Les séances de l’Académie*
*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer
Mardi 8 avril 2025
Séance dédiée : « Le tri médical : une expérience en pédiatrie »
Organisation : Catherine ADAMSBAUM, Emmanuel GRIMPREL
Le tri médical : une expérience en pédiatrie par Catherine Adamsbaum. Ancienne cheffe de service de radiologie pédiatrique de l’Hôpital Bicètre et référente du groupe de réflexion éthique au sein de la Société Française de Radiologie (SFR), Professeure émérite à la Faculté Paris Saclay
Le « tri médical » ou triage est une notion inconfortable et polémique dont les critères de priorisation, dans une situation de crise, dépendent des valeurs morales et du contexte socio-culturel du groupe ethnique considéré. Souvenons-nous de l’indignation qu’a pu susciter le terme de « tri médical » utilisé pendant la pandémie à Covid 19. La pédiatrie est particulière car souvent mono-pathologique et la tension éthique liée au triage pourrait paraitre plus simple à analyser, à la différence des autres âges dont la vulnérabilité est souvent attachée aux polypathologies, aux comorbidités et à la sénescence. Si en urgence, la notion de triage est visible et plus facilement acceptée, en dehors de l’urgence, le contexte de ressources contraintes constitue un principe de réalité et les critères médicaux ne sont plus seuls à être considérés. Alors qui décide du triage, sur quels critères, comment et avec quelle évaluation ? Le sens de cette séance est d’analyser à froid, en transparence et sans tabou les processus de tri (ou triage) dans ses moindres recoins, même non conscientisés.
Le contexte actuel économico-sanitaire est en tension, les progrès technologiques et médicaux sont de plus en plus coûteux et les déserts médicaux progressent. Les stratégies utilitaristes, sauver le plus de vies mais par le sacrifice de quelques-unes, et égalitaristes, selon la stratégie du premier arrivé-premier servi, sont, toutes les deux en définitive, sources d’inégalité. En dehors de l’urgence, les critères médicaux sont moins présents et laissent la place à d’autres méthodes de sélection très discutables comme l’heure d’arrivée, l’argent, les relations, la connaissance du terrain ou de l’équipe, Où est donc la justice collective ?
Ainsi, la notion même de triage devrait être revisitée, non seulement dans les situations critiques comme la réanimation néonatale ou les urgences pédiatriques mais également dans les situations quotidiennes du parcours de soins, à partir du simple « coupe-file ». Est-ce là le début d’un micro-tri ?
Il est indispensable d’alimenter cette réflexion en associant des regards socio-politiques (et éthiques aux points de vue strictement médicaux.
Communications
De l’état d’exception au rationnement invisible par Frédérique LEICHTER-FLACK (Professeure des universités en humanités politiques à Sciences Po Paris)
Le triage est une pratique d’allocation des ressources médicales en contexte de tension visant à maximiser le bénéfice collectif sur une balance gravité/efficacité. Avant 2020 et la pandémie à Covid 19, seuls étaient familiers du triage les urgentistes et les anesthésistes-réanimateurs en pratique civile régissant l’accès à la réanimation par l’évaluation d’un score de fragilité d’une population hétérogène (âge, handicap, comorbidités…), et, les médecins militaires (guerre, catastrophe) avec l’évaluation rapide du pronostic de tous les blessés (population homogène) pour une prise en charge au profit de ceux qui ont le plus de chance d’être sauvés.
Non sans malentendus sur la signification du triage (de « ça ne vaut pas la peine » à « ça ne vaut pas le coût »), la pandémie de Covid-19 a entrainé son extension à l’ensemble du système de santé public et privé et mettant en lumière l’existence d’un rationnement structurel invisible : accès aux premières dialyses et aux thérapeutiques innovantes, liste d’attente pour les greffes… La réorganisation de l’hôpital pour les urgences Covid au détriment des autres pathologies, en est un exemple éloquent : déprogrammations, conversions d’unités et transfert de personnels ont entraîné des pertes de chance individuelles, questionnant sur le dimensionnement et les arbitrages de notre système de santé ! Plus le ratio besoins-ressources est tendu, moins les critères médicaux suffisent à discriminer. Refuser le triage c’est accepter une autre forme de tri plus arbitraire et discriminatoire, problématique de l’attribution du « dernier lit disponible ». Sur qui et sur quoi s’appuyer alors pour choisir ? Quelles règles de justice distributive retenir et à quelle échelle territoriale ? Les risques sont de rompre les équilibres imparfaits existants sans certitude de trouver un nouveau consensus socialement acceptable comme pour les conséquences du confinement des jeunes pendant la seconde vague de Covid (violences familiales, détérioration mentale, retards éducatifs…), de conduire à des rééquilibres budgétaires brutaux aux détriments d’autres catégories moins visibles de patients, de s’appuyer sur des indicateurs économiques déshumanisés pour mesurer la durée et la qualité de vie prévisible comme la mesure QALY (Quality Adjusted Life Year). Une pensée du tri le long d’un continuum interroge sur les critères de priorisation à l’articulation entre les logiques de l’expertise médicale et les philosophies de la justice distributive, sur l’impact des décisions collectives sur la médecine individuelle et sur la nécessité d’un débat démocratique de la gestion des ressources en santé. Une prise de conscience collective et une régulation explicite du rationnement permettraient d’en assurer l’équité et la légitimité tout en préservant les valeurs fondamentales du soin.
