Communication scientifique
Session of 25 octobre 2005

Réflexions sur la prise en charge des troubles de la statique pelvienne

MOTS-CLÉS : prolapsus génito-urinaires. statique pelvienne.
Pelvic floor disorders
KEY-WORDS : pelvic floor disorders.. pelvic organ prolapses

Richard Villet

Résumé

Les troubles de la statique pelvienne intéressent les trois étages du plancher pelvien et nécessitent une prise en charge globale. Ils sont souvent associés car leur physiopathologie obéit au même déterminisme à savoir un déséquilibre entre les forces de poussée et les forces de retenue représentées par le système d’amarrage des viscères pelviens et le plancher pelvien formé par le fascia endopelvien et les muscles du périnée dont l’élévateur de l’anus. L’exploration clinique comprend un examen qui doit être fonctionnel et anatomique permettant d’analyser les trois étages pour rechercher les troubles patents et masqués. Lorsque l’examen clinique ne suffit pas il faut s’aider d’examens d’imagerie parmi lesquels on distingue le colpocystogramme qui est réalisé debout sur un périnée « verrouillé » et la défécographie qui est réalisée en position d’exonération sur un périnée « relaxé » ainsi que l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. Le traitement doit prendre en compte les dysfonctionnements, les incontinences, et les ptôses des trois étages. Les différents examens et les techniques de traitement par voie abdominale ou vaginale sont discutés en fonction des données et de l’expérience de l’auteur. Dans tous les cas le choix thérapeutique repose sur l’âge de la patiente, les dégradations anatomiques, les troubles fonctionnels et l’aptitude du chirurgien.

Summary

Pelvic floor disorders can involve all three parts of the pelvic floor, and must be managed holistically. They are often associated with one another, because they all involve an imbalance between counterbalancing forces, namely abdominal pressure on the one hand and mooring forces on the other hand. The mooring forces consist of 1) the visceral ligaments, which are fibrous cellular condensations around vessels and nerves, connecting the pelvic wall to the organs ; 2) the endopelvic fascia ; and 3) the pelvic muscles, including the levator ani. The physical examination must be both functional and anatomical, in order to detect obvious and occult disorders of the three parts of the pelvic floor. When physical examination is inadequate, standard radiography or MRI may be used. Radiographic explorations include colpocystography and defecography. The first is carried out in the standing position with a ‘‘ blocked ’’ perineum, and the second is performed in the defecation position with a ‘‘ relaxed ’’ perineum. Treatment must take into account dysfunctions, incontinence, and ptosis of the three parts. The author discusses the various examinations and treatments (by the abdominal or vaginal approach), based on published data and personal experience. The choice of treatment always depends on the patient’s age, anatomical defects and functional disorders, and the surgeon’s expertise

INTRODUCTION

Les troubles de la statique pelvienne correspondent à tous les désordres fonctionnels et/ou anatomiques, urinaires, gynécologiques ou digestifs, secondaires à une défaillance des systèmes de soutien et d’amarrage des organes pelviens. Les lésions observées peuvent être des incontinences urinaires et/ou fécales, des dysfonctionnements — dysurie, dyschésie, dyspareunie — ou des ptôses (colpocèles antérieure et postérieure, prolapsus utérin, prolapsus rectal,…). Ces différents troubles sont très souvent associés : 7 % des prolapsus génitaux et 19 % des incontinences urinaires sont associés à l’incontinence fécale [1]. 38 % des incontinences urinaires sont associées à un prolapsus génital [2] et enfin 18 % des troubles de la statique pelvienne intéressent les trois étages urinaire, gynécologique et digestif [3]. Toutefois, l’un d’eux domine souvent le tableau clinique, expliquant la prise en charge par différents spécialistes. Depuis peu [4, 5], la notion de prise en charge globale du périnée se dessine mais tarde à s’imposer pour des raisons organisationnelles plus que médicales. De par notre formation polyvalente, nous avons œuvré pour celle-ci [6] et nous rapportons ici les raisons de cette nécessité et les grands principes de la prise en charge des troubles de la statique pelvienne tirés de la littérature et de notre expérience depuis 1985, à la tête du service de chirurgie viscérale et gynécologique de l’hôpital des Diaconesses.

PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

Outre le fait que l’embryologie et l’anatomie sont communes aux trois étages du plancher pelvien, la physiopathologie des troubles de la statique pelvienne obéit au même déterminisme, conséquence d’un déséquilibre entre les forces de poussée et de retenue au niveau de ce plancher. Les forces de poussée sont représentées par la résultante des forces de pression abdominale, quelle que soit leur origine, sur le noyau fibreux central du périnée et en arrière sur la butée sacro-coccygienne. La
transmission de ces forces au niveau périnéal dépend de la taille, de la forme et de la disposition des organes pelviens qui décrivent, sous l’effet dynamique de la sangle pubo-rectale, une série d’angulations servant d’amortisseurs aux à-coups de pression. Les forces de retenue sont représentées par le système d’amarrage des viscères pelviens, formé par les « ligaments » viscéraux contenant les éléments vasculonerveux des viscères, et le plancher pelvien qui comprend le fascia endo-pelvien et les différents muscles du périnée, en particulier le muscle élévateur de l’anus avec une partie statique, le muscle ilio-cocygien, et une partie dynamique, la sangle puborectale qui contourne par en arrière la fente uro-génitale et le rectum. Les troubles de la statique pelvienne, quels qu’ils soient, proviennent, à des degrés variables :

— d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation, — d’anomalies des viscères pelviens tant dans leur morphologie que dans leur situation et leurs rapports, — d’une dégradation du conjonctif de soutien, — d’une atteinte neuro-musculoaponévrotique du périnée. Les troubles observés peuvent ainsi être d’origine soit congénitale ou intrinsèque soit secondaire — à la grossesse et à l’accouchement, — au vieillissement et à la carence hormonale, — à toute augmentation de pression abdominale comme en cas d’activité sportive mal conduite, de toux chronique, ou de constipation chronique avec effort excessif de défécation (straining), — enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable.

EXAMEN CLINIQUE GLOBAL DU PLANCHER PELVIEN

L’examen clinique est fondamental. Quel que soit le spécialiste auquel la patiente a été adressée, celui-ci doit s’efforcer d’analyser les trois étages du plancher pelvien.

Un planning standardisé peut aider à n’omettre aucun point lors de cet examen. En fonction des troubles présentés, des questionnaires standardisés de retentissement fonctionnel et de qualité de vie peuvent être utilisés tant pour les troubles urinaires, sexuels que digestifs [7-9].

L’examen clinique doit être anatomique et fonctionnel , c’est-à-dire qu’outre les dégradations anatomiques il doit évaluer le fonctionnement de la miction, de la vie sexuelle et de la défécation. L’important est que chaque spécialiste s’intéressant à cette pathologie s’initie un minimum aux deux spécialités voisines sans préjuger de celui qui en définitive prendra en charge le patient [10]. L’analyse fonctionnelle repose essentiellement sur l’interrogatoire [11]. Sur le plan urinaire et digestif, la classification des troubles est identique, ainsi l’interrogatoire précise — les troubles de la continence : incontinence urinaire d’effort ou par impériosité, incontinence anale aux gaz ou aux selles, — les troubles de la perception de besoin — besoins impérieux, pollakiurie —, ténesme, épreinte, — les mictions et les défécations anormales. Au plan gynécologique et sexuel, il analyse la qualité des rapports (dyspareunie, hypo ou anorgasmie). L’examen clinique proprement dit peut être fait dans différentes positions : génu-pectorale, accroupie, debout avec une jambe suré-
levée, gynécologique. C’est dans cette position que sont recherchées les anomalies uro-gynécologiques. L’examen doit être fait au repos, en retenue, en poussée lente, à la toux, à vessie vide puis pleine. Il comprend une inspection vulvo-périnéale et péri-anale, un examen au spéculum démontable et des touchers pelviens. Trois manœuvres en poussée, avec le spéculum, doivent permettrent d’apprécier les éléments prolabés et de rechercher les éléments masqués : l’extraction progressive du spéculum monté permet d’extérioriser un prolapsus utérin masqué par les colpocèles, le spéculum démonté dont une des valves est appliquée sur la paroi vaginale anté- rieure permettant d’exposer la paroi vaginale postérieure et de rechercher une rectocèle, puis la valve est appliquée contre la paroi vaginale postérieure sans accrocher le col dans un premier temps, ce qui permet d’observer un prolapsus utérin, une cervico-cystoptôse, une cystocèle, parfois une incontinence urinaire masquée par un prolapsus postérieur. La même manœuvre est répétée en accrochant le col utérin, ce qui refoule l’utérus et la cystocèle permettant là encore de découvrir une incontinence urinaire masquée.

L’examen est terminé par les touchers pelviens qui, outre de préciser l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des annexes, permettent surtout d’apprécier la qualité du plancher périnéal et en particulier les élévateurs.

Au terme de cet examen, la présentation clinique est claire, la patiente n’a jamais été opérée, il n’y a pas de discordance entre la symptomatologie fonctionnelle et l’examen clinique : les examens complémentaires ne sont pas nécessaires. Ailleurs, un certain nombre d’examens va permettre de préciser et de mieux comprendre les troubles ressentis par la patiente et aider à la décision thérapeutique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

Les examens complémentaires comprennent : — les examens d’imagerie qui renseignent sur l’anatomie et visent surtout à rechercher des éléments prolabés masqués, — les explorations fonctionnelles et électro-physiologiques qui ont une valeur pronostique en dépistant les troubles potentiels.

