L’accroissement du taux de césariennes est un problème préoccupant. De 14 % en 1991, en France, il a atteint 18 % en 2001 [1]. La France occupe actuellement une place intermédiaire en Europe pour les taux de césariennes et de mortalité périnatale [2] (figure 1).

Aux États-Unis, il était de 20,6 % en 1996 après avoir atteint près de 25 % des accouchements en 1988. Les données de la littérature sont cependant discordantes quant au bénéfice attendu d’une césarienne sur la mortalité et la morbidité néonatales.

Le bénéfice attendu

Si l’augmentation importante et rapide des taux de césariennes à travers le monde, entre les années 1970 et 1990 s’est accompagnée d’une nette régression de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n’a jamais été clairement prouvé. Les progrès de la prise en charge néo-natale due à l’amélioration des soins et aux progrès techniques considérables durant cette période participent largement à cette évolution. Entre les années 1960 et 80, la variation du taux de mortalité périnatale est comparable entre les Etats Unis, d’après les chiffres de 64 hôpitaux, et l’hôpital national de Dublin. Le taux de césariennes a, quant à lui, triplé aux Etats Unis tout en restant stable à Dublin (figure 2).

Ce service hospitalier de Dublin qui avait en 1968 un recrutement comparable à un service de Boston et un taux de césariennes identiques, aux environs de 4 %, avait gardé, dix ans plus tard, le même taux de césariennes alors que le service de Boston était passé à 20 % (tableau 1) [3].

Dans la même équipe de Dublin, le taux de césariennes qui était de 8 % en 1989, s’est élevé à 17,5 % en 2000. La mortalité périnatale à terme et le taux de convulsions néonatales n’a pas diminué malgré le doublement du taux de césariennes [4] (tableau 2).

A l’hôpital de la Conception à Marseille, le taux de césariennes a augmenté de 14 % à 25 % entre 1991 et 2004 (figure 3). Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont restés stables (figure 4). Le taux d’admission en réanimation néonatale a été

FIG. 1 FIG. 2. — Césariennes (traits pleins) et mortalités périnatales (traits discontinus) aux États Unis et à Dublin, d’après O’Driscol et al [2].

FIG. 3. — Évolution du pourcentage de césariennes et des nombres d’accouchements par voie basse et par césarienne entre 1991 et 2004 à l’hôpital de la Conception, Marseille.

FIG. 4. — Évolution des taux de césariennes, de mortalité néonatale, de prématurité et d’admission en réanimation néonatale entre 1991 et 2004 à l’hôpital de la Conception, Marseille.

TABLEAU 1. — Naissances totales, césariennes et pourcentages de césariennes, à la maternité de Boston comparés à la maternité nationale de Dublin entre 1968 et 1978, d’après O’Driscol et al .

[3].

Boston Dublin année naissances césariennes % naissances césariennes % 1968 4432 237 5.3 4842 180 3.8 1969 7018 594 8.4 5548 240 4.5 1970 7112 687 9.9 6255 256 4.2 1971 6501 744 11.4 7083 353 5.0 1972 6006 789 13.1 7252 380 5.1 1973 6008 886 14.7 7315 381 5.3 1974 6021 1075 17.8 7676 379 5.0 1975 6081 1177 19.3 7430 302 4.1 1976 6255 1255 20 7553 277 3.7 1977 6289 1340 21.3 7590 330 4.4 1978 6922 1449 20.9 8101 376 4.7 total 68645 10231 14.9 76547 3554 4.4 TABLEAU 2. — Taux de césariennes, de convulsions néonatales et de morts périnatales chez les nullipares (n=31660) ayant accouché entre 1989 et 2000, d’après Foley et al [4].

