Les séances de l’Académie*
*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer.
Mardi 28 octobre 2024
Séance dédiée : « Approche sociétale et médico-économique des vaccinations »
organisée par Yvon Lebranchu
Introduction générale d’Yvon Lebranchu
La vaccination (l’injection d’un antigène afin d’induire ou de moduler une réponse immunitaire pour prévenir ou traiter une infection) est un pilier de la médecine préventive.
La Vaccination et l’Académie de médecine sont nées à la même époque et leur histoire est étroitement liée. L’histoire de la vaccination s’est en effet déroulée dans cette salle à l’Académie pendant près d’un siècle. Ce lien est rapporté dans l’ouvrage présenté par l’Académie.
Gaston Ramon qui est à l’origine des vaccins contre le tétanos, la diphtérie, les vaccins associées et les adjuvants proposa de rendre obligatoire la vaccination anti diphtérique pour tous les nourrissons. Ceci fit l’objet d’une campagne de presse haineuse contre la vaccination. Gaston Ramon fut accusé de vouloir tuer les nourrissons français au moment où l’on voyait des profiler le conflit avec l’Allemagne et subit le 19 décembre 1938 une attaque extrêmement violente à la chambre des députés. Le 20 décembre, présentant devant l’académie de médecine, il réfuta point par point ces attaques. Plusieurs voix s’élevèrent, en particulier celle de Robert Debré et le vote de soutien fut unanime. Ainsi les campagnes anti-vaccination violentes ne datent pas d’aujourd’hui et à chaque moment l’académie a été présente pour défendre la vaccination. C’est la raison pour laquelle l’académie a décidé de faire de la vaccination sa grande cause 2024 et organisé des séances couvrant plusieurs aspects :
Ø Le changement de paradigme : la vaccination est devenue un traitement d’avenir en modulant la réponse immune dans le cancer, les maladies allergiques, auto-immunes, inflammatoires.
Ø La vaccination des seniors : une séance fait suite au rapport du groupe de travail coordonné par Yves Buisson. La vaccination permettrait de sauver des milliers de vies si elle était effective en particulier pour la grippe et le covid pour laquelle elle est gratuite mais couvre seulement 50% de la population. Pourtant, la grippe après 65 ans multiplie par 6 le risque d’infarctus du myocarde dans les semaines qui suivent du fait du syndrome inflammatoire lié à la grippe.
Ø Les stratégies pour améliorer la couverture vaccinale : objet de la séance d’aujourd’hui, couvrant ses aspects sociétaux et économiques
La séance est dirigée par Alain Fischer membre de l’Académie de Médecine et président de l’Académie des sciences
Introduction des communications par Alain Fischer
Alain Fischer félicite l’académie d’avoir fait de la vaccination sa grande cause 2024 et rappelle en introduction les réussites et les défis actuels posés dans ce domaine.
Ø Les réussites de la vaccination
Les travaux récents de l’OMS montrent que la vaccination a permis de sauver dans les 50 dernières années (essentiellement chez les nourrissons) 154 millions de vies dans le monde. En ce qui concerne le COVID les estimations sérieuses indiquent qu’elle a sauvé de l’ordre de 20 millions de vies à travers le monde.
La recherche en vaccinologie ces dernières années a conduit au développement de 8 « plateformes » de vaccination : vaccins vivants attenués, à partir microbes inactivés, à partir de toxines inactivées, fondés sur les protéines recombinantes, sur l’ARN mess, sur l’ADN, sur des vecteurs recombinants et les vaccins reposants sur des conjugues de polysaccharides.
Ø Les défis actuels de la vaccination
Les défis sociétaux de la vaccinologie sont au nombre de cinq
Ø La protection n’est pas durable pour certains vaccins. Comment obtenir une immunité à vie (comme c’est le cas pour l’hépatite B) ?
Ø Comment induire efficacement une immunité locale en particulier pour les maladies respiratoires (grippe, covid), Prévenir l’infection et la transmission
Ø Développer des vaccins universels pour les virus présentant de nombreux variants
Ø Etablir de façon plus rigoureuse des corrélats de protection
Ø Développer des vaccins pour les maladies pour lesquelles il n’y a pas de vaccins existants : VIH, tuberculose, parasitoses, bactéries antibio-résistantes
Ø Améliorer l’acceptabilité, l’accessibilité
Les mouvements anti-vaccination sont consubstantiels de la vaccination. Plusieurs allégations ont joué un rôle important dans cadre : lien supposé vaccin contre l’Hépatite B et la sclérose en plaque, allégation sur la toxicité des sels d’aluminium, association de syncope et vaccin HPV (association et non causalité) qui a entrainé la suspension de la vaccination contre l’HPV au Japon. Ces évènements sont survenus dans un contexte d’explosion des media sociaux qui donnent une chambre d’écho majeure à ces mouvements.
