Communication scientifique
Session of 1 février 2005

Les nouvelles techniques chirurgicales de pontage coronaire

MOTS-CLÉS : vaisseaux coronaires, maladies/chirurgie.
Innovative techniques in coronary by pass surgery
KEY-WORDS : coronary disease/surgery.

Daniel Loisance

Résumé

L’existence même de la chirurgie coronaire est menacée par le développement des techniques de revascularisation coronaire reposant sur la dilatation et la mise en place de stents, techniques beaucoup moins agressives et plus attractives pour le patient. La chirurgie conventionnelle a donc dû évoluer. Les innovations ont porté sur trois points : les conduits utilisés pour la réalisation des pontages avec l’objectif d’améliorer les résultats à long terme et d’éviter la nécessité de l’anastomose proximale du pontage et du clampage aortique ; la CEC avec deux possibilités : soit la prévention de ses complications soit sa suppression ; la voie d’abord, qui tend à devenir moins visible. La forme la plus élaborée de ces innovations techniques est représentée par la chirurgie coronaire à cœur battant, à thorax fermé, aidée par le robot chirurgical. L’analyse critique de toutes ces innovations fait l’objet de cette revue.

Summary

Coronary artery surgery is now being challenged by percutaneous techniques of coronary revascularization, coronary dilatation and arterial stenting. Improvements are being made in three directions, namely selection of optimal conduits, with the aim of improving long-term graft patency ; minimizing complications of cardiopulmonary circulation (or avoiding it altogether) ; and improving access to coronary vessels. The ultimate goal is robotic keyhole surgery of the beating heart. This paper offers a critical analysis of these developments. Pendant de nombreuses années la chirurgie coronaire est restée le seul traitement efficace de la maladie coronaire. L’avènement de la dilatation percutanée et surtout le développement des stents offrent aujourd’hui aux malades un choix parmi les techniques de revascularisation : soit la chirurgie, dont les résultats sont excellents, complets en terme d’étendue de revascularisation et surtout de durabilité du résultat, au prix d’un risque opératoire réel, mais réduit [1] (de l’ordre de 1 à 4 %) (Figure 1) ; soit les techniques endovasculaires, peu agressives, bien tolérées, permettant sans cicatrice aucune le traitement des lésions essentielles, qui certes permettent une amélioration fonctionnelle, mais dont les résultats lointains sont discutables, avec un risque élevé de nouvelle dilatation ou de pontage. Toutes les études randomisées réalisées à ce jour confirment à la fois l’intérêt des techniques de dilatation et « stenting », et la persistance de la supériorité de la qualité des interventions chirurgicales lorsque des paramètres cliniques sont étudiés [2]. FIG. 1 — Représentation graphique du pontage coronaire classique, sous CEC, cœur arrêté. L’anastomose est réalisée sous grossissement optique (× 4.5), au fil monobrin 9 centième selon la technique microchirurgicale. En dépit des résultats de ces études, l’attrait irrésistible d’une technique non agressive comme la dilatation percutanée explique la chute de l’activité de chirurgie coronaire aux États-Unis (moins 25 % de 1997 à 2003), chute dont l’ampleur paraît s’accélérer depuis la diffusion des stent « actifs » récents [1]. Le déclin programmé de la chirurgie coronaire est évalué en novembre 2004 à moins 20 % pour les plus pessimistes (Medimarket) à moins de 6-8 % par an (AG Edwards AHA). Des colloques sont d’ailleurs organisés pour analyser l’ampleur du phénomène, son impact sur l’avenir de la chirurgie cardiaque en général, tant à l’échelon européen que national [3]. La réponse du chirurgien a été claire : la mise au point de techniques opératoires nouvelles, combinant d’une part, la même efficacité que la chirurgie coronaire à thorax ouvert, traditionnelle, en terme de l’étendue de la revascularisation, de durée de vie de pontage, c’est-à-dire de résultats à long terme, d’autre part une réduction de l’inconfort, de la morbidité (infection, troubles neurologiques et comportementaux) et de la mortalité à court terme. L’industrie du bio-matériel, préoccupée par la décroissance de l’activité de la chirurgie cardiaque, a lourdement investi dans ces technologies nouvelles et mis sur le marché les outils d’une nouvelle chirurgie, prenant d’ailleurs vis-à-vis du chirurgien une politique très pro-active. Le but de cette revue est d’analyser, avec un œil critique, les différentes avancées proposées. Elles sont au nombre de trois, qui d’ailleurs peuvent s’associer : de meilleurs conduits pour réaliser les pontages, améliorant ainsi les résultats à long terme ; de nouvelles techniques opératoires pour réduire l’impact de la circulation extra corporelle ; de nouvelles incisions et voies d’abord. La forme la plus avancée de ces améliorations est sans aucun doute le pontage mammaire, réalisé à cœur battant, à thorax fermé, avec l’aide d’un robot* [4].

