Communication scientifique
Session of 8 novembre 2005

Les carences en fer chez l’homme Human iron deficiency

MOTS-CLÉS : . anémie ferriprive. carences nutritionnelles. fer. malnutrition. signes et symptomes digestifs
KEY-WORDS : anemia, iron-deficiency. deficiency diseases. iron. malnutrition. signs and symptoms, digestive.

Bernard Grosbois, Olivier Decaux, Bérengère Cador, Claire Cazalets*, Patrick Jego*

Résumé

La carence en fer est la carence d’origine nutritionnelle la plus répandue dans le monde puisque le nombre de personnes atteintes est estimé à 1,2 milliard. La prévalence est très élevée dans les pays en voie de développement (Afrique, Asie du Sud-Est, Amérique Latine). Cependant, même dans les pays industrialisés, celle-ci n’est pas négligeable. Trois stades successifs de carence en fer peuvent être décrits : le déficit des réserves, l’érythropoïèse déficiente en fer et, stade ultime, l’anémie ferriprive. Devant une carence en fer, l’enquête étiologique doit être guidée par le terrain et le contexte clinique. Dans les groupes à risque (enfant, femme en âge de procréer, femme enceinte), elle se résume à une enquête nutritionnelle et à un examen gynécologique. Chez les hommes et chez les femmes ménopausées, la recherche d’un saignement digestif chronique par gastroscopie et colonoscopie doit être systématique. Si, après examen normal, le déficit en fer persiste malgré un traitement substitutif martial bien conduit, l’enquête digestive est complétée par la réalisation d’une vidéo-endoscopie. Le traitement repose sur l’administration orale de sels ferreux à la dose de 200 mg/j. La durée du traitement dépend de la sévérité du déficit en fer : trois mois en cas de déficit des réserves ou d’érythropoïèse déficiente en fer, six mois en cas d’anémie ferriprive.

Summary

Iron deficiency is the most widespread nutritional disorder in the world, affecting an estimated 1.2 billion people. Its prevalence is particularly high in developing countries (Africa, Asia, South America), but iron deficiency remains a public health problem in industrialised countries. Three successive stages of iron deficiency can be distinguished : iron store depletion, iron-deficient erythropoesis and iron-deficiency anemia. Investigations of iron deficiency should take into account the clinical background. In groups at risk (infants and children, women of childbearing age, pregnant women), management is limited to nutritional inquiries, gynecological examination, and oral iron supplementation. In men and post-menopausal women, iron deficiency is assumed to result from occult gastrointestinal bleeding, and this may necessitate upper and lower gastrointestinal endoscopy. Benign lesions are more frequently found in the upper digestive tract than in the lower digestive tract. When these investigations are negative and iron supplementation is unsuccessful, video-capsule endoscopy is recommended. Oral iron treatment is based on ferrous salts (200 mg/d). The duration of treatment depends on the severity of iron deficiency, ranging from three months for iron store depletion and iron-deficient erythropœisis to six months for iron-deficiency anemia.

La carence en fer est la carence la plus répandue dans le monde puisque d’après les Nations Unies elle toucherait 1,2 milliard de personnes soit un cinquiéme de la population mondiale [1]. En effet de tous les besoins nutritionnels, celui en fer est l’un de ceux dont la couverture chez l’homme est la plus difficile. Compte tenu de son important retentissement pathologique à la fois hématologique et extrahématologique la carence en fer représente à l’échelon planétaire l’un des enjeux majeurs de Santé Publique du XXIe siècle.

En clinique humaine la carence en fer pose le problème de sa prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Nous envisagerons successivement :

— l’épidémiologie descriptive, — les conséquences sur l’organisme, — le diagnostic biologique, — l’enquête étiologique, — et le traitement de la carence en fer.

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Bien que la prévalence soit différente, la carence en fer concerne à la fois les pays en voie de développement et les pays développés [2].

Prévalence dans les pays en voie de développement

Les pays en voie de développement d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine sont les plus touchés par la carence en fer.

En l’absence d’études exhaustives du métabolisme du fer la prévalence de l’anémie a surtout été étudiée (tableau 1). Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence pour au moins deux raisons :

TABLEAU 1. — Prévalence de l’anémie (en %) dans les pays en voie de développement selon l’OMS [15].

