Communication scientifique
Session of 22 novembre 2005

L’évaluation du médicament par la Haute Autorité de Santé

MOTS-CLÉS : évaluation médicament. mécanismes remboursement.. programme national santé
Drug evaluation by the French National Health Authority for reimbursement decisions
KEY-WORDS : drug evaluation. national health programs. reimbursement mechanisms.

Gilles Bouvenot

Résumé

La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique à caractère scientifique destinée à rendre aux pouvoirs publics, en toute indépendance, des avis et recommandations dans le domaine de la santé et à assurer une cohérence opérationnelle pour l’amélioration des pratiques et des soins. La HAS a délégué à la commission de la transparence (CT) sa mission d’évaluation périodique des médicaments en vue de leur inscription sur la liste des médicaments remboursables. La CT évalue le service médical rendu (SMR) des médicaments en se fondant sur leur intérêt clinique (niveau d’efficacité démontrée sur des critères pertinents, tolérance) leur place dans la stratégie thérapeutique et leur impact attendu de santé publique. Lorsque le SMR est déclaré « suffisant » pour justifier le remboursement et si le ministre suit l’avis, l’union nationale des caisses d’assurance maladie fixe le taux de prise en charge du médicament en fonction du niveau de SMR attribué. Ce SMR est réévalué tous les cinq ans en fonction de l’évolution du contexte médical. La CT apprécie par ailleurs l’éventuelle amélioration du service médical rendu (ASMR), c’est-à-dire le progrès thérapeutique que les nouveaux produits sont susceptibles d’apporter par rapport aux traitements disponibles. Cette ASMR est prise en compte pour la fixation des prix. Les avis de la CT font partie des référentiels de bon usage du médicament et contribuent à ce titre, dans le cadre d’une transversalité et d’une cohérence voulues par les pouvoirs publics, aux productions de la HAS visées par deux autres de ses commissions : « Recommandations pour l’amélioration des pratiques » et « Qualité et diffusion de l’information médicale ».

Summary

The French National Health Authority (NHA) is a scientific agency created by the French government in order to provide independent information and recommendations on healthrelated issues, and a coherent framework for improving healthcare practices. NHA’s responsibility for periodically reviewing medicinal products for inclusion on the list of products eligible for reimbursement by the national health insurance system has been delegated to the Transparency Commission. The latter appraises the therapeutic value of medicinal products, based on clinical performance (efficacy and tolerability), the therapeutic contribution, and the expected impact on public health. If the Transparency Commission deems that a product has sufficient therapeutic value to warrant reimbursement, and if this opinion is approved by the Health Ministry, the Union of National Health Insurance Funds sets the refunding level according to the product’s therapeutic value. The latter is re-assessed every 5 years, based on contemporary medical knowledge. The Transparency Commission also assesses the possible added therapeutic value of new products, i.e. their advantages over existing treatments. This is taken into account in setting the approved price. Transparency Commission opinions become part of the product’s credentials, and are used by other NHA commissions to formulate ‘‘ Recommendations for improving medical practices ’’ and ‘‘ Quality and distribution of medical information ’’.

Les missions de la Haute Autorité de Santé

La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale [1-3]. Deux raisons majeures ont présidé à la création de cette institution. D’une part le besoin d’une structure émettant, en toute indépendance et à l’écart de toutes pressions politiques, administratives, industrielles et professionnelles, des avis et des recommandations faisant autorité ; d’autre part la nécessité de créer une instance unique regroupant, à l’exception de ceux chargés de la veille et de la sécurité sanitaires, l’ensemble des organismes experts auparavant dispersés. Et ceci pour assurer une véritable cohé- rence opérationnelle en vue de l’amélioration continue des pratiques médicales et des soins. La loi du 13 août 2004 [1] portant réforme de l’assurance maladie et le décret du 26 octobre 2004 relatif à la HAS [2] régissent le fonctionnement de cette instance, compte tenu de ses missions qui sont : évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie, mettre en œuvre la certification des établissements de santé, évaluer les pratiques des professionnels de santé et promouvoir le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