Une étude récente (Lazarus et al 2024, Nature Medicine) suggère une fatigabilité à l’égard de la vaccination. Dans 23 pays, à la question « seriez-vous prêts à être vaccinés en cas de nouvelle pandémie ? », la réponse positive est de 67%, sans différence entre pays les plus et les moins aisés, mais seulement de 48% en France (bien en dessous réponse vaccinale contre le covid). C’est une situation à l’egard de laquelle il faut réagir. L’exemple des pairs en particulier est essentiel et a été bien montré avec le covid. Tous les soignants jouent un rôle essentiel pour informer, répondre légitimement aux questions et développer la confiance de nos concitoyens.
L’ecole est un talon d’Achille de la vaccination en France. : corrélation entre vaccination à l’école et couverture vaccinale dans un pays donc tous les enfants et permet de parler de la vaccination et d’expliquer, d’informer
Il faut améliorer la confiance, mais il y a des situations où il faut aller au-delà. C’est l’exemple du covid et du pass sanitaire qui a été mis en place au moment où l’infléchissement de la couverture vaccinale en 2021 laissait craindre que 20% de la pop ne se vaccinerait pas. Dans les 12h des centaines de milliers de personnes se sont vaccinées. L’estimation faite indique que l’obligation partielle a fait gagner la vaccination de 5 millions de personnes. L’obligation vaccinale de la vaccination contre les 11 valences recommandées chez l’enfant a également montré son efficacité. Justifiée par la tendance d’une perte graduelle de confiance avec opposition croissante de parents à la vaccination, Agnes Buzin a pris la décision en 2018 de rendre obligatoire cette vaccination, une décision qui a été globalement efficace. Ainsi l’obligation peut être utile, à condition qu’elle soit accompagnée de l’information nécessaire de la population.
Dans certaines situations, l’intérêt collectif peut prévaloir sur la perception de l’intérêt individuel notamment en ce qui concerne les professionnels de santé. L’obligation pour les professionnels de santé du vaccin contre l’hépatite B ou pour le SAS CoV2 a permis de passer de 80 à 95% de vaccinés. On peut poser la question d’obligation pour d’autres maladies infectieuses.
De l’éducation à l’incitation et à l’obligation sont les notions qui doivent être prises en compte dans la reflexion de santé publique sur la vaccination.
Enfin se pose le problème de l’accessibilité. Au niveau de la vaccination contre anti- covid il existe une inégalité sociale importante entre les 10% des foyers les moins aisés et les 10% les plus aisés de 30 points de vaccination. Le niveau socio-économique et la couverture vaccinale sont liés ; ce lien reflète d’autres inégalités en matière de santé et doit être combattu. Il en est de même au niveau mondial, en ce qui concerne la mortalité Covid rapportée à l’âge.
En conclusion, la vaccination est probablement la plus grande avancée de la médecine mais des réticences importantes persistent. Il est essentiel de susciter la confiance par l’information mais il faut malheureusement parfois aller au-delà dans certaines situations parfois même par l’obligation
Jeremy WARD (Chercheur Inserm en Sociologie)
Ce que la défiance vaccinale dit des rapports ordinaires à la science
La défiance vaccinale est souvent utilisée dans les débats contelporains pour avancer une remise en cause possible de la science en général. Cependant ces debats sont peu ancrés dans la littérture scientifique. La présentation propose un etat des lieux à partir d’enquêtes par questionnaires réalisées au moment du Covid.
Evolution des rapports ordianaires à la science en France.
A partir des années 70 des enquêtes ont permis d’approcher les rapports à la science. Elles incluent deux items principaux : « faites vous confiance a la science ». « Est-ce que la science a apporté plus ou moins de bien ou de mal ».
De façon importante, il n’existe pas de transformation majeure pendant les années 2000 du rapport a la science en terme de confiance mais un impact au cours des années 80 sur l’apport de la science. Ceci ne correspond pas à l’évolution de la vaccination en France pendant cette période. Le tournant a été observé au cours de la grippe H1N1 et ultérieurement. Les personnes au cœur des controverse ont, au moins en apparence, les crédits de la sciences (médecins, scientifiques). Il ne s’agit pas d’une opposition a la sicne en général mais plutôt l’apparition d’un désaccord au sein du milieu scientifique qui s’est iIlustré par exemple pendant le Covid et la vaccination des enfants.
