HISTORIQUE-PROBLÉMATIQUE

L’isolement strict 1 des patients septiques au sein des Services de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique peut être défini comme l’hospitalisation de ces seuls patients en des secteurs étanches comprenant l’hébergement (en pression négative, si possible) le bloc opératoire spécifique, les locaux de consultations, de telle manière que les réservoirs de germes que représentent ces malades ne puissent contaminer les patients aseptiques, nettement majoritaires. Il faut préciser que ce concept de patients septiques, naguère clinique (fistuleux, …), a été progressivement élargi à des porteurs occultes de germes résistants, identifiés par la bactériologie moderne.

Cet isolement n’avait rien de strict, dans la période qui a suivi la révolution pastorienne. Il a concerné successivement le bloc opératoire, puis l’hospitalisation, tandis qu’une discipline rigoureuse vis-à-vis des patients septiques s’instaurait au bloc opératoire ou non, lors des actes techniques.

Cette discipline architecturale ou technique a atteint son apogée en France autour de 1970, où sont apparus des secteurs entièrement étanches, dans certains hôpitaux universitaires (par exemple, à l’Hôpital Cochin à Paris). Il s’agissait d’un optimum vers lequel les Orthopédistes français, freinés par des considérations plus matérielles qu’intellectuelles, voulaient tendre.

Vers 1970, il s’agissait de grands Services d’Orthopédie Générale hébergeant une majorité écrasante de patients aseptiques (environ 85 %), chez laquelle des complications infectieuses d’une chirurgie avant tout fonctionnelle étaient l’issue redoutée, et d’une minorité (environ 15 %) de patients septiques porteurs de fistule (l’infection étant de toute évidence ouverte d’où le danger), et multiopérés, dont les suppurations s’avéraient tenaces.

On parla, plus tard, de germes résistants, tandis que les infections étaient souvent réputées nosocomiales.

Mais cette situation s’est sensiblement modifiée : l’influence administrative des orthopédistes s’est estompée ; la place des hygiénistes, à l’inverse, s’est accrue, et ceux-ci ont mis l’accent sur le rôle jugé prédominant du portage occulte de germes résistants (portage nasal ++, anal ou autre), identifié par les bactériologistes avec un certain décalage chronologique, et non par l’examen clinique immédiat (fistuleux).

Les hygiénistes ont eu tendance à négliger les patients septiques classiques, sans que les chirurgiens fassent valoir une expérience clinique ancienne. L’attitude des hygié- nistes, partisans de la seule protection rapprochée des malades, a été confortée par la modernisation des hôpitaux, mettant en service de nombreuses chambres particulières réputées constituer un isolement « standard » qui, associé à des mesures 1. Distinguer : l’isolement strict, c’est-à-dire en secteur autonome, qui concerne les malades septiques, l’isolement standard sans séparation architecturale complète, l’isolement préventif qui concerne les malades aseptiques fragiles (ex. Hématologie.)
aujourd’hui bien codifiées (lavage des mains, gants, champs, blouses), est généralement considéré comme « suffisant » pour la protection des patients aseptiques.

L’administration, ignorante des réalités cliniques, s’insurgeait contre les investissements, et surtout les frais de fonctionnement, entraînés par les Unités d’isolement des patients septiques, et en venait à préconiser leur suppression.

Le déclin de l’isolement strict est-il une réalité ? Les patients septiques doivent-ils être l’objet du seul isolement standard, « rapproché » ou de l’isolement strict, « à distance » ?

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Une enquête a été diligentée auprès de 71 Services de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Universitaires ; 4 groupes furent isolés : le 1er groupe comprenait les Services avec une Unité d’isolement strict ; le 2ème impliquait un bloc opératoire septique spécifique ; le 3ème impliquait une hospitalisation septique spécifique ; le 4ème n’était assorti d’aucune mesure d’isolement architectural.

