RAPPORT au nom de la Commission VII (Maladies sexuellement transmissibles et sida)
Lutte contre le sida en Afrique :
les centres de traitement ambulatoire
Fight against AIDS in Africa :
Day Care Centers
Marc GENTILINI LE CONTEXTE
L’épidémie de sida a 20 ans (1981-2001) ; le virus, 17 (1983) (Tableau 1).
L’affection frappe tous les continents, n’épargne aucun pays mais meurtrit plus tragiquement l’Afrique subsaharienne. Cette évidence, apparue depuis 1985 au moins, a fait l’objet d’un déni de la part de grandes organisations internationales et d’associations diverses dites de défense des malades , en France notamment. Il n’était pas de bon ton de dénoncer le décalage entre l’épidémie du Nord et l’épidémie du Sud dans les médias ou lors de manifestations de collecte de fonds au prétexte de freiner l’engagement de l’opinion publique de nos pays à l’égard d’une affection qui serait tenue surtout pour exotique et tropicale.
Pourtant, lors du congrès de Marrakech organisé par les sociétés africaines de lutte contre le sida en décembre 1993, puis régulièrement tous les 2 ans, en alternance avec les congrès mondiaux, notamment à Kampala en décembre 1995 et à Abidjan en décembre 1997, la prise de conscience progressive et tardive de l’inadéquation des moyens et des besoins dans l’hémisphère sud s’établit au point de mobiliser les acteurs de santé institutionnels et les organisations non gouvernementales.
Après le départ de Jonathan Mann, premier coordonnateur de la lutte contre le sida, et de Merson, son successeur au Global Program on Aids (GPA), l’OMS fut quelque peu dessaisie de la lutte contre cette affection par la création de l’ONUSida mobilisant les autres agences de l’ONU pour plus d’efficacité.
TABLEAU 1. — Chronique événementielle
TABLEAU 2. — Pandémie du sida en chiffres Parallèlement, l’audience des ONG dans les pays industrialisés commençait à baisser compte tenu de maladresses de communication ( Sidaction 1996), de l’engagement des gouvernements, de l’émergence des antirétroviraux modifiant le pronostic de l’affection.
Toutes ces raisons opposées à l’intensité de l’épidémie dans les pays pauvres d’Asie, d’Amérique Latine, mais surtout d’Afrique subsaharienne allant jusqu’à représenter 95 % des séropositifs du monde entier, aboutirent à une réflexion sur la stratégie à adopter pour les pays les plus atteints. Lors du sommet tenu en décembre 2000, par la Déclaration du Millénaire , les dirigeants du monde entier se sont engagés à arrêter la propagation du VIH/Sida d’ici à 2015, à commencer à inverser la tendance actuelle, à apporter une assistance spéciale aux orphelins du VIH/Sida et à aider l’Afrique à se doter des capacités voulues pour freiner la propagation de la pandémie de VIH/Sida et d’autres maladies infectieuses (Tableau 2). Un rapport du Secrétaire Général précise qu’une réunion d’urgence sur l’épidémie mondiale de sida se tiendra les 25 et 27 juin 2001.
