MÉTHODE

Pour cette étude, nous nous sommes appuyés sur l’ensemble des renseignements d’ordre administratifs ou judiciaires établis lors de la découverte du corps et sur les constatations médicales relevées à l’IML après examen du corps ou autopsie. Nous avons également pris en compte des informations recueillies au cours de l’enquête auprès de l’entourage des victimes (familles, voisins, amis, travailleurs sociaux…).

La population entrant dans le cadre de ce travail se compose de 452 cas après en avoir éliminé 2 qui n’avaient pu être identifiés au moment de la découverte et pour lesquels nous ne possédons aucune donnée exploitable. Les résultats ont été regroupés en trois chapitres et exprimés en pourcentage rapporté au nombre de réponses exploitables.

— La victime : âge, sexe, indice de masse corporelle, antécédents médicaux, perte d’autonomie…

— Circonstance de découverte du corps et condition de vie de la victime.

— Environnement familial et social de la victime.

RÉSULTAT

La capacité d’accueil à l’Institut Médico-Légal est de 450 avec une possibilité d’atteindre 650 en ouvrant une annexe située à Villejuif. Au cours de la semaine du 10 au 17 août nous avons, pour la première fois, été confrontées à une situation critique avec des arrivées massives et des sorties en nombre limité par suite de l’encombrement des services funéraires.

La population observée :

Près de la moitié de la population étudiée concerne des sujets âgés de plus de 80 ans (48,1 %), les deux tiers avaient plus de 70 ans. Les femmes représentent 56,2 % de cette population (figure 1). On observe également qu’en dessous de 60 ans (figure 2), les hommes (74 %) ont été beaucoup plus vulnérables et que passé 70 ans la proportion s’inverse et rejoint les données démographiques.

Parmi les caractéristiques de la population étudiée nous relevons que 24 % était porteuse d’un surpoids (indice de masse corporelle supérieur à 25 et inférieur à 30), 12 % d’une obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30) dont 2,5 % d’une

FIG. 1 FIG. 2
obésité majeure (indice de masse corporelle supérieur à 40). Parmi les personnes porteuses d’un surpoids il n’y a pas de différence entre les sexes (homme 50,4 % — femme 49,6 %) et dans chacune des tranches d’âge on trouve, au-delà de 40 ans, une répartition oscillant entre 25 et 35 %.

Les moins de 60 ans constituent un peu moins du quart de cette population (23,5 %), nous constatons que cette tranche d’âge représente le tiers des obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30) et la totalité des personnes atteintes d’obésité majeure (indice supérieur à 40).

Les renseignements suffisamment documentés concernant les antécédents médicaux des personnes décédées n’ont pu être établis que dans 227 cas. Dans cet échantillon 72 % des personnes étaient traitées pour une pathologie clairement identifiée : somatique 46 %, psychique 21 %, mixte 33 %. Parmi les états pathologiques le plus souvent signalés on trouve : affections psychiatriques 33 % (dont 73 % liées à un syndrome dépressif), affections cardio-vasculaires 26 %, insuffisances respiratoires chroniques 8 %, tumeurs 7 % (dont 14 % en phase terminale), affections digestives 5 %. (figure 3).

Dans le groupe des moins de 60 ans, la place des affections psychiatriques 45 % (dont 78 % liées à un syndrome dépressif) et des affections digestives 10 % est particulièrement importante par rapport à la population globale alors que celle des affections cardiovasculaires 10 % est moindre (figure 4).

Nous avons observé également que dans cette tranche d’âge, sur 90 dossiers, près de 15 % des personnes étaient placées sous curatelle ou tutelle pour troubles mentaux et/ou psychiques.

15 % de cette population présentait des antécédents d’alcoolisme. Dans ce groupe, les moins de 60 ans représentent 75 %.

Dans 108 dossiers, soit environ le quart de la population étudiée on trouve la notion de symptôme d’alerte sous forme d’asthénie (76 %), perte d’appétit ou début de déshydratation (21 %), confusion (3 %) mais la présence de ces signes avant coureurs n’ont pas entraîné une mobilisation particulière.

La cause de la mort a été inscrite sur le certificat de décès soit après autopsie sur réquisition judiciaire sans véritable suspicion médico-légale dans 75 cas (40 % des autopsies ont concerné les moins de 60 ans) soit après simple examen externe du corps par un médecin sur les lieux de découverte ou à l’Institut, pour la majorité de la population. Dans 90 % des cas la mort a été attribuée à une défaillance cardiovasculaire, diagnostic de facilité ne reposant sur aucun argument clinique d’autant que deux corps sur trois étaient en état d’altération très importante : putréfaction.