Dans ce 4ème groupe, les seules précautions rapprochées étaient déclenchées par des prélèvements positifs pour des germes résistants ou des situations cliniques évocatrices (fistules, …). Par ailleurs, il nous fallait prouver objectivement l’intérêt de l’isolement strict.

Le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM) a été pris comme bactérie type. C’est, en effet, celle qui est le plus souvent en cause, en chirurgie orthopédique.

L’antibiogramme permet de l’identifier facilement. C’est un indicateur de nonqualité en hygiène hospitalière [1, 2, 3] et il a fait l’objet d’une stratégie globale de lutte dans notre CHU dès 1994 [4, 5]. Enfin, il se transmet essentiellement par les mains des soignants [6, 7].

Le CHU de Besançon, implanté dans une ville de 130 000 habitants, au sein d’une région d’environ un million d’habitants, comporte 8 Services de Chirurgie, 11 Services de Médecine, assume 350 000 journées d’hospitalisation par an, admet pendant la même période 50 000 patients en hospitalisation complète. Au sein de ce CHU, le Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique est divisé en 3 Unités de Soins aseptiques totalisant 84 lits et 1 Unité de Soins septique totalisant 20 lits.

L’Unité Septique admet principalement des patients septiques classiques (présence de collections ou de fistules plus ou moins productives) et des porteurs de germes résistants (cutanés, urinaires, respiratoires).

L’identification des germes précède ou non l’admission, suivant que le patient fait l’objet d’une hospitalisation programmée, ou est admis en urgence. Des traitements locaux appropriés, et des prélèvements bactériologiques systématiques, ont été réalisés à l’hôpital, si le patient requérait par ailleurs une hospitalisation, ou à

TABLEAU 1. — Répartition des cas de patients SARM positifs selon le mode d’acquisition (1 an) domicile. A l’isolement strict doivent être associées les mesures rapprochées habituelles, d’autant plus que les moyens humains ou matériels mis en œuvre en secteur septique sont très supérieurs à ceux dont bénéficient les secteurs aseptiques.

L’étude a été réalisée entre le 1er octobre 2000 et le 30 septembre 2001, mais le statut des patients inclus dans l’étude était le plus souvent connu par des prélèvements réalisés entre janvier 1999 et août 2000.

Ainsi les SARM des Unités d’Hospitalisation ont pu être classés en (Tableau 1) en cas connus et nouveaux cas. Ces derniers se décomposent en SARM apparemment importés, correspondant à des patients dont l’examen bactériologique est positif dans les premières 48 heures ; et en SARM apparemment acquis, dont l’examen bactériologique est positif après 48 heures. Ces derniers se décomposent en cas endogènes, où l’examen bactériologique systématique (dépistage) réalisé à l’admission était positif (porteurs chroniques), et en cas exogènes, où l’examen bactériologique de dépistage réalisé à l’admission était négatif (patient ayant acquis la souche au cours de l’hospitalisation). Ces cas endogènes correspondent donc en fait, à des cas réellement importés (Tableau 1). En revanche, les cas exogènes sont effectivement des cas réellement acquis.

Les malades porteurs de germes apparemment importés ou apparemment acquis endogènes ont été réputés porteurs de germes, pendant tout leur séjour. Les malades porteurs de germes exogènes ont été réputés porteurs de germes, depuis leur examen positif jusqu’à leur sortie ou leur décès. Les SARM peuvent être considérés comme d’origine indéterminée, en l’absence de prélèvements de dépistage réalisé à l’admission.

La pression de colonisation (PC) d’un microbe (ici le SARM) est le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation au cours desquelles les patients étaient classés

TABLEAU 2. — Risque relatif de colonisation — infection d’origine exogène en fonction de la classe de pression de colonisation comme porteurs de SARM, et le nombre total de journées d’hospitalisation, pendant la période considérée de 100 à 1 000 jours, dans une Unité de Soins donnée.

