Les discussions concernent aussi les difficultés rencontrées par les familles quand elles découvrent que l’un des leurs est atteint d’une maladie mentale, les modalités de financement, l’architecture des futurs lieux d’accueil.

Le député de l’Aisne, Vivien au cours de la séance 18 mars 1837 rend hommage à plusieurs hommes de l’Art : Esquirol, Ferrus, Pinel, Falret.

Dans l’intervention du député Dufaure, les modalités de soin global sont envisagées en référence au grand psychiatre de l’époque, Falret (élève d’Esquirol nommé membre adjoint de l’Académie de médecine en 1829) : « on nous a distribué hier une brochure remarquable de l’honorable M. Falret, médecin de la Salpêtrière : … Dans les hospices où les aliénés ont été mis en commun avec d’autres malades, l’expérience a prouvé que presque partout ils ont été négligés et quelquefois lâchement abandonnés dans des loges infectes. Presque partout ces infortunés ont été assujettis aux travaux les plus grossiers et dégoûtants de la maison, et en butte aux railleries stupides des autres habitants »

Cette discussion se poursuit au cours de la séance du 5 avril 1837, avec l’intervention d’un député du Loiret, M. Roger qui donne un autre aspect, celui de la perception des familles : « si vous n’avez plus que des établissements destinés exclusivement aux aliénés, les familles répugnent plus que jamais à y transporter ceux de leurs membres qui seront affligés de l’aliénation mentale ; le mal s’aggravera, et surtout il deviendra incurable. Si au contraire, vous tolérer des établissements mixtes, on y placera volontiers les malades parce qu’on pourra laisser ignorer au public pour quelle maladie on a mis l’individu dans une maison de santé, où se traitent d’autres maladies que les aliénations mentales »

Dans la séance du 07 avril 1837, un Pair de France, le Baron Thénard déclare :

« Bicêtre, la Salpêtrière, qui peuvent servir aujourd’hui de modèles … »

L’une des autres questions posées est le mode de nomination des médecins :

doivent-ils être indépendants des chefs d’établissement ? Ils devront recevoir l’agré- ment du préfet du département.

Dans la présentation du projet à la Chambre des Députés, le 19 février 1838, le Ministre de l’intérieur déclare : « c’est dès lors, dans la responsabilité grave et forte des chefs d’établissement, que nous avons cru devoir placer la principale garantie individuelle et des intérêts des familles. Nous avons pensé que quinze jours après l’entrée d’un malade, le médecin de l’établissement sera complètement éclairé sur son état, et nous nous proposons donc de statuer que, à cette époque, le directeur de la maison adressera aux préfets un nouveau certificat du médecin de l’établissement, et que ce certificat constatera et rectifiera, s’il y a lieu, les observations contenues dans le premier qu’il aura délivré… »

Cette loi, appliquée pendant 150 ans, avait fait ses preuves avec les contrôles judiciaires et administratifs qui limitaient au maximum tout dérapage. Lors des discussions préalables au vote de la nouvelle loi de 1990, le Ministère de la Santé ne pouvait pas fournir de statistiques sur d’éventuels internements arbitraires.

Loi du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Cette loi a été en grande partie élaborée par le Conseil National de Santé Mentale.

Les nombreuses réunions, auxquelles nous avons assisté, montraient combien les politiques de l’époque étaient méfiants à l’égard des psychiatres, partant du principe que tout internement pouvait être suspecté d’arbitraire !

Trois modalités de placement :

— le placement libre, le patient peut décider du choix de son psychiatre et du lieu d’hospitalisation, — l’hospitalisation à la demande d’un tiers, ou HDT, comporte une demande manuscrite d’un membre de la famille, deux certificats médicaux de médecins différents, un nouveau certificat de vingt-quatre heures par le psychiatre traitant, un certificat de quinzaine, et des certificats tous les mois, — l’hospitalisation d’office, ou HO, est décidée quand un patient se montre dangereux pour lui-même et pour les autres, compromettant l’ordre publique. Le préfet, au vu d’un certificat médical, place le malade en hospitalisation d’office, puis le psychiatre traitant établit un certificat de vingt-quatre heures, de quinzaine, puis mensuellement.