Les examens d’imagerie

Les examens d’imagerie utilisent les ultrasons, les rayons X et la résonance magné- tique nucléaire. Les techniques d’échographie introïtale, quoique intéressantes, sont peu utilisées. Par contre, l’échographie endo-anale a transformé l’exploration des incontinences anales puisqu’elle permet d’apprécier l’état des sphincters externe et interne de l’anus (fig 1).

La radiographie traditionnelle est représentée par le colpocystogramme et la défé- cographie.

FIG. 1 —

Echographie endo-anale : canal anal normal au niveau de son tiers moyen. Le sphincter externe est représenté par la zone hyperéchogène la plus externe et le sphincter interne par la couche hypoéchogène juste en dedans.

Le colpocystogramme [12, 13] est l’étude dynamique de la mobilité des organes pelviens, associant une opacification urétro-vésicale et rectale à un badigeonnage vaginal et actuellement une opacification du grêle. Il montre les étroites connexions entre le bas appareil urinaire, le vagin, l’utérus et l’ampoule rectale sous l’effet dynamique de la contraction des élévateurs de l’anus (retenue) et de la poussée abdominale (poussée). Lors de la contraction des élévateurs, le combiné viscéral se déplace vers l’avant et le haut, en fonction de la qualité des élévateurs. Lors de la poussée abdominale, au contraire, il se déplace plus ou moins vers le bas et l’arrière en fonction de la qualité de l’aponévrose pelvienne et de l’élasticité des élévateurs et en particulier du faisceau ilio-coccygien et du muscle ischio-coccygien. Ainsi, nous distinguons les chutes verticales où les organes descendent dans l’axe du vagin, le périnée postérieur résistant correctement à la pression abdominale (fig 2), et les chutes postérieures où le vagin s’horizontalise, l’ensemble du combiné viscéral pouvant parfois passer en dessous de la ligne pubo-coccygienne (fig 3). Cette

FIG. 2 —

Colpocystogramme (cliché en retenue- – – et en poussée…). Chute verticale où les organes descendent dans l’axe du vagin, le périnée postérieur résistant correctement à la pression abdominale.

distinction, qui nous semble importante, permet de mieux comprendre les périnées descendants décrits par les gastro-entérologues [14, 15]. Le colpocystogramme est réalisé debout, sur un « périnée verrouillé », permettant d’apprécier, outre la dynamique des viscères pelviens, les capacités du plancher pelvien à les retenir. En ce sens, il est complètement différent de la défécographie qui est l’étude radiologique dynamique des différents temps de la défécation, réalisée en position habituelle d’exoné- ration sur un « périnée relaxé » après avoir rempli le rectum avec une baryte simulant les matières. Cet examen trouve sa place dans l’exploration des dyschésies permettant de comprendre pourquoi une rectocèle est dyschésiante en montrant qu’elle est associée, par exemple, à une invagination intra-anale du rectum ou à un périnée descendant.

L’imagerie par résonance magnétique ( IRM ) permet d’étudier de façon dynamique le comportement des viscères pelviens et du périnée au repos, lors de la retenue et de la poussée. Les renseignements fournis sur les coupes sagittales ne sont guère

FIG. 3 —

Colpocystogramme (cliché en retenue – – – et en poussée…). Périnée descendant : l’ensemble du combiné viscéral descend en dessous de la ligne pubo-coccygienne mais les élévateurs de l’anus restent d’excellente qualité.

supérieurs à ceux des techniques traditionnelles et de plus la patiente est en décubitus. Par contre, l’IRM fournit des plans de coupe intéressants qui ne peuvent être obtenus par les rayons X : plan frontal, plan para sagittal. Dans l’avenir l’IRM pourra sans doute fournir des données sur la qualité tissulaire qui pourront être utiles dans la décision thérapeutique.

Les explorations fonctionnelles

Parmi les explorations fonctionnelles , le bilan urodynamique est largement demandé ; il explore la qualité de la vessie et les mécanismes de la continence [16] . La manométrie ano-rectale trouve sa place dans le diagnostic de l’hypertonie périnéale (anisme) et l’incontinence anale.

Les examens électro-physiologiques ont peu de place dans le bilan courant des troubles de la statique pelvienne mais ils aident à l’analyse diagnostique et physiopathologique. L’électromyographie périnéale de détection permet d’explorer l’état de l’innervation somatique périphérique des
systèmes vésico-sphinctérien, ano-rectal et génito-sexuel : cet état a une valeur pronostique en particulier en cas de réparation sphinctérienne. Les études des voies somatiques en stimulo-détection permettent d’apprécier la latence du réflexe bulbocaverneux (N< 44 msec) et la latence distale motrice du nerf pudendal (N < 5 msec).

Ces mesures ont un intérêt en particulier dans les périnées descendants et l’incontinence anale. Enfin, pour les patientes chez lesquelles, aux troubles de la statique pelvienne, s’associent une instabilité vésicale, une dysynergie vésico-sphinctérienne ou des paresthésies périnéales, il faut demander des potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal. Leurs altérations témoignent d’une lésion à un point quelconque du trajet des voies lemniscales (SEP, compression médullaire, etc).