Les enquètes de santé publique France depuis les années 2000 montrent peu de remise en cause du principe même de la vaccination, mais des doutes ciblés sur certains vaccins. La rougeole est epargnée par le doute qui concerne la grippe, l’Hepatite B, le HPV. Peu de personnes généralisent à l’ensemble des vaccins le doute qu’ils ont sur un vaccin en particulier. Les personnes qui s’expriment dans les media formulent des doutes sur des vaccins particuliers mais pas sur la vaccination en général.
Comme pour d’autres sujets scientifiques la remise en cause des recommandations en terme de vaccination repose sur l’impression que ces recommandations ne sont pas fondées sur la science mais traduisent l’influence de forces externes, tous les intervenants dans les débats publics se revendiquant de la science, légitimement ou non. Ceci entraine une défiance vis-à-vis des agences de santé et du gouvernement. Les doutes s’ancrent dans une demande de science sérieuse, de transparence des données sur les vaccins.
En conclusion, l’enjeu principal est la confiance dans les différents acteurs impliqués dans la vaccination. IL est indispensable de construire une confiance à l’interface science, politique et économie. Comprendre les rapports à la science nécessite de comprendre comment les gens naviguent dans des controverses ou chacun se revendique de la science, de façon parfois très proche des discours scientifiques légitimes.
Daniel Levy-Bruhl Santé Publique France
Déterminants sociaux de la couverture vaccinale en France
La vaccination a une double dimension de protection individuelle et collective.
en terme siocietal, trois situations sont possibles :
Ø Pas de vaccination : tout le monde est infecté
Ø Faible converture de vaccination : seuls les vaccinés sont proteges
Ø Niveau elevé de couverture : tous les sujets vaccines n’ont pas été infectes mais la plupart des rares sujets non vaccines n’ont pas été infectés
Ceci permet de protéger les sujets qu’on ne peut pas vacciner (contrindications) et qui sont susceptibles de faire des formes très sévères, de réduire l’agent pathogène et d’éliminer la maladie sans avoir besoin d’atteindre 100% de couverture. C’était l’objectif de la vaccination contre la rougeole La recrudescence a été observée a partir du milieu des années 2000 où la moitié des deces a été observée chez les immunodéprimés qui n’ont pu être vaccinés et n’ont pas été protégés par leur environnement . Tous les décès auraient pu être évités, par protection directe ou indirecte mais la couverture était trop hétérogène. La couverture vaccinale est faible dans certaines régions de la France est corrélée très fortement avec une incidence élevée de la maladie, preuve indirecte de l’efficacité des politiques vaccinales pour la protection de la population dans son ensemble
Il existe une grande hétérogénéité selon les vaccins. Chez les nourrissons la couverture est supérieure à 99% mais très insuffisante pour d’autre vaccins (50% seulement pour la grippe apres 65 ans ou pour HPV et pire pour adultes à risques pour le pneumocoque y compris chez les femmes enceintes). Elle est géographique avec une couverture vaccinale qui diminue le long du gradient Nord-Ouest / Sud-Est.
Les déterminants sociaux de l’hétérogénéité de la couverture vaccinales ont été étudiés par rapport aux baromètres de santé publique France. Les enquêtes par sondages aléatoires à intervalles réguliers sur les pratiques de santé permettant de suivre l’adhésion vaccinale grâce à des questions spécifiques sur certains vaccins (grippe femme enceinte, HPV adolescentes). La couverture du vaccin HPV est de 43,6% avec très grande différence selon les revenus du foyer (gradient entre 15 et 60%) ou le niveau d’étude (37-60%). La couverture de la vaccination des femmes enceintes contre la grippe est très faible (21%) avec une variation importante (18-32%) selon le niveau socio-économique
Quel est le lien de causalité de ces variations ?
Ø Le rôle de obstacles pratiques d’accès à la vaccination (cout, accessibilité géographique au système de sante) est probablement limité
Cout : les vaccins du calendrier vaccinal gratuits en PMI et au delà de 6 ans dans les centres vaccination mais le cout peut représenter une limite pour les autres vaccinations
Frein géographique : on ne note pas d’association entre densité urbaine et couv vaccinale ; Paris a ainsi la couverture vaccinale la plus faible.
