Les séances de l’Académie*
*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Bernard Bauduceau, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert, Jean-Pierre Richer
Séance du 20 Mai 2025
« Cardiotoxicité des médicaments anti-cancéreux »
Organisée par Michel Desnos (Paris)
Introduction par Michel Desnos (Paris)
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont plus fréquentes chez le patient cancéreux (K) que dans la population générale ; elles sont plus graves et moins bien prises en charge. Elles concernent environ 30% des patients cancéreux en moyenne et se manifestent à tous les stades et de la prise en charge du cancer. Le risque de maladie veineuse thrombo-embolique est x 4 à 7, celui de maladie artérielle (coronaire, AVC) x 2 à 6 et celui d’insuffisance cardiaque (IC) x 1.5 à 3. Leur morbidité est augmentée Morbidité augmentée : hémorragie sous anticoagulant x 2, deuxième cause de décès, mortalité CV x 2 à 6 (x 8 chez les enfants survivants). Leur moins bonne prise en charge s’explique par la complexité, l’exclusion des patients cancéreux des essais thérapeutiques CV et du niveau faible des recommandations dédiées. Il existe des facteurs de risque commun à la survenue des maladies CV et des cancers, ils partagent des voies métaboliques : inflammation, stress oxydant, dysbiose, remodelage métabolique. Certains facteurs secrétés par le cancer (cytokines et autres) peuvent favoriser le cancer ; inversement les maladies CV peuvent favoriser le cancer via le secrétome cardiaque (serpine A3, periostine, etc.) (cardio-oncologie inverse). La plupart des traitements anti-cancéreux peuvent générer tous types de problèmes CV.
Cardiotoxicité des médicaments anticancéreux par Stéphane Ederhy, hôpital Saint Antoine Paris
L’exposé est centré sur la toxicité des anthracyclines, des thérapies ciblées et de l’immunothérapie.
Les anthracyclines sont utilisées dans le traitement du cancer du sein, des lymphomes, et de certains sarcomes. La complication est l’insuffisance cardiaque. Traditionnellement leur cardiotoxicité est liée à la dose, est irréversible et non sensible au traitement cardioprotecteur. Les données les plus récentes modulent ces éléments. Dans une méta-analyse, le risque à un an est de 5%. Le risque n’est pas homogène. Les facteurs prédisposants sont : antécédents CV, fraction d’éjection ventriculaire gauche < 54%, âge avancé, HTA, diabète, insuffisance rénale chronique, atcd de radiothérapie, de traitement par Anti-Her 2. Dans une cohorte espagnole, le risque de radiotoxicité sévère était de 3,1%). Une cohorte danoise a mis en évidence une augmentation du risque de dysfonction ventriculaire au cours du temps avec un risque à 15 ans de 17% dans la population traitée (incluant insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu et fibrillation atriale) versus 8,2% dans une population avec facteurs de risque sans lymphome.
Les effets (insuffisance cardiaque, HTA, allongement de QT) thérapies ciblées dépendent de leur type et de leur mécanisme d’action. L’effet est indépendant de la dose administrée, sensible au traitement cardioprotecteur ; leur poursuite ou reprise est envisageable avec ou sans minoration de la dose.
La toxicité globale de l’immunothérapie est < 1% et concerne : insuffisance cardiaque, AVC, infarctus, péricardite, myocardite. La gravité est la mortalité liée à la myocardite liée à une infiltration lymphocytaire par des macrophages activés. La myocardite aiguë non fatale est une contrindication à la reprise de l’immunothérapie.
Peut-on prédire, détecter et prévenir la cardiotoxicité des médicaments anticancéreux ? par Mariana Mirabel (Institut Montsouris, Paris)
Les outils sont au premier rang l’échocardiographie, l’IRM, la troponine. Pour l’ECG des algorithmes avec IA sont en développement. La scintigraphie vient en dernière ligne. La stratification du risque repose sur les facteurs de risque classiques. Les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie établissent des algorithmes de surveillance sur le risque en utilisant le score IC-OS/HFA. À titre d’exemple, un patient à faible risque de cardio-toxicité des anthracyclines ne nécessitera qu’une échocardiographie pré-thérapeutique puis à 12 mois du début du traitement, sans recours aux biomarqueurs sériques. En revanche, si le patient est estimé à haut risque ou à très haut risque de cardio-toxicité, une surveillance rapprochée s’avère nécessaire, avec échocardiographie pré-thérapeutique, après deux cures d’anthracyclines, combiné avec des biomarqueurs sériques2. Le niveau de preuves est faible cependant pour recommander fortement ces rythmes de surveillance. Une étude a montré un effet en prévention du candésartan sur la fraction d’éjection ventriculaire. L’atorvastatine a aussi été étudiée avec un effet potentiellement protecteur. L’intérêt prédictif du dosage de la troponine a donné lieu à des données contradictoires. La prévention repose sur la prise en charge des facteurs de risque habituel, l’optimisation du traitement d’une IC préalable, iles iSGLT2 chez les diabétiques, les statines en prévention primaire, l’activité physique adaptée ou supervisée.
