autorités. LNP, Février 2006.

[12] TOUCHARD G., GOUGEON J.M., BOWENS M., communication personnelle.

[13] Le projet DMP, dossier médical personnel, www.d-m-p.org., Juin 2007.

[14] ADENOT I. — Le Dossier Pharmaceutique. Ann. Pharm.fr , 2007, 65 , 325-330.

* Membre de l’Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : Professeur Jean-Paul TILLEMENT : jpmtillement@hotmail.com Article reçu et accepté le 15 octobre 2007.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 8, 1517-1526, séance du 6 novembre 2007