Publié le 22 octobre 2019

Résumés des séances de l’Académie*

* Par Catherine Barthélémy, Pierre Brissot, Martin Danis, Vincent Delmas, Francis Michot

Séance commune

Académie nationale de chirurgie – Académie nationale de Médecine

Le donneur vivant de rein : pour une égalité d’accès à la transplantation rénale.

 

Cette séance est organisée par Xavier Martin, Président de l’Académie nationale de Chirurgie et Bernard Charpentier, membre de l’Académie nationale de Médecine.

 

1- Accès à la transplantation rénale et don du vivant. Olivier Bastien, directeur du prélèvement et de la greffe organe – tissu, Agence de la biomédecine, Paris

La greffe rénale à partir de donneur vivant est une priorité du plan greffe, 16 % des greffes rénales étant actuellement réalisées selon cette modalité. Ce troisième plan greffe a tracé les orientations fortes avec un doublement de l’activité de greffe rénale donneur vivant d’ici fin 2021. La baisse significative de l’activité donneur vivant constatée en 2018 a conduit à identifier les freins à cette activité (complexité du processus, charge de travail) et à souligner la nécessité d’une information large du public et d’une formation du corps médical ou paramédical sur ses avantages.

Favoriser les bonnes pratiques est nécessaire; cela suppose des recommandations concernant l’inscription si possible préemptive en liste d’attente pour transplantation rénale, la mise en place des RCP à distance entre tous les acteurs, l’éventuel développement du don croisé actuellement assujetti à des contraintes logistiques et réglementaires.

Une réflexion sur les modalités d’une organisation optimale est en cours: la notion de centre expert et une organisation logistique lourde font émerger la nécessité de renforcer certains centres en terme de moyens dédiés spécifiques. Il est important pour assurer la confiance et la sécurité des patients de mieux assurer le suivi des donneurs vivants sur le long terme.

 

2- Greffe de rein d’un donneur vivant. Bilan préopératoire. Suivi du donneur. Yvon Lebranchu, CHU de Tours.

Compte tenu des chances de survie à long terme du greffon (+15 % à 10 ans), la greffe de rein d’un donneur vivant doit être évoquée en priorité chez tout insuffisant rénal chronique susceptible d’être transplanté, particulièrement chez le sujet jeune. Le bilan préopératoire est une procédure longue n’aboutissant à la greffe qu’une fois sur trois; ses étapes sont successivement les suivantes:

-prise de contact par appel téléphonique

-niveau I : bilan en externe associant biologie et imagerie

-niveau II : bilan en hôpital de jour comprenant consultations et entretiens, bilans cardiaque et gynécologique

-niveau III : bilans au CHU (contrôles sanguins et scintigraphie rénale) et en externe (contrôles cardiaque et gynécologique)

-niveau IV : triple consultation (néphrologie, urologie et anesthésie)

-avis d’un comité d’expert

-enregistrement au Tribunal de Grande Instance

Ce bilan permet:

– une étude de la faisabilité du prélèvement et de la greffe par l’absence de toute contre-indication médicale, l’analyse de la compatibilité des groupes sanguins et HLA du donneur et du receveur, la prise en compte des aspects chirurgicaux, en particulier la recherche de variantes anatomiques (artères ou veines multiples).

– l’analyse des risques pour le donneur : risques à court terme péri-opératoires et  risques à long terme dominés par l’insuffisance rénale terminale car la néphrectomie entraîne une diminution de 50 % du débit de filtration glomérulaire. Des recommandations internationales précises (KDIGO) ont été établies en 2017 pour définir les conditions d’autorisation du prélèvement selon le débit de filtration glomérulaire du donneur, évalué en fonction de la créatininémie, du sexe, de la race et éventuellement de l’âge en cas de valeur limite. Tenant compte de ces précautions, le risque d’insuffisance rénale terminale est très faible mais multiplié par dix par rapport à une population en bonne santé et majoré particulièrement dans les populations à risque (race noire, obésité, pré-diabète, sujet jeune). En fait, la survenue de l’insuffisance rénale terminale chez le donneur n’est pas due à un déclin progressif de la fonction rénale du rein unique mais à une maladie intercurrente du greffon. Cela souligne la nécessité d’un suivi à long terme du donneur sur les plans médical (consultation annuelle auprès d’un néphrologue) et psychologique.

 

En conclusion, Bernard Charpentier souligne que 18 000 patients sont en attente d’une greffe, le nombre ayant explosé ces dernières années, insiste sur la sécurité juridico-administrative que procure l’Agence de la Biomédecine et indique l’inégalité sur les donneurs vivants notamment selon l’importance de la famille, le groupe sanguin, et le typage HLA.