LES CONDUITS

Initialement, les premières interventions de reconstruction coronaire ont utilisé l’artère mammaire interne. Les difficultés de la dissection de l’artère mammaire interne mais surtout les difficultés de l’anastomose artérielle de petit calibre et la nature très spastique de la mammaire ont conduit du fait d’un risque d’échec précoce élevé la très grande majorité des chirurgiens à abandonner ce conduit au profit de greffons veineux autologues.

Dix ans plus tard, cependant les premières évidences de la supériorité du greffon artériel sur le greffon veineux ont été publiées tandis que les résultats à long terme après chirurgie coronaire utilisant du matériel veineux autologue montraient un nombre significatif (un tiers des cas à douze ans) d’altérations majeures du greffon veineux imposant la réintervention. Les résultats à vingt ans ont confirmé ces premières données et aujourd’hui plus personne ne conteste l’intérêt de la chirurgie coronaire reconstructrice, utilisant un, voire deux greffons artériels mammaires.

Deux études sont en cours, dont les résultats ne sont pas connus : l’étude CARACCAS (Complete Arterial Revascularizaton and Conventional Coronary Artery Surgery) organisée à Vienne, qui inclura 800 malades, et l’étude ART (Arterial Revascularization Trial) réalisée en grande Bretagne, qui enrôlera 3.000 patients.

Par contre, l‘étude réalisée de la Cleveland Clinic est, elle, très convaincante [5]. Elle a porté sur 8.000 malades ayant reçu une seule mammaire et des greffons veineux et sur 2.000 malades ayant reçu deux mammaires. Cette étude bien que non randomisée et rétrospective, mais utilisant des méthodes statistiques d’appariement des * Nous remercions François Pinault d’avoir permis par sa grande générosité le développement du programme de chirurgie robotique au CHU Henri Mondor.

malades révèle qu’à douze ans la survie, les chances d’éviter une réintervention sont plus grandes dans le groupe des patients ayant bénéficié de deux pontages mammaires et ce quel que soient l’âge, le diabète, la fonction ventriculaire : 40 % des mammaires uniques ont été réopérés contre 8 % seulement des doubles mammaires.

D’autres études confirment ces données [6].

Diverses alternatives à la chirurgie utilisant des conduits artériels ont été proposées :

l’artère épiploïque, l’artère épigastrique, l’artère radiale. Seule la dernière, à vrai dire, a connu un essor important. Après des débuts difficiles, conséquence de la très grande spasticité de ce conduit artériel, la radiale est utilisée de plus en plus fréquemment. Les résultats dans les études prospectives randomisées à cinq ans ne montrent cependant pas de supériorité franche par rapport au greffon veineux, en terme de perméabilité [7].

