Communication scientifique
Séance du 15 mai 2012

Tumeurs stromales gastro-intestinales : caractéristiques cliniques et diagnostic

MOTS-CLÉS : endoscopie. endosonographie. gastro-intestinale. tomodensitométrie. tumeurs stromales gastro-intestinales
Gastrointestinal stromal tumors : clinical features and diagnosis
KEY-WORDS : endoscopy, gastrointestinal. endosonography. gastrointestinal stromal tumors. tomography, x-ray computed

Bruno Landi *

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs rares, généralement sporadiques, localisées le plus souvent dans l’estomac ou le grêle. Le mode de révélation le plus fréquent est un saignement digestif. Dans 20 % des cas environ leur découverte est fortuite. Pour les GIST de diamètre limité, l’endoscopie, et l’écho-endoscopie quand elle est possible, sont généralement les examens permettant d’évoquer le diagnostic. En cas de GIST volumineuse, le diagnostic est généralement évoqué sur le scanner du fait des particularités radiologiques des GIST. Une cytoponction est possible pour affirmer le diagnostic de GIST, mais doit être discutée au cas par cas en fonction du contexte clinique.

Summary

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare, usually sporadic, and mainly located in the stomach or small bowel. Gastrointestinal bleeding is the main presenting symptom. GIST are discovered incidentally in 20 % of cases. Endoscopy, and endosonography when possible, are the diagnostic procedures of choice for small GIST, while CT is used for larger tumors. Pathologic diagnosis can be obtained by fine-needle aspiration, but its indications must be discussed on an individual basis.

INTRODUCTION

Grâce aux progrès de la biologie moléculaire, les tumeurs stromales gastrointestinales (« GIST » des auteurs anglo-saxons) sont désormais bien caractérisées.

Ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif [1, 2]. Ces tumeurs sont particulièrement d’actualité depuis la découverte d’un traitement « ciblé », l’imatinib (Glivec®), un inhibiteur de tyrosine-kinase, qui a transformé la prise en charge et le pronostic des formes avancées et métastatiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Il s’agit des tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Les GIST sont des tumeurs se développant à partir des cellules de Cajal ou d’un de leur précurseur. Plusieurs séries récentes ont évalué leur incidence entre 10 et 15 cas par an et par million d’habitants, soit environ 600 à 900 nouveaux cas par an en France [3]. Les GIST surviennent chez les adultes de tout âge, avec un pic de fréquence entre 40 et 60 ans, et un sexe ratio voisin de 1.

Des séries récentes suggèrent une fréquence élevée de GIST gastriques de quelques mm de diamètre (dites « micro-GIST ») chez l’adulte, méconnues en dehors d’une recherche histologique systématique, dont l’évolutivité n’est pas certaine et qui pourraient même régresser [3]. Dans une étude allemande sur 98 autopsies, ces micro-GIST étaient présentes chez 22,5 % des patients après cinquante ans [4]. Le diamètre moyen était de 4 mm (1 à 10 mm). Une forte prévalence a également été décrite dans une étude japonaise portant sur 100 pièces de gastrectomie pour cancer, dans laquelle 50 micro-GIST étaient découvertes chez 35 patients [5]. La mutation de KIT est un phénomène précoce, mais d’autres anomalies acquises, notamment chromosomiques, seraient responsables de l’évolutivité ou non de ces « microGIST ».

Les facteurs de risque ne sont pas connus. Des associations pathologiques rares ont été décrites [1, 2]. Dans la neurofibromatose de type 1, 5 % des patients développent des tumeurs stromales digestives symptomatiques et souvent multiples Dans la triade de Carney, il existe classiquement des GIST gastriques multiples, un chondrome pulmonaire et un paragangliome extra-surrénalien, ou plus souvent deux de ces tumeurs. Elle intéresse les adolescentes et les femmes jeunes en dehors d’un contexte familial. Des cas de formes familiales de GIST multiples ont été rapportés.

La diade de Stratakis-Carney est une forme génétique très rare : GIST et paragangliome extra-surrénalien (mais pas de chondrome pulmonaire).

 

Caractéristiques cliniques

Soixante pour cent environ des tumeurs stromales digestives siègent dans l’estomac, 25 % dans l’intestin grêle, 5-10 % dans le côlon-rectum [1, 2]. Les autres localisations sont rares (oesophage, pancréas, épiploon et mésentère).

