Résumé
Déterminer l’efficacité de l’embolisation artérielle comme traitement primaire de léiomyomes utérins symptomatiques de diamètre inférieur à 50mm. 100 patientes souffrant d’hémorragies utérines en rapport avec des myomes utérins, ont été incluses dans cette étude entre le 1er Janvier 1999 et le 31 Décembre 2002. Toutes ont bénéficié d’une embolisation artérielle utilisant des particules de 350 à 900 microns. Toutes ces patientes ont pu être évaluées à 6 et 12 mois après la procédure au plan clinique et échographique. Cinq échecs ont été observés toutes les autres patientes ont vu leurs symptômes disparaître. Une réduction de volume des fibromes de 70 % a été observée à un an. Cinq patientes ont développé ultérieurement une grossesse ; les complications immédiates ont été rares. Aucune complication grave n’a été observée : 5 ménopauses ont été observées, dont 4 chez des patientes pré-ménopausiques. L’indice de satisfaction de patientes a été très élevé puisque les 72 patientes ayant répondu au questionnaire adressé en mars 2003 étaient toutes satisfaites 72/95. La qualité des résultats observés dans cette série (95 % de succès) associée à la rareté des complications fait entrevoir la possibilité d’une action préventive à un stade pré symptomatique. L’embolisation technique mini invasive conservatrice efficace et sûre conduit à préconiser une action préventive, c’est un profond changement dans l’approche thérapeutique de cette pathologie féminine si fréquente, en rupture avec la stratégie actuelle de ne traiter que les myomes symptomatiques. Le temps de la chirurgie des fibromes est-il révolu ?
Summary
We examined the effectiveness of uterine artery embolization (UAE) as a primary treatment for small symptomatic myomatas (<50 mm diameter). One hundred patients aged from 29 to 68 years underwent UAE between 01/01/99 and 12/31/2002. Efficacy was judged by physical examination and imaging studies at 6 to 12 months. All the patients were evaluated. Treatment failed in five cases, while symptoms resolved in all the other patients. Five patients became pregnant. The main complication was amenorrhea. No serious adverse effects were observed. The efficacy and safety of this method make it a possible preventive treatment for pre-symptomatic myomata. If these findings are confirmed, they will open a new era in the treatment of fibroids.
Cette étude a été entreprise dans le but de préciser l’efficacité de l’embolisation artérielle dans le traitement des myomes utérins symptomatiques de taille modérée inférieure à 50 mm de diamètre.
GÉNÉRALITÉS
Les léiomyomes utérins, la plus fréquente des tumeurs bénignes de l’appareil génital féminin, deviennent symptomatiques chez 10 à 15 % des femmes en période d’activité génitale. L’action insuffisante et transitoire des traitements médicaux, explique le recours habituel à la chirurgie (hystérectomie après 44 ans, myomectomies pour les plus jeunes) considérée comme le traitement de référence. Ces tumeurs sont responsables, chaque année en France de plus de 50.000 interventions chirurgicales majeures de 200.000 journées d’hospitalisation, de 2 millions de journées d’indisponibilité.
L’embolisation artérielle a été décrite dès le début du siècle dernier par les neurochirurgiens [1]. Elle s’est développée dans les années 1980 comme traitement symptomatique des hémorragies viscérales. C’est en 1995 [2] que nous avons préconisé cette technique comme traitement curatif des leiomyomes utérins. Aujourd’hui elle est utilisée dans le monde entier, elle a suscité plus de 200 publications et plus de 40.000 procédures ont été réalisées.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Pour entrer dans cette étude, les patientes devaient répondre aux critères suivants :
Etre traitées entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2002.
Etre porteuses de leiomyomes symptomatiques dont le volume et le diamètre devaient être inférieurs à 60cc et 50 mm de diamètre.
100 patientes ont été incluses, les tableaux 1 et 2 résument les caractéristiques essentielles des patientes et de leurs léiomyomes.
