Communication scientifique
Session of 18 mars 2003

Opérabilité des méningiomes intracrâniens

MOTS-CLÉS : méningiome, radiotherapie.. tumeur meninges, chirurgie
Operability of intracranial meningiomas
KEY-WORDS : meningeal neoplasm, surgery. meningioma, radiotherapy.

J. Philippon

Résumé

Les méningiomes intracrâniens représentent une des lésions les plus accessibles à un traitement neurochirurgical. Leur exérèse complète n’est cependant pas toujours possible du fait de la complexité de certains de leurs rapports anatomiques ou en raison de problèmes d’ordre général. À partir d’une série personnelle de 500 cas, les limites de la chirurgie sont envisagées ; dans un premier groupe, où l’exérèse peut être radicale, peuvent être rangés les méningiomes de la convexité, para-sagittaux, de la partie antérieure de la base du crâne ; seule l’insertion durale doit parfois être laissée en place. Le problème est tout différent pour les lésions développées au contact des axes vasculaires de la base (carotide interne et ses branches de bifurcation) ou du tronc basilaire. Il ne faut pas, dans ces cas, vouloir réaliser une ablation totale qui comporterait des risques fonctionnels importants. En présence d’un reliquat, une surveillance clinico-radiologique sera nécessaire pour décider d’un éventuel traitement radiothérapique complémentaire. Un troisième groupe est représenté par les lésions où l’intérêt de l’exérèse est discutable. C’est le cas des méningiomes asymptomatiques découverts de façon fortuite, et celui des méningiomes peu évolutifs du sujet âgé.

Summary

Intracranial meningiomas are lesions which generally can be removed radically by surgery. However, because of their location, the extension of the dural attachment, the inclusion of the main arteries of the circle of Willis or of cranial nerves, total removal carries a high risk of morbidity. In a review of a personal series of 500 cases, the limits of surgery are discussed and different groups of tumors are defined corresponding to their surgical operability. Although surgery appears indisputable on the convexity of the brain, para-sagittal and anterior basal meningiomas, total removal remains questionable for tumors of the inner part of the sphenoïd ridge, of the petrous bone and of the falco-tentorial junction. In a few other cases, surgery is either unnecessary (asymptomatic meningioma) or inefficient in that there is no clear benefit for the patient (cavernous sinus meningioma). In the cases where surgery does not offer a complete cure, radiotherapy may be considered.

« Il n’est rien probablement de plus satisfaisant dans tout le domaine de la Neurochirurgie que celui de l’ablation réussie d’un méningiome s’accompagnant d’une récupération fonctionnelle parfaite. Certes les difficultés peuvent en être grandes, voire insurmontables, les déceptions encore nombreuses, mais probablement de nouvelles générations de neurochirurgiens arriveront à les surmonter. » Ces phrases prémonitoires d’ H. Cushing, [5] datant de 1922, méritent d’être placées en exergue, car certaines des questions qu’elles soulèvent sont encore d’actualité.

Représentant environ 20 % des tumeurs cérébrales, les méningiomes en sont la variété la plus accessible au traitement neurochirurgical du fait de leur développement extra cérébral, séparés du tissu nerveux par une capsule plus ou moins résistante. Par ailleurs, leur nature histologiquement bénigne, fait qu’on peut espé- rer, après leur ablation, une guérison définitive. Cependant, si les difficultés évoquées par H. Cushing se sont considérablement réduites grâce aux progrès du diagnostic préopératoire, des techniques neurochirurgicales et neuro anesthésiques, il existe toujours des limites à une chirurgie d’exérèse totale ; c’est celles-ci que nous voudrions envisager à partir d’une série personnelle de 500 méningiomes opérés depuis 1976 à La Salpêtrière (date correspondant à l’arrivée des premiers moyens diagnostiques modernes, en particulier du scanner X cérébral.) RÉSULTATS D’ENSEMBLE

La mortalité globale a été de 5 % (25 cas). Elle est d’ailleurs moins en rapport avec les complications immédiates, essentiellement d’ordre vasculaire (hématome intra cavitaire, infarctus d’origine veineuse) qu’avec les déficits neurologiques entraînant secondairement des complications de décubitus (complications pulmonaires).

Ces résultats globaux doivent cependant être discutés en fonction de la topographie conditionnant l’opérabilité : 3 grands groupes de lésions nous ont paru devoir être individualisés.