L’autre procédure pour l’admission en HO est le signalement effectué par le maire auprès du préfet quand il est de notoriété publique que les comportements d’une personne sont rattachables à une maladie mentale.

Le parcours du malade mental, hospitalisé suivant cette loi du 27 juin 1990, suit un protocole médico-administratif précis, dans le sens où les certificats médicaux sont nombreux, obligatoires, et contrôlés.

Des dispositions communes régissent l’HDT et l’HO :

— la sortie d’essai : quand le psychiatre traitant estime le patient stabilisé, mais encore fragile pour sortir définitivement. Avec ce cadre, il est théoriquement possible en cas de rechute pendant cette période, de faire réintégrer le malade, — le malade dispose de plusieurs systèmes de protection : le préfet, le procureur de la république et le président du tribunal de grande instance qui a possibilité de statuer en référé — il peut saisir directement la commission départementale d’hospitalisation psychiatrique (CDHP) créé par la loi, et dont le fonctionnement est régi par le décret du 25 septembre 1991. De plus, dans l’HDT, la personne qui a demandé le placement, peut demander la levée de ce même placement.

Le cas particulier des délinquants ou criminels déclarés irresponsables

Il arrive que des psychiatres experts déclarent des personnes mises en examen comme étant irresponsables (moins de 1 % des expertises), c’est-à-dire ayant pré- senté au moment des faits une pathologie mentale ayant aboli leur discernement et le contrôle de leurs actes (article 122-1 alinea 1 du code pénal, ancien article 64 du code pénal).

Ce type de patient relève de l’article L. 348 de cette loi. Quand les autorités judiciaires estiment que l’état mental d’une personne qui a bénéficié d’un non-lieu, d’une relaxe ou d’un acquittement en application de l’article 122-1 alinea 1 du Code Pénal, et qui pourrait compromettre l’ordre publique, elles avisent le préfet qui doit prendre toutes mesures utiles, ainsi que la commission départementale des hospitalisations psychiatriques.

Ces hospitalisations d’office ne se terminent que s’il y a une décision conjointe de deux psychiatres n’appartenant pas à l’établissement et choisis par le préfet sur une liste établie par le procureur de la république : « ces deux décisions résultant de deux examens séparés et concordants, doivent établir que l’intéressé n’est plus dangereux ni pour lui-même ni pour autrui ».

Des dispositions pénales sont prévues par cette loi, avec peines de prison et amende pour les directeurs qui auraient cautionné des internements arbitraires.

La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, donne l’obligation au psychiatre traitant de donner des informations aux patients. Elle créè la personne digne de confiance qui sera l’interface entre le psychiatre et le patient.

Pour la communication des dossiers des malades sous placement, il faut passer par un médecin désigné par le demandeur. S’il n’y a pas de médecin, la CHDP est saisie et prendra la décision la mieux adaptée.

Recommandation R (2004) 10 du 22 septembre 2004 du Conseil de l’Europe détermine l’instance compétente qui protège les droits de l’homme et la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux. L’article 20 précise que cette décision doit être prise
« par un tribunal ou une autre instance compétente ». Une décision indépendante doit être prise par une partie indépendante de la personne ou de l’instance proposant la mesure.

Ainsi, en matière d’HDT, la décision ne peut intervenir que sur proposition d’un tiers. Pour l’HO, l’indépendance est garantie quand c’est le maire qui déclenche l’HO, et le préfet qui prend les mesures urgentes.

Les évaluations de l’application de la Loi du 27 juin 1990, s i la loi du 27 juin 1990 ne stipule pas l’obligation d’évaluations régulières, l’Inspection Générale des Affaires Sociales a réalisé deux évaluations sur l’application de cette loi. En voici la synthèse :

— Le Rapport du groupe d’évaluation de 1997 présidé par Helène Strohl, a beaucoup insisté sur le nombre croissant des hospitalisations sous contrainte, sur le fait que les lits de psychiatrie étaient trop souvent occupés par des patients aux problèmes sociaux non résolus.