TABLEAU 1. — Antécédents Age moyen 40 ans Cas ménopausées 3 cas Symptômes Métrorragies : 88 % — Infertilité douleur : 12 % Antécédents de 22 cas : 1 myomectomie myomectomies 7 cas : 2 myomectomies 1 cas : 3 myomectomies Antécédents d’embolisation 2 patientes embolisées six ans plus tôt.
TABLEAU 2. — Caractéristiques des fibromes Nombre des myomes 1 2 3 et + Nombre de cas 23 13 64 Volumes des myomes 2 à 14 cc3 14 à 32cc 3 32 à 60 cc3 Diamètre des myomes 20 à 30mm 31 à 40mm 41 à 50mm Nombre de cas 25 30 45 Toutes ces patientes, ont été examinées avant la procédure par un gynécologue, un radiologue interventionnel et un anesthésiste. Elles ont été informées des avantages et inconvénients de cette nouvelle technique. Leur consentement a été obtenu. Elles ont toutes bénéficié d’un examen clinique, d’une échographie ou d’une image de résonance magnétique. (I.R.M).
Méthode : Sous anesthésie locale et analgésie consciente, un cathéter (4 French) introduit par voie fémorale, est positionné sous contrôle angiographique successivement dans les artères utérines gauche et droite. Des particules de 350 à 900 microns de diamètre (Polivinyl alcool ou Embosphères) sont injectées, en flux libre. L’injection est arrêtée lorsque la dévascularisation du réseau péri-myomateux est obtenue. Chez les femmes jeunes et chez celles plus âgées, ayant des projets de maternité il est essentiel de préserver les fonctions de reproduction en respectant la vascularisation des ovaires. La durée de la procédure est en moyenne de 30 minutes, le temps de fluoroscopie de 5 à 18 minutes avec une moyenne de 8 minutes. Un gramme d’Augmentin est administré en bolus IV, en cours de procédure, associée à une héparinothérapie préventive de 3 jours. La douleur induite par l’ischémie est contrôlée par une analgésie morphinique à la pompe autocontrolée, Paracétamol et Képrofène sont prescrits du 2e au 9e jour. La durée d’hospitalisation est de 48 heures, la période d’indisponibilité de 9 jours.
CONTROLE POST EMBOLISATION
Toutes les patientes de cette série ont été contrôlées, lors d’examens cliniques réalisés 3 et 6 mois après la procédure et toutes ont bénéficié lors de ces contrôles d’une échographie ou d’une I.R.M. Un questionnaire leur a été adressé en avril 2003, (72 patientes sur 95 y ont répondu).
RÉSULTATS
Échecs : Ont été considérés comme échecs toutes les patientes, qui six mois après l’embolisation restaient symptomatiques, (règles hémorragiques, douleurs). Nous avons observé 5 échecs : 4 chez des femmes de moins de 44 ans, et un seul dans la population plus âgée (1/55).
Succès : Les 95 autres patientes, ont vu leurs symptômes disparaître. Toutes celles qui ont répondu au questionnaire étaient satisfaites, aucune n’a fait état de récidives ou de réapparition de symptômes (72/95).
Grossesses : 5 patientes ont débuté une grossesse après leur embolisation, avec pour résultat : un avortement précoce et 3 grossesses d’évolution normale, naissance normale d’enfants de poids normaux. La dernière grossesse obtenue par fécondation médicalement assistée est en cours (âges : 37, 35, 37, 38, 30).
COMPLICATIONS
Dans cette série nous avons observé :
— deux syndromes dits de « post-embolisation » avec fièvre et douleurs de très courte durée (2 à 3 jours), d’intensité modérée, spontanément résolutifs.
— une expulsion d’un fibrome intra cavitaire nécrosé, sans conséquence dommageable (patiente de 68 ans).
— trois aménorrhées transitoires de 3 à 4 mois.
— une synéchie limitée et traitée avec succès (antécédents de 2 myomectomies).
— deux aménorrhées d’origine utérine (29 et 44 ans).