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Césarienne (%) 8.3 10.7 11.8 10.5 13.6 12.1 13.7 15.5 13.7 16.9 17.8 17.5 Convulsions 0.5 1.9 3.6 1.7 3.4 3.9 2.4 2.7 2.9 2.7 3.1 0.9 (/1000) Morts 2.3 2.8 1.8 0.9 2.9 1.3 3.2 2.4 0.3 0.3 0 1.2 périnatales (/1000) choisi comme marqueur de la morbidité néonatale. L’évaluation de la morbidité est particulièrement délicate en néonatologie où un suivi à long terme est indispensable et très difficile à mettre en place. Le recul nécessaire est de plusieurs années durant lesquelles l’évolution des pratiques rend les études rapidement désuètes. Par ailleurs, le taux d’admission en réanimation est très dépendant du terme de naissance, et ne peut être interprété sans ce dernier paramètre.

Malgré l’augmentation du nombre de césariennes entre 1991 et 2004 à l’hôpital de la Conception à Marseille, on n’observe pas de diminution des taux de mortalité et d’admission en réanimation néonatale, mais une augmentation du taux de prématurité, cette dernière étant souvent consentie en raison d’une pathologie de la grossesse ou d’un retard de croissance intra utérin (RCIU).

Chez les enfants nés à terme, il est aujourd’hui clairement établi que moins de 10 % des infirmités motrices cérébrales sont liées à une asphyxie périnatale [5]. Le bénéfice attendu de l’augmentation du nombre de césariennes sur la réduction de ces séquelles neurologiques est donc limité. Le taux de césariennes ne doit pas être considéré comme un reflet des bonnes pratiques obstétricales et aucun taux idéal de césariennes n’a pu être proposé à ce jour. Il est lié à la fois aux caractéristiques des femmes, des maternités, et des pratiques médicales.

Pourquoi faisons-nous plus de césariennes ?

La parité moyenne des femmes diminue, la première grossesse est plus tardive, et la qualité de vie est primordiale dans les pays occidentaux. L’augmentation de l’âge des parturientes est associée à une majoration régulière du taux de césariennes :

12,5 % avant 20 ans, 27,6 % après 40 ans. Ce taux est de 29 % dans la statistique AUDIPOG [6] Ainsi, inciter les patientes à avoir des enfants jeunes constitue une mesure importante de prévention de l’accroissement du taux de césariennes.

L’évolution des pratiques médicales, fondée sur le principe de précaution, contribue également à cette augmentation. L’existence d’un ou plusieurs facteurs de risque pour la mère ou l’enfant est significativement lié à une augmentation du risque de césariennes. Ceci est particulièrement net en cas de présentation du siège où le recours à la césarienne systématique est prôné par beaucoup d’obstétriciens. En 2001, le taux de césariennes programmé avant le travail était de 48,8 % en France. D’autre part, l’augmentation du taux de césariennes entraîne à son tour une augmentation des indications de césarienne : un tiers surviennent sur des utérus cicatriciels. L’épreuve du travail sur les utérus uni cicatriciels est considérée comme relativement sûre : le taux de rupture utérine en cours de travail en cas d’utérus cicatriciel est actuellement bien évalué, autour de 0,5 % [7]. Cependant, les complications, lorsqu’elles surviennent, sont plus graves. La série de McMahon a montré que chez les patientes pour lesquelles une épreuve du travail est acceptée, il existe presque deux fois plus de complications majeures (hystérectomie, rupture utérine) que chez les patientes du groupe « césarienne itérative », malgré un taux global de complications similaires [8]. Cette augmentation est essentiellement retrouvée en cas d’échec de l’épreuve du travail. Une méta analyse des travaux réalisée entre 1989- 1999 montre qu’en cas d’épreuve du travail, s’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité ni de la morbidité maternelles, les décès néonataux et le taux d’Apgar <7 sont plus fréquents [9]. En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès. Le rôle de l’obstétricien est de tenter d’évaluer les chances de succès de la voie basse.