Enfants

Femmes

Hommes

Régions 0-4 ans 5-14 ans 15-59 ans Enceintes Afrique 33,1 52,0 37,9 46,9 28,0 Amérique Latine 22,9 36,9 31,0 39,0 11,0 Asie du Sud Est 52,7 63,9 60,0 79,6 42,4 Méditerranée Orientale 38,3 30,8 33,8 38,5 36,0 — l’anémie peut être d’autre origine : carence en folates, hémoglobinopathies, hypersplénisme secondaire aux parasitoses ;

— les paramètres du métabolisme du fer sont parfois difficiles à interpréter dans ces populations du fait de facteur de confusion telle que le syndrome inflammatoire.

Prévalence dans les pays industrialisés

Toutes les catégories d’âge peuvent être atteintes avec dans tous les cas une très nette prédominance féminine en particulier chez les femmes non ménopausées (tableau 2). L’étude EPIFER (Epidémiologie de la déficience en fer) portant sur 9 931 sujets (6 658 femmes de 35 à 60 ans et 3 283 hommes de 45 à 60 ans) a étudié d’une part le statut en fer (dosage de la ferritinémie et concentration sanguine d’hémoglobine) et d’autre part les apports alimentaires en fer [3]. Chez les femmes en âge de procréer une déplétion totale des réserves en fer est retrouvée dans 23 % des cas et une anémie ferriprive dans 4 %. Par contre seulement 5 % des femmes ménopausées ont une déplétion des réserves en fer et moins de 1 % une anémie ferriprive. Le mode de contraception, par son influence sur le volume des règles, modifie nettement la prévalence de la carence en fer : 13,6 % des femmes sous contraception orale, 23,2 % des femmes sans contraception et 28,1 % chez les femmes porteuses d’un dispositif intrautérin. L’une des explications de la fréquence de la carence en fer dans les pays industrialisés est l’insuffisance d’apport en fer héminique liée à la diminution de la consommation de viande au fil du temps.

Celle-ci peut s’expliquer par des raisons sociologiques amplifiées récemment par la médiatisation des risques liés à l’épidémie de la « vache folle ».

CONSEQUENCES SUR L’ORGANISME

A coté des conséquences hématologiques la carence en fer peut être responsable de manifestations extra hématologiques.

Chez les enfants présentant une anémie par carence en fer des troubles cognitifs et psycho-moteurs ont été décrits [4]. Ils régressent avec le traitement substitutif martial à condition que celui-ci soit administré suffisamment précocement [5].

TABLEAU 2. — Fréquence de la carence en fer dans le Val-deMarne [40].

Age Sexe Carence en fer %*

6 mois à 2 ans 29,2 2 à 6 ans 13,6 6 à 10 ans 6,1 10 à 14 ans F 3,6 M 0 14 à 18 ans F 15,4 M 0 18 à 30 ans F 9,9 M 2,1 30 à 40 ans F 6,8 M 1,0 40 à 50 ans F 9,4 M 1,4 50 à 65 ans F 4,2 M 2,6 > 65 ans F 3,3 M 9,1 * Plus de 2 indicateurs anormaux sur les 4 testés (ferritine sérique, protoporhyrine érythrocytaire, coefficient de saturation de la transferrine, volume globulaire moyen).

Chez la femme enceinte l’anémie par carence en fer est responsable d’une fréquence accrue d’accouchements prématurés et de petits poids de naissance [6]. De plus il existe une augmentation de la mortalité infantile et de la mortalité maternelle [7].

Cependant la carence en fer sans anémie peut elle aussi avoir des conséquences délétères. Ainsi elle peut être responsable d’un retard de développement cognitif chez les enfants et les adolescents [8]. Elle peut également aboutir à une réduction des capacités physiques par diminution de la capacité d’endurance après entraînement aérobique [9].

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA CARENCE EN FER

Le test de référence « Gold standard » pour le diagnostic de carence en fer est représenté par la disparition du fer en coloration de Perls sur les lames de myélogramme. Cependant cet examen coûteux et douloureux n’est pas utilisé dans cette indication en pratique courante. De plus il comporte des limites techniques. Le dosage de la ferritine sérique apparaît l’outil diagnostique le plus utile. Les courbes ROC réalisés à partir de 2 579 sujets montre que l’aire moyenne pour la ferritine est 0,95 comparée à 0,77 pour la protoporphyrine Zn, 0,76 pour le volume globulaire moyen et 0,75 pour la saturation de la transferrine [10].