— cinq ménopauses ont succédé à l’embolization : 4 d’entre elles sont survenues chez des patientes de plus de 44 ans, 1 chez une femme de 38 ans, traitée en 1999.
— deux hémorragies secondaires, en rapport avec des fibromes sous-muqueux résiduels, nécrosés et de faible volume ont été traitées avec succès par résection endoscopiques.
TABLEAU 3. — Principales séries publiées : résultats Réduction volume Auteurs Nombre de cas % de succès % fibrome Hutchins (8) 305 81 78 1 an Pron (9) 555 83 42 3mois Spies (10) 200 90 48 Walker (11) 400 84 80 1 an Ravina (12) 454 89 70 1an DISCUSSION
Depuis notre première publication de 1995, l’embolisation des fibromes utérins s’est développée dans le monde [3, 4, 5, 6, 7] avec des résultats identiques, apportant la preuve de la fiabilité et de la reproductibilité de cette technique, (tableau 3), [8,9,10,11,12]. L’embolisation artérielle utérine, apporte une amélioration significative des symptômes dans 80 à 90 % des cas, obtient une réduction moyenne de plus de 60 % du volume des fibromes, améliore la qualité de vie [13], et prolonge le temps sans récidive[14].
Toutes ces séries font état d’un faible taux de complications (tableau 4), et signalent les avantages de cette technique conservatrice, peu invasive, qui ne nécessite qu’une courte hospitalisation et est suivie d’une brève période de convalescence.
Les résultats observés dans cette série, se caractérisent par un taux de succès élevé, et l’absence de complications graves (tableau 5) [15, 16]. Ces faits ne sont pas surprenants, et apparaissent comme la conséquence logique du recrutement propre à cette série qui ne comporte que des fibromes de volume modéré. Cette sélection élimine les échecs dûs à une insuffisance de réduction des fibromes de volume important et évite les complications graves : fièvre et douleurs prolongées, occlusions intestinales, péritonite, endométrite, hystérectomie secondaire. Ces complications ont été observées après l’embolisation de fibromes volumineux, elles sont dues aux très fortes réactions inflammatoires secondaires à ces importantes nécroses et aux états infectieux associés à l’expulsion de volumineux fibromes nécrosés.
En fait les conséquences dommageables observées dans cette série concernent essentiellement les fonctions de reproduction, puisque ce traitement a été à l’origine chez deux femmes jeunes (29 et 38 ans), d’une aménorrhée d’origine utérine et d’une ménopause précoce. Les cinq autres ménopauses et la deuxième aménorrhée ont observées chez des patientes pré ménopausiques.
Le tableau 5 résume les complications observées dans les conditions de recrutement avant 1999 et après (2000/2002).
TABLEAU 4. — Complications observées Nbre Ménopause AUTEURS Procédure hystérectomies Aménorrhée Expulsion de cas <44 ans PRON 555 5 8 WALKER 400 5 2 7 4 4 SPIES 400 1 RAVINA 454 3 4 4 13 11 RAVINA 100 0 0 1 1 1 TABLEAU 5. — Myomes de diamètre modéré : complications Nombre HémaDouleurs ExpulAménorrhée Aménorrhée Ménopauses Total de cas tome fièvre sion utérine transitoire 88 cas 3 5 1 5 3 8 dont 25 90-1998 4< 40 ans 100 cas 0 2 1 3 3 5 dont 14 99-2002 1< 40 ans On notera la réduction du taux d’échec (5/12), principalement due à la disparition des échecs techniques (courbe d’apprentissage) et la réduction du nombre des ménopauses induites due à une embolisation aujourd’hui plus sélective, et limitée à la dévascularisation, du réseau périphérique des myomes.
Ces ménopauses précoces ont été observées dans toutes les séries. Pour certains auteurs elles seraient dues à l’embolisation des vaisseaux ovariens. Nous pensons que la cause principale de ces ménopauses est due à une variante anatomique rare (4 %) de la vascularisation ovarienne où les ovaires ne sont vascularisés que par une branche terminale de l’artère utérine. Cette disposition due à la disparition de l’apport ovarien serait plus fréquente après 40 ans, elle expliquerait le nombre élevé des ménopauses observées après embolisation chez les femmes pré ménopausiques.