Ø les déterminants sociaux cognitifs (ressenti, connaissance, motivation…) et de l’adhésion vaccinale : lien avec situation profossionelle, le revenu du foyer et le niveau d’étude est important
Ø Enfin, l’attitude des professionnels de santé vis-à-vis de certaines populations peut également intervenir.
Des recherches qualitatives sont nécessaire pour comprendre ces déterminants et ameliorer la couverture vaccinale.
Obligation vaccinale par Jean-François DELFRAISSY (Comité Consultatif National d’Ethique. Membre correspondant de l’ANM)
Jean-François DELFRAISSY a été président du conseil scientifique covid pendant la crise.Pendant cette crise nous avons oscillé entre deux valeur ethiques : l’autonomie (liberté individuelle) et la solidarité collective ( s’occuper des plus fragiles). Cette crise nous a montré que l’on ne pouvait parfois se passer de la restriction de liberté.
Les grandes décisions impliquent la conjonction des visions citoyenne, des sachants et des politiques et conduisent à plus ou moins de confiance. En realité il faut y ajouter l’intervention des media et des réseaux sociaux qui ne s’appuient pas sur la science.
Trois confinement ont eu lieu (printemps 2020 , autromne 2020 et avril-mai 2021) . La campagne de vaccination a démarré en décembre 2020. L’ouverture générale de la vaccination a été mise en place fin mai 2021 avec l’annonce en Juillet du pass sanitaire par le Président de la République.
Des mesures ont été prises à destination des soignants. En Aout 2021 obligation a été mise en place pour certaines branches professionnelles puis elle a été très stricte avec une longue période de débat pour convaincre l’ensemble des personnels de santé et un pourcentage non négligeable de non vaccinés qui demeurait au printemps 2021.
Pourquoi le vaccin
Ø protéger les plus fragile et les plus ages contre formes graves,
Ø protéger contre l’acquisition de l’infection ,
Ø Protéger contre la transmission ,
Ø contribuer a l’immmunité de la population
Les objectifs au niveau des professionnels de santé (1,3M sans les administratifs) ne sont pas tout a fait les mêmes : il s’agit de protéger pour soigner. L’obligation est parfaitement légitime quand on n’a pas réussi à convaincre. Les résultats ont montré une grande efficacité sur les formes gaves bien qu’une efficacité plus faible mais réelle sur la transmission (moins durable selon l’âge et le type de vaccin).
Il existait chez les soignants une faible proportion anti-vaccination mais surtout des interrogations pour une fraction non négligeable (15%). Moins ils étaient formés et plus ils s’interrogeaient. Ceci doit nous guider pour la suite : il est indispensable de mettre l’essentiel des efforts dans la stratégie de formation des soignants les moins formés.
Tout ceci conduit à une série de questionnements. La discussion est-elle déontologique, impliquant la responsabilité du métier choisi ou éthique mettant en jeu la responsabilité individuelle, la non nuisance et le soin des plus fragiles.
Le CNE a beaucoup travaillé sur la vaccination des professionnels de santé. Comment avancer et quelles questions poser. Dans son rapport figurent des recommandations non seulement sur la vaccination mais les autres pratiques soignantes (masque…) . Il faut distinguer le contexte de crises san et contexte courant. On doit absolument favoriser l’information et la discussion avec les professionnels. Enfin il faut insister sur le fait que la vaccination n’est pas considérée dans les groupes hospitaliers par les administratifs ni même par les médecins, les chefs de service comme un enjeu majeur. Il faut mettre les moyens pour changer cette situation. C’est un enjeu majeur, complexe de dans la situation actuelle du système hospitalier et encore plus vrai dans le systeme medico-social (EPADH) en particulier. Enfin, beaucoup de financement a été donné pour la recherche au moment du covid. IL est important que cela perdure bien que la recherche ne soit pas aujourd’hu la priorité du gouvernement.
Deux situations particulières doivent être mentionnées.
Ø Les Antilles, où un refus massif de la vaccination obligatoire a eu des conséquences dramatiques sur le système de soin en 2021 en Guadeloupe. La confiance qui doit être rétablie.
Ø Le sud global. La démographie particulière (très jeune), le nombre de vaccins faibles et la décision politique de l’OMS de vacciner toute la population a conduit à manquer deux cibles rares : les soignants et les personnes âgées (20% de la population)
Situation à l’étranger
L’obligations vaccinale n’a pas été la majorité. Cependant l’exemple de la gripp montre qu’il est très diff de conclure sur les résultats obtenus.