ASPECT THERAPEUTIQUE

Le but du traitement est : — de corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe prolabé (correction de la ptôse) et en le soutenant, plus qu’en le fixant, dans sa position idéale, — d’éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels, — enfin de permettre une miction, une défécation, et le cas échéant une activité sexuelle normale voire très exceptionnellement une grossesse. La réfection du périnée et son renforcement peuvent être assurés par les tissus naturels que l’on répare (raphie) ou que l’on consolide avec du maté- riel local (plastie, ligamentopexie) ou avec des tissus autologues, hétérologues ou synthétiques. Les troubles élémentaires observés peuvent se résumer en dysfonctionnements, incontinences et ptôses correspondant au prolapsus proprement dit.

Prise en charge des dysfonctionnements

Les dysfonctionnements correspondent aux dysuries, dyspareunies ou dyschésies. A des degrés variables, ils sont liés aux anomalies anatomiques de l’appareil concerné.

Les dysuries, en dehors des sténoses et des scléroses urétrales, sont le plus souvent secondaires à une importante cystocèle qui ferme l’angle urétro-vésical postérieur et coude l’urètre. Elles vont donc guérir avec la cure de la cystocèle mais l’on a vu également de volumineuses colpocèles postérieures faire chambre d’expansion sous l’urètre et gêner la miction.

Parmi les dyspareunies, en matière de troubles de la statique pelvienne, il faut distinguer les dyspareunies balistiques, conséquence en général d’une hypermobilité du col utérin, qui guérissent avec la correction de l’hystéroptôse et la fixation du col de l’utérus et du fond vaginal (ancienne relation avec les malpositions utérines et sans doute le syndrome de Master et Allen), des dyspareunies superficielles d’intromission, secondaires le plus souvent à des myorraphies trop serrées, remontant trop haut, et qui ne devraient pas se voir.

Les dyschésies apparaissent volontiers en cas de rectocèle de la partie moyenne de la cloison recto-vaginale avec un étage inférieur de qualité. Il n’est d’ailleurs pas rare

FIG. 4 —

Défécographie : rectocèle avec invagination intra-anale du rectum.

qu’il existe un anisme associé et le trouble anatomique est souvent la conséquence d’efforts excessifs de défécation (straining). L’apparition d’une poche de rectocèle chez ces patientes aggravera les difficultés d’exonération et la correction de ce défect anatomique, par réparation de la paroi recto-vaginale, n’aura un effet fonctionnel que s’il existe une prise en charge associée de la constipation. L’analyse détaillée des clichés de défécographie montre, de plus, que les rectocèles sont souvent dyschésiantes en cas d’invagination rectale intra-anale, associée ou non à une importante entérocèle atteignant la vulve en fin de défécation (fig 4). Enfin, en cas de périnée descendant il existe souvent des troubles neurologiques (neuropathie pudendale). Il est donc toujours difficile, dans ces derniers cas, de savoir quel est le primum movens de la dyschésie mais la conduite chirurgicale devra en tenir compte.

Prise en charge des incontinences

Les incontinences qui sont les troubles les plus invalidants, doivent toujours être prises en compte dans le traitement et sans doute plus encore l’incontinence urinaire
que l’incontinence fécale car la consistance des urines n’est pas modifiable alors qu’un régulateur du transit permet parfois de diminuer voire de supprimer l’incontinence fécale. De plus, la correction chirurgicale d’un prolapsus rectal peut améliorer l’incontinence fécale.

Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort a été transformé par la technique du soutènement sous urétral sans tension (TVT) mis au point par Ulf Ulmsten [17] et introduite en France par notre équipe [18]. Les résultats de cette technique sont confirmés à moyen terme [19, 20] et semblent se maintenir à plus long terme contrairement à ceux de la colpopexie rétro-pubienne selon Burch [21, 22]. Cette technique montre donc l’intérêt de l’apport sous urétral d’un matériel synthétique et a permis de réfléchir à la meilleure prothèse destinée à cet usage. Il ressort que celle-ci est représentée par une prothèse tricotée avec un monofilament de polypropylène à larges mailles (> 75 µ). La technique TVT se fait par voie rétro-pubienne avec une morbidité faible [23] mais un risque de perforation vésicale incontournable, c’est pourquoi certains proposent de passer cette bandelette sous urétrale par voie obturatrice soit de dehors en dedans [24] soit de dedans en dehors [25].