Lors de la réunion de Davos, le 28 janvier 2001, Koffi Annam avait déclaré « je ne suis pas sûr que nous ayons tous vraiment pris la mesure de toute l’horreur
que représente la pandémie de VIH/Sida en Afrique, tant sur le plan humain que sur celui de l’économie. Dans certains pays, elle a fait disparaître des générations entières. Il est de notre devoir à tous de venir en aide à ceux qui sont déjà touchés par cette maladie et surtout de stopper la propagation du virus. »
A l’argument des pays riches qui consistait à ne reconnaître pour les pays pauvres que l’accès à la prévention, seule stratégie jugée économiquement réaliste, succédaient les déclarations de responsables politiques convaincus par des scientifiques qui avaient adopté dès le début une position plus offensive, de s’engager dans une démarche non seulement préventive, qui demeurait prioritaire, mais encore curative après accessibilité aux médicaments. Le coût élevé de ceux-ci, notamment des antirétroviraux en France (5 000 FF en moyenne par malade et par mois) constituait, et constitue toujours, l’argument majeur des bailleurs de fonds internationaux contre cet engagement ; l’autre argument, développé avec insistance, était l’absence de structure d’accueil dans les pays sous-développés économiquement et sanitairement capables de distribuer, de contrôler et d’évaluer rationnellement la prise de médicaments onéreux et aux effets secondaires lourds. « Pas de structures, pas de soins ; seulement la prévention », telle était la position dogmatique s’appuyant non pas sur des arguments de santé publique, mais seulement sur des considérations économiques, cette situation ne tenait pas compte de l’extraordinaire degré d’information des populations en général et séropositives en particulier. L’impossibilité d’accéder aux médicaments, tant contre les maladies opportunistes que surtout contre la réplication virale, créa rapidement une situation conflictuelle, opportunément exploitée par certaines organisations reconverties (tardivement) sur le thème de la priorité à donner au continent africain.
Pas de structures, pas de soins ! Devant cet obstacle quasi insurmontable et l’impossibilité d’obtenir le moindre crédit, notamment de l’Union Européenne, fut décidée, en 1988, la création de l’Organisation Pan-Africaine de Lutte contre le Sida (OPALS) et défini le concept de Centres de Traitement Ambulatoire (CTA).
LES CENTRES DE TRAITEMENT AMBULATOIRE (CTA) (Tableaux 3 et 4)
Concept
Centre de soins spécialisé contre le VIH, le CTA, intégré dans le système sanitaire local et associé aux Programmes Nationaux de Lutte contre le Sida, assiste les structures existantes dans la prise en charge des personnes atteintes. Il représente un dispositif global offrant aux malades le dépistage, un suivi thérapeutique, un soutien social et psychosocial, ainsi que la possibilité de développer une action communautaire.
TABLEAU 3. — L’activité des centres de traitement ambulatoire : année 2000 Chaque CTA comprend une salle d’hospitalisation de jour, des salles de consultations (médicales et sociales), un laboratoire permettant d’effectuer les principaux examens d’hématologie et de biochimie, un appareil de radiologie mobile, une salle de soins, une pharmacie, des locaux administratifs et des espaces conviviaux.
Investissement
Une convention de partenariat est signée avec le Ministère de la santé concerné. Selon les termes de cette convention, il est prévu l’intégration du Centre dans le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS), ainsi que l’affectation pour le programme CTA d’un bâtiment et de personnels médicaux ou paramédicaux.
Le bâtiment . Les coûts de construction ou de réhabilitation d’un bâtiment existant varient selon le pays et l’ampleur des travaux. La surface moyenne d’un CTA est de 300 m2. Le budget global pour les travaux varie de 300 000 à 800 000 FF.
TABLEAU 4. — Les Centres de Traitement Ambulatoire OPALS/CRF L’équipement . Matériel médical, mobilier hospitalier et de bureau sont tantôt neufs, tantôt reconditionnés. Il est sélectionné selon les possibilités de maintenance dans le pays et le niveau de formation technique des utilisateurs.
Chaque CTA dispose :
• de matériels de consultation (stéthoscopes, tensiomètres, négatoscopes, otoscopes, marteaux à réflexe, électrocardiographe, etc..), • d’un appareil de radiologie mobile, parfois d’un échographe, • d’un laboratoire (automate d’hématologie, spectrophotomètre de biochimie ou mini-photomètre, étuve de bactériologie, rhésuscope, agitateur, poupinel, centrifugeuse de paillasse, centrifugeuse à hématocrite, microscope binoculaire), • de mobilier hospitalier (lits, pieds à perfusion, chariots de distribution de médicaments, chariots de soins, brancard, tables d’examen, fauteuil de prélèvement, armoires vitrées, scialytiques sur pieds).