Le Collège, organe dirigeant de la HAS, a délégué sa mission d’évaluation du médicament à la commission de la transparence, qui préexistait et qui est devenue l’une des composantes de la nouvelle instance. Toutefois, eu égard à certains des principes fondateurs de la HAS que sont la transversalité et la collégialité, cette délégation ne vaut pas si l’utilisation du médicament est indissociable de la mise en place d’un dispositif médical ou de la réalisation d’un acte, en particulier diagnos-
tique, permettant par exemple d’identifier les patients susceptibles de répondre au nouveau traitement [2]. L’avis de la transparence impliquerait en effet, dans ces cas, la production d’un avis conjoint et cohérent de la HAS sur l’utilisation de ce dispositif ou la réalisation de cet acte.

La commission de la transparence poursuit donc, dans le cadre de la HAS, ses missions antérieures [3] :

— Emettre des avis destinés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et à l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) sur le bienfondé de l’inscription et/ou de la réinscription des médicaments sur la liste des médicaments remboursables et sur leurs conditions de remboursement.

Le bien-fondé de cette inscription (ou de la réinscription) résulte de l’appréciation, par la commission, du service médical rendu (SMR) par les médicaments.

En fait, à ce stade encore préliminaire des connaissances sur les nouveaux produits (connaissances qui ne sont fondées que sur les résultats des essais cliniques et non pas sur ceux observables en vie réelle), il serait préférable d’utiliser le terme de « service médical attendu ».

— Quantifier le progrès thérapeutique susceptible de résulter de l’utilisation des nouveaux médicaments dans le contexte thérapeutique médicamenteux et nonmédicamenteux disponible. Ce progrès, espéré par rapport à l’existant, est fondé sur la détermination, par la commission, de l’ amélioration du service médical rendu (ASMR) que ces nouveaux médicaments sont censés apporter.

— Contribuer au bon usage des médicaments par ses productions, notamment ses avis, ses recommandations et ses fiches.

Service médical rendu par les médicaments

En matière de SMR, la commission de la transparence distingue, eu égard aux performances mêmes des médicaments et aux priorités de la solidarité nationale, deux types de médicaments : ceux dont le service médical rendu ( SMR ) lui paraît suffisant pour justifier leur inscription sur la liste des médicaments remboursables et ceux dont le SMR lui paraît insuffisant pour justifier cette inscription [4]. Le fait, pour un médicament, d’être considéré comme rendant un service médical « insuffisant » ne signifie pas pour autant qu’il est inefficace. En effet, un médicament qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) est, par définition, un médicament efficace ; la commission de la transparence ne saurait le contester.

Toutefois, l’octroi d’une AMM à un nouveau produit n’implique pas que ce produit induise un progrès thérapeutique par rapport à l’existant ; en effet, des AMM sont octroyées à de nouveaux médicaments dont les performances permettent seulement de constater qu’ils ne sont pas « moins bons » que les produits déjà disponibles. On conçoit donc que la commission de la transparence, qui n’a pas pour mission de proposer l’inscription de tous les médicaments enregistrés, soit amenée à faire des
choix et à ne retenir que ceux qui, parmi l’ensemble des médicaments ayant une AMM, lui paraissent rendre un service médical « suffisant ». Dans son appréciation du SMR d’un nouveau médicament, la commission ne se satisfait pas en effet de la seule démonstration d’une supériorité statistique (p significatif) par rapport au placebo, comme l’autorité d’enregistrement est en droit de le faire. Pour la commission de la transparence, la supériorité statistique par rapport au placebo n’est qu’un pré-requis. C’est sur la « magnitude » de l’effet manifesté par le produit (et, plus généralement, sur son intérêt clinique), sa place dans la stratégie thérapeutique et son impact attendu de santé publique que la commission de la transparence fonde son jugement. C’est pourquoi des médicaments efficaces stricto sensu , mais dont l’efficacité n’est que marginale et dont la place dans la stratégie thérapeutique n’est pas formellement établie, ont pu être considérés comme rendant un service médical insuffisant.