Cette PC quantifie l’importance des réservoirs de transmission croisée représentés par les patients présents positifs à SARM. C’est un facteur prédictif excellent du risque de contamination [8, 9]. Nous nous sommes efforcés de montrer la relation existant entre la PC des cas réellement importés et le nombre des patients porteurs de SARM réellement acquis dans les différentes Unités de Soins du CHU.

Le coefficient de Spearman fut utilisé (avec une valeur de p. inférieure ou égale à 0,05 considérée comme significative).

Dans un second temps, les Unités de Soins furent groupées en classes selon la PC (Tableau 2). Par convention la valeur 1 fut attribuée aux Unités de Soins à PC minima. Les autres classes sont le fruit de constatations expérimentales. La classe 2 inclut les Unités de Soins où les PC vont de 0,02 à 0,4 pour 100 jours, et correspond à un risque relatif d’acquisition d’origine exogène de 2,42. La classe 3 inclut les Unités de Soins où les PC vont de 0,4 à 1,28 pour 100 jours, soit un risque relatif d’acquisition exogène de 4,14. La classe 4 inclut les Unités de Soins où les PC sont supérieures à 1,28 pour 100 jours, soit un risque de 7,50. Un modèle mathématique fut utilisé, pour apprécier le nombre de patients susceptibles d’acquérir des SARM en l’absence d’Unités Septiques, comparativement à la situation actuelle caractérisée par la présence d’une Unité Septique.

RÉSULTATS

L’enquête : sur 71 Services Universitaires ayant tous répondu, nous avons noté :

Groupe 1 isolement strict 11 Services Groupe 2 et 3 isolement incomplet 40 Services Groupe 4 aucun isolement 20 Services Enquête épidémiologique

Nombre de colonisations — infections par catégorie (Tableau 1)

Durant la période de référence : 1/10/2000 au 31/09/01, dans les 63 Unités d’Hospitalisation conventionnelle du CHU, 273 colonisations-infections ont été diagnosti-

FIG. 1. — Nombre de patients bactériologiquement et cliniquement contaminés par SARM = entre 1993 et 2001 (par an) ê total des patients positifs du CHU L nombre de patients positifs dans les 3 Unités aseptiques du Service ‚ nombre de patients positifs dans l’Unité septique du Service quées, avec 91 cas importés (sans compter les 39 cas connus), 143 cas apparemment acquis, comprenant 19 endogènes (avec un délai moyen d’acquisition de 10,2 jours), 45 exogènes (avec un délai moyen d’acquisition de 18,6 jours) et 79 indéterminés (avec un délai moyen d’acquisition de 15,9 jours). Ces cas indéterminés ont été regroupés avec les exogènes, compte tenu de leur délai d’apparition proche.

Pression de colonisation et risque relatif d’acquisition exogène (Fig. 2)

La Figure 2 représente la courbe de corrélation entre la pression de colonisation exercée par les SARM réellement importés et le nombre de cas réellement acquis. Le coefficient de corrélation est de 0,62. Il est hautement significatif. Le nombre des cas exogènes est une fonction linéaire de la PC des cas réellement importés (connus + apparemment importés + endogènes).

Risque observé et modélisation du Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (Tableau 3)

Deux des trois unités aseptiques sont en classe 2. La troisième est en classe 3.

La moyenne des trois unités aseptiques place cet ensemble d’unités en classe 2.

L’unité septique, elle, est en classe 4.

Selon le modèle envisagé, en supprimant l’unité septique on obtiendrait une PC à 3,036 pour 100 jours, c’est-à-dire quatre unités en classe 4.

Le tableau 3 montre le nombre de cas observés dans la configuration actuelle (trois unités aseptiques + une unité septique) et le nombre modèlise le cas d’acquisition exogène en l’absence d’unité septique. Le risque de contamination augmenterait de 160 %.