On sait par ailleurs que 4 % des femmes souffrent de ménopauses après hystérectomie conservatrice ce qui recoupe ces constatations.
Depuis les premières embolisations, le moment où l’opérateur décide d’arrêter l’injection des particules, a été de plus en plus précoce, il en a résulté une diminution du nombre de ces complications. Aujourd’hui ces complications chez les femmes jeunes sont devenues très rares si l’on respecte la règle de n’emboliser que les vaisseaux nourriciers des leiomyomes. Dans notre expérience nous n’en avons plus observé depuis fin 1999 (132 patientes de moins de 44 ans), mais ces chiffres manquent de puissance pour affirmer la disparition complète de cette complication.
Les rares complications observées dans cette série qui, redisons le, affectent essentiellement la fertilité, doivent être comparées à celles qui auraient été induites par les traitements chirurgicaux indispensables chez ces patientes. La majorité des femmes de plus de 43 ans auraient bénéficié d’une hystérectomie, et n’auraient plus eu de cycles menstruels, toutes auraient été exposées aux risques de complications inhé- rents à cette intervention. Toutes les autres auraient bénéficié d’une myomectomie, avec pour les plus jeunes un risque de récidives de 30 % dans les 5 ans, et d’adhérences post opératoires (25 %).
Ainsi, il devient de plus en plus évident que l’embolisation technique conservatrice, non invasive, simple, efficace et sûre, aux avantages nombreux et indiscutables sur la chirurgie, ouvre une ère nouvelle dans le traitement des léiomyomes utérins. Elle remet en cause le bien fondé des pratiques thérapeutiques actuelles, et ouvre la porte au traitement préventif des fibromes de taille encore réduite, mais dont le développement rapide nécessitera 2 à 3 ans plus tard le recours à une intervention chirurgicale. Les recommandations médicales actuelles précisent que seuls les fibromes symptomatiques doivent être traités, ce qui revient à traiter tôt les myomes à symptomatologie précoce, et à traiter tard ceux dont la symptomatologie est en relation avec leur volume Ces recommandations qui étaient logiques lorsque le seul traitement était chirurgical apparaissent moins pertinentes aujourd’hui. Pourquoi attendre qu’une situation devienne complexe pour la traiter, alors qu’un traitement simple : l’embolisation mise en œuvre tôt assurera la guérison. Nous imaginons les critiques et les cris horrifiés de nos collègues les plus conservateurs à cette proposition de traitement préventif : c’est la porte ouverte à des traitements injustifiés, inutiles et dangereux.
Nous pouvons les rassurer, car ce n’est pas parce qu’un myome est diagnostiqué qu’il est nécessaire de le traiter. En revanche il sera possible de connaître son potentiel de croissance, son temps de doublement, et de prévoir son devenir. Le temps de doublement des myomes utérins n’est pas précisément connu. Les traités et les ouvrages de références n’en font pas état, l’élément décisionnel étant la survenue des symptômes. Le temps de doublement des fibromes symptomatiques ou de ceux qui récidivent est en moyenne de l’ordre d’un an, de six mois pour les plus évolutifs, mais la plupart des myomes évoluent plus lentement, beaucoup apparaissent quiescents, et ne nécessitent aucun traitement.
Ainsi faut-il dans l’intérêt des patientes inciter les gynécologues à changer de comportement et aller à l’encontre de ce qu’ils ont appris, c’est la voie normale du progrès.