Les GIST sont longtemps asymptomatiques, jusqu’à ce qu’elles deviennent volumineuses ou entraînent une complication [1, 2]. Leur découverte peut être fortuite, d’autant plus souvent que leur taille est plus petite. Cela est notamment le cas lors d’une endoscopie digestive haute, plus rarement d’un scanner (les lésions sont alors souvent plus volumineuses que celles découvertes en endoscopie) ou d’une intervention chirurgicale abdominale. Ce mode de révélation représente environ 20 % des cas [6, 7].

Le mode de révélation le plus fréquent (plus de la moitié des cas) est un saignement digestif (lorsque la tumeur est ulcérée), soit à bas bruit (anémie ferriprive) soit extériorisé (hématémèse et/ou melena). Les autres symptômes possibles sont des douleurs abdominales peu spécifiques, une masse palpable, une perforation ou une occlusion. Dans une série rétrospective de 1 765 GIST gastriques, un saignement digestif était le symptôme révélateur le plus fréquent (54 %). Les autres symptômes révélateurs étaient les douleurs abdominales (17 %) et la découverte d’une masse abdominale (5 %). La lésion était de découverte fortuite chez 18 % des patients [6].

Parmi 906 cas de GIST du grêle, un saignement digestif, plus souvent occulte qu’extériorisé, est aussi le mode de révélation le plus fréquent (41 %). La découverte à l’occasion d’un syndrome abdominal aigu (14,5 %), occlusion, perforation avec hémopéritoine ou syndrome pseudo-appendiculaire, était plus fréquente que pour les tumeurs gastriques [7]. La découverte de ce type de lésion du grêle était fortuite chez 19 % des patients.

Diagnostic

Le diagnostic de GIST est bien évidemment histologique. Les examens utiles pour évoquer le diagnostic dépendent de la taille et de la localisation de la tumeur. En effet, le diamètre médian d’une GIST symptomatique est de 6 cm, versus 1,5 cm pour une tumeur de découverte fortuite [1]. Dans une étude française réalisée par les anatomopathologistes, 15 % des GIST diagnostiquées mesuraient moins de 2 cm de diamètre et 34 % entre 2 et 5 cm [3]. Pour les tumeurs de moins de 5 cm de diamètre, le diagnostic de GIST gastrique, duodénale ou colorectale est généralement évoqué lors d’une endoscopie. La détection des petites tumeurs du grêle est le mérite de l’entéroscanner et/ou de l’entéroscopie et/ou de la vidéocapsule. Le diagnostic est dans un premier temps présomptif, basé sur les aspects endoscopiques, échoendoscopiques ou radiologiques, mais il ne peut être réellement confirmé que par une analyse histologique [1, 2]. Le scanner est l’examen de référence pour évoquer le diagnostic en cas de volumineuse GIST (et de manière inconstante pour les petites GIST).

 

Endoscopie

L’aspect endoscopique des GIST est celui d’un nodule régulier, d’allure sousmuqueuse car recouvert d’une muqueuse normale [8]. Il n’est pas spécifique, mais fait évoquer dans l’estomac par argument de fréquence le diagnostic de GIST ou de pancréas aberrant. La tumeur peut être ulcérée à son sommet. Les GIST gastriques, duodénales et colorectales sont ainsi accessibles aux endoscopies de routine. Désormais, les explorations endoscopiques du grêle sont aussi devenues très performantes.

La vidéo-capsule endoscopique peut permettre de détecter des tumeurs de petite taille [3]. L’aspect est similaire à celui observé en endoscopie standard. L’entéroscopie double ballon, qui permet une exploration étendue du grêle, est un examen de deuxième intention ciblé sur des anomalies suspectées à la vidéo-capsule ou à l’entéroscanner. Le recours à une entéroscopie per-opératoire est désormais devenu exceptionnel.

Les biopsies endoscopiques sont le plus souvent négatives, les GIST se développant à partir de la musculeuse du tube digestif [3]. Une autre technique proposée pour le diagnostic histologique d’une tumeur sous-muqueuse est sa résection par voie endoscopique. De nouvelles techniques sont ainsi apparues (mucosectomie, dissection sous-muqueuse), mais pour des lésions qui siègent réellement dans la sousmuqueuse. Elles sont encore contre-indiquées en cas de suspicion de GIST, car le risque de perforation est majeur pour les lésions qui siègent dans la musculeuse. Des procédures sont néanmoins en évaluation en Asie notamment où l’on associe résection de la GIST et suture par voie endoscopique de la paroi de tube digestif.

