Autreintestin grêle, nutrition parentérale.Short bowel adaptationintestine small, parenteral nutritionBernard Messing *, Francisca Joly, Olivier Corcos

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Bernard MESSING *, Francisca JOLY, Olivier CORCOS L’insuffisance intestinale se caractérise par une réduction de la masse intestinale, anatomique ou fonctionnelle, en deçà de laquelle l’absorption des aliments ne permet plus de maintenir un statut nutritionnel adéquat.

L’insuffisance intestinale chronique est consécutive dans 75 % des cas à la résection étendue de l’intestin grêle, secondaire soit à une ischémie intestinale, soit à une entérite radique chronique, soit à la maladie de Crohn.

L’évaluation du degré d’une insuffisance intestinale consécutive à une résection intestinale étendue comprend : — la mesure de l’intestin grêle restant, — le type d’anastomose intestinale-entérostomie terminale (type I) ; anastomose jéjunocolique (type II) ; ou anastomose jéjuno-iléocolique (type III), — l’évaluation de la longueur du côlon restant. Dans le syndrome de grêle court responsable d’une insuffisance intestinale chronique, la longueur de grêle restant est habituellement inférieure à 150-200 cm, c’est-à-dire moins de 50 % de la longueur minimale normale d’un intestin d’adulte.

Tout ou partie du colon restant permet, par hyperfermentation bactérienne, une récupération importante des glucides malabsorbés dans le grêle, car métabolisés in situ en acides gras à chaines courtes.

Une insuffisance intestinale sévère et chronique est habituelle quand la longueur de grêle restant est inférieure à un mètre.

La mesure de la concentration plasmatique post-absorptive de citrulline, un acide aminé produit par les entérocytes, est un marqueur biologique de la masse entérocytaire fonctionnelle restante, très bien corrélé à la longueur de l’intestin grêle restant.

Le traitement de référence de l’insuffisance intestinale chronique sévère est la nutrition parentérale à domicile (NPAD) associée à l’optimisation diététique et médicamenteuse de l’absorption résiduelle de l’eau, des électrolytes et des aliments.

En cas de grêle court, le sevrage de la NPAD peut être obtenu dans les deux ans suivant le rétablissement de la continuité digestive : dans ce cas l’insuffisance intestinale aura été transitoire (50 % des cas). Si ce n’est pas le cas, l’insuffisance intestinale peut être jugée permanente ou irréversible (50 % des cas). Dans ces conditions, le sevrage de la NPAD, correspond à la mise en œuvre de phénomènes adaptatifs visant à réduire les phénomènes malabsorptifs dont le « moteur principal » est l’hyperphagie en présence de tout ou partie de colon présent dans la continuité digestive responsable de récupération énergétique et d’amélioration de l’absorption résiduelle grêlique très probablement par hyper production neurohormonale (PYY, GLP1 & GLP2) promouvant l’adaptation intestinalemorphologique colon résiduel et fonctionnelle du grêle restant.

Les options complémentaires à la nutrition parentérale à domicile incluent les facteurs trophiques intestinaux (hormone de croissance recombinante humaine & analogue structural du GLP2) ainsi que la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (anse reverse dans le grêle court de type II) dans le but d’accroître les capacités absorptives et d’améliorer la probabilité de sevrage de la NPLD. L’alternative à l’échec de la nutrition parentérale à domicile, du fait de ses complications propres, pour insuffisance intestinale irréversible est actuellement la transplantation intestinale.

* Centre labellisé pour l’insuffisance intestinale (NPAD) et la transplantation intestinale. Hôpital Beaujon, 100 bld du Général Leclerc — 91110 Clichy ; e-mail : bernard.messing@gmail.com Tirés à part : Professeur Bernard Messing, même adresse Article reçu le 20 janvier 2012, accepté le 6 février 2012