Résumé
Les neuropathies amyloïdes héréditaires à transthyrétine sont des maladies rares de transmission autosomique dominante, liées à une mutation du gène de la transthyrétine (préalbumine ; TTR) et responsables d’atteintes périphériques somatique et végétative. Elles concernent les adultes et d’âge très variable. Les principaux phénotypes cliniques sont : polyneuropathie distale symétrique à petites fibres, neuropathie de type polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique ou à début aux membres supérieurs. Des « drapeaux rouges » doivent faire évoquer le diagnostic chez des patients ayant un tableau de neuropathie progressive idiopathique. Les outils diagnostiques sont simples : test génétique à la recherche de variants pathogènes de TTR, mise en évidence de dépôts amyloïdes après biopsie mini-invasive (biopsie de glande salivaire accessoire, biopsie cutanée par punch), ou après scintigraphie osseuse. La prise en charge doit être multidisciplinaire avec au moins une concertation entre neurologue, cardiologue et généticien. Le traitement comporte : des mesures symptomatiques, d’autres spécifiques aux atteintes d’organes associées, un traitement modificateur de la maladie et un conseil génétique. Grâce aux avancées des 10 dernières années, tous les patients symptomatiques ont accès à des traitements modificateurs de la maladie : ils sont de 3 catégories, stabilisateur de transthyrétine : tafamidis, silenceurs de gène : ARN interférents patisiran ou vutrisiran ou oligonucléotides anti-sens inotersen qui ont supplanté la transplantation hépatique (TH). La prise en charge régulière de ces patients est indispensable pour s’assurer de l’absence de progression de la maladie (neuropathie, cardiopathie), de l’apparition de complications oculaires ou du système nerveux central possibles chez des longs survivants après TH.
Summary
Hereditary transthyretin amyloid neuropathies are rare diseases of autosomal dominant inheritance linked to a mutation of the transthyretin gene (prealbumin ; TTR) responsible for peripheral somatic and vegetative damages. They concern adults of very variable ages. The main clinical phenotypes of the disease are : symmetric distal small fiber polyneuropathy, CIDP-like neuropathy, upper limb onset neuropathy. Red flags should evoke the diagnosis in patients with an idiopathic progressive neuropathy. The diagnostic tools are simple: genetic testing for pathogenic variant of TTR, evidence of amyloid deposition after minimally invasive biopsy (accessory salivary glands, punch skin biopsy), or after DPD bone scintigraphy. Management must be multidisciplinary by at least neurologist, cardiologist, and geneticist. Treatment includes: symptomatic measures, measures specific to associated organ damage, disease-modifying therapy and genetic counselling. Thanks to the advances of the last 10 years, all symptomatic patients have access to a disease-modifying therapy (DMT) belonging to 3 categories: TTR stabilizer tafamidis, TTR gene silencers: RNAi therapies patisiran or vutrisiran or anti-sense oligonucleotides inotersen which have supplanted liver transplantation (LT). Regular monitoring of these patients is essential to ensure the absence of clinically significant progression of the disease (neuropathy, heart disease), the appearance of possible ocular or CNS complications in long survivors after LT.
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Bull Acad Natl Med 2023;207:583-593. Doi : 10.1016/j.banm.2023.03.003