La volonté de réaliser la totalité des pontages avec des conduits artériels, essentiellement la mammaire et la radiale, conduit certains chirurgiens à reprendre les techniques de greffons à issues multiples qui avaient été largement utilisés dans les années 80 [8] et dont les résultats à distance sont apparus sub-optimaux. Ces greffons à issues multiples peuvent être un greffon artériel sur lequel de multiples anastomoses latéro-latérales sont réalisées (diagonale D1, diagonale D2, IVA distale ; 1ère marginale, 2ème marginale, 3ème marginale) (Figure 2) ou des greffons en Y : (la mammaire interne étant implantée sur l’IVA, un court segment d’artère radiale permet de ponter les marginales). Le risque est très grand de voir l’anastomose sur un lit d’aval peu étendu privé de tout apport artériel, et le flux dirigé préférentiellement dans le territoire le plus étendu. Toutes les études de perméabilité des pontages sont convergentes [9] : le risque de perte d’une anastomose est plus grand que dans le cas de greffons multiples séparés.

Ainsi, l’utilisation des greffons artériels, qui impose une chirurgie plus précise, plus fine, est-elle bénéfique, en terme de survie, de qualité fonctionnelle, de durée de l’amélioration et de perméabilité des pontages. Le bénéfice tend à être d’autant plus grand que plus de greffons artériels sont utilisés [6]. Ceci est vrai malgré une difficulté technique plus grande lors de l’intervention, exposant au risque d’échec précoce. L’un des grands avantages de l’utilisation exclusive de greffons artériels est la possibilité d’éviter toute manipulation de l’aorte, et en particulier le clampage latéral nécessaire à la confection des anastomoses latérales : ceci réduit considérablement le risque d’embolisation de particules d’athérome dans la circulation céré- brale [10].

Il convient toutefois de rappeler que la technique de prélèvement du greffon veineux et le soin apporté à la réalisation du pontage jouent un rôle considérable dans la fréquence et la gravité des lésions d’athérosclérose du greffon veineux, que les causes de la ré-intervention coronaire chez un patient ponté sont aussi souvent liées à la progression de la maladie sur le réseau natif que sur les greffons. Enfin, la prévention du risque secondaire, et notamment l’administration de statines parait bien jouer un rôle dans la durée de bon fonctionnement du greffon veineux.

FIG. 2. — Pontage « tout artériel » par artère mammaire interne, à issues multiples (diagonale et IVA).

Les chirurgiens sont toujours dans l’attente d’un greffon prothétique de petit calibre, qui permettrait d’éviter les difficultés d’un prélèvement artériel et dont les résultats à long terme seraient au moins aussi bons. Depuis les années 70, et nos travaux sur une prothèse de petit calibre [11], aucun substitut synthétique à l’artère mammaire n’est devenu disponible. De grands espoirs sont actuellement placés dans la manipulation génétique d’autogreffes veineuses fraîches. Le blocage du cycle cellulaire permet d’éviter la prolifération intimale et la transformation de la paroi veineuse en un conduit athéroscléreux [12]. Les résultats expérimentaux [13] et les premières données des études de faisabilité (étude PREVENT) sont extrêmement encourageants. Une grande étude prospective et randomisée reste cependant indispensable avant que la technique ne soit diffusée.

Dans une revue sur les techniques nouvelles utilisées en chirurgie coronaire, il convient de mentionner l’intérêt tout à fait considérable des techniques de prélèvement des conduits veineux ou des artères radiales sous technique vidéoscopique. Par un orifice de petite taille (7F), il est possible d’introduire un scope de petite taille et un instrument qui permettent la dissection du conduit, la mise en place de clip sur les
collatérales, et la collecte d’un greffon d’excellente qualité (Technique Vasoview).

Cette méthode non invasive, outre un intérêt esthétique évident, réduit les risques de la chirurgie à ciel ouvert : retard de cicatrisation après prélèvement de la saphène, infection, responsable d’une prolongation des temps d’hospitalisation.

LES VOIES D’ABORD

La chirurgie coronaire traditionnelle fait appel à la grande sternotomie. Elle est responsable de douleurs, mais aussi d’un sentiment d’agression corporelle, parfois mal vécu par le patient. Le problème déborde donc très largement le seul inconvé- nient esthétique. Les alternatives à cette voie d’abord qui ont pu être proposées sont les suivantes : une mini sternotomie (hémi-sternotomie inférieure), vite abandonnée et surtout les mini-thoracotomies.