— Le Rapport de l’inspection générale des affaires sociales — mai 2005 « propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative au droit et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation », présenté par le Dr Alain Lopez, et col.

Trois idées particulièrement intéressantes sont à retenir :

— Dissocier le soin obligatoire des modalités du soin. Les constatations cliniques montrent que très souvent, il y a rupture de prise en charge après une hospitalisation réalisée sans le consentement, le patient arrêtant le traitement quand la mesure de sortie d’essai d’HDT ou d’HO est levée. L’idée est donc la suivante :

la contrainte pourrait s’exercer dans plusieurs lieux de soins, sans obliger à une hospitalisation dans un service de psychiatrie. Le tiers ne devrait pas avoir à s’engager sur les modalités particulières du soin, mais simplement sur sa nécessité. Au médecin appartiendrait de mettre en place les modalités de soins.

« Dissocier l’obligation de soins de la modalité du soin permettrait de redistribuer les rôles entre le tiers et le médecin, et repositionnerait chacun sur des responsabilités différentes. Le débat entre le malade, le tiers et le médecin gagnerait en clarté ».

— En situation d’urgence conduisant à une hospitalisation sans consentement, l’appréciation clinique est souvent difficile. C’est la raison pour laquelle est préconisée pendant les soixante-douze premières heures une période d’observation, de mise en route du traitement, de recherche d’une alliance thérapeutique avec le malade. Un seul certificat médical suffirait pour que le directeur de l’établissement prononce l’admission du patient, à titre conservatoire, avec transmission de cette décision au procureur de la république. Un deuxième certificat vingt-quatre heures après l’admission sous contrainte, rédigé par un médecin différent de celui qui a constaté l’obligation de soins. Un troisième certificat dans les soixante-douze heures, pour confirmer ou infirmer l’obligation de soins.

— Quelle conduite tenir en cas de non-respect d’une obligation de soins ?

Dans la pratique actuelle, il n’existe aucun moyen de contraindre un patient à recevoir des soins, alors qu’il est en sortie d’essai. Le rapport préconise un protocole d’intervention dans ce type de situation :

— que le secteur psychiatrique essaye de renouer le contact avec le patient pour le ramener à l’hôpital, — les formes de signalement et d’alerte adressés aux services de police, — les circonstances dans lesquelles un concours des services de police serait nécessaire, et les moyens de l’obtenir.

CONCLUSION

La dimension historique, de 1838 à 1990, montre combien l’image des psychiatres — et des médecins en général — s’est dégradée dans notre société …, en passant de la respectabilité à la suspicion !

La psychiatrie est une discipline médicale très cadrée par des lois qui protègent les malades mentaux. Elles leur donnent plus de droits qu’auparavant et imposent aux psychiatres et aux directeurs d’établissement beaucoup plus de rigueur.

Deux aspects très pratiques manquent dans cette loi du 27 juin 1990, et particuliè- rement pour les malades mentaux déclarés irresponsables :

— Tout d’abord, de quels moyens disposent le psychiatre quand un patient potentiellement dangereux refuse un traitement après la sortie ? Aucun.

— D’autre part, les malades mentaux déclarés irresponsables après un passage à l’acte grave, type homicide, ne sont pas jugés. Ne conviendrait-il pas, comme d’ailleurs l’avait suggéré le Ministre Perben quand il était Garde des Sceaux, qu’il y ait un jugement adapté, conjointement à une obligation de soins qui irait bien au-delà de la seule hospitalisation sous contrainte ? Ce sujet ne mériterait-il pas d’être étudié, surtout que la position de la société et celle des psychiatres semblent évoluer dans ce domaine situé aux frontières de la justice et de la santé mentale ?

DISCUSSION

M. Jacques BATTIN

Ma question concerne les agresseurs sexuels récidivistes, souvent criminels. Alors que l’on dispose, depuis plus de trente ans, de cyprotérone-acétate qui est un antigonadotope apte à stopper les pulsions sexuelles de ces sujets, et que le suivi est facile à contrôler par les dosages hormonaux, quelles sont les lacunes qui entraînent ces récidives objets de scandale et d’indignation populaire ?