Tumeurs où l’exérèse peut être radicale

Elles englobent les méningiomes de la convexité cérébrale (177 cas — 35,4 %), les méningiomes para-sagittaux insérés sur la faux et les parois du sinus longitudinal supérieur (85 cas — 17 %), et certaines localisations basales, olfacto-jugal (66 cas — 11 %) et l’arête sphénoïdale moyenne et externe (26 cas — 5 %).

Pour les tumeurs de la convexité, l’exérèse se fait en général de façon simple, « en masse », d’autant plus facilement qu’existe un plan arachnoïdien net. Il est cependant un certain nombre de cas où la limite entre tumeur et parenchyme cérébral est moins nette. C’est en particulier le cas dans les méningiomes invasifs, des coulées tumorales pénétrant dans les sillons corticaux ; la vascularisation est souvent commune avec le plan arachnoïdo pie mérien normal : la dissection d’avec le cortex est plus traumatisante, pouvant être à l’origine de foyers de micro ischémie, eux-mêmes responsables de déficits neurologiques si on se trouve en zone fonctionnelle (aire de Broca, zone motrice ou sensitive primaire). Chaque fois que cela est possible, la résection de la méninge doit être effectuée à distance de l’insertion proprement dite :

des îlots méningiomateux ont en effet été décrits à la périphérie de la tumeur principale [4]. Ils peuvent ainsi expliquer la survenue de récidive à distance.

Les méningiomes para-sagittaux (85 cas soit 17 % de notre série) posent essentiellement des problèmes en fonction de leur relation avec les parois du sinus longitudinal supérieur. Celles-ci peuvent être partiellement infiltrées avec extension intraluminale. Le bilan de cet envahissement vasculaire est essentiel, car le maintien d’une perméabilité de l’axe veineux médian est indispensable : son interruption serait responsable d’un œdème cérébral aigu ; seule la portion antérieure frontale peut être interrompue. L’angiographie carotidienne qui représentait l’examen de base pour ce diagnostic est maintenant remplacée par l’angio scanner ou l’angio IRM. S’il existe une thrombose totale du sinus une résection en bloc du méningiome, et de son attache sinusale pourra être effectuée. Dans les autres cas, une exérèse respectant la paroi est la solution la plus raisonnable. Un reliquat éventuel peut être à l’origine d’une récidive, mais leur fréquence faible ne justifie par une attitude plus agressive.

Le problème de la circulation veineuse ne se limite pas aux sinus, mais également aux veines corticales dont la perméabilité doit être respectée, en particulier dans la région juxta rolandique. Une ischémie d’origine veineuse en dehors d’un éventuel déficit, peut être à l’origine d’une épilepsie secondaire.

Le troisième groupe de tumeurs où l’exérèse peut être radicale, est représenté par les lésions insérées au niveau de la partie antérieure de la base du crâne (toit orbitaire, gouttière olfactive, et partie adjacente du jugum sphénoïdal, ainsi que la partie externe de l’arête sphénoïdale, la face supérieure de la pyramide pétreuse et la portion adjacente de la tente. Cependant, à la différence des tumeurs de la convexité, la résection complète de l’attache durale peut être difficile : elle doit cependant être réalisée au maximum si on veut être à l’abri des récidives ultérieures [14].

Tumeurs où l’exérèse complète est difficile

Ce sont essentiellement les lésions situées sur la ligne médiane, en rapport avec l’hexagone de Willis, carotide interne et ses branches de division, bifurcation du tronc basilaire ; dans ce groupe vont être représentés les méningiomes de la région sellaire et de la partie médiane de l’arête sphénoïdale (115 cas soit 23 % dans notre
série). En effet, dans cette topographie, les axes artériels, à leur émergence de la base du crâne, sont relativement fixés : ils ne peuvent se déplacer lors de la croissance tumorale et, en fonction du volume, sera observé soit un simple accolement, soit un véritable englobement dont la dissection est extrêmement difficile, et qui peut être à l’origine d’une plaie artérielle aux conséquences catastrophiques. Il est préférable dans ces cas, de laisser un fragment au contact de la paroi artérielle. C’est d’ailleurs dans ce groupe que la mortalité va être la plus élevée (17 %) par vasospasme et œdème postopératoire.