Dans la mini-thoracotomie, l’incision cutanée, d’une longueur réduite (4 à 5 cm), est réalisée dans la 5ème espace intercostal gauche, à l’aplomb de l’artère interventriculaire antérieure. Cette voie d’abord permet la préparation du greffon artériel mammaire interne gauche et l’anastomose de la mammaire sur l’IVA : le MIDCAB (pour Minimally Invasive Direct Coronary Arterial Bypass) [14]. En réalité, dans cette voie d’abord aussi courte, seuls les quelques centimètres nécessaires à l’abaissement de la mammaire interne sur l’IVA sont disséqués, ce qui conduit à un trajet tout à fait dysharmonieux à angle droit du pontage mammaire, mais surtout à un risque de vol artériel dans les artères intercostales proximales non ligaturées. Surtout, l’anastomose artérielle doit être réalisée au « fonds d’un puits ». Cette opération a connu une certaine vogue dans les années 90 mais très rapidement les résultats à long terme ont montré que les difficultés techniques de la réalisation de l’anastomose, couplée au problème déjà décrit de la dissection mammaire interne, étaient responsables de résultats sub-optimaux. Il faudra attendre l’essor des techniques de chirurgie assistée par ordinateur, les améliorations techniques pour une bonne stabilisation locale, pour que cette intervention reprenne récemment tout son intérêt.

La forme la plus évoluée de chirurgie non invasive fait effectivement appel aux techniques thoracoscopiques. En fait, les techniques de thoracoscopie en deux dimensions ne permettaient pas une chirurgie vasculaire fine. Si elles permettaient la dissection de l’artère mammaire interne dans de bonnes conditions, elles n’autorisaient pas le chirurgien à réaliser dans des conditions optimales l’anastomose mammaire. Dans ces conditions, les premières tentatives réalisées au début des années 90 ont été rapidement abandonnées. Par contre, l’avènement des techniques de thoracoscopie 3D qui permettent la reconstitution d’une image d’une excellente qualité, avec pour l’observateur, la perception de la profondeur de champ, change totalement la donne. Les progrès des techniques vidéo, et du traitement des images numérisées permettent aujourd’hui la reconstitution en temps réel d’une image tout à fait exceptionnelle, en terme de piqué, de couleurs et de perception des rapports dans l’espace. Ces techniques de thoracoscopie 3D sont largement utilisées dans les interventions assistées par ordinateur.

LA CHIRURGIE À CŒUR BATTANT, SANS CEC

Traditionnellement, la chirurgie coronaire est faite sous circulation extracorporelle, cœur arrêté, circulation coronaire exclue. La protection du myocarde est assurée par la perfusion de la racine de l’aorte à l’aide d’une solution de cardioplégie, qui assure une protection du myocarde ventriculaire pendant toute la durée du clampage aortique. La technique est sûre, reproductible, donnant jusqu’à 120 minutes de temps opératoire sur les coronaires. La standardisation des procédures de protection du myocarde a, en réalité, été le « détail » technique essentiel de l’essor exceptionnel qu’a connu la chirurgie coronaire des années 70 à 2000.

Divers auteurs, inquiets du développement de la chirurgie à cœur battant, qui requiert du chirurgien une expertise plus importante qu’en chirurgie conventionnelle, et de l’anesthésiste un monitoring extrêmement précis du malade pendant l’intervention, ont préféré à la suppression de la CEC, la mise en œuvre de programmes de recherche ayant pour but d’en réduire les complications.

Il est aujourd’hui largement démontré que l’importance du syndrome inflammatoire est lié à différents facteurs sur lesquels une action peut être très efficace : le volume du liquide de remplissage de la machine, la nature physique et chimique des tuyaux artériels et veineux ainsi que des plaques de l’oxygénateur, des procédures de conduite de la CEC elle-même (pression, débit, température de perfusion). L’importance de l’interface air/sang dans les réservoirs de récupération du sang myocardique est aujourd’hui également largement démontrée puisqu’elle est l’une des responsables essentielles de la dénaturation des protéines plasmatiques, de l’altération morphologique et fonctionnelle des cellules sanguines et à terme de l’activation des cascades de l’inflammation et de la fibrinolyse [15].