On pourrait admettre que l’origine cardiaque ait été retenue lorsqu’il existait des antécédents, c’est à dire dans 26 % des cas mais pour les autres le libellé mentionné sur le certificat de décès « arrêt cardio-circulatoire lié aux conditions climatiques » montre l’absence de rigueur scientifique apportée à la rédaction des certificats.

FIG. 3 FIG. 4

La découverte du corps

La lecture des procès verbaux d’enquête permet de connaître avec précision dans 364 cas les circonstances de la découverte du corps ainsi que le rôle joué respectivement par la famille, les voisins ou amis et les gardiens d’immeuble.

En premier lieu l’alerte a émané des amis ou voisins dans 43 % des cas, de la famille inquiète par le silence de la victime et résidant généralement en province (24 %), des travailleurs médicaux et sociaux (19 %), du gardien lui-même (14 %). L’alerte a été déclenchée par une non réponse à l’occasion d’une visite (53 %), une non réponse à plusieurs appels téléphoniques (21 %), par le fait que la personne n’était pas vue dans le quartier (14 %), par la présence d’une odeur nauséabonde dans l’immeuble (12 %). La découverte du corps a été le fait, dans la majorité des cas, des services de secours (pompiers, police) appelés par les familles ou les amis, elle a été rarement réalisée directement par la famille et les amis qui préféraient appeler les services de secours, mais dans 39 % des cas elle a été le fait des gardiens d’immeuble. Ces derniers ont donc joué un rôle important, retardé dans certains cas par le fait que la fonction était assurée par un remplaçant en cette période de vacances et que celui ci connaissait mal les différents occupants de l’immeuble.

L’environnement de la victime.

Les données de l’enquête ont également permis de connaître l’environnement familial ou social des victimes dans 417 cas soit 93,5 % de la population étudiée.

Nous avons pu ainsi établir que 330 personnes (79 %) avaient une famille et 87 (21 %) n’en avaient plus. Lorsque la famille existait, elle était représentée par les enfants (46 %), le conjoint (7 %), les collatéraux (39 %), enfin pour les plus jeunes un ascendant (8 %) (figure 5).

Nous avons retrouvé une proportion moindre de descendance (31 %) (figure 6) chez les moins de 60 ans, ce qui peut s’expliquer par le grand nombre de célibataires, soit 57 %.

Pour 383 personnes (91,8 %) l’enquête a fourni des indications plus précises sur le degré d’isolement de l’intéressé. 337 (88 %) vivaient seules mais une sur quatre n’avait plus aucun contact qu’il soit familial, amical ou social. Il ressort même que 15 % de ces personnes isolées refusaient tout contact ou aide de la part de l’extérieur.

Pour ceux qui conservaient une vie sociale, celle ci était représentée par la famille (40 %), les voisins ou amis (36 %), les services médicaux, sociaux ou associatifs (24 %). Le rythme de cette vie relationnelle était très variable, quotidien pour 1/3 des cas, hebdomadaire (34 %), mensuel (11 %), annuel (7 %) voire limité à de rares appels téléphoniques.

L’enquête a confirmé cet isolement également pour les moins de 60 ans ; plus de trois quart d’entre eux vivaient seuls (84 %) et près de 30 % n’avait aucune vie familiale ou sociale (figure 7).

FIG. 5 FIG. 6.

Nous avons également obtenu des informations précises sur le lieu où vivaient les victimes recueillies à l’IML puisque la quasi-totalité (92 %) venaient de leur domicile. 41 % habitaient un logement composé d’une seule pièce dont la superficie ne dépassait pas 10m2 dans 12 % des cas. Les procès verbaux soulignent dans 50 % des cas, le caractère propre et ordonné des logements et à l’inverse, constatent dans 17 % des cas leur caractère insalubre. 54 % des victimes résidaient dans les deux derniers étages d’un immeuble dont 36 % au dernier étage sous les toits dans une pièce éclairée et ventilée par un vasistas (figure 8). En plus, la moitié seulement disposait d’un ascenseur ce qui aggravait considérablement leur isolement. Ces conditions de vie se retrouvent chez les moins de 60 ans qui, pour la majorité, vivaient dans une seule pièce située, dans 65 % des cas, dans les deux derniers étages de l’immeuble dont 46 % sous les toits.

Dans beaucoup de procès verbaux, les secours signalent la température étouffante du lieu de découverte, entre 36 et 40°.

L’état du corps à son arrivée à l’IML était dans la majorité des cas dans un état de putréfaction plus ou moins développé et même très avancé pour 17 % d’entre eux, normal dans seulement 37 %. La raison en est double puisque à un retard de découverte de la victime s’est ajouté un délai de prise en charge pour le transport, en particulier entre le 12 et le 16 août, les services des pompes funèbres étant débordés pendant cette période.

