Rapport
Séance du 21 octobre 2003

Prise en charge de l’état sanitaire des personnes âgées. Les leçons de la canicule

MOTS-CLÉS : aide sociale. chaleur. déshydratation. enseignement médical.. gériatrie. isolement social. personnes agées fragiles. prise conscience
The medical care of elderly. The lessons of the heat wave.
KEY-WORDS : awareness. dehydration. education medical.. frail elderly. geriatrics. heat. public assistance. social isolation

Par D. Pellerin et H. Hamard

Résumé

Le nombre élevé de décès (environ 14000) observés en France durant la « canicule » de l’été 2003 conduit à s’interroger sur la qualité de la prise en charge dans notre pays de l’état sanitaire des personnes âgées voire très âgées. Dans ce rapport préliminaire, l’Académie nationale de médecine s’attache à rechercher les raisons principales des difficultés rencontrées. Elles différent évidemment lorsque l’hyperthermie a touché une personne âgée vivant seule à son domicile, ou en institution. L’Académie souligne l’efficacité des services d’urgences des hôpitaux, mais aussi les difficultés qu’ils ont rencontrées pour la prise en charge immédiate des personnes âgées très fragiles dans des structures d’aval notoirement insuffisantes ou inadaptées. Ces évènements ont fait bien apparaître la nécessité de la mise en place d’une véritable chaîne de vigilance, permanente et de proximité. Il convient que chacun des maillons de cette chaîne accepte de recevoir une formation spécifique à la gériatrie régulière et répétée dont dépend réellement son efficacité.

Summary

The large number of deaths (approximately 14 000) that occurred in France during the heat-wave of summer 2003 reflects poorly on the quality of care available for old and very old people. In this preliminary report, the French Academy of Medicine attempts to analyze the main difficulties encountered during this episode. These difficulties were obviously different when heat-stroke involved persons living alone at home and persons living in institutions. The Academy of Medicine stresses the efficiency of hostpital emergency services, but also underlines the problems they faced in organizing immediate care for frail elderly persons in inadequate or unsuitable downstream hospital structures. This episode calls for a permanent and locally based « chain of vigilance ». Each actor in the chain would require regular specific training in geriatrics.

La « canicule » qui a touché l’ensemble du pays en juillet et août 2003 est un événement exceptionnel. Rien ne laissait prévoir sa survenue, ni les consé- quences sanitaires qui en ont résultées. De ce fait, aucun dispositif de prévention ou d’alerte n’existait pour cet événement dont la survenue ne pouvait être prévue.

Un nombre élevé de décès (environ 14 000) a été observé durant cette période, diversement réparti sur le territoire, dont la très grande majorité concerne des personnes âgées voire très âgées.

Les décès survenus en milieu institutionnel, maisons de retraites et établissements hospitaliers, ont permis d’observer un tableau clinique assez uniforme d’hyperthermie. Les décès survenus chez les personnes âgées vivant à leur domicile ont conduit à observer que, pour de nombreuses personnes, l’hyperthermie avait eu pour conséquences l’aggravation rapide et inattendue d’une maladie d’Alzheimer débutante, ou d’états dépressifs ou d’accablement au point de les rendre incapables d’évaluer la situation et de faire les gestes simples (occlusion de fenêtres, réhydratation) dont elles avaient jusqu’alors la parfaite maîtrise.

Ces événements survenant à une époque traditionnellement marquée par de nombreuses absences pour congés annuels tant des proches des personnes âgées que des personnels sociaux et de santé ont conduit à des initiatives individuelles nombreuses pour faire face à la situation dès que l’ampleur de l’événement, ses causes et les moyens qu’il convenait de mettre en œuvre contre l’hyperthermie et ses effets métaboliques eurent été identifiés. Il faut rendre hommage à tous ceux qui ont participé à cette chaîne de soins et pris chacun à leur niveau initiatives et responsabilités.

Désireuse de faire part de ses réflexions concernant la prise en charge de l’état sanitaire des personnes âgées, l’Académie nationale de médecine tient à formuler ici dès maintenant quelques observations que viendra compléter une réflexion plus approfondie.