L’appréciation du SMR repose sur la prise en compte de trois critères composites :

— le premier critère est l’intérêt clinique. Il est fondé sur le niveau d’efficacité du produit (sa quantité d’effet), sa tolérance, le niveau de preuve ayant permis la démonstration de cette efficacité et la pertinence des critères de jugement utilisés dans les essais cliniques. Sur ce dernier point, la commission tient davantage compte de l’emploi de critères cliniques pertinents comme ceux portant sur la morbi-mortalité et la qualité de vie que de l’utilisation de simples critères intermédiaires. C’est ainsi qu’en matière d’ostéoporose, la commission exige la démonstration d’une efficacité sur la prévention de la survenue des événements fracturaires et ne saurait se satisfaire de la seule démonstration d’une action favorable sur la densité minérale osseuse.

— le deuxième critère est la place du nouveau produit dans la stratégie thérapeutique .

Cette place dépend de l’existence ou non d’alternatives thérapeutiques, du « positionnement » du nouveau produit par rapport aux traitements déjà disponibles, médicamenteux ou non (s’agit-il d’un traitement de première intention ou de deuxième intention après échec des traitements de première intention ?) et du caractère préventif ou curatif (ou seulement symptomatique) du nouveau traitement proposé.

— le troisième composant du SMR est l’impact attendu de santé publique du produit, décliné lui-même en quatre items :

• la gravité de la maladie dans ses différentes formes cliniques, • l’impact du médicament sur la morbidité et la mortalité populationnelles, • sa capacité à apporter une réponse à un besoin thérapeutique non ou insuffisamment couvert dans une population (ou dans un sous-groupe de patients repérables et accessibles) • son impact attendu sur l’organisation des soins.

La nature et les modalités d’emploi des critères de la commission de la transparence font que, si ses avis sont avant tout des constats face au contenu des dossiers déposés
par les firmes dès l’octroi de l’AMM, ils sont parfois des paris [5]. C’est pourquoi, lors d’une demande de première inscription, on devrait plutôt parler de service médical attendu que de service médical rendu. Car la notion de service rendu ne peut s’apprécier, en toute rigueur, qu’après plusieurs années de commercialisation du médicament, par exemple lors de sa réévaluation en vue du renouvellement de son inscription au bout de cinq ans ; ou encore au vu des résultats d’études dites post-inscription, destinées à apprécier les performances du nouveau produit en conditions réelles de prescription et d’utilisation, dans le cadre des spécificités épidémiologiques françaises, de l’organisation du système de soins et du respect des conditions de limitation de certaines prises en charge.

Si le SMR est jugé « suffisant » et, par conséquent, l’avis de la commission favorable à l’inscription du médicament et si les ministres, destinataires de cet avis, décident de le suivre (il en a presque toujours été ainsi dans le passé), il revient alors au directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), autre destinataire de l’avis, de fixer le taux de prise en charge (dans une fourchette entre 70 % et 60 % ou dans une fourchette entre 40 % et 30 %), en fonction de la gravité de la pathologie traitée et du qualificatif que la commission aura attribué à ce SMR, à savoir : majeur ou important, modéré, faible. Une réévaluation de ce SMR est effectuée périodiquement, théoriquement tous les 5 ans, à l’occasion de la demande de renouvellement de l’inscription du produit par la firme exploitante. Cette réévaluation tient compte des performances du médicament dans la vraie vie depuis son inscription, du respect par les prescripteurs de ses modalités d’utilisation recommandées, mais aussi de l’évolution du contexte thérapeutique et notamment de la mise sur le marché de médicaments plus récents [4], plus efficaces et/ou mieux tolérés, impliquant une évolution des stratégies thérapeutiques. Il n’est donc pas rare, dans ces conditions, que les actualisations du SMR aboutissent à des rétrogradations.

Amélioration du service médical rendu

Un autre type d’évaluation demandé à la commission est de quantifier l’importance du progrès thérapeutique induit par l’utilisation du nouveau produit. Ce qui correspond à définir son niveau d’amélioration du service médical rendu (

ASMR ), en comparaison des performances et de la place dans la stratégie thérapeutique des médicaments plus anciens et des autres méthodes thérapeutiques disponibles. On peut regretter que la comparaison des nouveaux médicaments aux médicaments dits de référence se fasse, en pratique, plus souvent par l’intermédiaire de comparaisons indirectes (dont les limites méthodologiques sont bien connues) que de comparaisons directes dans le cadre d’essais cliniques où ils sont confrontés « en tête à tête ».