Le tri aux urgences pédiatriques par Gérard CHÉRON (Ancien CS des urgences pédiatriques de l’hôpital Necker APHP)
La fréquentation des services d’urgences pédiatriques (notamment des enfants < 4 ans) a augmenté passant de 20 000 à 80 000 ces 30 dernières années à Necker (en dehors du confinement lié à la pandémie Covid 19). Il a fallu rechercher des organisations fonctionnelles 24h sur 24, modulables en fonction des flux de patients, gardiennes d’une qualité et d’une sécurité des prises en charge, notamment lorsque la demande dépasse quantitativement les moyens disponibles (aux horaires de la permanence des soins, en soirée, le week-end). Pour autant, toutes les demandes n’ont pas le même degré de gravité immédiate ou potentielle. Il convient donc de pouvoir identifier sans retard les situations dont la prise en charge doit être immédiate, de celles qui, raisonnablement, peuvent attendre sans perte de chance. Les outils d’évaluation du degré de gravité, échelles pédiatriques de triage ou scores d’alerte, ne sont pas satisfaisants, leur sensibilité est faible, le temps nécessaire à l’évaluation non précisé, la gravité souvent surévaluée ou dans 7 % des cas, sous-évaluée.
L’organisation du triage aux urgences pédiatriques de Necker en dehors des pathologies rares ou complexes (5 à 20 % des passages) s’effectue en deux étapes. En première ligne des infirmières associées à des aides-soignantes, en nombre adapté à l’affluence, sont chargées simultanément de surveiller la salle d’attente et de réévaluer régulièrement les patients. La classification en termes de gravité des urgences s’appuie sur l’expérience du travail en service d’urgences et sur une formation spécifique (cours de réanimation pédiatrique avancée de l’European Resuscitation Council) entretenue par des séances hebdomadaires en simulation. Les situations les plus urgentes sont immédiatement dirigées vers un circuit de soins. De même, les demandes les plus simples suivent un circuit rapide d’hypothèses diagnostiques avec des informations nécessaires à la poursuite des soins à domicile.
Un second niveau de triage des patients non concernés par ces deux circuits est assuré par un pédiatre senior afin de confirmer rapidement l’hypothèse diagnostique, de préciser les examens devant être réalisés en urgence ou de façon différée car sans conséquence thérapeutique immédiate, de définir les modalités thérapeutiques et les raisons de reconsulter, enfin d’expliquer ces informations aux familles et de les consigner dans le carnet de santé. Les explications sont un temps essentiel pour recueillir l’adhésion des familles à ce triage. Une fois informées, les familles acceptent parfaitement le passage prioritaire des détresses vitales, ainsi que l’orientation rapide extra hospitalière des cas les plus simples, pour que leur enfant puisse bénéficier d’un temps d’écoute privilégié.
Le tri en réanimation néonatale par Olivier CLARIS (Membre de l’Académie nationale de médecine)
Le triage, acte médical dynamique, se rapporte le plus souvent à des situations de crise, avec un nombre de patients à traiter dépassant la capacité de soins ou un manque de ressources. Mais le triage peut être vécu au quotidien de façon consciente ou non, notamment en néonatalogie, influencé par des choix politiques ou socio-économiques, exposant le médecin trieur à des dilemmes éthiques.
De nombreux critères de sévérité ont été proposés en néonatalogie. Ils ne sont utilisés que pour définir les gestes à réaliser en salle de naissance comme le score d’Apgar, ou pour identifier les nouveau-nés à risque et les orienter vers la structure de soins la plus adaptée comme les scores de Silverman, CRIB (Clinical Risk Index for Babies ) et SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology).