Fig. 2. — Corrélation entre le nombre de patients SARM > 0 (bactéries réellement acquises) et la Pression de Colonisation (PC) des patients ayant réellement importé les SARM (période de 100 jours) autres Unités de Soins du CHU 4 Unités de Soins du Service d’Orthopédie-Traumatologie TABLEAU 3. — Cas observés et modélisation du risque en cas de non différenciation d’une Unité Septique.

DISCUSSION

L’intérêt actuel porté aux Unités d’isolement strict des patients septiques .

L’amoindrissement de l’intérêt porté aux Unités septiques orthopédiques est une réalité. Certains [10] ont fait observer que ces Unités, qui seraient rares à l’étranger, correspondraient à une habitude latine, alors que dans les pays nordiques ou anglo-saxons où la discipline est librement consentie, le civisme plus vivace, l’isolement standard est considéré comme suffisant. Il faut opposer à ces détracteurs, que la pratique de l’isolement strict [12] n’y a jamais été abandonnée, et qu’elle est même plus fréquente et plus rigoureuse qu’on ne le dit. Il s’agit alors d’Unités dirigées contre les infections à germes résistants bactériologiquement identifiés. Bien plus, le refoulement systématique de patients atteints d’infections nosocomiales (IN) à germes résistants, venant d’établissements hospitaliers réputés atteints d’infections endémiques, ou de l’étranger, est une mesure inconnue en France, où elle est encore mal acceptée par certains. Sans se prononcer sur la légitimité éthique de telles mesures, il faut bien admettre que cette quarantaine d’un nouveau type maintient ces pays à des pourcentages d’IN, ou de résistance aux antibiotiques très bas [11].

Rôle des Unités septiques dans la prévention de la contamination des aseptiques par les septiques

Nos résultats attestent mathématiquement le risque accru de contamination des patients aseptiques, en l’absence d’Unité septique. Ces résultats confirment les idées classiques, héritées du simple bon sens.

Ainsi des manipulations parfois pluri-quotidiennes de sujets fistuleux, ou porteurs de vastes surfaces polluées par des bacilles souvent multirésistants (BMR), sont très dangereuses. La contamination manuportée ou aérienne est un facteur reconnu [6, 7], le risque de contamination par porteurs occultes étant toujours présent.

Il faut donc tenir compte de l’efficacité relative de mesures de protection rapprochée qui sont, de plus, loin d’être appliquées à 100 %.

Ces remarques valent aussi pour les consultations septiques et les secteurs de soins ambulatoires ou d’urgence.

Par ailleurs, la déambulation de certains malades septiques est inévitable après un certain délai d’hospitalisation. Les conséquences péjoratives, par les mécanismes déjà vus, sont limitées à l’ensemble clos que constitue l’Unité septique.

Quelles que soient les précautions opératoires, l’attention apportée à la rédaction des tableaux opératoires, le mélange des deux types de malades est illogique.

L’absence de distinction entre les deux types de patients est responsable d’une standardisation des procédures pré ou per-opératoires. Il en résulte un allongement des soins pour les patients aseptiques, et un raccourcissement pour les patients
septiques, avec des inconvénients pour les deux catégories : le malade septique risque d’être négligé, la malade aseptique sera l’objet de mesures inutiles allongeant la durée du traitement. Ainsi, dans les blocs opératoires actuels, la durée des interventions devenant prohibitive, la rentabilité des installations en pâtit dangereusement.

Par ailleurs, dans les Unités mixtes, la charge de travail varie avec certains facteurs (défaut d’effectifs, urgences par définition imprévues). Dans certaines circonstances, nécessité fait loi. Les procédures se simplifient au profit de ce qui est le plus urgent (malade menacé d’évolution fatale, de complications urgentes) au détriment des malades chroniques, tels les patients septiques. En revanche, si on spécialise les Unités de Soins (et distingue malades septiques et aseptiques), les patients septiques ne pâtissent pas du voisinage avec des malades aigus, pour la plupart aseptiques, qui accapareraient l’attention du personnel.