Comment traiter la cardiotoxicité des médicaments anticancéreux ? L’exemple de l’insuffisance cardiaque par Joachim Alexandre (Caen)
Il existe aujourd’hui plus de 20 traitements associés à la survenue d’une IC. Les 2 critères de poursuite ou non du traitement sont le fait que l’IC soit symptomatique ou non et la FEVG. La chronologie de survenue est très variable, ce qui rend difficile l’imputabilité. La fréquence de survenue est mal connue car insuffisamment évaluée dans les études. Elle est symptomatique dans 0.5 à 30% des cas (selon médicament, dose, durée de suivi, phénotype), asymptomatique dans 5 à 70% (selon médicament, dose, durée de suivi, phénotype. La mortalité associée à la cardiotoxicité est élevée avec un risque x 10,2 dans une étude récente. La prise en charge de l’IC liée au traitement anti-K repose sur des mesures spécifiques et des mesures habituelles. Les mesures spécifiques à discuter : psychologie car l’IC est perçue comme une double peine, difficulté de la titration, tenir compte du pronostic, s’assurer de l’imputabilité. Les mesures non spécifiques sont les mêmes que celles de la population non K avec IC. En cas d’imputabilité la question posée est celle de la poursuite ou non du traitement anti-K et à quelle dose. Cela relève idéalement d’une RCP avec oncologue, cardiologue, pharmacologue.
Structuration d’une activité de cardio-oncologie par Franck Thuny (Hôpital Nord, Marseille)
La cardio-oncologie s’intègre dans une évaluation complète au sein d’un parcours de soin. Les défis actuels de la cardio-oncologies ont : nombre de patients + 45% en 2040, plus de comorbidités CV, un suivi à long-terme nécessaire, des traitements anticancéreux de plus en plus nombreux, des recommandations européennes à respecter, et des outils diagnostiques de plus en plus performants. Des données montrent que lorsque la cardio-oncologie est développée le taux d’arrêt des traitements est moindre ce qui plaide en faveur de l’intégration de cette activité dans les centres de traitement du cancer à prolonger à long terme avec les médecins de ville. Les points clefs de la structuration à adapter au site sont : les coordinateurs du programme, établir, si non disponible in situ, un partenariat avec un service cardiologie où l’on peut hospitaliser les malades graves, une équipe avec pharmacien, pharmacologue, IDE. Établir des protocoles, établir le rôle de chacun dans l’évaluation de la cardiotoxicité, notamment l’implication des oncologues, afin de ne pas retarder la mise en place du traitement anti-K. Lorsque le cardiologue intervient, son rôle est multiple. Il doit d’abord faciliter l’instauration rapide du traitement anticancéreux optimal proposé par l’oncologue, tout en assurant la sécurité cardiovasculaire du patient. Il intervient également pour évaluer sans délai toute suspicion de toxicité cardiaque, proposer une prise en charge adaptée et assurer le suivi cardiologique tout au long du traitement. Enfin, il participe à la prise de décision thérapeutique en concertation avec l’oncologue, afin de concilier au mieux efficacité oncologique et sécurité cardiaque.
L’activité de cardio-oncologie doit s’intégrer dans des parcours de soins de « l’après-cancer ». Elle poursuit son rôle de prévention et de protection CV, en particulier chez les patients identifiés comme à risque. Ce suivi inclut des consultations de cardiologie régulières, de l’éducation thérapeutique, et, si nécessaire, une orientation vers des programmes de réadaptation cardiovasculaire. Chaque programme de cardio-oncologie doit s’engager dans cette démarche d’évaluation continue. Pour accompagner les équipes dans cette dynamique, l’ESC a récemment élaboré des indicateurs de qualité spécifiques à la prévention et à la prise en charge des toxicités cardiovasculaires liées aux traitements anticancéreux. L’implication dans la recherche est une opportunité pour renforcer l’expertise de l’équipe.
En perspective : utilisation de l’IA, objets connectés pour les patients, consultation conjointe oncologue-cardiologue dès l’annonce du diagnostic de K, une formation spécifique pour les internes, labellisation de centers de cardio-oncologie.
Vidéo de la séance