Echo-endoscopie

L’écho-endoscopie est le meilleur examen pour caractériser les lésions sousmuqueuses oeso-gastro-duodénales ou rectales. Tout d’abord, elle permet d’éliminer une compression extrinsèque, dont l’aspect endoscopique peut mimer en tout point une tumeur sous muqueuse. Parmi 1 181 déformations recouvertes d’une muqueuse normale, essentiellement de l’estomac, les compressions extrinsèques représentaient environ 31 % des cas, contre 69 % pour les lésions sous-muqueuses [3]. Alors que l’endoscopie a une précision de 39 % à 69 % pour différencier ces deux types de lésions, celle de l’écho-endoscopie est proche de 100 %. L’analyse des caractéristiques écho-endoscopiques peut permettre un diagnostic présomptif de la nature de la lésion, notamment en cas de GIST, lipome, varice, kyste ou pancréas aberrant [8].

L’aspect écho-endoscopique des GIST est souvent typique de tumeur se développant dans le muscle lisse. C’est celui d’une lésion hypo-échogène, ovalaire, souvent homogène, à limites régulières, se développant à partir de la quatrième couche hypo-échogène, qui correspond à la musculeuse (Fig. 1) [8]. Les autres lésions sous-muqueuses qui peuvent avoir ces caractéristiques sont beaucoup plus rares :

les léiomyomes (exceptionnels dans l’estomac et plus fréquents dans l’œsophage ou le rectum), les schwannomes gastriques (qui sont des tumeurs bénignes), et

Fig. 1. — Aspect écho-endoscopie d’une GIST gastrique exceptionnellement les léiomyosarcomes (tumeurs fusiformes n’exprimant pas c-kit et non muté sur le gène KIT) ou des métastases digestives (qui peuvent prendre des aspects variés). La présence de critères tels que l’existence d’une nécrose centrale, de contours mal limités, de zones kystiques intra-tumorales sont des facteurs probablement associés à un potentiel plus élevé de malignité des GIST [3, 8]. L’aspect du pancréas aberrant est différent de celui d’une GIST, avec une lésion ayant une forme souvent en croissant de lune, d’échostructure hétérogène, avec des limites mal définies et de possibles petites structures canalaires très évocatrices [8].

Peu d’études de qualité ont cependant évalué précisément les performances de l’échoendoscopie pour différencier les GIST des autres tumeurs sous muqueuses. Dans une série de 44 patients, l’écho-endoscopie permettait de porter le diagnostic présomptif de GIST avec une sensibilité de 95 % mais une spécificité de 72 % seulement [8].

L’aspect écho-endoscopique des GIST n’est pas toujours caractéristique, en particulier quand les tumeurs sont volumineuses ou à développement exophytique. Les tumeurs sont alors volontiers hétérogènes, et leur développement à partir de la musculeuse difficile ou impossible à préciser.

En pratique, environ trois quarts des lésions sous-muqueuses de l’œsophage se développent dans la musculeuse, et il s’agit généralement de léiomyomes (les GIST de l’oesophage sont exceptionnelles). Environ la moitié des lésions sous-muqueuses de l’estomac se développent dans la musculeuse, et il s’agit généralement de GIST.

L’écho-endoscopie permet un diagnostic probabiliste de GIST avec une sensibilité et une spécificité élevées, mais qui n’est pas parfaitement déterminée [8].

Scanner et IRM abdominale

Il existe des caractéristiques tomodensitométriques évocatrices de GIST (Fig. 2). Il s’agit de tumeurs souvent volumineuses, ayant un développement plutôt extraluminal, à rehaussement périphérique, et peu infiltrantes en périphérie [1, 2]. Les tumeurs volumineuses sont volontiers hétérogènes avec des zones nécrotiques. L’extension ganglionnaire est exceptionnelle. Dans une série de 38 malades explorés par tomodensitométrie, le diamètre médian de la tumeur primitive était de 13 +/- 6 cm, avec un développement de la tumeur primitive préférentiellement extra-luminal. Une composante centrale hypodense était observée dans 67 % des cas, et un caractère hétérogène de la tumeur dans 86 % des cas. Les limites de la tumeur primitive étaient le plus souvent régulières. Ces caractéristiques sont suggestives de GIST par rapport à d’autres tumeurs digestives [2]. En effet, les carcinomes ont tendance à avoir une extension ganglionnaire et aux organes de voisinage rapide. Dans les lymphomes, on observe généralement un épaississement circulaire de la paroi digestive et une extension ganglionnaire. Les tumeurs endocrines du grêle sont souvent associées à une réaction desmoplastique avec mésentérite rétractile et une extension ganglionnaire. L’IRM abdominale représente une alternative au scanner, moins réalisée en France en première intention.