FIGURE 1. — L’iceberg de la carence en fer.

A partir de trois marqueurs que sont le taux d’hémoglobine, le VGM et la ferritiné- mie, il est possible de concevoir la carence en fer comme un iceberg dont la partie émergée est constituée par l’anémie ferriprive. La partie immergée correspond à la carence en fer sans anémie dans laquelle il est possible de distinguer deux stades :

l’erythropoïèse déficiente en fer et le déficit des réserves en fer qui constitue le stade le plus précoce (Figure 1).

Cependant des difficultés diagnostiques persistent dans des situations entraînant une élévation de la ferritinémie telles que l’inflammation, l’alcoolisme, les hépatopathies ou les pathologies malignes. Parmi les nouveaux marqueurs le dosage du récepteur sérique de la transferrine (RST) est d’un grand apport [11]. En effet son élévation est corrélée à l’intensité de la carence en fer et n’est pas influencée par d’autres facteurs. Ainsi chez les patients présentant une anémie microcytaire dans un contexte de syndrome inflammatoire il est possible, en fonction du dosage de la ferritinémie, d’envisager trois situations [12] :

— si la ferritine est inférieure à 50 µg/l il existe une carence en fer, — si elle est supérieure à 150 µg/l il n’y a pas de carence en fer, — si elle se situe entre 50 et 150 µg/l il faut réaliser un dosage du RST.

S’il est augmenté il existe une carence en fer (Figure 2).

ENQUETE ETIOLOGIQUE

Cas évidents

Ils sont constitués par les patients appartenant à un groupe à risque.

Le déficit en fer est le plus souvent d’origine nutritionnelle, due à des modifications structurelles de l’apport énergétique avec, en particulier, un apport insuffisant en fer héminique alors que les pertes ou les besoins sont augmentés, créant ainsi un déséquilibre de la balance en fer.

Les groupes à risque sont au nombre de trois :

— l’enfant, du fait de l’augmentation des besoins liés à la croissance [13] ;

* RST : récepteur sérique de la transferrine.

FIGURE 2. — Carence en fer au cours du syndrome inflammatoire.

— la femme en âge de procréer, du fait des pertes liées aux menstruations représentant environ 40 mL de sang par cycle [14] (le volume des pertes peut doubler chez les femmes ayant un dispositif intra-utérin) [15] ;

— la femme enceinte, car le coût martial de la grossesse est de l’ordre de 700 mg lié à l’augmentation physiologique de la masse érythrocytaire maternelle, aux besoins fœtaux et aux hémorragies de la délivrance [16].

L’association à des facteurs de malabsorption du fer non héminique tels que la consommation excessive de thé ou l’insuffisance d’apport en vitamine C peut constituer une circonstance favorisante [3].

Ainsi, chez les patients appartenant à un groupe à risque, l’enquête étiologique se résume à une évaluation de l’apport alimentaire en fer et, si nécessaire, à un examen gynécologique. Cependant, cette attitude doit être nuancée chez les patientes âgées de plus de 40 ans présentant une anémie sévère associée soit à la présence de sang dans les selles, soit à des symptômes digestifs. Une enquête digestive apparaît alors nécessaire pour ne pas méconnaître une maladie maligne [17] [18].

Cas faciles

Saignements chroniques

Les saignements digestifs, chez la femme ménopausée et chez l’homme, représentent la première des causes de déficit en fer (tableau 3). Ni les symptômes fonctionnels

TABLEAU 3. — Etiologie des saignements chroniques d’après Fairbanks [41].