Le développement des méthodes de procréation médicalement assistée aboutissant souvent à des grossesses multiples, le diagnostic prénatal d’une anomalie opérable à la naissance, sont autant de situations à risque dont la fréquence croît régulièrement De plus, les progrès de la réanimation néonatale permettent une prise en charge de plus en plus précoce des nouveaux-nés prématurés, ce qui a pour corollaire une prise
en charge obstétricale plus active à des termes précoces. La proportion de prématurité « consentie » est importante, et la naissance anticipée nécessite souvent la réalisation d’une césarienne. En effet, en dehors des menaces d’accouchement prématuré, le déclenchement du travail est plus difficile avant le terme et l’épreuve du travail potentiellement mal supportée par ces fœtus fragiles, ayant déjà plus ou moins souffert in utero. En outre, les internes ayant moins souvent l’occasion de faire des accouchements par voie basse dans certaines circonstances et manquant d’expérience ont tendance à recourir plus volontiers à la césarienne (accouchement par le siège, grossesse gémellaire). Enfin, la présence d’un facteur de risque conduit plus souvent à une césarienne de précaution dans les maternités moins bien équipées [1]. Le niveau d’autorisation des maternités est déterminé par l’environnement pédiatrique, technique et humain. Il n’influe pas directement sur la probabilité d’avoir une césarienne, mais intervient lorsqu’il existe un antécédent de césarienne, une présentation anormale du fœtus ou une dystocie due à une anomalie pelvienne.

En fait, le risque médico-légal pèse lourdement sur les obstétriciens, et l’obligation de moyen conduit plus facilement à une césarienne qu’à une tentative de voie basse, dont l’issue n’est jamais certaine.

Les conséquences maternelles des césariennes

Elles sont nombreuses. A court terme, la césarienne est mise en cause dans le décès maternel attribuable à la grossesse ou au post partum dans près de 20 à 45 % des cas.

Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs. Les infections nosocomiales restent une préoccupation importante puisque leur taux varie de 5 à 50 % en cas de voie haute. La morbidité psychologique maternelle est augmentée (dépression, problème d’allaitement), et probablement sous-évaluée. Elle est souvent négligée voire masquée par la femme, culpabilisée par son entourage dont l’intérêt central est occupé par l’arrivée de l’enfant.

A long terme, les complications doivent également être envisagées : la fertilité peut être diminuée, les risques accrus de mort in utero, de rupture utérine, d’anomalie d’insertion du placenta et de placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d’une grossesse ultérieure peuvent faire courir un risque vital à la femme. Les difficultés per et post opératoires lors d’une grossesse ultérieure peuvent influencer la morbidité maternelle, voire néonatale. Ces situations, de plus en plus fréquentes et parfois dramatiques, doivent être présentes à l’esprit des obstétriciens. A contrario, le risque de lésions périnéales graves avec leurs séquelles sphinctériennes, lors d’un accouchement par les voies naturelles, est très difficile à apprécier. Dans l’ensemble, on constate que si la mortalité et la morbidité maternelles sont faibles en cas d’accouchement par voie basse, elles augmentent significativement en cas de césarienne en cours de travail [10]. Une situation à risque élevé de césarienne doit donc faire réfléchir sur le mode d’accouchement. Il serait donc intéressant de disposer d’un élément prédictif, d’un rapport bénéfice-risque difficile
sinon impossible à évaluer. Les complications maternelles immédiates de la césarienne ont diminué, et les critères prédictifs de bon déroulement de l’accouchement sont insuffisants. Ces dernières années, différents scores ont été établis sans qu’aucun n’ait une valeur prédictive positive suffisante pour être utilisée en pratique [11, 12]. Or il faudrait pouvoir prédire quelle patiente présente un risque d’accouchement dystocique, de césarienne en urgence ou de voir son nouveau—né naître avec un score d’Agar <7 à 5 minutes, pour sélectionner les femmes tirant un bénéfice d’une césarienne et limiter les risques encourus par la mère et le fœtus. C’est ne pas tenir compte de la qualité des contractions utérines, de l’évolution de la dilatation, de la mécanique obstétricale, et de l’expérience de l’obstétricien.

Peut-on ou doit-on accepter de faire une césarienne si la patiente le désire sans aucune indication médicale ?