Le budget pour l’équipement médical et mobilier hospitalier est en moyenne de 300 000 FF, auquel s’ajoute le budget pour l’équipement mobilier, informatique et de télécommunication d’environ 100 000 FF, soit au total 400 000 FF.
Une disposition particulière de l’Assistance Publique — Hôpitaux de Paris (AP-HP) permet à certaines organisations non gouvernementales de bénéficier régulièrement de dons de matériels médicaux, mobiliers hospitaliers et bureaux, diminuant largement les prix mentionnés ci-dessus.
Fonctionnement
Le budget moyen de fonctionnement annuel est de 400 000 FF. Il comprend les charges salariales, les charges de fonctionnement (électricité, travaux d’entretien du bâtiment, maintenance du matériel, téléphone, frais de transport, achat des produits d’entretien et bureautique), les consommables et les médicaments (hors antirétroviraux).
Le personnel est entièrement composé de professionnels locaux, certains étant fonctionnaires, d’autres contractuels. Le CTA est animé par un médecinchef qui dirige une équipe de douze à quinze personnes. La charge salariale (c’est-à-dire salaires des contractuels ou indemnités pour le personnel mis à disposition, primes de fin d’année et vacations de médecins spécialistes) représente, selon les CTA et les coûts en vigueur du pays, entre 80 000 FF et 160 000 FF par an.
Le coût des médicaments , consommables et les frais de laboratoire représentent globalement la moitié des frais de fonctionnement. Les médicaments sont généralement achetés dans le pays, mais les CTA peuvent également bénéficier de dons de l’industrie pharmaceutique, par le biais du partenariat avec l’Association TULIPE (Transfert d’Urgence de l’Industrie Pharmaceutique).
Le CTA dispose de l’ensemble des médicaments de médecine courante et des médicaments spécifiques des infections opportunistes. Les médecins dispensent les traitements selon les algorithmes définis par le PNLS (pour approximativement 450 patients par mois).
Le dépistage des sérologies VIH est effectué par des tests rapides, contrôlés et validés par le laboratoire de référence (sous couvert du PNLS).
Il n’existe aucune rupture d’approvisionnement tant au niveau des médicaments que des consommables, à la différence de beaucoup de structures locales.
Le réseau des CTA
OPALS-CRF disposent aujourd’hui de sept CTA opérationnels : Dakar (Sénégal), Pointe-Noire et Brazzaville (Congo), Bondoukou (Côte d’Ivoire), Rabat (Maroc), Ouagadougou (Burkina Faso) et Libreville (Gabon). D’autres projets concernent le Burkina-Faso (à Bobo-Dioulasso), le Bénin, le Mali, le Congo Démocratique (Kinshasa) (Tableaux 5, 6 et 7).
TABLEAU 5. — Exemple de financement d’un CTA : Coûts d’investissement du CTA de Pointe-Noire (Congo) L’ACCÈS AU TRAITEMENT
La prise en charge thérapeutique des malades du sida par les médicaments contre les maladies opportunistes est loin d’être généralisée, elle est même dans certains pays exceptionnelle.
La première démarche à entreprendre est l’accès aux soins pour le traitement des affections liées à l’immunodéficience. Une prophylaxie au Cotrimoxazole, par exemple, devrait être accessible à tous, son coût est peu élevé et son efficacité remarquable ; il en va de même avec l’accès au traitement de la tuberculose qui cependant bénéficie déjà, dans beaucoup de pays, de la gratuité dans le cadre de programmes nationaux. Quant aux antifongiques, dont les coûts sont encore très élevés, le récent communiqué des laboratoires Pfizer (6 juin 2001) annonçant la gratuité du Fluco-nazole pour les 50 pays les plus pauvres, est une avancée supplémentaire au profit des malades.