— Concernant les personnes âgées vivant seules à leur domicile

L’événement a bien mis en évidence la fragilité et l’insuffisance de notre dispositif de vigilance à leur égard, l’insuffisance de formation aux soins spécifiques qu’elles requièrent de toutes les personnes qui interviennent auprès d’elles dans le domaine de l’aide sociale et le domaine sanitaire (familles, aidants, dispositif d’hospitalisation à domicile, aides ménagères, infirmières libérales intervenant sur prescription du médecin traitant etc.).

— Concernant les personnes âgées vivant en institutions

L’efficacité des dispositions pertinentes souvent improvisées dans un grand nombre de Maisons de retraite, la mobilisation de tout le personnel, l’appel éventuel à des bénévoles, ont témoigné de leur vigilance et de leur connaissance des problèmes spécifiques des résidents de leur établissement. En revanche, la méconnaissance de gestes simples ou l’impossibilité matérielle de les réaliser ont en maints endroits conduits à des décès regrettables.

— Concernant l’accueil des personnes âgées aux urgences des établissements hospitaliers

Les services d’urgences bien que très sollicités ont fait la preuve de leur compétence en identifiant les syndromes d’hyperthermie et en prenant les premières mesures qui s’imposaient. Cependant dans un nombre notable de cas l’absence de toute information sur l’état sanitaire de ces personnes et sur les médicaments qu’elles recevaient ont pu retarder les gestes efficaces, soulignant une fois de plus la carence de l’information que devrait éviter un dossier médical unique, quelles qu’en soient les modalités.

— Par contre est clairement apparue la carence de notre organisation pour assurer la prise en charge de ces personnes âgées extrêmement fragiles, en aval des urgences , dans une structure d’hospitalisation aiguë appropriée (court séjour gériatrique ou service de médecine interne disposant d’une compétence gériatrique). A cet égard, il faut souligner que la réouverture de lits fermés pour faire face à la demande subite, n’assure pas la nécessaire qualité d’une structure gériatrique ni la compétence d’un personnel par ailleurs hautement qualifié dans un autre domaine mais non habitué au type de soins requis par ces malades âgés.

De même est apparue l’insuffisance de lits de suite et réadaptation pour personnes âgées et de lits de long séjour. Bien des personnes âgées ayant souffert d’hyperthermie et qui ont heureusement survécu sont demeurées hospitalisées et ne seront plus en mesure de regagner leur domicile ou la maison de retraite où elles vivaient jusqu’alors.

A la lumière de ces observations l’Académie nationale de médecine fait les recommandations suivantes :

1 — Porter une attention toute particulière à l’augmentation de la longévité de la population française. Elle aura pour conséquence que les personnes âgées représenteront bientôt près du tiers de la population.

Le fait a déjà été maintes fois souligné. Plusieurs rapports et publications *

soulignent le danger de l’exclusion des personnes âgées et la nécessité de préserver, voire de restaurer leur insertion dans les structures familiales et sociales. L’une des dispositions prioritaires est d’assurer une meilleure efficacité des actions entreprises en faveur des personnes âgées par une approche tout à la fois sanitaire et sociale . A cet égard il faut mettre un terme aux inconvénients de la Loi de 1975 qui a dissocié l’action sociale confiée aux Collectivités Locales, et le sanitaire qui demeure du domaine de l’Etat. Les difficultés et le retard de mise en place des réseaux médicosociaux et des CLIC en sont une illustration.

2 — Mettre en place un système de vigilance .

Tout système de vigilance, notamment quand il concerne les personnes âgées vivant à leur domicile, exige une continuité. Cela devrait passer par l’identification précise des personnes âgées susceptibles d’être seules de façon permanente ou temporaire.

Le « repérage » doit intervenir au plus près, à la dimension de la commune, d’un arrondissement, d’un quartier, voire à partir d’une liste électorale d’un bureau de vote (sans que la CNIL puisse s’offusquer de l’établissement de cette liste) ainsi que d’informations recueillies à partir de liens communautaires.