On pourrait s’étonner que nous n’évoquions pas séparément les blocs opératoires septiques en les opposant à l’hospitalisation correspondante. C’est que cette opposition n’est que très partielle. La contamination manuportée ou aérienne (du SARM, par exemple) obéit aux mêmes règles qu’il s’agisse de l’hébergement ou du bloc, avec des conséquences au moins aussi graves et plus immédiates (pollution accidentelle d’un champ opératoire dans le bloc).

Quant à la stérilisation, compte-tenu de la réglementation, elle évolue vers le type centralisé.

Tous les instruments « sales », c’est-à-dire utilisés lors d’une intervention, sont décontaminés dans les arsenaux implantés à la limite externe du Bloc et sont ensuite transférés pour stérilisation vers le Service central. Cette règle est imposée à tous les

Blocs et Unités de Soins, quels qu’ils soient.

Enfin, l’usage unique s’est beaucoup développé. On voit donc, qu’en dehors de mécanismes identiques à ceux notés lors de l’hospitalisation, la présence d’un Bloc septique n’a que des conséquences infimes sur la stérilisation. En revanche, doit être portée au crédit du Secteur septique intégré (Bloc + hébergement) la limitation draconienne du déplacement des patients septiques dans l’hôpital.

Enfin, nos hôpitaux ont un rôle pédagogique : les Unités septiques deviennent, dans le schéma que nous défendons, un terrain de stage, de démonstration, très supérieur à des Unités mixtes où, comme déjà vu, la protection contre l’infection n’est pas le seul objectif.

Que doit-on penser des arguments habituels opposés aux Secteurs septiques ?

La concentration des malades septiques n’entraîne-t-elle pas mathématiquement une majoration du risque de contamination croisée ? La protection des sujets aseptiques n’est-elle pas acquise au détriment des sujets septiques ? La querelle se révèle moins vive dans ce domaine. En effet, les adversaires de l’isolement strict [10] retiennent comme seul argument la concentration des moyens anti-infectieux, face aux cas les plus graves (matériel, professionnalisme et densité des soignants).

C’est un fait que, dans notre pratique (Fig.1 et 2), nous avons constaté, malgré une PC élevée du SARM, un nombre de patients colonisés dans l’Unité septique inférieur à ce qu’il aurait pu être logiquement. Peut-être faut-il effectivement admettre le rôle bénéfique de la concentration des moyens opérés au bénéfice d’un secteur particulièrement exposé ?

Les inconvénients psychologiques [12, 13], c’est-à-dire l’abandon moral de malades souvent âgés peu soutenus du fait de leur isolement, ont été soulignés. En réalité, l’isolement peut être réalisé dans des conditions optima d’aménagement (ouverture du secteur sur l’environnement des bâtiments, présence de moyens audiovisuels spécifiques) qui pallient les effets d’une mesure objectivement indispensable. Le concept d’Unité d’isolement et non de chambre isolée définit une petite collectivité qui est, certes spécifique, mais comparable à l’environnement hospitalier habituel.

Les inconvénients financiers [12, 14] ne peuvent être invoqués que dans une optique purement hospitalière. En effet, les avantages en matière de Santé Publique ont des incidences budgétaires, qui vont bien au-delà de telle ou telle dépense supplémentaire d’établissement.

Par ailleurs, même en raisonnant au stade de l’établissement, l’Unité septique peut être ouverte à plusieurs Services, et devenir un Département.

Les conséquences architecturales et stratégiques .

Si l’intérêt des Unités d’isolement strict était reconnu, des conséquences architecturales et stratégiques en résulteraient. Ainsi, on a vu que l’Unité septique dépasse le cadre de la seule chirurgie orthopédique, qui fait figure d’exemple. Bien plus, le concept entraîne une modification des structures vouées à la chirurgie ambulatoire et à la chirurgie d’urgence, lesquelles concernent au premier chef la chirurgie orthopédique.