En conclusion, il faut en convaincre si possible, expliquer mais être capable de contraindre. La Stratégie vaccinale en France a été un succès dans la population générale ; la priorité de vacciner les plus fragiles a évité des dizaines de milliers de morts. La perte de durée de vie de 3,5 mois en France contre 5 mois 2,5 ans aux US le pays de l’innovation mais ou l’accès au soin est réduit en particulier pour les populations défavorisées (noire et hispanique). Comprendre le rapport des populations en particulier les soignants à la vaccination implique de s’intéresser particulièrement au personnel soignant le moins formé. Devant la tension qui existe entre les valeurs éthiques autonomie et solidarite, il n’y a pas de leçons à donner mais un constat sur lequel travailler.
Les enjeux économiques des vaccinations par Frédéric BIZARD (École supérieure de commerce de Paris (ESCP) Europe, Paris, France)
L’impact économique de la vaccination est majeur. Elle est le levier du modèle économique du système de sante que nous devrions avoir mais que nous n’avons pas encore. La difficulté dans l’acceptation sociale de la vaccination est la difficulté au plan macro-économique de passer d’un système de soin a une politique de sante publique.
Impact économique de la vaccination
La vaccination est l’intervention de santé publique la plus efficace pour protéger les pays les plus pauvres :
Ø La vaccination évitera de 2016 à 2030 à 24 millions de personnes de basculer dans la pauvreté Elle représente une économie de dépenses de sante de 75 milliards par an pour les 94 pays les plus pauvres
Ø Chaque US dollar investi dans la vaccination rapporte 44 U dollar
Dans les pays riches le constat est analogue. Au Royaume Uni, le retour sur investissement d’une 1 livre dans la vaccination est de 34 livres soit 2,4 fois plus que pour les autres actions de santé publique (14 livres).
Le covid a permis de voir l’impact économique de la vaccination. Une étude américaine a montré la baisse du stress, diminue les dépenses de sante et permis aux gens de se projeter dans le futur.
La théorie sur les facteurs endogènes du capital humain (Gary Becker) propose que l’éducation et la formation sont des investissements dans le capital humain ameliorant la productivité et le potentiel de revenus des individus conduisant a l’épanouissement individuel et la croissance économique. La santé est à considérer comme un facteur de production immatériel , comme l’éducation, source d’épanouissement individuel et de développement économique. Les modèles de croissance économique endogènes montrent que l’investissement dans le capital humain est source de croissance économique. Cette théorie éclaire les politiques publiques concernant l’éducation, la formation. Son extension sur les investissements en santé, en particulier sur la vaccination aiderait à faire évoluer les politiques de santé. Nous sommes très en retard dans ce domaine.
La vaccination est une intervention qui agit à tous les âges de la vie et permet de diminuer l’érosion du capital santé au cours de la vie. Elle prévient le handicap et maintient le plus haut niveau de fonction pendant la vie.
On a encore tendance à penser que la vaccination coute cher. Pourtant les données montrent que :
Ø 10 milliards d’année de pleine santé sont gagnés depuis 1974 (154 millions de décès évités)
Ø Le pass vaccinal a probablement permis de gagner 40 milliards d’euros donc 1.5 point de PIB
Ø La vaccination est une industrie d’avenir à développer en France. La vente de vaccins covid a rapporté à l’Industrie 64 milliards en 2021 et 2022 (deux leaders sont américains).
Soutenabilité des systèmes de santé
IL est nécessaire d’augmenter l’investissement mais une meilleure santé augmenterait la croissance du PIB de 8% d’ici 2040 pour moitié en gain de productivité (qualité) et pour moitié en ressources humaine (quantité).
Pourquoi avons-nous du mal à passer à ce modèle ? Notre modèle actuel est centré sur le soin individuel. Le niveau de couverture est faible pour la vaccination mais aussi pour le dépistage (cancer colorectal 33%). Un changement de paradigme est nécessaire sur la structure du système de sante : agir en amont du risque dans un modèle de santé globale. La vaccination est un exemple essentiel d’investissement en matière de santé.
Conclusion de la séance (Alain Fischer)
La prévention est une mesure centrale de la santé publique. La vaccination pose le délicat dilemme – entre convaincre, inciter et contraindre.
IL est indispensable de construire la confiance dans la vaccination. En particulier la confiance de l’école est fondamentale, dans un contexte où la situation de la médecine scolaire en France est très mauvaise. Il faudrait également réguler l’expression d’un certain nombre de nos collègues issus du champs médical qui portent une parole négative. la vaccination des soignants est un enjeu très important ainsi que celui des médecins qui ne vaccinent pas et ne se vaccinent pas.