Le traitement de l’incontinence fécale repose sur la réparation du sphincter externe lorsqu’il existe une rupture de celui-ci diagnostiqué par l’échographie endo-anale. En l’absence de rupture, une plicature antérieure du sphincter externe, prolongeant une myorraphie des élévateurs de l’anus, peut entraîner une amélioration. Ailleurs, la mise en place d’un sphincter artificiel de l’anus (type Acticon, laboratoire AMS) doit être tentée. Sur sept sphincters implantés par notre équipe, deux ont dû être retirés, l’un précocement pour sepsis, l’autre secondairement pour érosion anale. Les cinq en place donnent un excellent résultat tant sur la continence aux gaz qu’aux selles.

Prise en charge des ptôses : traitement des éléments prolabés

La prise en charge des ptôses intéresse les trois étages : l’étage antérieur où la colpocèle antérieure est habitée par une cystocèle, l’étage moyen correspondant à l’utérus ou au fond vaginal, et l’étage postérieur où la colpocèle postérieure peut être habitée par une élytrocèle ou une rectocèle. Le prolapsus rectal, quoique pouvant être associé, est une entité à part (fig 5). Le choix de la technique de prise en charge dépend :

de l’âge de la patiente . Les patientes sont le plus souvent opérées après leur maternité. Chez la femme âgée, sans activité sexuelle, une large colpotomie est autorisée et améliore les résultats de la cure par voie vaginale. De plus, l’âge peut influer sur l’importance de l’activité physique, et donc de la contrainte imposée au périnée, et sur les modalités anesthésiques.

de la formation et de l’expérience du chirurgien . En effet la voie vaginale est du sur mesure. Le chirurgien doit savoir apprécier la qualité des tissus et les prises lors des sutures alors que la voie abdominale par laparotomie est parfaitement standardisée. Cette standardisation est maintenant acquise pour la laparoscopie [26]. Toutes les techniques décrites par laparotomie peuvent être faites par laparoscopie mais elles nécessitent une longue et difficile courbe d’apprentissage.

FIG. 5. — Prolapsus génital et rectal associés.

des lésions anatomiques.

Traitement de l’étage antérieur

Au niveau antérieur, la ptôse concerne la vessie. On peut théoriquement distinguer les cystocèles latérales correspondant à une désinsertion du fascia inter-vésicovaginal de l’arc tendineux fascia pelvis et des cystocèles médianes secondaires à une dégradation du conjonctif de ce même fascia. En fait, bien souvent l’atteinte résulte, à des degrés variables, des deux phénomènes. Théoriquement les cystocèles latérales pourraient être réparées par une suture du fascia à l’arc tendineux (para vaginal repair des anglo-saxons) alors que les cystocèles médianes nécessitent un renforcement sous vésical (plicature sous vésicale, plastron vaginal). Par voie abdominale, l’intervention chirurgicale est parfaitement standardisée et consiste en la mise en place d’une prothèse inter-vésico-vaginale fixée au promontoire. Les résultats de cette technique sont excellents avec plus de 90 % de succès à dix ans [21, 27, 28]. La réparation paravaginale par voie abdominale a été proposée avec de moins bons résultats à court terme [29, 30]. Les résultats des réparations par voie vaginale sont moins bons qu’il s’agisse de plastie antérieure [31-33] ou de para vaginal repair [34].

La mise en place de prothèses par voie vaginale reste du domaine de la recherche en raison d’une morbidité importante.

Traitement de l’étage moyen

A l’étage moyen, en dehors des « fausses » hystéroptôses correspondant à un allongement important du col utérin, souvent essentiellement aux dépens de sa lèvre antérieure, les hystéroptôses sont toujours associées à une dégradation des ligaments utéro-sacrés. Leur correction peut être faite par voie abdominale par une promontofixation de l’isthme ou du col utérin associée à la mise en place de deux prothèses, l’une inter-vésico-vaginale, l’autre inter-recto-vaginale. La fixation uté- rine directe au fil ne résiste pas à l’épreuve du temps. La technique de mise en place de deux prothèses pré et rétro vaginales s’applique également parfaitement au prolapsus du dôme vaginal [21]. Par voie vaginale, la correction consiste en une hystérectomie et une fixation du fond vaginal à l’aide des utéro-sacrés, s’ils sont de bonne qualité, ou au ligament sacro-épineux de façon uni ou bilatérale [35]. Les résultats de la cure par voie abdominale sont largement documentés et sont excellents : 95 à 100 % de succès avec des suivis de deux à dix ans [21, 27, 28, 36-38].