Tout simplement donc, un circuit extrêmement compact dont le volume de remplissage ne dépasse pas le tiers des volumes couramment réalisés, totalement clos et dépourvu de système de récupération du sang épanché dans le péricarde a été mis au point [16]. Ces circuits de « mini CEC » permettent une intervention tout à fait traditionnelle et les premières études montrent que l’agression constituée par la CEC peut être considérablement réduite. L’importance du saignement postopératoire, les volumes de sang et de substitut sanguin nécessaires dans la période post-opératoire, l’importance de la réaction inflammatoire et de ses conséquences (les troubles neurologiques notamment) sont considérablement réduits. Les études en cours ont également montré une réduction de la fréquence et de la gravité des conséquences de l’activation de l’inflammation : moins de problèmes ventilatoires, moins de problèmes rénaux, et une morbi-mortalité globalement réduite [15].

Il y a quarante ans dans les pays pauvres, la chirurgie des coronaires a été réalisée à cœur battant. Le coût de l’oxygénateur et des circuits de CEC interdisait en effet la pratique quotidienne des techniques conventionnelles. Une expérience tout à fait considérable a donc été accumulée dans des pays comme la Pologne et le Brésil [17] :

la mortalité liée à la CEC a naturellement disparu, par contre le taux de perméabilité du pontage est apparu inférieur à ce qui est communément accepté en matière de chirurgie coronaire. L’observation la plus importante a été la confirmation d’une réponse inflammatoire considérablement réduite, quand elle était comparée au résultat de la chirurgie traditionnelle, confirmant ainsi dans la pratique clinique, les résultats des études sur l’impact de la CEC.

L’industrie a mis sur le marché, dans le milieu des années 95, un nouveau dispositif :

le stabilisateur [18]. Celui-ci permet d’obtenir une stabilisation satisfaisante de la paroi ventriculaire, en regard du site artériel à ponter (Figure 3). Les stabilisateurs sont de différents types : à compression, ou à succion, réutilisables ou jetables. Ils permettent une dissection du vaisseau dans de bonnes conditions, le contrôle artériel de part et d’autre du site à ponter, l’artériotomie et la confection d’une anastomose coronaire utilisant un greffon artériel ou veineux sur un champs opé- ratoire exsangue. Le risque de la technique est lié d’une part à la qualité de la stabilisation, d’autre part, à l’exclusion du lit d’aval. Si celle-ci ne pose aucun problème lorsque l’occlusion coronaire d’amont est totale, lorsque la sténose est incomplète, l’ischémie d’aval peut être responsable de fibrillation ventriculaire, ou d’une souffrance durable. C’est la raison pour laquelle la mise en place d’un shunt endovasculaire permet de combiner la nécessité du maintien de la perfusion distale, et le confort d’un champ opératoire sec. Dans ces conditions optimales, l’application des principes de la microchirurgie vasculaire est tout à fait possible, malgré l’absence d’immobilité stricte du champ opératoire et la persistance de saignement dans l’artériotomie [19].

Les techniques de chirurgie à cœur battant ne posent que peu de problèmes lorsque la paroi ventriculaire à exposer n’impose aucune mobilisation du massif cardiaque :

les pontages des diagonales ou de l’IVA sur la quasi totalité de son trajet sont ainsi à la portée d’un chirurgien vasculaire entraîné. Par contre, les difficultés vont surgir, lorsque le pontage IVA doit être réalisé très proximal sur le vaisseau, derrière l’artère pulmonaire, quand l’IVA a un trajet intra-pariétal et qu’elle ne peut être exposée qu’après la réalisation d’une véritable tranchée musculaire, quand les parois des vaisseaux sont très fragiles. Les difficultés peuvent tenir aussi à la nécessité pour exposer le vaisseau à ponter de mobiliser le massif cardiaque : l’exposition des vaisseaux sur la paroi latérale (les branches marginales) et postérieure (l’IVP, la rétro-ventriculaire) du cœur exigent une « verticalisation » du massif cardiaque qui, réalisée brutalement, peut effondrer le débit cardiaque, la pression aortique et élever les pressions pulmonaires.