La chirurgie ambulatoire [15, 16]

L’accent a été mis récemment sur l’intérêt de structures spécifiques indispensables à l’exercice de la chirurgie ambulatoire (non seulement structures d’accueil et d’hébergement mais bloc opératoire). Cette dernière exigence est incompatible avec le respect des règles que nous avons défendues, d’autant qu’en pratique ambulatoire des infections sont souvent prises en charge. Cette pratique de la chirurgie ambulatoire est par ailleurs très exigeante au plan financier. En réalité, le bloc opératoire spécifique de la chirurgie ambulatoire n’est ni indispensable, ni réglementaire [15] ;

seuls l’accueil et dans une certaine mesure l’hospitalisation sont spécifiques. À l’issue d’une communication suggérant l’utilisation de locaux existants, des voix autorisées, à l’Académie nationale de médecine, nous ont confirmé que le bloc opératoire spécifique de la chirurgie ambulatoire n’était pas exigible par l’administration. Il nous semble donc bien préférable, en chirurgie ambulatoire, d’utiliser le bloc opératoire conventionnel pour les aseptiques, et de confiner l’activité septique dans les locaux correspondants.

FIG. 3. — Parcours hospitaliers des patients orthopédiques après leur admission.

La chirurgie d’urgence [17]

Le même raisonnement vaut pour la chirurgie d’urgence, qu’il serait logique de pratiquer quand elle est septique dans les locaux prévus, et quand elle est aseptique dans le bloc de chirurgie programmée habituel. Il suffirait de prévoir des surfaces adaptées à l’activité chirurgicale globale. Il est incontestable que la chirurgie d’urgence n’a rien de spécifique au plan technique : elle requiert le même matériel et les mêmes compétences. Seuls les horaires et le conditionnement du patient diffè- rent. Le circuit de conditionnement des urgences occupe la même place que le circuit d’accueil et de secrétariat de la chirurgie ambulatoire. En revanche, dans le domaine opératoire, une organisation des urgences ne devrait pas obéir à des considérations administratives, réglementaires, sans intérêt pratique, et sans base légale, mais respecter les règles de la lutte anti-infectieuse.

Les conséquences stratégiques (Fig. 3)

Au sein du Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, le secteur septique, indispensable, s’inscrit dans un parcours du patient qui varie selon les circonstances. Le malade septique ou aseptique programmé, facile à orienter, n’est pas seul concerné. Ainsi tout patient polyblessé, et a fortiori tout polytraumatisé, sera hébergé en secteur aseptique dans la mesure où la stabilisation chirurgicale des fractures aura été réalisée d’emblée. A l’inverse, si ce blessé a fait l’objet d’interventions plus ou moins différées et d’un séjour en réanimation, il y a été contaminé à la suite d’une trachéotomie ou de cathétérismes divers… Une orientation ultérieure vers le secteur septique est logique. Et les transferts s’opéreront toujours dans le sens aseptique ==> septique. Enfin, d’une manière générale, il devient indispensable de repenser le fonctionnement et l’organisation des Services de réanimation polyvalente, véritables carrefours entretenant et diffusant les germes résistants au sein de l’établissement. Il faut cesser de considérer ces Services comme un mal nécessaire.

CONCLUSION

Cette étude confirme l’intérêt des Unités d’isolement strict dans les services de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Unités qu’il convient de préserver et de développer. Par analogie, cette nécessité concerne également les disciplines où la présence de patients septiques (évidente ou occulte) constitue un risque permanent vis-à-vis de la majorité des hospitalisés qui sont aseptiques (Chirurgie Cardiaque, Chirurgie Vasculaire, etc…). D’où le concept de Département ouvert à tous usagers nécessitant la même stratégie. Cette stratégie pourrait même être adoptée en chirurgie ambulatoire et lors de la prise en charge des urgences traumatiques. Les Secteurs de Chirurgie Ambulatoire et d’Urgence sont indissociables de la Chirurgie Orthopédique qui est leur principale pourvoyeuse. Les chirurgiens doivent s’informer de ces questions, compte-tenu de leur souci d’efficacité, de leur expérience, et de leurs responsabilités médico-légales. En aucune manière, ils ne doivent se retrancher derrière l’administration. En collaboration avec les hygiénistes, ils doivent refuser les arbitrages purement administratifs.

