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Séance du 7 avril 2009

Évolution du massage cardiaque externe pendant la réanimation des arrêts cardiaques à l’extérieur de l’hôpital

MOTS-CLÉS : arrêt cardiaque. défibrillation. massage cardiaque
Trends in cardiac massage for out-of hospital cardiac arrest
KEY-WORDS : electric countershock. heart arrest. heart massage

Pierre Carli

Résumé

Le massage cardiaque externe est une des composantes clés de la réanimation précoce des arrêts cardiaques. De l’efficacité de ces compressions thoraciques dépend la reprise d’activité cardiaque spontanée. L’instauration dans les recommandations 2005 d’une séquence à trente compressions/deux insufflations (30/2) majore cette efficacité à la condition que la qualité des compressions perdure. Or, dans une étude réalisée au Samu de Paris nous avons constaté une plus haute fatigabilité de nos équipes pendant la réalisation de ce massage cardiaque externe. Cette constatation nous a permis de proposer l’utilisation de compresseurs thoraciques réalisant un massage cardiaque automatique. Cette technologie n’a pas actuellement démontré sa supériorité sur la survie des patients, mais elle permet un massage cardiaque régulier dans sa fréquence et dans son intensité. Son utilisation possible pendant le transport des patients vers l’hôpital a conduit à proposer la réalisation de prélèvements d’organes sur cœur arrêté.

Summary

External cardiac massage is a mainstay of early resuscitation after cardiac arrest. Return of spontaneous circulation depends on the effectiveness of cardiac compression. The implementation of 2005 guidelines recommending a ratio of 30 compressions for 2 insufflations (30/2) can improve the results of this technique, provided the quality of compression is maintained. In a clinical study performed in the Paris mobile hospital service (SAMU), we found that teams became fatigued during external cardiac massage. Chest compressors developed for automatic cardiac massage have not yet been shown to improve patient survival but have the advantage of providing a constant frequency and intensity of compression. These devices can be used during patient transport to the hospital, thus improving the prospects for organ harvesting from patients with a non beating heart.

Cela fait près de cinquante ans que le Massage Cardiaque Externe (MCE) est une des composantes clés de la réanimation précoce des arrêts cardiaques [1].

Les recommandations internationales concernant la prise en charge des arrêts cardiaques [2], ainsi que les recommandations nationales françaises (les recommandations formalisées d’experts (RFE) de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR)) [3] soulignent le rôle central que joue plus que jamais ce geste élémentaire de réanimation. L’Académie nationale de médecine, dans son rapport consacré aux arrêts cardiaques en février 2007, souligne que « le massage cardiaque externe réalisé par des compressions thoraciques répétées cent fois par minute est prioritaire et doit être le plus continu possible ». En effet, l’interruption du MCE pour réaliser un autre geste de réanimation comme la ventilation artificielle, ou même la défibrillation se traduit par un effet hémodynamique particulièrement néfaste, qui retentit sur le pronostic. Ce danger lié à l’interruption du MCE a été particulièrement mis en évidence lors de la réalisation du bouche à bouche [4]. Cette constatation a conduit à plusieurs modifications concernant la place de la ventilation au cours de la réanimation cardio-pulmonaire de base. Pour le grand public, elle a conduit à supprimer la ventilation artificielle dans les premières minutes de l’intervention d’un témoin. En effet, cette ventilation interrompt non seulement le MCE, mais est aussi souvent mal réalisée et constitue un frein psychologique à l’intervention d’un témoin d’un arrêt cardiaque [5, 6]. Cette recommandation a été, depuis, confirmée par plusieurs études cliniques qui montrent que la réalisation de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) sans ventilation donne des résultats meilleurs ou en tout cas équivalent à la RCP classique [7, 8]. Pour le public, malgré les réticences de certains auteurs [9] la limitation de la ventilation initiale est acquise. Par contre, pour les personnes ayant reçu une formation et plus particulièrement pour les secouristes ou les équipes médicales, la ventilation fait toujours partie intégrante de la RCP. Les modalités de réalisation de la réanimation cardio-pulmonaire et donc du rapport entre les compressions thoraciques et les insufflations ont donc été modifiées pour augmenter l’efficacité du MCE. Ce rapport était antérieurement de cinq compressions pour une insufflation, puis de quinze compressions pour deux insufflations. Il est aujourd’hui de trente compressions pour deux insufflations afin de limiter l’effet hémodynamique néfaste. Sur la possibilité de reprise d‘activité cardiaque spontanée, expérimentalement, cette technique a permis

Tableau 1. — Comparaison de la consommation en oxygène (V’ ) au cours du massage cardiaque O2 selon les recommandations internationales sur la prise en charge de l’AC publiées en 2000 (alternance 15 compressions/2 insufflations) et selon les recommandations publiées en 2005 (alternance 30 compressions/2 insufflations) chez des équipes du SAMU de Paris.