Le problème est identique au niveau du confluent veineux postérieur ; son envahissement partiel est une contre-indication à une exérèse totale : seuls peuvent être réséqués les fragments développés sur la face latérale de la paroi.

Un autre groupe est représenté par les tumeurs englobant les nerfs à leur émergence du tronc cérébral : c’est le cas des méningiomes de l’angle ponto cérébelleux, en particulier ceux étendus à la face postérieure du clivus (7 % dans notre série — 35 cas). Le risque est ici de créer un déficit postopératoire, atteignant en particulier les nerfs oculomoteurs (III, IV) ou le nerf facial. Un fragment capsulaire doit parfois être laissé au contact, afin de les protéger [12, 13].

Les difficultés sont maximales pour les lésions de la ligne médiane situées en avant du tronc cérébral et débordant plus ou moins latéralement (34 cas). Elles furent d’ailleurs pendant longtemps considérées comme inopérables. La mortalité opératoire jusque dans les années 80 atteignant 50 %. Si les progrès des techniques neurochirurgicales se sont considérablement améliorés [12], les complications en particulier touchant les nerfs crâniens avec apparition d’un déficit postopératoire restent élevées (35 % dans notre série). Le but de la chirurgie doit donc être limité ;

réaliser une exérèse subtotale à visée décompressive sur le tronc cérébral.

Tumeurs où la chirurgie est discutable

Un premier groupe est représenté par les tumeurs asymptomatiques. Leur découverte est fortuite, à l’occasion d’un examen neuroradiologique effectué pour une symptomatologie sans rapport avec la lésion. En dehors des cas où existe un important effet de masse (dû au volume tumoral ou à l’œdème associé) une attitude de surveillance clinico-radiologique est justifiée. La croissance des méningiomes étant en général lente, l’expectative ne grève en aucune façon le pronostic ultérieur.

Il n’est d’ailleurs par rare (en particulier dans certains méningiomes calcifiés, d’observer une stabilité lésionnelle pendant plusieurs années).

Les méningiomes du sinus caverneux (15 observations) représentent également une éventualité où l’intérêt de l’exérèse doit être discuté.

Développés à l’intérieur d’une loge dure-mérienne parfaitement close, ils ont peu tendance à envahir les régions hémisphériques. Leur symptomatologie est essentiellement locale (avec atteinte oculomotrice et éventuellement des branches maxillaires du nerf trijumeau). L’abord direct du sinus caverneux, outre qu’il pose des problè-
mes techniques difficiles, avec en particulier le passage de la carotide intracaverneuse, n’offre aucune possibilité d’amélioration des déficits préexistants. Elle comporte par ailleurs le risque de créer des atteintes supplémentaires.

Ils constituent donc, pour nous, une contre-indication à la chirurgie d’exérèse, avec cependant une exception ; une extension extra et supra caverneuse vers le nerf optique, avec atteinte de l’acuité visuelle [6], doit nécessiter une chirurgie limitée, visant à décomprimer les voies visuelles.

Les méningiomes du sujet âgé se rencontrent avec une fréquence non négligeable (9 % dans notre série après 70 ans).

Si le risque chirurgical y est théoriquement toujours plus grand, plusieurs études ont montré que chez les patients en bon état et présentant une tumeur de la convexité, la fréquence des complications n’est pas plus grande que chez l’adulte jeune [3] ; les éléments essentiels du pronostic sont liés à la fois à l’état clinique préopératoire, et à la localisation tumorale. Il convient donc de réserver des indications chirurgicales aux tumeurs évolutives s’accompagnant d’une symptomatologie clinique franche, ou avec important effet de masse.

PLACE DE L’EMBOLISATION

L’embolisation des afférences artérielles a été préconisée initialement pour réduire le risque hémorragique et faciliter l’acte chirurgical. Ceci suppose que la vascularisation tumorale se fasse essentiellement par des branches nées de la carotide externe ou de certaines accessibles des systèmes carotidiens internes et vertébro-basilaire. Si l’efficacité est généralement admise, peu d’études ont démontré de façon prospective l’importance du bénéfice obtenu. Il faut retenir celle récente de Bendzus et al [1] ;

dans celle-ci, seule une embolisation complète semble efficace sur la diminution des pertes sanguines per opératoires.