Lieu

Cause

Digestifs

Œsophage Varices, oesophagite peptique Estomac Hernie hiatale, gastrite érosive, cancer, ulcère, maladie de Ménétrier, angiodysplasies, estomac pastèque, hémangiome, léiomyome Duodénum Ulcère Grêle Angiodysplasies, ankylostomiase, diverticule de Meckel, tumeurs bénignes et malignes Voies biliaires Lithiase cholédocienne, pancréas aberrant, ampulome vatérien Côlon Cancer, angiodysplasies, diverticule, polype, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique Rectum Angiodysplasies, cancer, hémorroïdes, ulcération thermométrique Extradigestifs Respiratoires

Cancer, épistaxis, télangiectasies, hémosidérose pulmonaire Urinaires Hématurie : cancer, syndrome de Goodpasture Hémoglobinurie : de marche, au froid, nocturne, paroxystique Utérins Cancer, fibrome, menstruations Saignées Dons du sang, prélèvements sanguins répétés, pathomimie (syndrome de Lasthénie de Ferjol) digestifs, ni la recherche de sang dans les selles ne peuvent orienter avec certitude sur l’origine topographique du saignement. Dans ces conditions, l’enquête doit comporter une fibroscopie oesogastroduodénale et une colonoscopie longe (ou à défaut un lavement baryté et une rectosigmoïdoscopie). La possibilité de lésions simultanées du tractus digestif supérieur et inférieur (pouvant atteindre jusqu’à 29 % des cas) [19] justifie la réalisation des deux investigations, même si la première endoscopie réalisée a mis en évidence une lésion susceptible d’être responsable du saignement. Les lésions constatées au niveau du tractus digestif supérieur sont le plus souvent bénignes (oesophagite peptique, gastrite érosive, ulcère gastrique, ulcère duodénal) contrairement au tractus digestif inférieur où le cancer colorectal est la cause la plus fréquente (tableau 4).

Parmi les causes favorisantes, il faut discuter le rôle de certains traitements médicamenteux (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antivitamines K, antiagrégeants plaquettaires).

Chez les coureurs à pied de longue distance, des saignements digestifs ont pu être rapportés à la survenue d’une gastrite érosive lors de l’exercice physique.

Des métrorragies liées à un fibrome utérin ou à un cancer du corps utérin représentent les causes les plus fréquentes des saignements extradigestifs.

TABLEAU 4. — Résultats de l’enquête digestive endoscopique chez des sujets de plus de 50 ans ayant une anémie ferriprive.

Zuckerman

Rockey

Gordon

Kepsyk

Fireman [42] [21] [43] [44] [45]

Patients (n) 100 100 170 70 90 Présence de lésions (%) 53 62 59 72 51 — Hautes (%) 36 37 41 56 33 Malignes 1 1 0 3 2 — Basses (%) 26 26 18 30 14 Malignes (%) 6 11 9 6 13 Hautes et basses (%) 9 1 ?

17 1,1 Absence de lésions (%) 47 38 41 28 49 Les épistaxis à répétition en particulier dans les cas de la maladie de Rendu-Osler peuvent être responsables de déficit en fer. Cependant, il ne faut pas méconnaître, dans cette situation, la possibilité d’un saignement digestif associé, lié en particulier à des angiomes gastriques.

Rarement, d’autres saignements chroniques peuvent être en cause : pulmonaires (hémosidérose), urinaires (hématurie chronique, hémoglobinurie avec hémosidérinurie).

Enfin, les prélèvements sanguins répétés, en particulier chez les patients hospitalisés en service de soins intensifs, peuvent être à l’origine d’un déficit en fer.

Malabsorption du fer

Le déficit en fer peut constituer la manifestation initiale de la maladie coeliaque avant même l’apparition des manifestations digestives. Ainsi, dans les formes infracliniques de la maladie coeliaque, l’anémie ferriprive peut constituer jusqu’à 40 % des symptômes révélateurs [20]. Ce diagnostic peut être établi par la réalisation systématique d’une biopsie duodénale lors de l’endoscopie digestive haute réalisée pour l’exploration d’un déficit en fer. En effet, même si l’aspect macroscopique de la muqueuse apparaît normal, l’examen anatomo-pathologique peut mettre en évidence une atrophie villositaire.

Cas complexes

Enquête digestive infructueuse

Dans un nombre variable de cas (12 à 49 % selon les séries), l’enquête digestive de première ligne ne permet pas de mettre en évidence de lésion susceptible d’entraîner un saignement chronique. Outre les biais de recrutement des patients (médecine, gynécologie obstétrique, gastro-entérologie, chirurgie), l’une des explications de ces chiffres divergents est constituée par la prise en compte de lésions discutables telles qu’une oesophagite ou une gastrite modérée ou un polype adénomateux de moins
de deux cm de diamètre. Quoi qu’il en soit, dans une telle situation, l’attitude la plus souvent recommandée est de ne pas réaliser d’emblée d’autres investigations, en particulier de transit du grêle dont la rentabilité est extrêmement faible voire nulle, mais de mettre en place un traitement substitutif martial et de surveiller l’évolution clinique et biologique. Une telle attitude permet dans 70 à 89 % des cas une correction de l’anémie sans rechute à l’arrêt du traitement avec plusieurs années de recul [21].