C’est que les dossiers fournis par les firmes pharmaceutiques, dont les données sont peu différentes de celles présentées aux autorités d’enregistrement pour l’obtention de l’AMM, comportent davantage d’essais versus placebo que d’essais versus traitements de référence . Par ailleurs, on doit garder à l’esprit que les comparaisons
portent, pour le nouveau médicament, sur ses performances observées dans les conditions expérimentales et restrictives des essais cliniques, alors que pour les médicaments de référence ce sont leurs performances affinées par la pratique quotidienne qui sont prises en compte, puisque leur commercialisation remonte généralement à plusieurs années. Une ASMR peut être attribuée à un nouveau médicament en reconnaissance d’un progrès quantitatif (s’il est, par exemple, deux fois plus efficace que le produit de référence), d’un progrès qualitatif (s’il permet d’améliorer ou de guérir des patients non-répondeurs ou insuffisamment répondeurs aux produits existants), d’une meilleure tolérance, d’une meilleure observance ou encore d’un meilleur taux de « maintenance » thérapeutique, tous facteurs si importants pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Une ASMR témoigne toujours d’un progrès thérapeutique espéré ou constaté ; elle ne constitue en aucun cas une prime à la seule innovation sans conséquence clinique prévisible [5]. Une innovation technologique majeure, par exemple un nouveau procédé de fabrication mais qui n’améliorerait pas de façon mesurable en clinique la santé des patients, ne pourrait prétendre être un motif d’ASMR. D’une manière générale et comme dans le cas de l’évaluation du service médical, il serait préférable de parler, lors de la première inscription d’un médicament, compte tenu du caractère encore limité des connaissances à son sujet, d’amélioration du service médical attendu plutôt que d’amélioration du service médical rendu.

Le niveau d’ASMR attribué par la commission peut aller de I (progrès thérapeutique majeur) à V (pas d’amélioration du service médical rendu, pas de progrès thérapeutique ; c’est le cas des génériques). Une ASMR est attribuée en termes de meilleure efficacité et/ou de réduction des effets indésirables. Elle est généralement accordée à un médicament dans le cadre d’une population précise de patients chez lesquels le progrès a été démontré et qui sont les plus susceptibles d’en bénéficier.

Cette population peut être réduite par rapport à celle de l’indication de l’AMM.

L’ASMR est un des éléments qui contribuent à la fixation du prix du médicament par le Comité Economique des Produits de Santé. On rappelle à ce propos que, pour être inscrit sur la liste des médicaments remboursables [3], un nouveau médicament doit répondre à l’une des deux conditions suivantes : constituer un progrès thérapeutique (ce qui signifie avoir obtenu une ASMR de I à IV), ou induire des économies pour l’assurance maladie (ce qui est, entre autres, le cas des génériques). Tout comme le SMR, l’ASMR est susceptible d’être « révisée » par la commission, non seulement à l’occasion des réévaluations périodiques planifiées mais aussi, dans leur intervalle, dès lors qu’une évolution du contexte scientifique et/ou la publication de nouvelles données rendent cette révision pertinente. Et cette réévaluation de l’ASMR peut être aussi bien fondée sur l’efficacité que sur la tolérance. C’est ainsi qu’en 2004, la commission a rétrogradé les anti-inflammatoires inhibiteurs de la cox 2 bien avant le retrait du marché du rofecoxib, en faisant passer leur ASMR, en termes de tolé- rance, de III (progrès modeste) à IV (progrès minime). A l’inverse, pour les biothé- rapies des rhumatismes inflammatoires chroniques (infliximab, etanercept, adalimumab), la commission ayant pris acte de la confirmation du progrès thérapeutique
qu’elles induisaient dans la vraie vie et compte tenu d’une meilleure connaissance de leur tolérance après plusieurs années d’utilisation, a réévalué leur ASMR de III (progrès modeste) à II (progrès important) [6].