Une autre conséquence de la dévascularisation obtenue est la modification de la consistance tumorale par nécrose ischémique, élément qui peut être intéressant dans certaines tumeurs profondes. Enfin, la possibilité de ralentir la croissance tumorale chez des sujets âgés où existerait une contre-indication chirurgicale a également été avancée ; cependant, des études précises par résonance magnétique et histopathologiques après embolisation ont révélé qu’il existe toujours des cellules vivantes résiduelles devant faire craindre une reprise ultérieure de la croissance [2].

En conclusion, si l’embolisation a un intérêt certain dans des cas sélectionnés, elle ne doit cependant pas être considérée comme une technique de routine, d’autant que des complications sont parfois possibles.

LES RÉCIDIVES

Ce n’est pas le moindre des paradoxes de cette tumeur bénigne que la possibilité de récidives. Dans ce groupe ne doivent être retenues que les récidives « véritables » et non la croissance tumorale liée à une exérèse incomplète.

La fréquence réelle est difficile à apprécier, car elle est fonction du recul postopératoire. Du fait de la lenteur d’évolution de ces tumeurs (et de leurs récidives éventuelles), celle-ci n’est objectivement appréciable qu’avec un recul d’au moins dix ans.

Dans notre série, ceci correspond à une fréquence de 11 % [11]. Si le recul est plus important (20 ans) ce taux atteint 25 % [8].

Plusieurs facteurs vont contribuer à augmenter leur fréquence : elle est d’autant plus grande que le patient était plus jeune lors de la première intervention (atteignant 35 % chez ceux opérés avant 40 ans). On pourrait penser que, dans ces cas, l’augmentation du recul postopératoire va jouer un rôle déterminant, mais il est intéressant de noter que chez ces mêmes malades, le délai d’apparition est également raccourci (4 ans en moyenne dans notre série, comparée à 6 ans pour les malades âgés), traduisant vraisemblablement une agressivité biologique plus grande. Il existe en effet, à l’intérieur d’un même cadre histologique, des variétés plus agressives (méningiomes atypiques, voire anaplasiques, où le taux de récidive peut atteindre 90 %). Cette agressivité est confirmée par la mesure des indices de prolifération [9].

Les récidives sont enfin fonction de la localisation de la tumeur primitive. Plus fréquente lorsque la résection n’a pu passer « au large » (méningiomes de la base, para-sagittaux), elle est cependant loin d’être négligeable (11 % dans notre série) pour les méningiomes de la convexité où théoriquement l’exérèse a pu se faire au-delà des limites macroscopiques de la lésion. Ceci soulève le problème d’une diffusion multicentrique lésionnelle, le méningiome n’étant pas une tumeur unique, mais une véritable maladie plus diffuse de la méninge [4].

RADIOTHÉRAPIE

L’efficacité de la radiothérapie dans le traitement des méningiomes a longtemps été discutée. D’abord utilisée dans les méningiomes inopérables (sinus caverneux) elle a vu ses indications s’étendre au traitement des méningiomes où la résection a été incomplète. De nombreuses séries font état de contrôle tumoral (absence de progression) dans près de 90 % des cas [10].

Les complications de la radiothérapie ont été diversement appréciées dans leur fréquence. Elles ont considérablement diminué depuis l’utilisation des techniques modernes d’imagerie, permettant une meilleure définition du volume cible, ainsi que de la diminution des doses. Dans la série récente de Dufour [6] aucune complication majeure n’a été relevée : elle nous paraît donc indiquée s’il existe des méningiomes évolutifs inopérables, ou si l’on se trouve en présence de variétés anaplasiques.

Le mécanisme et l’action sont cependant incertains dans la mesure où le volume tumoral reste le plus souvent stable, sans diminution notable. Tout se passe comme si les cellules tumorales persistaient mais étaient incapables de se diviser.