Traitement de l’étage postérieur

Trois hauteurs peuvent être distinguées au niveau de la paroi vaginale postérieure, expliquant d’une part que les colpocèles postérieures puissent être habitées par une entérocèle ou différents types de rectocèles [39-42] et d’autre part que les traitements doivent être différents. Ainsi, une simple colpomyorraphie postérieure, largement utilisée en chirurgie gynécologique, ni ne prévient ni ne corrige toutes les anomalies de la paroi vaginale postérieure. Jouravleff et col avaient déjà montré que chez 17 patientes avec une rectocèle majeure, 8 avaient eu au préalable une myorraphie des élévateurs [43]. Ceci ressort également du tableau 1, extrait d’un travail publié par notre équipe en 1997 [27] : sur 104 patientes opérées par promontofixation avec hamac sous vésical, 36 avaient eu une colpomyorraphie postérieure, qu’il existe ou non une rectocèle préopératoire. Parmi 61 patientes sans rectocèle préopératoire, 19 ont eu une colpomyorraphie pour béance vulvaire et 6 ont présenté une rectocèle postopératoire à 61,2 mois. De même, parmi 17 patientes avec une rectocèle préopératoire ayant eu une colpomyorraphie postérieure, seulement 12 sont guéries et 5 présentent à cinq ans une rectocèle. A partir de ce tableau, on peut également penser qu’il existe différents types de rectocèle, puisque sur les 26 patientes, avec une rectocèle préopératoire, à qui on ne fait pas de geste postérieur mais une simple promontofixation avec prothèse sous vésicale antérieure, 24 ne présentent plus de rectocèle postopératoire. Ceci témoigne que ces rectocèles sont liées à une hystéroptôse et qu’elles sont corrigées à court terme par la cure de celle-ci mais que, vraisemblablement, à long terme la pression abdominale forcera la partie haute de la cloison recto-vaginale postérieure entraînant de novo une colpocèle postérieure. La prise en charge de la paroi vaginale postérieure dépend donc de la hauteur du défect.

La portion supérieure correspond au segment où le vagin est amarré par les ligaments utéro-sacrés et est séparé du rectum par le cul-de-sac de Douglas, la portion moyenne au segment où le vagin et le rectum sont directement en contact

TABLEAU 1. — Prolapsus récidivés à l’étage postérieur après colpomyorraphie (CPM) d’après Villet R. et al., Chirurgie 1997.

(R = rectocèle) R- préopératoire R+ préopératoire CPM – + – + R- postopératoire 41 13 24 12 90 R+ postopératoire 1 6 2 5 14 61 43 104 par l’intermédiaire du fascia inter-recto-vaginal amarré latéralement à l’arcus tendineus levator ani, la portion inférieure enfin, périnéale, s’appuie sur le corps fibreux du périnée. Selon la hauteur, de haut en bas, les troubles résulteront d’une dégradation des utéro-sacrés, d’une atteinte du fascia inter-recto-vaginal ou d’une dégradation du corps fibreux du périnée ou d’un diastasis du faisceau pubococcygien des muscles élévateurs.

Par voie abdominale, que ce soit par laparotomie ou par laparoscopie, seuls les étages supérieur et moyen peuvent être traités. L’intervention consiste en la mise en place d’une prothèse inter-recto-vaginale fixée au promontoire. La péritonisation se fait au-dessus de la prothèse, résolvant ainsi le problème de la Douglassectomie.

Cette technique donne de bons résultats anatomiques avec 85 % de succès [44] mais, dans notre expérience, de moins bons résultats fonctionnels (30 % d’échec, en particulier sur la dyschésie). Le respect de l’innervation rectale lors de la dissection inter-recto-vaginale ainsi qu’une diminution de la tension des prothèses mises en place en améliorent déjà les résultats mais surtout la défécographie va permettre de mieux comprendre le support anatomique de la dyschésie et de modifier en consé- quence nos indications de la cure des rectocèles.

Par voie vaginale, l’élytrocèle est traitée par une douglassectomie, la partie haute par rapprochement des utéro-sacrés ou un amarrage du fond vaginal au ligament sacro-épineux lorsqu’il n’y a plus d’utéro-sacrés « utilisables », la partie moyenne par un renforcement du fascia inter-recto-vaginal par plicature au fil non résorbable.

Le traitement de l’étage inférieur ne peut se faire que par voie vaginale. C’est là que la réparation du corps fibreux du périnée, avec une myorraphie basse des muscles élévateurs de l’anus, trouve sa place.

Traitement des prolapsus rectaux

Le traitement des prolapsus rectaux peut être fait par voie abdominale (laparotomie ou laparoscopie) ou par voie « basse ». Malgré de nombreuses controverses, où souvent la passion des opérateurs domine, plusieurs points sont incontestables. Il existe des prolapsus rectaux extériorisés où l’on peut distinguer : — le prolapsus rectal de la femme âgée avec béance anale, véritable maladie périnéale qui peut être
opérée par voie basse : résection muqueuse et plicature musculeuse (intervention de Delorme) ou du « boudin » extériorisé (intervention de Altemeier), — le prolapsus rectal du sujet plus jeune qui est une maladie rectale et qui doit bénéficier d’une approche abdominale : fixation directe au fils dans la concavité sacrée, promontofixation par prothèse latérale (intervention de Orr Loygue) ou antéro-postérieure et fixation par prothèse postérieure (intervention de Wells) ou selon la technique décrite dans notre département par Jean-Pierre Lechaux [45], consistant en une myorraphie rétro-rectale et la mise en place d’une prothèse en T postérieure, soutenant le rectum dans la concavité sacrée.