Cas réfractaires au traitement

Lorsque aucune enquête de première ligne n’a été réalisée (c’est-à-dire chez l’enfant et la femme jeune), elle doit commencer par la fibroscopie oesogastroduodénale. En effet, outre les causes déjà décrites, certaines paraissent plus fréquentes dans ces catégories de patients.

Ainsi, chez l’enfant, l’attention a été attirée sur le rôle de l’infection à Helicobacter pylori [22]. Le mécanisme invoqué est qu’elle augmente la concentration de lactoferrine gastrique et que celle-ci détourne le fer lié à la transferrine. Ce phénomène, d’une part, diminue l’absorption du fer et, d’autre part, favorise la croissance d’helicobacter pylori. La guérison du déficit en fer ne peut être obtenue que par l’association du traitement antibiotique et du traitement substitutif martial.

Chez la femme jeune, le déficit en fer peut être révélateur d’une gastrite atrophique [23]. En effet l’hypo-ou l’achlorhydrie entraîne une diminution de l’absorption du fer car elle diminue la réduction du fer ferrique en fer ferreux. Dans ces conditions, le diagnostic repose sur le dosage de la gastrine et la réalisation de biopsies du corps et de l’antre gastriques au cours de l’endoscopie digestive haute.

Lorsque l’enquête de première ligne est négative, l’orientation préférentielle se fait vers la recherche d’un saignement au niveau du grêle. Ainsi que nous l’avons vu, le transit du grêle, hormis les cas où il existe une maladie tumorale, apporte peu de renseignements. L’artériographie sélective coeliaque ou mésentérique supérieure est peu contributive car le débit du saignement est souvent inférieur au seuil de détection (au moins 0,5mL/mm). La scintigraphie avec des globules rouges marqués au technétium métastable (99mTc) ou à l’indium 111 a également une faible sensibilité en cas de saignement distillant [24]. De plus, lorsqu’elle est positive, cette méthode ne fournit pas de renseignements totalement fiables quant à la localisation du saignement.

Les progrès récents de l’endoscopie permettent l’exploration de l’intestin grêle à la fois par jéjunoscopie et par iléoscopie rétrograde. Le taux de lésions décelées est plus important lorsque le déficit en fer s’accompagne d’un saignement digestif clinique (hématémèse, melaena) ou biologique (présence de sang dans les selles) [25]. Dans les cas où le déficit en fer est lié à des saignements occultes, les taux de positivité varient de 26 à 48 % [25]. Les angiodysplasies jéjunales constituent les lésions les plus souvent repérées en particulier chez les sujets âgés et/ou atteints d’insuffisance rénale chronique. De plus, la réalisation de l’entéroscopie permet parfois de décou-
vrir des lésions oesogastroduodénales ou coliques qui avaient été précédemment méconnues [26].

Ces dernières années l’endoscopie par vidéo capsule a permis d’améliorer le dépistage des lésions du grêle responsables de saignements digestifs occultes. La plus grande série concernant 203 patients a retrouvé une lésion dans 72 % des cas [27]. Il s’agit avant tout de lésions vasculaires et inflammatoires. Dans 8 % des cas une lésion a été découverte par une autre procédure diagnostique tandis que dans 20 % des cas aucune procédure diagnostique n’a été probante. Cependant cette technique comporte certains facteurs limitants : impossibilité de réaliser des biopsies et de réaliser des procédures thérapeutiques, coût financier important.

Du fait de l’amélioration des performances diagnostiques, l’indication d’une laparotomie exploratrice devant un déficit en fer devient de plus en plus exceptionnelle.

Dans tous les cas, elle doit s’accompagner d’une entéroscopie peropératoire [28].

Enfin, dans certaines situations complexes où aucune cause de saignement ne peut être détectée et où le déficit résiste à un traitement substitutif martial, il faut savoir évoquer la possibilité d’une origine psychiatrique. Dans le syndrome de Lasthénie de Ferjol [29], le déficit en fer est lié à des saignées volontaires répétées et dissimulées.