En réalité, le sens clinique, l’expérience du chirurgien, et surtout le monitoring précis, de minute en minute du comportement de la fonction ventriculaire, permettent d’identifier très précisément le moment où il convient de changer de stratégie, « convertir » l’intervention à cœur battant en une intervention conventionnelle sous CEC ou laisser au cardiologue interventionnel le soin de dilater ces lésions peu accessibles (technique de reconstruction coronaire hybride)

FIG. 3. — Intervention à cœur battant, grâce à un stabilisateur mécanique (Doughnut, mis au point par le Dr Takahaashi).

Quand elle respecte ces conditions techniques, il est aujourd’hui démontré que la chirurgie à cœur battant permet quels que soient les pontages à réaliser de réduire la mortalité post opératoire, d’améliorer la qualité des suites de l’intervention notamment les fonctions cognitives supérieures, la fonction rénale, de réduire les coûts.

Ceci est d’autant plus significatif que le patient présente un risque opératoire et une mortalité prédictive plus élevés [20, 21, 22].

LA CHIRURGIE ROBOTIQUE

La chirurgie robotique, ou mieux dit, la chirurgie assistée par ordinateur, associe les avantages procurés par les techniques de thoracoscopie 3D et ceux des télé- manipulateurs. Ceux-ci permettent de piloter à distance des instruments de petite taille, placés à l’extrémité de tiges longues, introduites par des trocarts transpariétaux. Ces outils sont des pinces à disséquer, des ciseaux, des porte aiguilles, un bistouri. Ils sont mobilisables dans tous les plans de l’espace grâce à un poignet articulé. Les performances de l’ensemble ont été rapportées devant l’Académie nationale de médecine dès l’automne 2001 [4]. Après quatre années d’expérience, il est possible de faire un bilan [23].

La chirurgie assistée par ordinateur permet effectivement de préparer les artères mammaires avec une précision jamais connue en chirurgie conventionnelle, en toute sécurité, dans des temps opératoires habituels (Figure 4). Par contre, la réalisation de l’anastomose coronaire reste délicate. Celle-ci peut être réalisée soit sur un cœur arrêté, après la mise en place percutanée d’une CEC, le clampage aortique par voie endovasculaire et la cardioplégie ; soit à cœur battant. L’utilisation de la CEC de ce type expose au risque de lésions aortiques, d’autant plus que le malade coronarien présente souvent aussi des lésions aortiques. L’anastomose coronaire peut être réalisée à cœur battant, après introduction d’un stabilisateur, par voie sous et rétro xyphoïdienne (l’EndoOctopus) en regard du segment d’IVA où portera l’anastomose (Figure 5). Dans les deux cas, la confection de l’anastomose est réalisée de la manière la plus conventionnelle, par surjet continu, utilisant un fil très fin. Il s’avère cependant que cette anastomose est très délicate, et que même dans des mains entraînées, elle risque d’être imparfaite.

L’impression, la plus couramment partagée, est que cette suture traditionnelle doit être abandonnée et que de nouvelles techniques d’anastomose sans suture doivent être mises au point. Les techniques utilisent des ‘‘ coupleurs ’’ magnétiques ou des stents. Elles sont en cours d’évaluation. Tant que ces nouvelles techniques ne seront pas validées, la chirurgie robotique à cœur battant restera une technique parfois spectaculaire, lorsqu’elle est réalisable, par la qualité du résultat, mais le plus souvent peu reproductible. Dans l’attente de ces avancées technologiques, la plupart des groupes impliqués dans le développement de la chirurgie coronaire assistée par ordinateur utilisent le robot pour le prélèvement des artères mammaires puis réalisent les anastomoses à cœur battant par une mini incision.