Ces interventions peuvent se combiner avec une résection sigmoïdienne, en cas de dolichosigmoïde, qui semble améliorer les résultats fonctionnels [46].

En cas de prolapsus multicompartimentaire, les différents gestes que nous venons de décrire peuvent être associés de façon variable, en tenant compte de la logique et du rationnel de la voie d’abord et de la technique mais surtout de l’équilibre antéropostérieur du plancher pelvien et de ce que nous avons appelé « l’effet rechapage » [47]. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il ressort en effet que toute traction vers l’avant en direction de la symphyse pubienne fragilise les étages moyen et postérieur et inversement — ceci est parfaitement illustré par le prolapsus récidivé après ventropexie utérine ou une cure de rétroversion utérine quelle qu’en soit la technique et par les rectocèles apparaissant après intervention de colpopexie rétropubienne selon Burch [48] — et que le renforcement, en particulier prothétique, d’une partie du plancher pelvien fragilise les parties adjacentes, ce qui est bien illustré par le suivi à long terme des patientes traitées par simple prothèse sous vésicale qui récidivent sous forme de colpocèle postérieure.

CONCLUSION

Les troubles de la Statique Pelvienne représentent une pathologie complexe car les désordres retrouvés concernent trois spécialités — l’urologie, la gynécologie, la colo-proctologie — et nécessitent pour leur prise en charge l’aide de radiologues, d’anesthésistes, de médecins physiques (rééducation), de neurologues, voire de psychiatres tant la symbolique du plancher pelvien est forte et le passé sexuel des patientes peut avoir un impact sur les dysfonctionnements observés. (fig 6) Cette complexité doit être connue des différents spécialistes concernés. En effet tous médecins s’intéressant à cette pathologie, qu’il soit urologue, gynécologue ou coloproctologue, doivent prendre conscience de cette complexité et chercher à mieux comprendre les désordres des étages non concernés par sa spécialité. C’est seulement ainsi que la prise en charge des patientes sera correcte quelles qu’en soient ses modalités. Peu importe dans ce cas qu’il y ait pour cette prise en charge un ou plusieurs acteurs. L’important est que chacun connaisse les conséquences de ses gestes au niveau des étages voisins et plus encore ses propres limites.

FIG. 6. — Les différents acteurs du plancher pelvien.

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DISCUSSION

M. René KÜSS

Quelle place donnez-vous au sphincter artificiel dans le traitement de l’incontinence ?

La place du sphincter artificiel a considérablement diminué dans l’incontinence urinaire de la femme depuis l’avènement des soutènements sous urétraux, car même lorsque la pression de clôture est effondrée, la mise en place d’un TVT sous anesthésie locale avec réglage de la tension par stress-test permet de guérir ou pour le moins d’améliorer les patientes. Ainsi la pose de sphincter artificiel reste exceptionnelle : multi-opérée, urètre rigide, pression de clôture effondrée.

M. Bernard BLANC

Quelle est la place du colpocystogramme par rapport à la défécographie dans le bilan d’un trouble de la statique pelvienne ? Quelle est la place des revêtements prothétiques dans la cure des troubles de la statique pelvienne par voie vaginale : type de prothèse — indications sélectives ou utilisations systématiques ?

Le colpocystogramme et la défécographie sont deux techniques très différentes explorant la dynamique des organes pelviens. Le colpocystogramme décrit à Broca puis aux Diaconesses par Alexis Bethoux puis par Marilyne Zafiropulo se réalise debout et étudie, après opacification de la vessie, de l’urètre, du vagin, du périnée et du rectum, la résistance du plancher pelvien à la poussée. Le colpocystogramme est donc réalisé contre un périnée verrouillé. La défécographie par contre se réalise en position assise et étudie la défécation au même titre que le temps mictionnel d’une urographie intraveineuse étudie la miction.

En ce sens la baryte introduite dans le rectum est mélangée à de la fécule de pomme de terre pour avoir la consistance des selles. Le colpocystogramme étudie la dynamique des trois étages alors que la défécographie permet l’étude des constipations terminales.

La place des prothèses dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne est un sujet brûlant. En effet — les interventions par voie abdominale, que cela soit par cœlioscopie ou par laparotomie donnent d’excellents résultats à long terme sans doute en raison de la mise en place de prothèses, — la bonne tolérance des bandelettes sous urétrales de prolène par voie vaginale a fait diminuer les craintes liées à la mise en place
de matériel synthétique par la voie vaginale, — l’absence de contrôle réel de mise sur le marché (à l’inverse des médicaments) du matériel chirurgical a encouragé la mise en place de prothèses par voie vaginale. Malheureusement celle-ci s’accompagne de complications telles des expositions ou des rétractions à l’origine de douleurs. L’utilisation des prothè- ses par voie vaginale doit donc se faire dans le cadre d’études prospectives. Dans l’avenir il faudra sans doute distinguer les patientes dont « le conjonctif » est de mauvaise qualité et qui nécessitent donc l’apport de matériel de renfort et celles dont le conjonctif est de qualité, le prolapsus résultant en fait d’un véritable traumatisme périnéal lors de l’accouchement par exemple. La fracture traumatique du fémur du sujet jeune n’a rien à voir avec la fracture ostéoporotique, le traitement n’est pas le même. Peut-être en est-il de même pour les troubles de la statique pelvienne.