2000 2005 P

Fréquence cardiaque en 129 (fi 18) 143 (fi 19) P < 0.001 battements/min V’ entre T et T min en ml/min 42.7 % (fi 10.7) 46.3 % (fi 11.5) P = 0.007

O2 0 2 (% V de max) O2 V’O2 entre T et T min en ml/ 42.9 % (fi 10.6) 48.1 % (fi 13.5) P = 0.002 8 10 min (V’ max) O2 T : temps, V’ : consommation en oxygène O2 une amélioration significative de la perfusion coronaire au cours du MCE [10].

Cependant, la réalisation de cette séquence plus longue de compressions n’est pas sans inconvénient. Elle augmente la fatigue des intervenants et ceci se traduit par une baisse de qualité du MCE réalisé.

Fatigabilité des intervenants au cours des compressions thoraciques prolongées

Nous avons comparé sous la forme d’une étude réalisée avec le laboratoire de physiologie respiratoire de l’hôpital Cochin à Paris, l’effet sur les intervenants de la réalisation de la RCP avec un rapport de quinze compressions pour deux ventilations ou de trente compressions pour deux ventilations. L’étude a été réalisée à l’aide d’un mannequin et d’un scénario simulant un arrêt cardiaque.

La RCP a été réalisée par des personnels secouristes médicaux et paramédicaux du SAMU de Paris. Les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls) ainsi que la consommation en oxygène (V ), enregistrée par un pneumotacographe et un analyseur de gaz O2 expirés, ont été mesurés chez tous les intervenants au cours de deux séances de réanimation cardio-pulmonaire. Trente et un équipiers des équipes du SMUR de Paris ont ainsi été étudiés dans les deux circonstances. Les résultats figurent dans le tableau 1. Le rapport de compressions-insufflations 30/2 par comparaison avec le rapport 15/2 nécessite un effort plus important de la part des intervenants, qui se traduit par une augmentation de la fatigue au cours de sa réalisation, particulièrement pendant les deux dernières minutes de la séquence. Il est donc probable qu’au cours d’une RCP prolongée, l’effet de cet effort supplémentaire se traduit par une baisse de la qualité du MCE.

 

L’augmentation de la durée du MCE impose donc des contraintes physiques importantes à l’équipe qui la réalise. Ces contraintes sont encore majorées lorsque le patient au cours de la réanimation spécialisée est intubé et ventilé artificiellement. Dans ce cas, en effet, il est recommandé [2, 3] que le MCE soit réalisé en continu sans être synchronisé avec la ventilation puisque les voies aériennes sont protégées. On conçoit dans ce contexte, que la fatigue des intervenants soit rapide et que l’efficacité du MCE en continue se heurte aux personnels disponibles pour le réaliser. Ces constatations ont conduit à envisager des alternatives mécaniques au MCE manuel pour faciliter sa réalisation à l’extérieur de l’hôpital.

Alternative mécanique au massage cardiaque manuel

Le concept de massage cardiaque automatisé a été remis à l’ordre du jour car l’importance d’un MCE de qualité et le plus continu possible est une des conclusions des recommandations actuelles. De nombreux modèles de compresseurs thoraciques ont été inventés pour mécaniser le MCE. Le modèle le plus classique de masseur mécanique est le piston pneumatique. Il permet expérimentalement de réaliser un MCE prolongé avec une compression de qualité constante, supérieure à celle du MCE manuel. Cette méthode est très utilisée dans les modèles expérimentaux où elle fournit des compressions thoraciques reproductibles et de bonne qualité [11]. Son utilisation chez l’homme est ancienne mais beaucoup plus limitée, seules quelques études ont été réalisées principalement dans les années 80, mais aucune, même récente, n’a permis de démontrer de façon indiscutable une amélioration de la survie [12, 13].

Deux matériels récemment commercialisés permettant la réalisation d’un massage cardiaque mécanique continu ont été expérimentés.

Le LUCAS® (Lund University Cardiopulmonary Assist System) est dérivé du système de compression — décompression active. Il s’agit d’un compresseur automatique utilisant l’énergie d’une bouteille de gaz comprimé qui actionne une ventouse posée sur le thorax de la victime. Il exerce cent compressions — décompressions / minute avec une variabilité de la hauteur de 4 à 5 cm.

Expérimentalement, le LUCAS® améliore l’hémodynamique et la perfusion périphérique [14, 15]. Plusieurs études cliniques portant sur des séries limitées de patients ont montré que ce dispositif était utilisable en préhospitalier, et améliorait l’hémodynamique [16-18]. L’innocuité du LUCAS® est l’objet de discussion. Pour certains auteurs, il peut comme la compression décompression active, provoquer des lésions pariétales et pleuro-pulmonaires [19].