L’attribution de soins actifs aux prématurés nés avant 27 semaines varie d’un pays à l’autre et n’est pas consensuelle en France au-dessous de 26 semaines en raison de la morbi-mortalité néonatale et des incertitudes sur le devenir des enfants. Cependant, deux études internationales (EPIPAGE 1 et 2) révèlent, qu’entre 23 à 26 semaines et en France, la mortalité hospitalière, le recours à la corticothérapie anténatale et la réalisation d’une césarienne ont les taux les plus faibles, alors que la survie sans morbidité neurodéveloppementale sévère est parmi les meilleures. La réflexion éthique dans les décisions pluridisciplinaires de poursuite de soins actifs évite un triage ne respectant pas la médecine fondée sur les preuves, créant une inégalité territoriale.
En cas de nouvelle pandémie, un triage risque de s’imposer, basé sur une stratégie de type utilitariste ou distributive par souci d’une répartition équitable des moyens à toute la population et non à un sous-groupe. Des auteurs canadiens recommandent d’anticiper en constituant des équipes régionales de triage n’incluant pas le médecin responsable des soins, mais des experts en soins critiques, en allocation de ressources et en éthique, en s’aidant de scores prédictifs de survie en néonatalogie (Neo-SIPS, Neonatal Severity of Illness Prognostic Score).
Les sociétés savantes recommandent de faire participer les parents aux décisions en néonatalogie. Des études américaines ont montré l’existence de discrimination ethnique vis-à-vis du personnel et/ou des parents interférant avec les décisions médicales. Les mécanismes identifiés de disparité (dynamique de pouvoir, déshumanisation interpersonnelle et institutionnelle, inégalités sociales) aboutissaient à des difficultés de dialogue, à des comportements médicaux inadaptés favorisés par une charge de travail reconnue. Les complications néo-natales étaient divisées par 2 si le nouveau-né et le médecin étaient de même couleur de peau et si l’institution recevait un grand nombre de patient de cette communauté.
Faut-il vraiment parler de tri ? par Fabrice GZIL (Professeur associé de philosophie et d’éthique à l’Université Paris Saclay. Codirecteur de l’Espace éthique Île-de-France. Membre du Comité consultatif national d’éthique) et Paul-Loup WEIL-DUBUC (Responsable du pôle Recherche, Espace éthique Ile-de-France)
Prioriser des prises en charges n’est pas « trier » des vies. Le « raisonnement individuel », quotidien, a pour objectif d’éviter la perte de chance de l’abandon et l’obstination déraisonnable de l’acharnement thérapeutique en proposant le traitement optimal le plus adapté à chaque patient (bénéfices/risques : élection). Le « raisonnement populationnel », différent, cherche à répartir efficacement et/ou équitablement des ressources limitées pour sauver un maximum de patients (aux urgences, pour les greffes d’organes et de tissus, en situation de guerre ou de catastrophe). Le raisonnement populationnel relève du « triage », c’est-à-dire de la maximisation de l’usage des ressources par la priorisation. Il ne relève pas du « tri », qui implique de décider de qui va vivre et de qui va mourir, de porter un jugement comparatif sur la valeur ou le coût de la vie des individus (Leichter-Flack 2020). La priorisation correspond à une allocation différenciée des ressources et des moyens (sélection). Elle peut être « absolue » comme l’accès en service de réanimation ou « relative » fonction de la temporalité de l’accès aux soins, aux vaccinations… Cependant la priorisation n’est pas l’abandon ; pendant la pandémie à Covid 19, les patients non pris en charge en réanimation ont bénéficié de soins intensifs hors réanimation.
Cependant, la priorisation semble rester un sujet tabou. Aux pires moments de la pandémie à Covid 19, il n’y aurait pas eu de raisonnement populationnel et de triage en France, la logique individuelle aurait prévalue : ouverture de lits, mobilisation des équipes, transfert de patients dans d’autres régions et pays… Pourtant tous les patients n’ont pas pu avoir accès aux soins de santé dont ils avaient besoin : en établissement médico-social, par renoncement (altruiste ou égoïste pour ne pas être contaminé), pour d’autres pathologies (cancer, fermeture des blocs opératoires)… Dans des circonstances exceptionnelles, les capacités du système de santé peuvent être dépassées et alors quels sont les critères pertinents et légitimes de priorisation ? Qui doit les définir ? Comment les évaluer ? Comment faire que le débat public n’alimente pas la défiance ? A quelle échelle territoriale ? Qui doit les mettre en œuvre ? Proposer comme au Québec, de manière démocratique et anticipée (avant la crise), des critères de priorisation et se doter d’une cellule de priorisation (en amont des soignants de première ligne), sont deux conditions nécessaires pour éviter des pratiques arbitraires et discriminatoires, fondées sur l’âge seul, sur les comorbidités ou des limitations fonctionnelles et limiter l’épuisement des professionnels de santé.
Vidéo de la séance