Certains chirurgiens particulièrement entreprenants ont proposé la réalisation de pontages coronaires multiples, par une mini-thoracotomie. Après le pontage sur l’IVA selon la procédure MIDCAB, ils proposent l’introduction par voie rétro sous xyphoïdienne d’un instrument qui vient aspirer la pointe du cœur (le Starfish), et permet de mobiliser le massif cardiaque dans les 3 plans de l’espace. Ceci permet d’amener dans la « fenêtre » d’observation les branches distales de la coronaire droite, et les branches marginales de l’artère circonflexe [24]. Chaque anastomose sur ces vaisseaux est alors réalisée selon la technique MIDCAB. Une évaluation rigoureuse des résultats à court et moyen terme de cette chirurgie est indispensable avant que sa diffusion ne soit encouragée.

LES PROBLÈMES POSÉS PAR LE PROGRÈS CHIRURGICAL

Une étude tout à fait intéressante montre tout l’intérêt de la remise en cause permanente des techniques opératoires, d’une attitude tournée en permanence vers l’avenir et de la recherche de techniques moins invasives : la comparaison de l’évolution du taux de mortalité des opérés de différents chirurgiens montre une

FIG. 4 — Dissection de l’artère mammaire interne à l’aide du robot. Cet outil, qui autorise la chirurgie à thorax fermé, s’avère idéal lors d’une utilisation sur les structures immobiles.

décroissance continue chez les chirurgiens « early adopters » de nouvelles techniques, la stagnation à des niveaux plus élevés de celle des chirurgiens (les « non adopters ») accrochés aux techniques conventionnelles [25]. Cette étude chiffre ainsi le gain apporté par une attitude active.

Cependant, ce développement rapide de nouvelles techniques opératoires, initié par le souhait des malades de pouvoir bénéficier de techniques de revascularisation coronaire aussi efficaces que le pontage mais moins agressives, fortement aidé et encouragé par une industrie du biomédical particulièrement active et innovatrice, pose un certain nombre de problèmes [26].

L’échec en matière de chirurgie coronaire se paie très cher : déjà, à court terme : la nécrose post opératoire, bénigne ou gravissime, avec le choc cardiogénique et le décès ; aussi, à long terme, la nécessité de la réintervention rapide, souvent dans des conditions difficiles. Une tentative de chirurgie non invasive peut en quelques secondes tourner au drame. Ceci doit être rappelé et devrait tempérer l’ardeur parfois inconsidérée de quelques uns. La prudence dans la mise en œuvre de ces techniques est d’autant plus indispensable, pour des raisons éthiques évidentes, que les techniques de chirurgie conventionnelle ont depuis 40 ans fait la preuve de leur grande efficacité .

FIG. 5 — Anastomose de l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA à l’aide du télé-manipulateur, par suture. Une technique d’anastomose sans suture, permettrait d’éviter la difficulté de ce temps opératoire essentiel.

La position de l’industrie doit être clairement définie : le geste du chirurgien peut être aidé par le technicien de la société commercialisant un nouveau produit. En aucun cas cependant, le technicien ne peut prendre la commande des opérations.

Cette règle devient d’autant plus difficile à respecter que l’industrie utilise aujourd’hui de jeunes chirurgiens particulièrement entraînés à une technique donnée, qui souhaitent remplacer « le chirurgien client ». Les relations entre praticiens et industrie doivent ainsi être clairement encadrées.

La plupart des nouvelles techniques imposent dans la communauté des infirmières de salle d’opération une véritable révolution culturelle : elles requièrent des procé- dures de formation permanentes, une modification des pratiques (la longueur des procédures s’accommode mal des nouvelles lois sur le temps de travail !), une révision des missions de l’infirmière. Le coût élevé des équipements notamment celui du robot impose l’utilisation multidisciplinaire, donc la mutualisation au sein du bloc opératoire des infirmières panseuses et instrumentistes.