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DISCUSSION

M. Pierre VAYRE

A l’époque où l’on débat sans cesse à propos de l’infection nosocomiale, il est logique que vous soyez le thuriféraire du département septique polyvalent puisque l’on oublie le sacrosaint principe pasteurien, ce qui pose trois questions : Quelle est la position officielle quant à ce facteur linéaire corrélant pressions des colonisations des germes importés et nombre de malades contaminés par ces mêmes germes ? Quelle recommandation fait l’ANAES quant à l’accréditation ? Quels arguments réglementaires peuvent invoquer les experts judiciaires en responsabilité médicale ?

La relation linéaire existant entre la pression de colonisation des SARM importés dans une unité de soins, et le nombre de patients réellement contaminés (par le SARM) dans cette même unité de soins, a été établie récemment à la suite de nos travaux. En la rendant publique, nous espérons une réaction positive des pouvoirs publics et des confrères.

L’ANAES et la réglementation restent extrêmement discrètes sur l’intérêt d’un isolement strict. Elles n’approuvent ni ne condamnent. Notre but est précisément de les faire bouger, avec toutes les conséquences juridiques que cela implique.

M. Claude KENESI

Le fait d’avoir un secteur particulier d’isolement présente un intérêt supplémentaire, celui d’innocenter la partie aseptique vis-à-vis des enquêtes qui tentent à tout prix de trouver un
responsable pour un accident septique. Encore faut-il que la séparation soit rigoureusement acceptée par tous, en tout temps ; c’est loin d’être toujours le cas.

Il est certain que l’unité septique peut constituer un argument (pour le chirurgien qui en a doté son Service) en cas de mise en cause… Le secteur autonome, étanche, par sa disposition même à distance du secteur aseptique, pallie certaines entorses à la discipline, que vous redoutez.

M. René MORNEX

Une communication de cette nature mériterait d’être portée à la connaissance des responsables gestionnaires. Je me permets de vous suggérer de rédiger un texte dans ce sens à publier dans la Revue Hospitalière de France.

Les contacts que nous avons eus avec notre administration locale, qui est heureuse de trouver des locaux disponibles et cherche des moyens de réaliser des économies, n’ont guère été fructueux. On est obligé de combattre, pour conserver notre structure d’isolement. Aussi j’accepte, bien volontiers votre proposition et vous en remercie.

M. François DUBOIS

N’y a-t-il pas à faire une différence entre les unités d’hospitalisation et de soins et les salles d’opérations. Dans notre expérience la seule salle d’opérations où les boîtes de Pétri ne poussaient pas était la salle dite septique, car c’était la mieux nettoyée !

Vous dites que dans votre salle d’opérations, les boîtes de Pétri où se déposent (d’une manière très variable) les germes attestent une contamination moins importante que celle observée dans les salles aseptiques. Vous attribuez cette moindre contamination des boîtes à une décontamination plus satisfaisante de la salle d’opération et vous laissez entendre que la séparation septique-aseptique n’a pas grand intérêt. Il faut sans doute nuancer cette affirmation. Les boîtes de Pétri constituent une méthode très contestée qui ne teste que l’aérobiocontamination. La sédimentation des particules dépend de nombreuses causes : le nombre de personnes occupant la salle, leurs mouvements. Et ceci, dans la mesure où le courant d’air filtré n’est pas à distribution laminaire. Or, les salles d’opérations septiques, comme la nôtre, sont beaucoup moins utilisées que les salles aseptiques. Dans ces conditions, c’est plus la sous utilisation (habituelle) du local, que le type d’intervention réalisée ou le type de contamination qui explique vos constatations.