On sait aujourd’hui que la prévention et le traitement des infections opportunistes permettent de retarder l’évolution de la maladie et d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du VIH. L’ensemble des patients suivis dans les
TABLEAU 6. — Exemple de financement d’un CTA. Coûts d’investissement du CTA de Ouagadougou (Burkina Faso).
CTA bénéficie de ces traitements ; certains sont déjà sous antirétroviraux (ARV) et un nombre beaucoup plus important seront pris en charge dans les mois à venir.
Les antirétroviraux (ARV)
Le débat actuel concerne l’accès aux antirétroviraux dont le coût est sans commune mesure avec celui de médicaments antiparasitaires ou antiinfectieux.
Beaucoup d’annonces successives relatives à la baisse du prix des ARV pour en faciliter l’accès aux pays du Sud ont été faites, ces derniers mois, par les laboratoires pharmaceutiques.
TABLEAU 7. — Exemple de financement d’un CTA IV. Coûts d’investissement du CTA de Libreville (Gabon).
Si des progrès notables ont été réalisés, il faut cependant garder à l’esprit qu’entre les annonces médiatiques et l’arrivée effective de ces médicaments sur le terrain, les procédures complexes de vente, de distribution et de mise à disposition des patients sont encore en négociation.
En effet, ces médicaments efficaces, aux effets secondaires importants, doivent être encadrés par des règles de prescription et d’observance très strictes pour éviter que des résistances ne se créent et, également, qu’ils ne circulent sur le marché noir.
Les pays du Sud, et en particulier le continent Africain dont les systèmes de santé sont souvent destructurés, ne disposent pas aujourd’hui d’un environnement permettant d’assurer un suivi sécurisé de centaines de milliers de patients sous ARV.
Les génériques
Dans le débat actuel concernant les génériques, il y a confusion entre leur fabrication et leur importation. La fabrication des génériques aboutit à des copies conformes (copies fidèles) ayant les mêmes caractéristiques que l’original, efficaces et évaluables. La copie falsifiée (copie pirate), en revanche, constitue une malfaçon (contrefaçon) comportant ou non la molécule, utilisée en quantité variable, parfois infime ; elle peut aussi être remplacée par des substances inertes (son, sable, talc, plâtre, …). La malfaçon comporte habituellement une présentation proche ou identique à l’original. C’est l’emballage qui est vrai et le contenu faux. Certains médicaments peuvent être vrais mais résulter de détournement par braquage et de trafic qui ont tendance à se développer.
La fabrication des génériques est aisée lorsqu’il s’agit de molécules simples ;
elle est difficile lorsque la molécule est complexe, et lorsque le pays fabricant ou importateur de ces génériques ne dispose pas de moyens d’évaluation et de contrôle des médicaments. La copie d’un médicament donne lieu à des procès au nom de la « propriété intellectuelle » et risque de détourner l’industrie pharmaceutique de la recherche de nouvelles molécules sur les maladies sensibles. Qu’adviendra-t-il lorsqu’il n’y aura plus rien à trouver ?
Le procès de Pretoria commencé en 1998 vient de s’achever en 2001, brutalement, par le retrait de la plainte des 30 laboratoires conjurés. Il ne résout pas pour autant, malheureusement, la mise à disposition des antirétroviraux pour l’ensemble des populations nécessiteuses.
Le procès du Brésil sur plainte américaine est à venir.
LA STRATÉGIE DE L’OPALS/CROIX-ROUGE FRANÇAISE ET SON RÔLE AU SEIN DE LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DES SOCIÉTÉS DE LA CROIX-ROUGE ET DU CROISSANT ROUGE
Devant l’ampleur de la catastrophe sanitaire qui met en péril le développement socio-économique de beaucoup de pays en développement, où l’on enregistre
notamment une importante diminution de l’espérance de vie et de nombreux décès dans les couches les plus actives de la population, l’Organisation PanAfricaine de Lutte contre le Sida (OPALS) s’est associée à la Croix-Rouge Française (CRF) pour militer plus efficacement pour un accès aux traitements des pays du Sud, notamment africains, et développer le réseau des Centres de Traitement Ambulatoire (CTA). A travers ces centres, l’OPALS-CRF prouve que soigner la maladie en Afrique c’est non seulement possible, mais que cela permet également de mieux la prévenir.