Diagnostic histologique par ponction

Les biopsies endoscopiques étant souvent non contributives, le diagnostic histologique est réalisé dans la majorité des cas sur la pièce opératoire [1, 2]. En effet, la résection des GIST localisées est recommandée quand elle est possible, du fait du risque évolutif. L’analyse histologique de la pièce permet de plus une évaluation du risque de récidive. Lorsque la résection n’est pas d’emblée réalisée (tumeur localement avancée, métastatique…), une confirmation diagnostique est nécessaire. L’examen de choix est la ponction-aspiration sous écho-endoscopie. La ponction par voie transpariétale comporte en outre un risque théorique d’essaimage péritonéal, et cette voie est surtout utilisée en cas de GIST métastatique [1, 2].

Les études les plus récentes montrent que la ponction sous écho-endoscopie réalisée par des équipes expérimentées permet de confirmer le diagnostic de GIST dans environ 80 % des cas [3]. L’utilisation d’aiguilles à ponction de plus gros calibre permettant d’obtenir des micro-biopsies supra-millimétriques, avec possibilité

Fig. 2. — Aspect scannographique d’une volumineuse GIST gastrique.

d’immunomarquage KIT, a été un facteur de progrès. Plus la tumeur est de petite taille, plus le geste est délicat. En dessous de 2 cm, la ponction est techniquement très délicate et sa rentabilité plus faible [3].

Il convient d’évaluer l’impact diagnostique et thérapeutique d’une ponction d’une tumeur suspecte de GIST au cas par cas. Elle n’est pas nécessaire en cas de suspicion de GIST si une chirurgie est d’emblée envisagée [1, 2]. Son intérêt en cas de tumeur suspecte de GIST mesurant moins de 2 cm de diamètre semble limité. Dans ces cas, une surveillance ou une résection d’emblée peuvent être discutés au cas par cas [3].

La ponction est recommandée si le choix du traitement repose sur un diagnostic histologique certain, notamment quand un traitement médical de première intention par imatinib est discuté ou une chirurgie mutilante nécessaire [1, 2]. Elle est aussi souhaitable en cas de doute diagnostique avec une lésion ne nécessitant pas de traitement (notamment un pancréas aberrant) ni de surveillance.

 

CONCLUSION

Les GIST sont des tumeurs rares, mais les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Des GIST gastriques microscopiques, infra-cliniques, généralement non évolutives seraient en réalité fréquentes chez l’adulte. Les GIST sont généralement sporadiques, localisées le plus souvent dans l’estomac ou l’intestin grêle. Le mode de révélation le plus fréquent est un saignement digestif. Pour les GIST de diamètre limité, l’endoscopie, et l’écho-endoscopie quand elle est possible, sont généralement les examens permettant d’évoquer le diagnostic. En cas de GIST volumineuse, le diagnostic est généralement évoqué sur le scanner du fait des particularités radiologiques des GIST. Une cytoponction pour affirmer le diagnostic de GIST est possible, mais doit être discutée au cas par cas en fonction du contexte clinique.

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DISCUSSION

M. Claude DREUX

Y aurait-il une possibilité de diagnostic précoce des GIST basé sur la présence de micro saignements occultes par méthode immunologique (idem pour le dépistage des CCR), ou des modifications moléculaires décrites (métastases oncogènes par exemple) ? Il ne s’agirait pas d’un dépistage de masse mais ciblé lors de reflux gastro-oesophagiens par exemple ?

Cela n’est malheureusement pas possible, car les saignements sont tardifs quand la tumeur ulcère la muqueuse et est déjà volumineuse.

M. Jacques HUREAU

Y a-t-il, du fait de la nature de la tumeur, un risque d’essaimage après biopsie ou ponctionbiopsie ?

Il existe effectivement un risque théorique d’essaimage. C’est pour cela que dans les GIST localisées on préfère la ponction sous écho-endoscopie que sous scanner.

M. Jean-Luc de GENNES

Vous avez signalé lors de l’exploration par endo-échographique la découverte fortuite d’une tumeur endocrine. Quelle était sa nature, et la nature de sa sécrétion ?

Il s’agissait d’une tumeur endocrine du dodénum de 2 cm de diamètre, non sécrétante, et qui avait été prise pour une GIST avant que l’on ne dispose de l’histologie.

 

<p>* Hépato-gastroentérologie et cancérologie digestive, Hôpital européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris ; e-mail : bruno.landi@hop.egp.aphp.fr Tirés à part : Professeur Bruno Landi, même adresse Article reçu le 12 avril 2012, accepté le 14 mai 2012</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 845-853, séance du 15 mai 2012