Un tel système de vigilance et d’intervention au service des personnes âgées ainsi identifiées doit être permanent . On ne saurait admettre qu’il soit mis en sommeil ou désorganisé en fonction d’absences individuelles ou de vacances d’été ou d’hiver. Les bonnes volontés doivent s’y trouver associés : Médecin traitant, famille, associations de bénévoles, associations caritatives, personnels sociaux et municipaux. Mais, aucun organisme ne peut être réellement efficace si il n’est pas en mesure d’apporter la réponse immédiate compétente au problème posé par la personne âgée où diffuser sans délai une consigne essentielle.

3 — C’est dire qu’il convient que chacun des maillons de cette chaîne de solidarité et de vigilance accepte de recevoir une formation spécifique à la Gériatrie régulière et répétée dont dépend réellement son efficacité.

Au cœur de cette chaîne de solidarité et de vigilance de proximité doit se situer le médecin praticien. Il ne peut méconnaître que les soins aux personnes âgées (*) F. DE PAILLERET. — Vieillissement et politique de santé. Conférence Nationale de Santé.

Rapport 1999. Annexe 2.

seront de plus en plus au premier rang de son activité. L’actualisation permanente de ses connaissances en ce domaine doit être la garantie de sa compétence professionnelle. A tous les niveaux, la formation à la gériatrie repose sur un enseignement de qualité dont doivent avoir la charge les médecins gérontologues et gériatres.

Le développement non exclusif de cette discipline notamment pour l’enseignement et la recherche est le socle indispensable à une véritable réponse aux problèmes liés à l’âge.

L’Académie nationale de médecine souligne qu’une telle prise de conscience de la réalité du problème devrait être de nature à apporter, si les circonstances l’exigeaient, une réponse souple et appropriée à toute situation de catastrophe ou d’épidémie inattendue, dont les personnes âgées seraient les premières victimes notamment en période de vacances.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 21 octobre 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.

D. PELLERIN, E.E. BAULIEU. — Rapport sur le vieillissement no 59. Comité Consultatif national d’Ethique. Cahier du CCNE, 18 , 5-25, 1999.

C. GORGEON, H. LERIDON. — Rencontres sur le vieillissement. Rapport du Comité Scientifique d’Organisation. Juillet 2001. Académie des sciences, Académie nationale de médecine et Académie des sciences morales et politiques. Colloque sur « Longévité et vieillissement ».

Comptes-rendus Biologies, 325 , 641-753, 2002.

RAPPORT

Au nom de la Commission XI (Climatisme Thermalisme Eaux minérales)

Sur la demande d’autorisation d’exploiter, en tant qu’eau minérale naturelle, après transport à distance, l’eau du captage « Les Capucins » situé sur la commune de Saint-Jean d’Angély (Charente-Maritime)

Report about the request for permission to use natural mineral water, when getting out and after transport the water from boring « Les Capucins » in the commune of St-Jean d’Angely (Charente-Maritime), France

Patrice QUENEAU Par pétition initiale présentée le 19 mai 2000 et modifiée le 4 février 2002 et le 29 mars 2002, M. Combes, Maire de Saint-Jean d’Angély sollicite l’autorisation d’exploiter, en tant qu’eau minérale naturelle, non seulement à l’émergence , comme demandé initialement mais également après transport à distance , l’eau du captage « Les Capucins » situé sur la commune de Saint-Jean d’Angély.

Cette demande est sollicitée en application du décret du 28 mars 1957 modifié, portant règlement d’administration publique sur la police et la surveillance des eaux minérales.

CONTEXTE GÉNÉRAL DE LA DEMANDE

La présente demande vise à poursuivre la demande initiale du pétitionnaire. Ce dernier avait initialement limité la portée de l’instruction de ce dossier à l’autorisation d’exploiter cette eau à l’émergence , à la suite de contaminations bactériologiques constatées lors des analyses sur les installations de transport.

* Membre de l’Académie nationale de médecine (*) Ont également participé aux travaux de cette commission : MM. J.P. NICOLAS et M. TUBIANA. (**) Experts auditionnés : Mme F. FORETTE, MM. G. ABERGEL, J.P. BOUCHON, R. MOULIAS, G. NICOLAS, M. VERNY.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, no 7, 1417-1421, séance du 21 octobre 2003