Il s’agit le plus souvent de femmes jeunes exerçant une profession paramédicale et ayant des troubles psychiatriques correspondant au syndrome de Münchausen. Il est souvent difficile de mettre en évidence le subterfuge permettant la spoliation sanguine (ponctions artérielles, veineuses, hémorroïdaire…). Lorsque celui-ci est découvert, les patientes échappent souvent à la surveillance médicale. La géophagie [30] et la pagophagie constituent un autre aspect des manifestations psychiatriques responsables de déficit en fer, en sachant qu’elles ne sont parfois que la conséquence de celui-ci.

TRAITEMENT DE LA CARENCE MARTIALE

L’objectif du traitement ne se résume pas à la seule correction de l’anémie mais au traitement de la cause de la carence, lorsqu’elle est accessible à la thérapeutique, et à une reconstitution rapide des réserves normales en fer de l’organisme par supplé- mentation suffisamment prolongée [31].

Traitement curatif

Le traitement curatif d’un déficit en fer ne peut reposer que sur un apport sous forme médicamenteuse car l’apport alimentaire seul est insuffisant.

Traitement curatif par voie orale

Le traitement repose sur l’utilisation de sels ferreux trois fois mieux absorbés que les sels ferriques, administrés à la dose de 200 mg/j. Le sel de référence est constitué par le sulfate ferreux [32]. Il existe cependant d’autres formes (glutamate, bétaïnate, suc-
cinate, lactate, fumarate, citrate) qui ont un taux d’absorption équivalent. Certaines formes galéniques essaient d’améliorer l’absorption en y adjoignant de la vitamine c ou une mucoprotéine synthétase gastro-intestinale.

Pour les nourrissons et les jeunes enfants, les suspensions buvables ou les sirops représentent le traitement de choix. Pour les adolescents et les adultes, on préfère les comprimés qui sont recouverts d’un pelliculage pour diminuer le taux d’oxydation du fer ferreux en fer ferrique qui est moins soluble. Le fumarate est plus résistant à l’oxydation que les autres sels de fer et ne nécessite pas de pelliculage. Certains patients ont des difficultés pour absorber le fer du fait de la faible dissolution du pelliculage, d’où l’intérêt parfois des formes buvables.

Le traitement oral est responsable d’effets secondaires, essentiellement digestifs, dans 10 à 20 % des cas, liés à la nature astringente des produits. Certains effets sont dépendants de la dose (nausées) alors que pour d’autres, la relation n’est pas bien établie (constipation, diarrhée). Ils s’estompent en général lors de la réduction de la dose. La prise du médicament en dehors des repas favorise l’absorption intestinale mais réduit la tolérance (surtout pour les épigastralgies et la diarrhée) [33]. Le malade doit également être informé que le traitement entraîne une coloration foncée des selles.

La durée du traitement varie selon le stade de la carence martiale : trois mois en cas de déficit des réserves ou d’érythropoièse déficiente en fer, six mois en cas d’anémie ferriprive. Son efficacité est marquée successivement par une crise réticulocytaire vers le huitième jour, une élévation de la sidérémie, une disparition de la thrombocytose, une correction de l’anémie, en quatre à six semaines, enfin, et seulement lorsque les stocks de l’organisme sont reconstitués, une normalisation de la ferritine sérique. La sévérité de la carence n’affecte pas la réponse. La persistance de l’anémie et des signes biologiques de carence doit d’abord faire rechercher un défaut d’adhé- sion au traitement.

Traitement curatif par voie parentérale

Il est indiqué en cas d’hémodialyse chronique, de syndrome de malabsorption (gastrite atrophique, maladie coeliaque), de mauvaise tolérance de la forme orale ou de mauvaise observance du traitement. L’élévation de l’hémoglobine n’est pas plus rapide avec le traitement parentéral qu’avec le traitement oral.

Il existe trois formes de fer injectable : le fer dextran, le fer gluconate et le fer sucrose.