Le dispositif commercialisé sous le nom d’Autopulse® permet un massage cardiaque automatisé à l’aide d’une bande constrictive thoracique et d’une planche glissée sous le patient. Il réalise une compression circonférentielle du thorax et fonctionne sur batterie. Dans une étude pilote hospitalière, une amélioration du pic de pression aortique et de pression de l’oreillette droite ainsi que de la pression de perfusion coronaire a été observée au cours du massage chez l’homme [20]. En préhospitalier, l’Autopulse® a été utilisé avec succès par des secouristes et a favorisé le retour à une circulation spontanée [21]. Deux études préhospitalières de bonne qualité ont été effectuées, mais elles montrent des résultats divergents. La première, structurée sur le mode « avant-après » montre, par rapport au MCE classique réalisé par des secouristes, une amélioration de la survie à la sortie de l’hôpital des arrêts cardiaques non traumatiques [22]. La seconde est une étude randomisée, non aveugle, qui met en évidence une aggravation du pronostic neurologique et une tendance à l’augmentation de la mortalité lorsque l’Autopulse® remplace le MCE classique [23]. Enfin, l’Autopulse® ne semble pas augmenter les lésions traumatiques du thorax au cours de séquences de compressions de courte durée [23]. Son innocuité reste à démontrer au cours du massage cardiaque prolongé. En l’absence de preuve indiscutable d’efficacité sur le pronostic, il n’est pas possible de recommander actuellement l’utilisation généralisée des masseurs automatiques. Cependant, le LUCAS® et l’Autopulse® ouvrent des perspectives intéressantes en complément de la RCP médicalisée.

Faisabilité et intérêt du massage cardiaque externe mécanique au cours des transports SMUR

La possibilité de disposer d’un massage cardiaque mécanique continu et de bonne qualité se révèle particulièrement intéressante dans le contexte de la prise en charge sur le terrain et le transport des patients en arrêt cardiaque. Un tel dispositif conçu pour faciliter le travail des secouristes, prouve aussi son efficacité dans le cadre d’une intervention médicalisée ou d’une réanimation de l’arrêt cardiaque qui se prolonge. Un MCE continu de bonne qualité est ainsi poursuivi sans mobiliser les membres de l’équipe et sans induire un surcroît de fatigue pour chacun des membres de l’équipe. Ceci permet d’envisager une intervention prolongée sur place mais aussi un transport du patient vers le centre hospitalier alors que le retour à une circulation spontanée n’a pas été obtenu par la RCP. Nous avons étudié cette possibilité sur dix-huit patients en arrêt cardiaque qui ont été transportés depuis le site de survenue de l’arrêt cardiaque jusqu’à l’hôpital. L’âge moyen de ces patients était de quarante-cinq ans, seize sont de sexe masculin, deux sont de sexe féminin. Il s’agissait d’arrêts cardiaques survenus devant témoins, dont le rythme au moment de la mise en place du massage cardiaque mécanique était une asystole. L’ensemble de ces patients a pu être transporté à l’hôpital sous massage mécanique d’une durée de 54 à 35 minutes. À l’arrivée, à l’hôpital tous les patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire extracorporelle. Un seul patient a survécu. Ce MCE mécanique prolongé constitue une véritable assistance circulatoire rudimentaire. Cependant, comme toutes les techniques de mas- sage mécanique celles que nous avons réalisées avec le dispositif Autopulse® s’accompagnent de complications traumatiques. Notamment, nous avons observé chez 8 patients la survenue d’une hémoptysie. La réalisation du MCE mécanique en continue s’accompagne d’une ventilation artificielle afin de maintenir une oxygénation de la victime. Cette ventilation est réalisée le plus souvent par un respirateur classique volumétrique ou par une ventilation manuelle par un ballon autoremplisseur. Mais d’autres techniques comme l’insufflation continue d’oxygène par la sonde Boussignac® présentent des avantages dans ce contexte. En effet, ce moyen assure une oxygénation périphérique supérieure à la ventilation classique (meilleure SpO2 ou SaO2), tout en ne nécessitant pas l’insufflation d’un volume courant. Elle est obtenue par le débit d’oxygène insufflé dans la sonde et par les compressions thoraciques [24].

