Les séances de l’Académie*

*Résumés rédigés par Catherine Adamsbaum, Nathalie Cartier Lacave, Jacques Delarue, Jacques Hubert et Denis Malvy

 

 

Mardi 17 septembre 2024

Séance dédiée : « Approche microcirculatoire du choc »

Organisation : Bertrand GUIDET

Introduction par Bertrand GUIDET

Communications

Physiologie endothéliale par Jérémie JOFFRE (Service MIR, hôpital Saint Antoine Paris. Sorbonne Université, Centre de Recherche Saint-Antoine INSERM U938)

Exploration de la microcirculation par Daniel de BACKER (Intensive Care, CHIREC, Belgium. Professor of Intensive Care, Université Libre de Bruxelles, Belgique)

Approche macro vs microcirculatoire par Hafid AIT OUFELLA (Service MIR, hôpital Saint Antoine, Paris)

Réanimation guidée par le temps de recoloration cutanée par Glenn HERNANDEZ (Departmento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago)

 

 

Résumé :

L’Académie nationale de médecine a tenu le 17 septembre 2024 une session passionnante centrée sur la cellule endothéliale, un véritable organe en soi jouant un rôle régulateur fondamental dans la perfusion microcirculatoire.

Le Pr Guidet a indiqué en introduction que les progrès scientifiques portant sur le fonctionnement de la cellule endothéliale ont concrètement modifié l’approche médicale de l’état de choc qui reposait jusqu’alors sur une approche « macroscopique » classique. Depuis les années 1990 s’est progressivement développée l’idée que la perfusion des organes à l’échelle microscopique est un facteur pronostique primordial dans un contexte de choc. En d’autres termes, la gravité et la persistance des anomalies microcirculatoires sont des facteurs prédictifs de mortalité, indépendamment du débit cardiaque ou de la pression artérielle.

Dès lors, des marqueurs cliniques simples de la perfusion des organes ont été testés et validés : l’importance des marbrures évaluée par un score, le temps de recoloration cutanée, la température des extrémités, la diurèse. En particulier, G. Hernandez (Chili) a détaillé l’intérêt majeur du temps de recoloration cutanée (TRC). Il s’agit d’une variable de surveillance simple, universellement disponible et sans coût, très contributive au suivi de la réanimation en cas de choc septique. Le TRC représente la microcirculation cutanée qui est un territoire affecté par la redistribution du flux sanguin lors des états de choc au même titre que la région hépato-splénique. Cibler la normalisation du TRC permet de guider la réanimation et d’éviter les traitements inutiles. De plus, la rapidité de réponse du TRC à des manœuvres comme le remplissage vasculaire ou les catécholamines, peut jouer un rôle crucial dans la détermination de l’état du couplage macro-microcirculatoire au lit du patient. Les résultats de l’étude ANDROMEDA-SHOCK-2 (1) définiront la réanimation personnalisée au moyen d’outils cliniques simples peut améliorer le pronostic en cas de choc septique. Il est cependant essentiel de continuer à développer et tester des outils permettant d’évaluer la perfusion microcirculatoire simplement au chevet des patients (H. Ait-Oufella).

Du point de vue physiologique, la réponse endothéliale microvasculaire en situation d’inflammation aiguë est actuellement mieux comprise (J. Joffre). La microcirculation, qui représente l’ensemble des vaisseaux de moins de 150 µm (artérioles, capillaires, veinules) est le site principal où se déroulent les échanges gazeux et de nutriments au sein des organes. Si dans des conditions normales, la microcirculation s’adapte finement aux besoins métaboliques locaux, dans des conditions de sepsis ou d’inflammation, des altérations de perfusion microcirculatoire sont observées. Les cellules endothéliales microvasculaires (CEM) jouent un rôle majeur en régulant, en situation d’homéostasie, la rhéologie microcirculatoire, la perfusion et l’oxygénation tissulaire. Les CEM sont des cellules de l’immunité innée. Ces cellules immunitaires non conventionnelles, situées à l’interface entre le milieu intérieur et les tissus, participent de manière prépondérante à la réponse immunitaire systémique et locale lors d’une infection et d’une inflammation aiguë non septique. Ainsi, à la suite d’une exposition à des agents pathogènes, toxines microbiennes ou signaux de danger endogènes, les réponses des CEM sont polymorphes et hétérogènes. Dans la majorité des situations rencontrées en réanimation (sepsis, polytraumatisé, brûlures graves ou ischémie-reperfusion), les CEM perdent leur phénotype d’homéostasie et développent un état pro-apoptotique, pro-inflammatoire (avec libération de cytokines et chimiokines), pro-adhésif, procoagulant (immuno-thrombose avec coagulation intravasculaire focale puis disséminée). Les CEM perdent également en situation pathogène leur perméabilité hypersélective, favorisant la fuite capillaire avec augmentation de pression dans l’interstitium précipitant les dysfonctions d’organes. Il s’agit de dysfonctions à la fois endothéliale et microcirculatoire. Tous les endothéliums ont, d’une part des fonctions communes quel que soit l’âge du sujet, et d’autre part des fonctions spécialisées selon l’organe. La présence et l’intensité des dysfonctions endothéliale sont associées à un pronostic péjoratif dans les états critiques, et la modulation thérapeutique de ces fonctions représente un axe de recherche actuel important en soins critiques.

Des options thérapeutiques sont testées chez le patient critique ouvrant des voies d’avenir (D. De Backer). Outre les modèles expérimentaux, le développement de petits microscopes portables a permis de visualiser directement la microcirculation chez le patient en choc. Cela a permis de démontrer des altérations microvasculaires dans le sepsis, mais également l’insuffisance cardiaque sévère et le polytraumatisme. Ces altérations consistent en une diminution significative de la densité vasculaire, observée exclusivement au niveau de vaisseaux de petite taille, principalement capillaires. Ces altérations microvasculaires peuvent avoir une étendue et une importance variable selon les organes, témoignant d’une réponse anarchique au stress, avec présence de zones trop perfusées cohabitant avec des zones trop peu perfusées explique la variabilité de réponse individuelle. Cette réponse anarchique est à prendre en compte en pratique clinique et par exemple, lors de transfusions, certains patients s’améliorent alors que d’autres se dégradent. L’administration de liquides a été associée à une amélioration microcirculatoire à un stade précoce et non tardif. Les agents inotropes comme la dobutamine et le levosimendan peuvent améliorer la microcirculation du patient septique, avec une également très grande variabilité individuelle. Les vasodilatateurs ont également été testés mais leur impact reste à définir. La nitroglycérine a eu des effets variables dans le sepsis et un effet plus marqué dans l’insuffisance cardiaque (2). D’autres agents donneurs de monoxide d’azote ou dérivés de prostacycline ont également montré des effets prometteurs (3).

 

 

Références

1. Kattan E, Bakker J, Estenssoro E, Ospina-Tascón GA, Cavalcanti AB, Backer D, Vieillard-Baron A, Teboul JL, Castro R, Hernández G. Hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial study protocol. Rev Bras Ter Intensiva. 2022 Jan-Mar;34(1):96-106. doi: 10.5935/0103-507X.20220004-pt. PMID: 35766659; PMCID: PMC9345585.

2. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Oudemans-van Straaten HM, Zandstra DF. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet. 2002;360:1395-6.

3. Legrand M, Oufella HA, De Backer D, Duranteau J, Leone M, Levy B, et al. The I-MICRO trial, Ilomedin for treatment of septic shock with persistent microperfusion defects: a double-blind, randomized controlled trial-study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2020;21(1):601