Sans abandonner les mesures de prévention, l’avenir réside maintenant dans l’accessibilité aux soins pour les personnes atteintes par le VIH/sida dans les pays en développement, encadrée par des règles rigoureuses de prescription des antirétroviraux (trithérapie), avec notamment une mise en place immédiate de programmes de réduction du risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.
Il existe en effet une complémentarité entre les programmes de prévention ciblés sur les populations vulnérables et la prise en charge médicale des personnes infectées. Les succès rencontrés dans un certain nombre de pays, comme la Thaïlande, l’Ouganda ou le Sénégal prouvent, s’il en était besoin, la capacité des pays en développement à relever le défi et à mettre en place des réponses adaptées à l’épidémie.
La collaboration et le soutien financier des organisations internationales et des ONG sont indispensables, tout comme l’est la volonté politique des Gouvernements de faire de la lutte contre le sida une priorité sanitaire et de débloquer des fonds.
Forte de ses programmes, la CRF n’a cessé de sensibiliser l’ensemble du Mouvement des Sociétés Nationales de Croix-Rouge et de Croissant Rouge à accroître son engagement déjà effectif dans le VIH/sida et à prendre en compte également les millions de victimes.
Au sein du mouvement CR/CR, et notamment lors de la dernière Conférence PanAfricaine des Sociétés de Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (Ouagadougou, septembre 2000), la CRF a fait un vibrant plaidoyer pour l’accès aux traitements des personnes vivant avec le VIH/Sida. Elle se réjouit de la prise en compte de cette dimension dans la Déclaration de Ouagadougou , issue de la
Conférence, et souhaite qu’elle se concrétise dans les actions mises en œuvre par les différentes sociétés de Croix-Rouge et du Croissant-Rouge.
La Conférence de Ouagadougou a permis notamment à la Fédération de choisir une stratégie pluridimensionnelle en matière de lutte contre le sida, mêlant le développement de la prévention et des connaissances sur le VIH/Sida au sein des populations africaines, notamment l’éducation des jeunes, le développement des soins à domicile pour former les membres de la famille des malades et des communautés aux soins de base et l’incitation et la sensibilisation des pouvoirs publics à accorder un statut prioritaire à la question
du Sida, à prévenir la discrimination des malades et à garantir l’accès aux infrastructures de santé , aux médicaments utilisés dans le traitement des infections opportunistes et aux antirétroviraux.
Dans le cadre de sa présidence des Croix-Rouge de l’Union Européenne, au cours du second semestre de l’année 2000, la CRF a fait de la lutte contre le sida en Afrique un des thèmes de mobilisation prioritaires et, à cet effet, a multiplié les contacts (Parlement Européen, Commission Européenne, Parlement Français).
Une audition du Président de la Croix-Rouge Française devant la Commission du développement du Parlement Européen a eu lieu le 6 février 2001. Elle a été suivie, en mars 2001, de la visite d’une trentaine de parlementaires sur le terrain, au CTA de Libreville, témoignant ainsi de l’intérêt porté au sujet.
CONCLUSION
La Commission VII (
Maladies sexuellement transmissibles et sida ) propose que soit renouvelé le vœu de l’Académie, voté dans sa séance du mardi 3 mars 1998, visant à appuyer toute démarche en faveur de l’accès au traitement des malades du sida dans les pays du Sud. Elle propose donc que soit favorisée la création de structures, type CTA, dont les charges récurrentes sont faibles et qui représentent un exemple pragmatique de prise en charge médicale et psychosociale des patients atteints de VIH Sida.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 19 juin 2001, a adopté ce rapport à l’unanimité.
Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 6, 1145-1157, séance du 19 juin 2001
