Communiqué
Session of 25 janvier 2005

Recommandations concernant la reperfusion dans l’infarctus myocardique aigu

MOTS-CLÉS : angioplastie.. fibrinolyse. infarctus myocarde
Coronary reperfusion in acute myocardial infarction
KEY-WORDS : angioplasty.. fibrinolysis. myocardial infection

André VACHERON*

Communiquéangioplastie., fibrinolyse, infarctus myocardeCoronary reperfusion in acute myocardial infarctionangioplasty., fibrinolysis, myocardial infectionAndré Vacheron

André VACHERON*

L’infarctus myocardique aigu est un problème de santé publique important en raison de sa fréquence (plus de 100.000 cas par an en France) et de ses conséquences sur la morbi-mortalité.

Le bénéfice de la reperfusion, par fibrinolyse ou angioplastie, dans l‘infarctus avec sus-décalage du segment ST, est actuellement unanimement reconnu et une stratégie de reperfusion doit être systématiquement envisagée chez les patients se présentant dans les 12 heures suivant le début des symptômes.

Pour optimiser l’efficacité de la reperfusion, l’Académie nationale de médecine émet les recommandations suivantes :

Il est indispensable de reperfuser le plus grand nombre de patients possible, le plus tôt possible

Une plus large utilisation de la reperfusion nécessite une meilleure éducation des professionnels de santé et du public par des campagnes d’information répétées portant sur les caractéristiques de la douleur et les numéros d’appel d’urgence, en particulier le 15 et le 18.

La réduction du délai de mise en route de la reperfusion a plusieurs cibles :

— Le raccourcissement du temps écoulé entre le début de la douleur et l’appel des secours médicalisés qui dépend essentiellement de l’éducation du public.

— Le délai entre le premier contact médical et le début de la reperfusion qui doit être diminué par un recours plus large à la prise en charge pré- hospitalière, l’optimisation des réseaux locaux inter-hospitaliers, et la création de filières intra-hospitalières spécifiques pour la prise en charge des douleurs thoraciques, une répartition rationnelle et un nombre suffisant d’Unités de Soins Cardiologiques Intensifs sur le territoire national.

L’évaluation initiale doit être effectuée lors du premier contact médical

Elle doit permettre de faire le diagnostic par l’électrocardiogramme, d’évaluer le risque spontané et le risque de la fibrinolyse, d’apprécier les disponibilités logistiques et les temps de transport, et enfin de commencer le traitement par une équipe médicalisée.

Le choix de la stratégie de reperfusion peut être le suivant :

 

L’angioplastie est généralement préférée chez les patients présentant un des critères suivants :

• signes de mauvaise tolérance hémodynamique, en particulier le choc cardiogénique, • contre-indications à la fibrinolyse, essentiellement liées au risque hémorragique, • présentation au-delà de la 3e heure suivant le début des symptômes.

La reperfusion par angioplastie ne doit être effectuée que dans des centres et par des praticiens expérimentés, et si le délai entre le premier contact médical et l’angioplastie est inférieur à 90 minutes.

La fibrinolyse est généralement préférée chez les patients présentant un des critères suivants :

• présentation dans les trois premières heures suivant le début des symptômes, lorsque les conditions nécessaires à la réalisation de l’angioplastie ne sont pas réunies, • impossibilité technique de réaliser l’angioplastie.

En cas de doute clinique ou électrocardiographique, sur l’efficacité de la fibrinolyse, une coronarographie doit être réalisée le plus rapidement possible et être suivie d’une angioplastie si elle est possible.

L’angioplastie ou la fibrinolyse peut être utilisée chez les patients suivants :

• présentation dans les trois premières heures suivant le début de la douleur quand l’angioplastie peut être effectuée dans les conditions requises.

 

La décision doit tenir compte des conditions locales, de la gravité de l’infarctus, et du risque hémorragique. La fibrinolyse peut être préférée chez les patients vus très tôt (moins de 2 heures après le début des symptômes) et mise en route par l’équipe médicalisée pré-hospitalière. L’angioplastie peut être choisie si elle est réalisable très rapidement.

Les indications chirurgicales sont limitées aux circonstances suivantes :

• échec de l’angioplastie avec persistance d’une ischémie ou de signes d’instabilité hémodynamique, • récidive ischémique pour les patients qui ne relèvent pas de l’angioplastie, en particulier pour des raisons anatomiques, • choc cardiogénique, si l’angioplastie n’est pas réalisable, • complication mécanique de l’infarctus : rupture pariétale, rupture de pilier mitral, communication inter-ventriculaire.

L’organisation locale des stratégies de reperfusion doit être élaborée en commun par tous les participants

L’organisation de tels réseaux concerne les médecins généralistes, les médecins des systèmes de transport d’urgence, les urgentistes, les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, et les pouvoirs publics. Cette organisation doit prendre en compte les spécificités locales en matière de disponibilité et de logistique. La performance de ces réseaux doit être régulièrement évaluée et comparée aux recommandations existantes.

Les traitements de reperfusion doivent être administrés en complément des autres thérapeutiques

La fibrinolyse et l’angioplastie doivent être associées à un traitement antithrombotique par antiplaquettaires et antithrombines. Les traitements spécifiques de l’insuffisance cardiaque, et des troubles du rythme, ainsi que les mesures de prévention secondaire médicamenteuse et comportementale, sont les compléments indispensables de la reperfusion.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 25 janvier 2005, a adopté le texte de ce communiqué moins une voix.

 

* Président de l’Académie nationale de médecine.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 1, 143-146, séance du 25 janvier 2005