M. Alain LARCAN

Pourquoi être obligé d’apporter la ‘‘ preuve ’’ de ce que le bon sens, l’expérience et la tradition doivent permettre d’attendre ? Il faut certainement regretter les conceptions architecturales et de gestion rationalisées qui ont oublié les pavillons d’isolement, les hôpitaux de maladies infectieuses, les divisions de septiques des hôpitaux militaires et qui ont regroupé les salles d’opération, mélangé les patients quelle que soit leur nature. A côté du staphylocoque Methi R il ne faut pas oublier le streptocoque, agent de la fièvre puerpérale et de la contamination des plaies de guerre. Lors du 1er conflit mondial, l’école nancéenne (Weiss, Hamant, Gross en particulier) et d’autres (Gaudier) aidés d’Anatomopathologistes (Lemaître) et de Bactériologistes (N. Fiessinger) ont montré l’intérêt du parage soigneux
et la possibilité d’une suture primitive à condition que le prélèvement bactériologique extemporané ne décèle pas de streptocoque (dont on connaît par ailleurs le rôle dans les fascites nécrosantes).

Je connais vos idées qui vont dans le sens de nos propositions. En ce qui concerne la contamination des plaies et des foyers de fractures (éventuellement de guerre) nous avons noté avec d’autres que les cultures réalisées au niveau des plaies, en urgence vraie, sont loin d’être toujours positives. C’est le traitement différé, réalisé au bout de quelques jours d’hospitalisation qui est souvent la cause de l’infection : le germe trouvé est alors hospitalier, ce qui prouve la cause nosocomiale. Je n’ai pas parlé du streptocoque, car nous avons pris l’exemple du SARM, mais en première approximation, on peut faire des extrapolations.

M. Maurice GOULON

Je partage votre proposition d’isoler les patients septiques dans votre Service de Chirurgie et Traumatologie. J’ai dans le Service de Réanimation que je dirigeais à l’Hôpital Raymond Poincaré de Garches pris le négatif de votre décision, c’est-à-dire que les malades atteints d’affections très diverses mais non infectieuses étaient admis dans un secteur protégé où ne pouvaient pénétrer que les membres du personnel porteurs de calottes, de bavettes, de chaussures et après lavage des mains. Ces mesures ont eu un effet favorable sur la transmission des infections nosocomiales. Il faut rappeler qu’en 1993, R. Bastin et moi avions organisé une réunion thématique à l’Académie sur ce sujet.

Vous avez finalement la même expérience que nous, mais avec un petit secteur aseptique, à côté d’un secteur septique beaucoup plus important, compte tenu de la spécialité que vous exerciez. Les applications du principe retenu doivent rester souples. Votre réflexion ouvre une piste intéressante dans le domaine des Services de Réanimation, où la mixité contribue à faire redouter l’hospitalisation en leur sein de polytraumatisés, au départ aseptiques. Et nous nous sommes demandé comment modifier cet état de faits. Peut-être faudrait-il isoler les aseptiques, minoritaires.

M. Philippe MONOD-BROCA

J’aimerais savoir si la discipline a fait des progrès chez nos collègues car lorsque je m’occupais de la lutte contre les infections nosocomiales à l’Hôpital de Bicêtre, la principale difficulté rencontrée était l’inventaire des infections nosocomiales, base de toute lutte, en raison de l’imperfection de cet inventaire.

L’indiscipline des médecins et des chirurgiens est bien connue… c’est la raison pour laquelle des contacts plus fréquents avec les Hygiénistes et une collaboration plus étroite sont indispensables. Le remplissage de questionnaires est un travail aride, qui serait mieux accepté si les usagers (médecins et chirurgiens) s’impliquaient personnellement dans le travail des Hygiénistes, dans la mesure où ceux-ci rechercheraient cette collaboration.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 5, 905-920, séance du 20 mai 2003