La technicité croissante et le recours de plus en plus fréquent à des techniques d’imagerie en salle d’opération ont progressivement dessiné les contours de la salle d’opération du futur : autour d’une table particulièrement stable, donc lourde,
mobilisable latéralement et dans le sens sagittal, s’accumulent en effet les éléments du monitoring anesthésiste du patient, l’échocardiographe trans-oesophagien et le débitmètre vasculaire, les écrans vidéo retransmettant l’image du thoracoscope et de l’écho, l’appareil de coronarographie qui permet à la fois la visualisation des pontages réalisés et la dilatation complémentaire des lésions secondaire. La multiplicité des images numériques requiert leur intégration dans une régie [27]. Les obligations d’enseignement des structures hospitalo-universitaires imposent l’amé- nagement des systèmes de transmission des images dans l’hôpital et vers l‘extérieur.

Enfin, la perspective très prochaine de télé chirurgie requiert des aménagements spécifiques. Les contours de la salle d’opération totalement numérisée sont désormais connus. La réaction des administrations hospitalière dont la fonction devrait être d’aider le chirurgien reste cependant imprécise !

Le problème le plus important posé par ces nouvelles techniques est celui de leur évaluation rigoureuse. L’évaluation doit porter non seulement sur des paramètres cliniques évidents comme la mortalité st le taux de complications, mais aussi sinon surtout sur des paramètres cliniques fins (la perception de l’intervention par le malade, l’impact neuro cognitif) dont la quantification peut être délicate, sur des paramètres de coûts, de coût bénéfice et de coût efficacité. Elle doit être réalisée de façon prospective, et dans l’idéal après randomisation et obtention de l’accord du malade correctement informé. L’expérience révèle que ces pratiques ne sont pas universellement respectées !

Enfin, le moteur de la mise au point des nouvelles techniques doit rester le malade et son intérêt. Le rappel de cette règle éthique élémentaire est indispensable à une époque où la spécialité est soumise à de fortes tensions du fait de la concurrence des techniques non chirurgicales.

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DISCUSSION

M. Pierre RONDOT

Il y a un peu plus de dix ans disparaissait un de mes amis dans les suites immédiates d’une intervention coronarienne. Il y a quelques mois, j’assistais avec stupeur à la même évolution, dans les mêmes circonstances, avec une inefficacité totale chez un être qui m’est cher.

L’infection est donc toujours un problème de notre chirurgie. Pourquoi ?

L’infection nosocomiale reste une préoccupation majeure dans ce type de chirurgie. Les protocoles les plus stricts permettent d’en limiter la fréquence.

M. François DUBOIS

Qu’en est-il de la stabilisation informatique du cœur en cas de chirurgie vidéoendoscopique ?

La plateforme informatisée de stabilisation fait l’objet d’études spécifiques qui devraient aboutir dans les années à venir.

M. Jean NATALI

Y-a-t-il des zones où la mise en place d’un stent vous paraît dangereuse ?

Certainement oui : le tronc de la coronaire gauche, les lésions ostiales de l’IVA et de la circonflexe.

M. Paul DOURY

Observez-vous, après cette chirurgie coronarienne, des cas de syndrome de Dressler ?

Oui, heureusement rarement. Le mécanisme n’est pas clair.

M. Maurice GUÉNIOT

Vous heurtez-vous, en cours d’intervention, à l’obstacle que représenterait la mauvaise qualité des parois des artères mammaires internes ?

Les mammaires internes présentent parfois, heureusement rarement, des lésions sévères qui en contre-indiquent l’utilisation.

M. Yves LOGEAIS

Vous avez plaidé pour l’utilisation du robot. Il ne faut pas ignorer les contraintes — ne seraient-elles qu’économiques — qui s’y rattachent. Comment envisagez-vous le développement éventuel de cette technique à l’ensemble des centres de chirurgie ?

La chirurgie assistée par ordinateur reste aujourd’hui un programme de recherche clinique, dont la diffusion n’est pas pertinente.


* Membre de l’Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : Professeur Daniel LOISANCE, même adresse. Article reçu et accepté le 17 janvier 2005.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 2, 269-283, séance du 1er février 2005