Un problème préoccupant est celui de la demande de césarienne « de convenance ».

Peut-on refuser de faire une césarienne alors qu’un article du Code de la Santé Publique (L 1111-4) stipule, entre autre, que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix » ? Peut-on refuser de faire une césarienne instamment demandée par un couple, en sachant que celle-ci peut être nécessaire en urgence, pour une procidence du cordon par exemple, ou après un travail plus ou moins long pour une souffrance fœtale, que l’accouchement peut être dystocique, nécessiter une extraction instrumentale, elle-même à risque, et que des lésions périnéales peuvent survenir. Refuser une césarienne ne se justifie qu’a posteriori, si la patiente accouche normalement d’un enfant qui va bien.

Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent [13]. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes [12, 14]. En réalité, tout est affaire de circonstances. Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader. Si le médecin se heurte à un refus, il lui reste la possibilité d’opposer une clause de conscience, pour refuser une césarienne sans indication médicale, tout en informant les patientes des raisons de son refus et en les orientant vers un autre confrère.

Conclusion

L’évolution actuelle de la relation médecin-patient implique l’information objective et complète des patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir, du moins
encore pour quelques années, faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse. Mais dans notre société occidentalisée, la notion de risque est inéluctablement associée à celle de la responsabilité. En cas de complication, parfois imparable, imprévisible, l’obstétricien est en première ligne. Les futurs parents ne veulent prendre aucun risque. Peut-on vivre sans risque ?

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DISCUSSION

M. Bernard SALLE

Ne pensez-vous pas que la césarienne, en cas d’accouchement prématuré, améliore le pronostic vital et diminue la morbidité en particulier lors de grossesses inférieures à 32 SR ?

Je suis d’accord avec votre remarque : la césarienne améliore le pronostic néonatal en cas de grande prématurité et ce d’autant plus que la réalisation d’un accouchement par voie basse n’est pas facile car les conditions de dilatation du col ne sont pas réunies.

M. Louis HOLLENDER

J’ai été particulièrement scandalisé de vous entendre dire qu’il faut opérer un jour ouvrable.

Pourriez-vous nous donner quelques précisions à ce sujet ?

Je suis d’accord avec votre réflexion car l’éventualité d’un accouchement programmé par césarienne à « heures ouvrables » heurte les esprits. Cependant dans le contexte de certaines malformations fœtales particulièrement graves dont le pronostic est encore très sombre il est parfois nécessaire de programmer une césarienne pour avoir la possibilité de réunir l’ensemble des équipes de réanimation néonatale, chirurgicale et obstétricale les plus performantes pour améliorer le pronostic néonatal (par exemple le traitement des hernies diaphragmatiques). Il faut cependant reconnaître que cette situation est rarement rencontrée mais, comme elle existe, je l’ai signalée.

M. Alain SAFAVIAN

Ne pensez-vous pas que la raison essentielle de cette augmentation du taux des césariennes est en fait constituée par deux facteurs ; un facteur éthique, qui est la diminution de nos jours, du sens des responsabilités des accoucheurs qui reculent devant le risque de la prise en charge des grossesses à risque et des accouchements difficiles, préférant la césarienne qui leur paraît à moindre risque ; et un facteur économique, qui explique justement que le taux des césariennes est plus élevé dans le secteur privé dans certains pays. Quant à la demande des parturientes, elle relève peut-être trop souvent de leur manque d’information, considé- rant la césarienne à moindre risque dès que l’accouchement par voie naturelle leur est présenté comme difficile.

Je ne pense pas que les obstétriciens actuels aient perdu le sens des responsabilités mais la pression, médico-légale est de plus en plus importante. Il n’existe pas de procès intenté à un obstétricien pour césarienne « abusive ». Je suis par contre d’accord sur l’implication du facteur économique dans certains pays comme le Brésil où le taux de césariennes atteint 72 % en secteur privé.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, nos 4-5, 905-914, séance du 23 mai 2006