Le fer dextran est constitué de dextran de faible poids moléculaire complexé avec de l’oxyde ferrique. Il est commercialisé uniquement aux Etats-Unis. Des réactions anaphylactiques sévères peuvent survenir dans les premières minutes de l’administration. Des manifestations allergiques modérées (urticaire, fièvre, arthralgie) ont été rapportées dans les 48 à 72 heures suivant l’injection chez près de 10 % des patients.

Le fer gluconate est un complexe macro moléculaire stable de gluconate ferrique sodé. Il est utilisé en Europe et aux Etats-Unis. Il n’entraîne pas de réactions anaphylactiques sévères.

Le fer sucrose est la seule forme disponible en France (Venofer*). Il se présente en ampoule de 5 ml contenant 100 mg de fer sous forme de complexe hydroxyde ferrique saccharose. L’administration se fait en perfusion intraveineuse ce qui permet de réduire la fréquence des réactions hypotensives. Aucune réaction anaphylactique sévère n’a été rapportée [34].

Traitement préventif

Supplémentation dans les groupes à risque

Chez la femme enceinte, les arguments en faveur de la supplémentation sont tirés du fait que l’alimentation ne permet pas de couvrir les besoins en fer au cours de la grossesse. Cette supplémentation peut être soit systématique à doses préventives (30 mg/j aux deuxième et troisième trimestres), soit sélective et donnée à doses curatives chez les femmes ayant un déficit en fer [35]. Une étude récemment réalisée au Danemark montre que la prise de 40 mg sels ferreux par jour à partir de la dix-huitième semaine de gestation permet de prévenir la carence en fer chez 90 % des femmes enceintes et l’anémie ferriprive chez 95 % d’entre elles [36].

Chez les jumeaux et les prématurés pendant la première année et les femmes réglées donneuses de sang, un traitement préventif doit également être entrepris [37].

Fortification en fer de l’alimentation

Elle repose sur l’augmentation de l’ingestion de fer (augmentation des prises alimentaires, enrichissement en fer des aliments) et sur l’augmentation de biodisponibilité du fer (augmentation de l’apport en fer héminique et en acide ascorbique, diminution des aliments inhibiteurs).

Cependant, cette attitude préventive doit être nuancée par la connaissance de deux notions :

— la prévalence de l’hémochromatose génétique particulièrement forte dans certaines régions (Bretagne, Canada, Utah, Suède centrale et Australie) où la fréquence des homozygotes est de 0,3 à 0,77 % de la population et surtout celle des hétérozygotes de 10 à 16 % [38], — la relation statistique entre le risque de survenue d’un cancer et des réserves martiales élevées chez l’homme [39] puisque l’élévation de la saturation de la transferrine s’accompagne d’un risque relatif de cancer estimé à 1,7.

CONCLUSION

Devant une carence en fer, une démarche pragmatique permet dans un nombre important de cas de mettre en évidence la cause la plus probable dès l’enquête de première ligne.

Plus rarement, après échec de l’enquête initiale et du traitement d’épreuve, il est nécessaire de recourir à des investigations plus complexes. Outre le traitement étiologique, le traitement substitutif martial est systématique en soulignant la nécessité d’un traitement suffisamment prolongé afin de restaurer complètement les réserves en fer de l’organisme.

BIBLIOGRAPHIE [1] UNITED NATIONS ACC/SCN. — Third report on the world nutrition situation. Geneva, 1997.

[2] HERCBERG S. — La carence en fer en nutrition humaine. Editions Médicales Internationales ,

Paris, 203, 1988.

[3] GALAN P., YOON H.C., PRESIOSI P. et coll . — Determining factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX study.

Eur.J. Clin. Nutr ., 1998, 52 , 383-388.

[4] POLLITT E. — Iron deficiency and cognitive function.

Annu. Rev. Nutr. , 1993, 13 , 521-537.

[5] IDRAJINATA P., POLLITT E. — Reversal of developmental delay in iron-deficient anemic infants treated with iron. Lancet , 1993, 341 , 1-4.

[6] SCHOLL T.O., HEDIGER M.L., FISCHER R.L., SHEARER J.W. — Anemia us iron deficieny :

increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am. J. Clin. Nutr. , 1992, 55 , 985-988.

[7] STOLTZFUS R. — Summary : implications for research and programs.

J. Nutr., 2001, 131 , 697 S701 S.

[8] GRANTHAM-MCGREGOR S., ANI C. — A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J. Nutr ., 2001, 131 , 649 S-668 S.