Aujourd’hui leur rôle se limite à celui d’un simple observateur, attendant passivement, faute de traitement efficace, l’apparition de symptômes qui ouvrent à conserver l’ère thérapeutique. Demain, au contraire, ils auront pour tâche de dépister tôt cette affection, d’en déterminer le potentiel évolutif. En fonction de l’âge de la patiente, de la taille, et du temps de doublement du ou des myomes ils seront en mesure de conseiller leur patiente. En cas de myomes évolutifs, de lui conseiller à
temps une intervention simple efficace et sûre l’embolisation, évitant que 2 à 4 ans plus tard le volume du ou des myomes devenu important, n’oblige à une intervention chirurgicale.
Prenons l’exemple d’un fibrome de 2 cm de diamètre de découverte fortuite, si son temps de doublement est de un an, il n’atteindra le volume de 32cc, et le diamètre de 40 mm que 3 ans plus tard, ce qui donne tout le temps nécessaire au contrôle de sa croissance. La décision de le traiter n’a pas à être prise dans l’urgence mais après documentation et discussion. Le 2° élément à prendre en compte sera l’âge de la patiente ; le choix thérapeutique ne sera pas le même à 35 ans qu’aux approches de la ménopause. Toutes choses étant égales il paraîtra justifié de proposer à la première une embolisation préventive, évitant que 3 à 4 ans plus tard le fibrome de 30 à 40 c3 soit devenu une masse de plus de 250cc, et de proposer à la seconde une simple surveillance puisque la ménopause en arrêtera la croissance.
Ainsi, les gynécologues, n’auront pas à traiter tous les léiomyomes, puisque la plupart n’ont pas à l’être, mais ils devront s’efforcer de les reconnaître suffisamment tôt et de proposer de traiter par un moyen simple : l’embolisation, ceux dont l’évolutivité confirmée fait prévoir la survenue prochaine de situations complexes.
Cette proposition de médecine préventive basée sur une expérience de plus de 10 ans à promouvoir et développer cette technique, représente une véritable rupture avec la pratique courante, nous la croyons justifiée, désirable et inéluctable, encore faut-il que des études analogues viennent confirmer ces premiers résultats. Nombreux sont ceux qui penseront que cette entre-vision du futur n’est qu’une hasardeuse extrapolation, nous restons confiants dans le verdict du temps.
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DISCUSSION
M. Guy DIRHEIMER
Les vaisseaux qui irriguent les petits fibromes ont-ils le même diamètre que ceux qui irriguent les gros fibromes de 60 cm3 ?
La vascularisation des myomes est prioritaire par rapport au reste de l’utérus, car leurs vaisseaux offrent moins de résistance à la progression du sang. Cette disposition semble exister dès que le diamètre des myomes est de l’ordre de 2 millimètres, ce qui explique la rareté des récidives 2 % à 5 ans contre 30 % pour la chirurgie conservatrice. Le chirurgien laisse en place des fibromes de 5 à 8 millimètres de diamètre qu’il ne peut sentir, alors qu’ils sont détruits par l’embolisation, le délai intervention récidive s’en trouve allongé de 5 à 8 ans si bien que la ménopause intervient avant la survenue des récidives.
M. Roger HENRION
L’embolisation est-elle réservée aux myomes uniques ou peut-on étendre cette technique aux myomes multiples ? Pour les myomes intra-cavitaires, à partir de quel degré de déformation de la cavité utérine doit-on renoncer à l’embolisation ? Le diagnostic clinique
de myome interstitiel de 5 cm de diamètre, s’il ne déforme pas la surface de l’utérus, est très difficile. Comment prévoyez-vous de faire ce diagnostic ?
Non, l’embolisation n’est pas limitée aux fibromes uniques, elle traite tous les fibromes quel qu’en soit le nombre. Les myomes sous muqueux sont des contre-indications à l’embolisation quand leur volume intra cavitaire est prépondérant. Le diagnostic pré- coce, pré-symptomatique des myomes utérins ne peut être efficace que si l’on fait appel à un dépistage systématique basé sur l’imagerie (échographie ou IRM), l’examen clinique est tout à fait insuffisant.