L’acetate de cyproterone est un progestatif de synthèse, antiandrogène, antigonadotrope.

Il empêche la secrétion des androgènes par les testicules et les cortico-surrénales, cette
inhibition des capacités sexuelles étant réversible dès l’arrêt du traitement. Plusieurs facteurs limitent l’action d’un tel produit, qui suppose au préalable l’engagement de l’agresseur sexuel récidiviste dans ce type de traitement. Il n’est pas possible d’avoir la certitude d’une prise régulière et son action n’est que physique, alors que le psychologique est prépondérant. Ces individus pervers ont choisi une orientation sexuelle caracté- risée par l’attirance pour les enfants ou les adolescents, avec recherche de plaisir.

Autrement dit, malgré un traitement par l’acétate de cyprotérone, le sujet gardera son orientation sexuelle pédophile, s’il ne décide pas de s’engager dans une psychothérapie susceptible d’amener un changement.

Mme Monique ADOLPHE

Pourquoi l’obligation de soins en milieu carcéral est-elle extrêmement rare et peu efficace (environ dix minutes de consultation avec un psychiatre une fois par semaine pour des délits graves de type sexuel) ? A la sortie de la prison, le suivi de l’obligation de soins me paraît mal contrôlé. Pourquoi ?

En milieu carcéral, les psychiatres sont peu nombreux, et rares sont le services médicopsychologiques régionaux (SMPR) qui permettent d’aborder en thérapie de groupe ces pervers sexuels. Quant aux thérapies individuelles, les indications sur les pédophiles sont limitées à ceux qui présentent une composante de personnalité anxieuse et immature. A la sortie de prison, le suivi de l’obligation de soins est mal contrôlé. Les psychiatres des hôpitaux, comme leurs collègues pénitentiaires, sont très mal formés à l’approche de ces personnalités particulières. Il existe aussi un autre phénomène, celui de la surcharge de travail des juges d’application des peines, qui doivent gérer une multitude de dossiers.

M. Jean-Marie MANTZ

A-t-on une idée, même approchée, de l’efficacité de ces thérapeutiques menées sous le signe de l’incitation, de l’injonction ou de la coercition ?

Dans le cas des délinquants sexuels, la démarche de soins est rarement spontanée. Au mieux, elle « effleure » pendant l’instruction, pour montrer à la justice la bonne volonté — en espérant, sans le dire, une attitude clément. Pour les autres, l’injonction de soins est une modalité convenable pour ceux qui ne sont pas trop fixés dans leur mode de fonctionnement pervers pédophile. Dans un deuxième temps, une demande personnelle peut quelquefois émerger. Mais il n’existe actuellement aucune étude sur l’efficacité. Pour les hospitalisations psychiatriques sous contrainte, la loi du 27 juin 1990, sous la forme de l’hospitalisation d’office ou de l’hospitalisation à la demande d’un tiers, est un recours de plus en plus utilisé. Cet outil, efficace, oblige les malades en phase aiguë à se faire soigner pour retrouver leur libre arbitre. Ainsi, dans ces cas, la contrainte est prémice du retour à la liberté individuelle…

M. Jean-Baptiste PAOLAGGI

Les soins proposés sont-ils basés sur des preuves scientifiques et quel est éventuellement le niveau de preuve ?

Une étude internationale, sur deux ans, vient d’être mise en place. Elle aura pour but d’objectiver les actions des différentes modalités thérapeutiques chez les pédophiles :

médicaments, thérapie individuelle, psychothérapie de groupe, et évaluation du principe de l’injonction de soins. Cette étude permettra de sortir du flou actuel …..

RÉFÉRENCES JURIDIQUES —

Loi sur les aliénés no 7443 du 30 juin 1838 — Loi no 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison des troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation — Rapport National d’Évaluation, Hélène STROHL, Inspection Générale de la Santé, 1997 —

Rapport d’Évaluation de l’Inspection Générale de la Santé, mai 2005 : Propositions de réforme de la

Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation, Dr Alain Lopez et col.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 6, 1157-1164, séance du 13 juin 2006