AUTRES THÉRAPEUTIQUES ADJUVANTES

La possibilité d’une influence des hormones stéroïdiennes sur le développement des méningiomes a été évoquée depuis de nombreuses années, en raison d’un certain nombre de faits cliniques : on connaît en particulier la nette prédominance féminine (2 cas sur 3), l’accélération de la croissance pendant la grossesse et la relative fréquence de l’association avec le cancer du sein. La découverte de récepteurs à la progestérone dans près de 80 % des cas semble aller dans le même sens, mais leur rôle fonctionnel est loin d’être clair ; en effet, ils semblent être retrouvés plus fréquemment dans les méningiomes bénins que dans les formes anaplasiques, et ne sont pas toujours en relation avec l’index mitotique. Sur le plan pratique, après de nombreuses études expérimentales, seuls les antagonistes de la progestérone (RU 486) ont pu obtenir des résultats limités sur la croissance de certains méningiomes [7]. Cependant, avant d’affirmer une action indiscutable, des études plus larges sont certainement nécessaires.

On peut donc considérer aujourd’hui que si la chirurgie d’exérèse reste le traitement de base des méningiomes intracrâniens, elle a atteint ses limites techniques ; cependant, des progrès sont encore possibles aussi bien en radiothérapie en utilisant la radiochirurgie, dont les premiers résultats paraissent intéressants, que dans la connaissance fondamentale du mécanisme de la tumorigenèse avec la découverte de gènes modulateurs de la croissance tumorale.

BIBLIOGRAPHIE [1] Bendzus M., Rao G., Burger R. et al . — Is there a benefit of preoperative meningioma embolisation.

Neurosurgery , 2000, 47 , 1306-1312.

[2] Bendzus M., Warmuth-Mlz M., Klein R. et al . — Sequential MRI and MR spectroscopy in embolized meningiomas : correlation with surgical and histopathological findings.

Neuroradiology, 2002, 44 , 77-82.

[3] Black P., Khathiresan S., Chung W. — Meningioma surgery in the elderly : a case control study assessing morbidity and mortality. Acta Neurochirurgica (Wien) ? 1998, 140 , 1013-1016.

[4] Borovich B., Doron Y., Braun J. et al . — The incidence of multiple meningiomas. Do solitary meningiomas exist ?

Acta Neurochirurgica (Wien), 1988, 90 , 15-22.

[5] Cushing H. — The meningiomas (dural endotheliomas) : their source and favored seats of origin. Brain , 1922, 45 , 282-316.

[6] Dufour M., Muracciole X., Metellus P. et al . — Long term tumor control and functional outcome in patients with cavernous sinus meningiomas treated by radiotherapy with or without previous surgery : is there an alternative to aggressive tumor removal ? Neurosurgery , 2001, 48 , 285-294.

[7] Grunberg S.M., Weiss M.H, Spitz I.M. et al . — Treatment of unresectable meningiomas with the antiprogesterone agent mifepristone.

J Neurosurg , 1991, 74 , 861-866.

[8] Jaaskelainen J. — Seemingly complete removal of histologically benign intracranial meningioma : late recurrence rate and factors predicting recurrence in 657 patients. A multivariate analysis. Surg Neurol , 1986, 26 , 461-469.

[9] Kolles H., Niedermayer I., Schmitt C. et al . — Triple approach for diagnosis and grading of meningiomas ; histology, morphometry of KI-67 Feulgen stainings and cytogenetics.

Acta Neurochirurgica (Wien), 1995, 137 , 174-181.

[10] Miralbell R., Linggood R.M., de la Monte et al . — The role of radiotherapy in the treatment of subtotally resected benign meningiomas.

J Neuro Oncol , 1992, 13 , 157-164.

[11] Philippon J. — The recurrence of meningiomas.

In « Meningiomas » Al Mefty Ed. New York :

Raven Press, 1991, 87-106.

[12] Samii M., Ammirati M., Mahran A. et al . — Surgery of the petro clival meningiomas, report of 24 cases.

Neurosurgery , 1989, 24 , 12-17.

[13] Sekhar L.N., Janetta P.J. — Cerebellopontine angle meningiomas.

J Neurosurg, 1984, 41 , 150-167.

[14] Simpson — The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol

Neurosurg Psychiat , 1957, 20 , 22-39.

DISCUSSION

M. Pierre RONDOT

Quelle est la fréquence des crises d’épilepsie postopératoire ?

Chez les patients présentant une épilepsie préopératoire, l’évolution se fait en général vers une diminution de la fréquence des crises (en moyenne une fois sur deux). Inversement, environ 15 % des opérés peuvent développer une épilepsie postopératoire, en particulier dans les localisations au niveau de la convexité et de la faux ; ce risque est accru en cas d’interruption des veines corticales.