M. Pierre VAYRE

Le rôle de la profondeur et de la variété du cul de sac de Douglas, c’est-à-dire l’élytrocèle et l’incidence thérapeutique ? Le risque de complication des prothèses (section vésicouréthrale ou rectale) et le traitement des récidives après un premier traitement par prothè- ses ?

L’attitude vis-à-vis du cul-de-sac de Douglas est différente suivant que l’on opère par voie vaginale ou par voie abdominale. Par voie vaginale, nous disséquons largement le péritoine du cul-de-sac de Douglas pour le réséquer et le fermer le plus haut possible alors que par voie abdominale, le péritoine est fermé au-dessus des prothèses fixées au promontoire, ainsi l’élytrocèle se trouve corrigée. Nous concevons que les prothèses puissent parfois se compliquer mais dans les cas auxquels vous faites allusion, nous pensons souvent qu’il y a une malfaçon : érosion peropératoire ou surtout traction excessive contre ou autour d’un organe, urètre, vessie ou rectum, responsable secondairement de cisaillement. Nous insistons, dans notre équipe, pour que les prothèses soient mises sans tension : elles ne doivent servir que de renfort au conjonctif défaillant, et constituer un nouveau support pelvien, véritable hamac sur lequel repose les organes.

M. Jean NATALI

Que pensez-vous du traitement des élytrocèles ?

Le traitement des élytrocèles dépend de la voie d’abord. Lorsque l’élytrocèle survient après hystérectomie, si l’on décide d’une intervention par la voie vaginale, il faudra, après résection du Douglas, suspendre le fond vaginal. Le plus souvent celui-ci sera fixé par différents procédés à la partie moyenne du ligament sacro-épineux. Par contre, si l’on choisit une voie abdominale, l’élytrocèle sera traitée par une péritonisation au-dessus des deux prothèses pré et rétro vaginales fixées au promontoire.

M. Pierre GODEAU

Avez-vous eu l’occasion de prendre en charge des sclérodermies avec incontinence anale et, si oui, qu’avez-vous obtenu ?

Nous avons peu de patientes avec des sclérodermies ou, pour élargir votre question, avec des maladies du tissu conjonctif comme des syndromes de Ehlers-Danlos ou de Marfan.

Par contre, nous avons eu l’occasion de mettre avec succès un sphincter artificiel à une patiente atteinte de sclérodermie.

M. Jean DUBOUSSET

Puis-je me permettre de discuter le titre de la communication qui m’a surpris avant que j’en découvre le résumé. En effet, pour l’orthopédiste, le biomécanicien, le rhumatologue, la statique et la dynamique pelvienne se rapportent à la statique et à la dynamique du bassin dans l’espace sur le plan mécanique. Ne faudrait-il pas parler, dans la pathologie que vous nous avez présentée, plutôt de ‘‘ troubles de la statique des organes de la cavité pelvienne chez la femme ? ’’

Je n’ai pas beaucoup de commentaires à faire sur votre remarque sémantique. Toutefois, je pense que pour l’orthopédiste on pourrait parler de troubles de la statique du bassin alors que dans notre cas, on pourrait parler de troubles de la statique des organes pelviens mais le terme de statique pelvienne est consacré par l’usage.

M. Jacques BATTIN

A-t-on des études démontrant l’efficacité de la gymnastique périnéo-abdominale recommandée par les accoucheurs pour éviter ces troubles inconfortables longtemps considérés comme la conséquence des accouchements ?

Malheureusement aucune étude de qualité ne permet d’évaluer à long terme l’efficacité de la gymnastique périnéo-abdominale. Durant ces dernières années, il est clairement apparu que la rééducation du post partum ne doit pas s’intéresser uniquement aux muscles abdominaux. Une véritable prise en charge des muscles du périnée doit se faire en expliquant que l’abdomen est une enceinte manométrique dont les deux parois inférieure et antérieure nécessitent une prise en charge musculaire de qualité et coordonnée.


* Membre de l’académie nationale de chirurgie. Chirurgie viscérale — Gynécologie — Groupe hospitalier des Diaconesses, 18, rue Sergent Bauchat, 75012 Paris. Tirés à part : Professeur Richard VILLET, même adresse. Article reçu le 15 décembre 2004, accepté le 28 juin 05.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 7, 1541-1560, séance du 25 octobre 2005