Bon usage du médicament et transversalité de la Haute Autorité de santé

Les avis de la commission de la transparence font état des données sur lesquelles la commission s’est fondée pour motiver les types de SMR et d’ASMR qu’elle attribue aux médicaments. Ces avis sont consultables sur le site de la Haute Autorité de santé [6] et sont remis, par les délégués à l’information médicale des firmes pharmaceutiques, aux professionnels de santé qu’ils visitent. Au même titre que les Résumés des Caractéristiques des Produits (RCP) validés par les autorités d’enregistrement, ils font partie de ce qu’il est convenu d’appeler les référentiels du bon usage du médicament . Car le bon usage du médicament ne se fonde pas seulement sur le respect scrupuleux des RCP en vue d’optimiser le rapport bénéfice/risque des produits, il repose aussi sur la prise en compte, par le prescripteur, des seules indications inscrites au remboursement, des performances des médicaments les uns par rapport aux autres ainsi que de leur place dans une stratégie thérapeutique non limitée aux moyens médicamenteux.

C’est en grande partie sur ces deux référentiels du médicament que s’appuient, d’une manière générale, les recommandations de bonne pratique . C’est pourquoi la commission de la transparence contribue par son expertise et ses productions, dans le cadre de son action en faveur du bon usage, à deux autres missions majeures de la Haute Autorité de santé : celle concernant les « Recommandations pour l’amélioration des pratiques » et celle qui a trait à la « Qualité et diffusion de l’information médicale ». C’est en effet dans le cadre de la transversalité de ses missions et des activités de ses commissions, que la Haute Autorité de santé [1-3,7] : — élabore et diffuse des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique, — produit des avis et des recommandations sur la prise en charge des affections de longue durée et le périmètre des soins remboursables, — émet des avis sur les accords conventionnels, — promeut une information objective des professionnels de santé en matière de bon usage des produits de santé et — engage des démarches qualité dans le domaine de l’information médicale véhiculée par des médias spécifiques. Cette transversalité est le gage de la cohérence des informations et des messages produits et diffusés, pour une meilleure lisibilité et un meilleur impact [8].

Remerciements

L’auteur remercie Madame le Docteur Françoise Weber pour sa relecture contributive du manuscrit.

BIBLIOGRAPHIE [1] Loi no 2004 — 810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. J.O. du 17 août 2004.

www.legifrance.gouv.fr [2] Décret no 2004 — 1339 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé et modifiant le code de la sécurité sociale et le code de la santé publique. J.O. du 27 octobre 2004.

www.legifrance.gouv.fr [3] Legifrance www.legifrance.gouv.fr Les codes. Code de la sécurité sociale. Art.L.161-37 à 46 et R. 161-70 à 102. et R.163-2 à 21.

[4] BOUVENOT G. — Le rôle de la commission de la transparence dans l’évaluation des médicaments. Rev. Rhum ., 2005.

[5] BOUVENOT G. — Réflexions critiques sur l’innovation, le progrès thérapeutique et l’économie de la santé. Thérapie 2001, 56, 103-106.

[6] Haute Autorité de santé www.has-sante.fr Commission de la transparence. Avis de la commission.

[7] BOUVENOT G. — How to prevent drug therapy risk. Rev Med Interne 2001, 22 , 1237-1243.

Haute Autorité de santé www.has-sante.fr Rapport d’activité au Parlement et au Gouvernement 1er juillet 2005.

DISCUSSION

M. Gérard MILHAUD

L’exposé remarquable de Gilles Bouvenot sera-t-il disponible ? Il intéresse au plus haut point les français dans leur légitime double aspiration à disposer des médicaments nouveaux les plus efficaces et les médicaments anciens qui ont fait leurs preuves. Quelle a été l’évaluation de l’amélioration du service médical rendu par la commission de transparence du Vioxx® dans l’échelle de I à V ?

L’évaluation des anti-inflammatoires anti-cox 2 par la commission de la transparence s’est faite en premier lieu suite à leur autorisation de mise sur le marché, puis ultérieurement dans le cadre d’une réévaluation demandée par la Direction Générale de la Santé.