COMMENTAIRES

Avant toute analyse des données fournies dans cette étude, il faut la replacer dans son contexte méthodologique. Nous avons travaillé à partir des enquêtes décès effectuées au moment de la découverte du corps. Il ne peut donc être question d’exiger une quelconque rigueur scientifique d’ordre médical d’autant que l’état des cadavres dans les 2/3 des cas permettait simplement d’éliminer une mort violente et ne pouvait fournir aucune indication sur l’existence ou non d’une hyperthermie au moment du décès. En revanche, ces mêmes enquêtes étaient riches en données d’ordre médico-social, notamment sur les conditions de vie et l’environnement de ces personnes. Ainsi, le groupe des moins de 60 ans présente des caractéristiques médicales avec une fréquence particulière (obésité, alcoolisme, troubles mentaux ou psychiques) et certains signes de précarité (SDF, isolement). Sur la population totale de l’étude, on retrouve les facteurs connus de fragilisation décrits dans la littérature après des périodes semblables de canicule en Grèce [2] ou aux USA [3] : en premier, l’âge, puisque la moitié de notre population se situe au-delà de 80 ans, on retrouve également des antécédents médicaux présents dans plus de 70 % des cas, enfin l’importance aggravante du surpoids et cela quel que soit l’âge. Nous n’avons pu obtenir de renseignements précis sur l’identification exacte des médicaments consommés mais le fait que parmi les pathologies dont étaient porteuses les victimes, des affections cardio-vasculaires et psychiques occupent une large place et

FIG. 7.

FIG. 8.

laissent penser que la consommation de diurétiques ou de psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques) était fréquente. Nous avons par ailleurs été frappées par la fréquence des symptômes prémonitoires dont le caractère spécifique voire banal, n’a pas retenu l’attention des observateurs. On sait que les personnes âgées ont une baisse naturelle de la perception des variations thermiques et de la sensation de soif et que celle ci est augmentée lorsqu’il existe une altération de la vigilance. Toutefois cette notion n’est pas connue du grand public et ceci peut expliquer le fait que les témoins de la découverte des victimes font fréquemment état de la présence sur la table de bouteilles d’eau non ouvertes. Le message « faire boire les personnes âgées » semble donc n’avoir été que partiellement intégré.

L’élément majeur est toutefois représenté par l’isolement de ces personnes et leur lieu de vie. La grande majorité vivait seule (88 %), la moitié d’entre elle dans une seule pièce située en haut d’un immeuble sans ascenseur et seulement 1/3 était visité chaque jour. Une chaleur insupportable régnait dans la plupart de ces lieux d’habitation, le fait est régulièrement mentionné dans l’enquête.

L’épisode récent de la canicule a été riche en enseignement et a montré la vulnérabilité de certaines populations et tout particulièrement les personnes âgées face à une situation de crise quelle qu’en soit la cause. Le principal facteur est l’isolement de ces personnes, surtout en milieu urbain où elles se trouvent souvent dans des conditions d’habitat précaire. Pour améliorer la situation il est parfois préconisé une surveillance télémétrique, c’est un outil utile en cas d’urgence mais il ne peut en aucun cas remplacer le contact humain. La solution à ce problème social passe par une politique de proximité, c’est à dire de quartier, de façon à ce que lors de tout événement climatique ou de toute catastrophe quelle que soit l’étiologie, chacun puisse être visité chaque jour par une personne capable de donner l’alerte au moindre événement, ce qui rejoint les propositions faites par l’Académie nationale de médecine [4].

Lorsqu’une situation à risque se profile, il faut également délivrer le plus tôt possible des conseils appropriés, simple, et en contrôler la compréhension auprès des inté- ressés. Dans le sujet qui fait l’objet de ce travail, c’est à dire la canicule, la seule action efficace aurait été de sortir les personnes menacées du milieu surchauffé où elles vivaient pour les placer pendant une semaine dans des conditions plus confortables mais une telle décision ne s’improvise pas. C’est pourquoi il paraît nécessaire et urgent de réfléchir à l’élaboration d’un protocole qui puisse être mobilisé à la moindre alerte et dirigé vers les populations menacées. L’improvisation et la bonne volonté ne suffisent pas, les évènements récents en sont un dramatique exemple.

BIBLIOGRAPHIE [1] J. P. BESANCENOT. — Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines — Environnement, Risques & Santé Vol 1, no 4 septembre-octobre 2002.

[2] KATSOUYANNI K., TRICHOPOULOS D., ZAVITSANOS X., TOULOUMI G. — The 1987 Athens heat wave — Lancet, 1998 ; 8610 : 573.