M. Jean-Jacques HAUW

Le pronostic des méningiomes varie-t-il en fonction de l’index de prolifération des cellules tumorales ?

Bien que l’index de prolifération ne fasse pas partie de l’échelle de gravité des méningiomes selon l’OMS, il est logique de penser qu’un index élevé traduit une plus grande agressivité tumorale.

M. Claude-Henri CHOUARD

Les ORL pensent toujours au méningiome olfactif devant une anosmie progressive, surtout s’il n’y a pas de cause ORL ou générale. Quelle est leur fréquence ? Comment s’effectue la reconstruction de la brèche ?

Les méningiomes olfactifs sont des tumeurs rares (environ 5 % des localisations au niveau de la base). Ils sont en général découverts tardivement car le malade, du fait du syndrome frontal fréquemment associé, ne se plaint que rarement d’une anosmie. La réparation de la brèche s’effectue sur le plan osseux en utilisant un fragment autologue (dédoublement du volet par exemple). La dure-mère est obturée en utilisant une duremère de synthèse.

M. Louis HOLLENDER

Dans les variétés dites asymptomatiques, quels furent les arguments qui ont incité à mettre en route toute une série d’examens complémentaires ?

En général, le méningiome a été découvert par un examen neuroradiologique (scanner crânien le plus souvent) effectué devant une symptomatologie fruste ou sans rapport avec la lésion (céphalées, vertiges). La poursuite des examens complémentaires (IRM) ne sera proposée que s’il existe une indication chirurgicale.

M. Henry HAMARD

Quelles sont les indications thérapeutiques pour les méningiomes considérés comme inextirpables et qui compriment progressivement les voies optiques ?

Ceci correspond essentiellement à deux localisations : les méningiomes de la gaine du nerf optique dont l’exérèse est quasi-impossible du fait de leur adhérence arachnoï- dienne, et qui nécessitent un traitement radiothérapique ; un deuxième groupe est représenté par les méningiomes du sinus caverneux à extension supérieure : le traitement consiste alors à effectuer la résection des fragments au contact des voies optiques et à irradier secondairement la portion intra-caverneuse.

M. Daniel LOISANCE

Quelles sont les indications actuelles du Gamma-Knife ?

Le Gamma-Knife et d’une manière plus générale la radiochirurgie réalisent une irradiation hypersélective non fractionnée, radiobiologiquement efficace sur les tumeurs bénignes. Ses limitations sont liées au volume tumoral (diamètre inférieur à 25 millimètres) et à la nécessité de laisser une zone de sécurité pour certaines structures particulièrement sensibles (voies optiques, tronc cérébral).

M. Henri LACCOURREYE

A-t-on utilisé le corail pour les brèches de l’étage antérieur ?

Le corail a été très peu utilisé en neurochirurgie, la préférence allant au greffon osseux autologue.

M. Jean-Luc de GENNES

N’y a-t-il pas, à long terme, un risque d’artérite radique sur l’irrigation du parenchyme cérébral, comme nous le voyions autrefois dans les radiothérapies de la région hypophysaire ?

Les techniques d’irradiation cérébrale se sont considérablement modifiées grâce aux procédés modernes d’imagerie qui permettent une visualisation directe de la lésion et une adaptation du volume irradié (technique conformationnelle). Le risque de complications est donc devenu très faible, même avec un long recul.

M. Jean Daniel PICARD

Quel est le pourcentage de récidives ? Qu’en est-il des thromboses veineuses postopératoires (veines cérébrales) ?

Le pourcentage de récidives (en général lié à une résection incomplète) augmente avec le recul postopératoire : il est inférieur à 10 % à 5 ans, mais peut atteindre 20 % à 10 ans. Les thromboses veineuses postopératoires peuvent s’observer dans toutes les localisations mais certaines sont particulièrement graves : ce sont celles des veines corticales au niveau des zones de représentation fonctionnelle sensitivomotrice ; liées à des difficultés de dissection, elles peuvent entraîner des déficits postopératoires et laisser comme séquelles une épilepsie rebelle.


* Service de Neurochirurgie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 Boulevard de l’Hôpital — 75651 Paris cedex 13. Tirés-à-part : Professeur Jacques Philippon, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 7 février 2002, accepté le 29 avril 2003

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 3, 591-600, séance du 18 mars 2003