M. Jean-Daniel PICARD
Qui réalise les embolisations ? L’embolisation en urgence, je la connais depuis de nombreuses années, en particulier dans certaines hémorragies. Ne pensez-vous pas qu’à 35 ans l’embolisation soit contestable étant donnée la relative importance de l’irradiation au niveau des ovaires ?
L’embolisation ne peut être effectuée sans danger que par ceux qui ont reçu la formation ad hoc : les radiologues vasculaires interventionnels. L’irradiation, dans notre pratique est brève, 85 % des embolisations sont réalisées avec des temps d’exposition de l’ordre de six minutes, ce qui correspond à l’irradiation d’un scanner abdomino-pelvien, sans effet délètère sur les ovaires.
M. Maurice-Antoine BRUHAT
L’embolisation est-elle un moyen de prévenir les hémorragies secondaires à la myomectomie, complication fréquente de la méthode ?
L’embolisation pré-opératoire assure une qualité d’hémostase sans équivalent, très supérieure à celles obtenues par les procédés antérieurs (vaso-constricteurs). En principe les myomectomies effectuées dans ces conditions ne saignent ni pendant, ni après l’acte chirurgical. L’embolisation a tout à fait sa place dans le traitement des hémorragies post-opératoires.
M. Philippe BOUTELIER
Nous avons tous appris qu’une complication classique du fibrome utérin était la nécrose aseptique. Or la méthode de traitement préconisée par Jacques Henri Ravina est bien une nécrose aseptique qui semble donner des résultats remarquables. N’y a-t-il pas là une contradiction apparente ?
L’embolisation entraîne une nécrose ischémique d’origine artérielle ; dès qu’elle s’adresse à des fibromes volumineux, des complications peuvent survenir, tel le syndrome dit de « post embolisation » fait de douleurs, de fièvre, de troubles du transit, analogue aux symptomes observés lors des nécrobioses aseptiques. Complication qui ne s’observe pas lorsque les fibromes sont de volume modéré.
M. Michel BOUREL
Quelle est la nature des billes pour l’embolisation (divers essais) ? Quid de la chirurgie après embolisation dont les résultats sont incomplets ?
Les particules d’embolisation sont des billes calibrées synthétiques, de diamètre variable (200 à 900 microns), elles sont en ployvinyl alcool et sont sphériques. Cela évite les agrégats et permet d’oblitérer de manière élective les territoires ciblés, cela constitue un important progrès et a fait disparaître les atteintes ovariennes collatérales.
M. Roger NORDMANN
Vous avez signalé avoir observé un rétrécissement des artères utérines chez les femmes relativement âgées (40 ans) de votre série. Ce rétrécissement est-il sélectif et peut-on considérer que sa progression pourrait jouer un rôle dans l’apparition de la ménopause quelques années plus tard (en plus, bien entendu, des modifications hormonales intervenant dans son déclenchement) ?
Toutes les séries anciennes faisaient état de 4% de ménopauses induites, accidents observés le plus souvent après 45 ans. Ces accidents seraient dûs à une disposition vasculaire particulière, où les ovaires ne sont irrigués que par une branche terminale de l’artère utérine (4 %) des cas. On conçoit que l’arrêt de la circulation utérine induit la ménopause. Aujourd’hui la technique met à l’abri de cette complication. Nous n’avons plus observé de ménopauses précoces (avant 40 ans) depuis fin 1999.
M. Claude OLIVIER
Dans le tableau annexé à sa communication, Jacques-Henri Ravina indique, pour l’hysté- rectomie une morbidité de 50 %. Je suis surpris que l’auteur n’appuie ce chiffre sur aucune référence susceptible de créditer ce pourcentage tout à fait atypique.
Ce pourcentage est tout-à-fait atypique, la norme est de 30 %, mais 50 % est le chiffre donné par les auteurs de cette étude pluricentrique américaine.
* Pr. Jacques-Henri RAVINA — 81 rue d’Amsterdam — 75008 Paris. Tirés à part : même adresse. Article reçu le 3 décembre 2003, accepté le 16 février 2004.
Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 7, 1173-1183, séance du 26 octobre 2004