[3] SEMENZA J.C., RUBIN C.H., FALTER K.H., et al . — Heat-related deaths during the july 1995 heat wave in Chicago —

N. Engl. J. Med., 1996 ; 335 : 84-90.

[4] D. PELLERIN, H. HAMARD — Prise en charge de l’état sanitaire des personnes âgées. Les leçons de la canicule — Rapport de l’Académie de médecine — 21 octobre 2003.

DISCUSSION

M. Pierre GODEAU

Sans relancer le débat sur la consommation de sodium, on remarque dans votre communication deux éléments : 21 % de déshydratation et la présence de médicaments diurétiques en quantité notable. Ces deux éléments sont à prendre en considération .

Cette question est intéressante puisqu’elle soulève le problème de la médication prise par les sujets décédés lors de cette période de canicule. Bien que nous n’ayons pas pu recenser de façon précise les médicaments utilisés, les psychotropes et les diurétiques occupaient une place importante, et d’autant plus importante que les sujets étaient particulièrement vulnérables du fait de leur âge, avec perte de la perception de la soif entrainant un déficit d’hydratation. Les diurétiques, par la déshydratation qu’ils entraînent, aggravent ce phénomène.

M. Jean-Jacques HAUW

Pouvez-vous préciser la proportion de cas dans lesquels il n’existait ni antécédent pathologique ni maladie connue, en fonction de l’âge de la personne décédée ?

Dans le travail que nous venons de présenter, les 227 dossiers étudiés montraient que 72 % des personnes étaient traitées pour une pathologie clairement identifiée. On peut en déduire que 28 % des sujets ne présentaient pas d’antécédents pathologiques d’une maladie connue.

M. Christian NEZELOF

Avez-vous eu la possibilité de faire un examen histo-pathologique des malades décédés.

Dans cette hypothèse, n’avez-vous pas été gênée par l’importance des altérations post mortem ?

L’altération des corps découverts tardivement était telle que l’examen macroscopique était rendu difficile. L’examen histologique n’aurait pas apporté d’informations supplé- mentaires par rapport à celles que nous avions observées.

M. Raymond ARDAILLOU

La sueur est hypotonique par rapport au plasma. L’hypersudation entraîne donc une hyperosmolarité avec déshydratation cellulaire qui doit être traitée par apport d’eau.

L’apport de sodium ne peut se faire que dans un deuxième temps lorsqu’une hydratation cellulaire normale (pression osmotique du plasma normal) a été rétablie.

La remarque du Professeur ARDAILLOU est pertinente puisque effectivement l’apport de sodium n’aurait pu être que secondaire à l’hydratation. C’est ce qui se passe lorsque les sujets sont dans des « Hammam » ou l’hypersudation est compensée par l’apport hydrique.

M. Denys PELLERIN

Les informations très précises que nous apporte Mme le Professeur Lecomte confortent les conclusions auxquelles l’Académie était parvenue après les évènements de l’été 2003. Elles avaient donné lieu à la publication d’une information intitulée « les leçons de la canicule ».

Les informations recueillies provenaient essentiellement des SAMU, services d’urgence, établissements hospitaliers et institutions gérontologiques. Les conclusions soulignaient dans de nombreux cas l’isolement des personnes âgées, et surtout la rupture de toute vie relationnelle. Cette rupture se trouvant accrue par l’absence de familles, et d’aidants en raison des vacances, et d’une partie des personnels sociaux en congés ou en RTT, non remplacés. L’Académie ayant insisté pour qu’une chaîne de vigilance de proximité soit spécialement assurée et respectée auprès des personnes âgées, pour éviter leur isolement et permettre la prise de décisions urgentes en leur faveur dans les circonstances telles que la canicule, ou tout autre évènement collectif. Les données, de votre étude qui porte sur les personnes décédées seules chez elles, confirment les remarques de l’Académie, mais conduisent certainement à la mise en place de dispositifs de secours plus spécifiques.

Monsieur le Professeur PELLERIN fait état d’une publication « les leçons de la canicule » et de propositions faites par l’Académie nationale de médecine que notre travail corrobore.

La prise en charge des personnes âgées est avant tout un phénomène social qui passe par une politique de proximité. Par ailleurs j’ai été missionnée par le Ministre de la Santé et le Ministre de l’Intérieur concernant « la gestion des décès massifs ». Le rapport sera remis aux Ministres dans quelques jours.

M. Bernard LAUNOIS

Je vous remercie de votre exposé précis et très instructif. Je voudrais simplement savoir combien de corps vous receviez les années précédentes.

Dans les deux années précédentes, en 2001 nous avons reçu 130 corps, et en 2002 116 corps pour la même période du mois d’août.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 3, 459-470, séance du 16 mars 2004