Lors de l’inscription de Vioxx® et de Celebrex®, la précédente commission de la transparence avait conclu que ces produits apportaient une amélioration du service médical rendu modeste (type III) par rapport aux anti-inflammatoires non stéroïdiens traditionnels. A l’époque, les complications cardiovasculaires que ces produits pouvaient induire étaient méconnues (elles pouvaient être suspectées, mais elles ne s’étaient pas manifestées) ; en revanche, le contenu des dossiers d’enregistrement faisait état d’une meilleure tolérance gastro-intestinale en termes d’ulcérations et d’ulcères endoscopiquement contrôlés, ce qui laissait envisager une diminution du risque de survenue des complications hémorragiques et perforatrices que les praticiens redoutent tant. Avec le recul, il me semble que cette ASMR était logique. N’oublions pas qu’il est non seulement demandé à la commission de la transparence de faire un état consciencieux du contenu des dossiers
des nouveaux médicaments, mais qu’il lui est aussi demandé de ne pas « passer à côté » d’une innovation ou d’un progrès thérapeutique utile aux malades. Lorsqu’en 2004, l’actuelle commission de la transparence a réévalué ces deux produits, le contexte scientifique avait évolué. D’une part, les présomptions de meilleure tolérance digestive n’étaient plus aussi fortes que ce que pouvaient laisser supposer leurs premiers essais cliniques, d’autre part le risque cardiovasculaire qu’ils induisaient commençait à être connu. Une mise au point de l’AFSSAPS, suite à une réévaluation par l’EMEA (agence européenne d’enregistrement) indiquait qu’on ne pouvait éliminer un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux AINS traditionnels. Notre réévaluation de juillet 2004 a donc abouti à une rétrogradation en ASMR de type IV (minime). Le retrait du Vioxx® a eu lieu quelques mois plus tard… La commission de la transparence n’a pas « hurlé avec les loups ». D’une manière générale, notre instance considère que la prise en compte, par le prescripteur, de toutes les précautions d’emploi édictées par l’AFSSAPS, face à un malade singulier, est un élément majeur pour optimiser le rapport bénéfice/risque et le bon usage du médicament.

M. Roger BOULU

Les avis de la commission de transparence sont-ils repris toujours par le collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou non ? De même, les avis de la HAS sont-ils ou non acceptés par le ministre ? Dans l’affirmative, les avis de la commission sont-ils décisionnels ?

Lorsque ses avis concernent l’inscription ou la réinscription d’une spécialité pharmaceutique, la commission de la transparence a délégation du Collège de la Haute Autorité : elle ne lui rend pas compte. En revanche, lorsque le ministre saisit la Haute Autorité de santé, en vue de réévaluer des classes pharmacothérapeutiques dont il envisage le déremboursement, la commission de la transparence se contente de faire une évaluation scientifique des dossiers, le collège de la Haute Autorité de santé étant le seul juge du type de recommandation à transmettre au ministre (proposition ou non de déremboursement).

Mais, même dans ce cas, si le collège de la Haute Autorité est bien le seul maître du contenu de la recommandation destinée au ministre, il ne peut changer une virgule aux avis de la commission de la transparence. Concernant la suite que le ministre donne en général aux avis de la commission, je rappelle que si la commission de la transparence n’est qu’une commission consultative, le ministre a pratiquement toujours suivi ses avis.

Je n’ai souvenance que d’une seule exception parmi des centaines d’avis depuis le 1er octobre 2003. Il s’agissait du cas d’un traitement de certains types de cancers ORL que la commission avait jugé insuffisamment performant. Toutefois, le ministre a décidé d’inscrire ce médicament sur la liste des médicaments remboursables dans le cadre du plan Cancer. Cette décision ministérielle, même si elle ne nous a pas suivis, nous a paru parfaitement adaptée au souci des pouvoirs publics de tout mettre en œuvre dans le cadre de la prise en charge des malades atteints de cancer.


* Membre du Collège de la Haute Autorité de santé, Président de la commission de la transparence — 2, avenue du Stade de France — 93218 Saint-Denis la Plaine Cede . x Tirés à part : Pr Gilles BOUVENOT — Hôpital Sainte-Marguerite — 270, Bd Ste-Marguerite — 13009 Marseille. Article reçu et accepté le 14 novembre 2005.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1683-1691, séance du 22 novembre 2005