Intérêt du massage cardiaque prolongé

La possibilité de disposer d’une assistance circulatoire « rudimentaire » pour les patients en arrêt cardiaque qui n’ont pas recouvré une circulation spontanée, permet des développements, jusque là, impossibles au cours de la prise en charge de ces patients. En effet, c’est un moyen de transporter le patient à l’hôpital où un dispositif d’assistance circulatoire plus lourd (circulation extra corporelle) peut être mis en place. Lorsque la cause de l’arrêt cardiaque est irréversible, ceci peut permettre la récupération d’une activité cardiaque spontanée après la mise sous CEC. Des résultats très intéressants ont été obtenus avec des arrêts cardiaques de cause toxique pour lesquels la mise sous CEC a amélioré considérablement le pronostic, même après une réanimation cardio-pulmonaire prolongée utilisant notamment des dispositifs cités ci-dessus [25]. Cette réanimation prolongée des arrêts cardiaques pendant le transport permet aussi, lorsque le patient ne récupère pas au cours de la réanimation une activité cardiaque spontanée, de maintenir la perfusion des organes vitaux. Si ce patient est alors en coma dépassé, il peut devenir un donneur d’organes potentiel. Cependant, les critères qui permettent de sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une circulation extra-corporelle à titre thérapeutique ou dans le but du maintien de la perfusion d’organes qui pourraient être prélevés, ne sont pas encore parfaitement déterminés et des études complémentaires sont en cours pour préciser les indications et les modalités pratiques de la réalisation de cette stratégie.

CONCLUSION

La place du MCE au cours de la réanimation des arrêts cardiaques a été récemment réenvisagée. Le MCE est au centre de la réanimation hémodynamique du patient. Son interruption est néfaste mais sa réalisation en continu est fatigante. L’apparition de dispositifs de MCE mécanique modifie l’utilisation que l’on peut avoir de cette technique et permet d’envisager la mise en place de thérapeutique chez les patients qui n’ont pas recouvré une activité cardiaque spontanée. De nombreux développements sont à prévoir dans ce domaine pour préciser les indications et les critères de transports de patients en cours de réanimation à l’hôpital.

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DISCUSSION

M. Roger HENRION

Combien de temps peut durer le massage cardiaque externe automatisé ?

Il n’y a pas de durée limite pour le massage cardiaque. Des cas de reprise d’activité cardiaque ont été observés après plus de 90 minutes de massage. Cependant, un massage mécanique prolongé peut servir d’assistance circulatoire en attendant la mise en place d’une circulation extracorporelle à l’arrivée à l’hôpital.

Mme Marie-Odile RETHORE

Quel est le coût de tels appareils ? Je pense aux centres de handicapés où les urgences cardiaques sont fréquentes.

 

Ces appareils sont relativement chers et nécessitent une alimentation en gaz ou des consommables assez onéreux. Ils sont donc principalement utilisés par les équipes médicales de secours professionnelles (SAMU, Pompiers).

M. Jean-Luc de GENNES

Pendant la période nouvelle de massage cardiaque, quelle doit être la position de la tête, de côté comme on l’a parfois recommandé, ou droite ?

La position de la tête, actuellement recommandée, est la position neutre dans le prolongement du thorax. Mais le vrai problème est celui de l’ouverture des voies aériennes, la perméabilité des voies aériennes peut en effet, modifier l’effet des compressions thoraciques.

M. Roger NORDMANN

Lorsque l’on n’a pas la chance de disposer du merveilleux appareillage que vous venez de décrire que doit-on conseiller en présence d’un arrêt cardiaque : trente compressions thoraciques suivies de deux insufflations ? (Ou un autre rythme ?) Peut-on prévoir de nouvelles démonstrations du défibrillateur localisé au sein de l’Académie pour ceux de nos confrères qui n’ont pas bénéficié des démonstrations précédentes ?

Pour des secouristes ou des personnels entraînés, la séquence de trente compressions suivies de deux insufflations est recommandée. Par contre, pour le public sans formation, la ventilation par le bouche à bouche est abandonnée.

M. Bernard LAUNOIS

N’y a-t-il pas un risque, en prolongeant le massage cardiaque, de retarder l’utilisation du défibrillateur ? On sait, en effet, que le défibrillateur a été un progrès considérable jusqu’à 30 % de succès.

Le massage cardiaque externe prolongé ne s’applique qu’aux patients pour lesquels la défibrillation n’est pas indiquée ou pour ceux ou elle s’est révélée inefficace. Pour le public, la réalisation du MCE précède celle de la défibrillation, elle est résumée par les trois mots : « appelez, massez, défibriller ». Enfin, il est prévu de nouvelles séances de formation continue à la défibrillation pour l’Académie.

M. Jacques-Louis BINET

L’Académie nationale de médecine doit-elle acheter un appareil de massage cardiaque externe ?

Il n’est pas nécessaire d’acheter un appareil de massage cardiaque externe à l’Académie compte-tenu de la proximité des hôpitaux et des unités SMUR.

 

* SAMU de Paris, 149, rue de Sèvres — 75730 Paris cedex 15 Tirés à part : Professeur Pierre CARLI, même adresse Article reçu le 3 juillet 2008, accepté le 13 octobre 2008

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 4, 971-979, séance du 7 avril 2009