[9] BROWNLIE T., UTERMOHLEN V., HINTON P.S., HAAS J.D. — Tissue iron deficiency without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in previously untrained women. Am. J. Clin. Nutr. , 2004, 79 , 437-443.

[10] GUYATT G.H., OXMAN A.D., ALI M. — Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia : an overview. J. Gen. Intern. Med. , 1992, 7 , 145-153.

[11] PUNNONEN K., IRJALA K., RAJAMAKI A. — Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood , 1997, 89 , 1052-1057.

[12] PHILIPPE P., RUIVARD M. — Fer et inflammation.

Rev. Prat. , 2000, 50 , 961-965.

[13] HERCBERG S., PAPOZ L., GALAN P., GUERY M.F., FARNIER M.A., ROSSIGNOL C. — Iron status and dietary pattern in young children. Nutr. Rep. Int., 1986, 35 , 307-316.

[14] HALLBERG L., HOGDAHL A.M., NILSSON L., RYBO G. — Menstural blood loss : a population study. Acta. Obstetr. Gynecol. Scand ., 1966, 45 , 25-26.

[15] DEMAEYER E. — Prévenir et combattre l’anémie ferriprive dans le cadre des soins de santé primaires. (OMS éd.), Genève , 1991.

[16] ALLEN L.M. — Pregnancy and iron deficiency unresolved issues.

Nutr. Rev. , 1997, 55 , 91-101.

[17] ROCKEY D.C. — Gastrointestinal evaluation for premenopausal women with iron deficiency anemia : What is appropriate ? Am. J. Med. , 1998, 105 , 356-357.

[18] BINI E.J., MICALE P.L., WEINSHEL E.H. — Evaluation of the gastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia. Am. J. Med. , 1998, 105 , 281-286.

[19] HARDWICK R.H., ARMSTRONG C.P. — Synchronous upper and lower gastrointestinal endoscopy is an effective method of investigating iron-deficiency anaemia. Br. J. Surg. , 1997, 84 , 1725-1728.

[20] BOTTARO G., CATALO F., ROTOLO N., SPINA M., CORAZZA G.R. — The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease : an analysis on 1026 consecutive cases. Am. J. Gastroenterol. , 1999, 94 , 691-696.

[21] ROCKEY D.C., CELLO J.P. — Evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron deficiency anemia. N. Engl. J. Med. , 1993, 329 , 1691-1695.

[22] BARABINO A., DUFOUR C., MARINO C.E., CLAUDIANI F., DE ALESSANDRI A. — Unexplained refractory iron-deficiency anemia associated with Helicobacter pylori gastric infection in children : further clinical evidence. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. , 1999, 28 , 116-119.

[23] MARIGNANI M., FAVE G.D., MECAROCCI S. et al. — High Prevalence of atrophic body gastritis in patients with unexplained microcytic and macrocytic anemia. A prospective screening study.

Am. J. Gastroenterol. , 1999, 94 , 766-772.

[24] GUPTA S.M., LUNA E., KINGSLEY et al. — Detection of gastro-intestinal bleeding by radionuclide scintigraphy.

Am. J. Gastroenterol. , 1984, 79 , 26-31.

[25] CHAK A.C., COOPER G.S., CANTO M.L. et al . — Enteroscopy for the initial evaluation of iron deficiency.

Gastrointest. Endosc. , 1998, 47 , 144-148.

[26] LANDI B., TKOUB M., GAUDRIC M. et al. — Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication.

Gut. , 1998, 42 , 421-425.

[27] FIREMAN Z., FRIEDMAN S. — Diagnostic yield of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Digestion , 2004, 70 , 201-206.

[28] LALA A.K., SITARAM V., PERAKATH B. et al. — Intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal hemorrhage.

Hepato-gastroenterol. , 1998, 45 , 597-602.

[29] BERNARD J., NAJEAN Y., ALBY N., RAIN J.D. — Les anémies hypochromes dues à des hémorragies volontairement provoquées. Syndrome de Lasthénie de Ferjol. Presse Med. , 1967, 75 , 2087.

[30] PINSARD D., ODENT S. — La géophagie.

Concours Med. , 1990, 112 , 2222-2225.

[31] CALLENDER S.T. — Treatment of iron deficiency. In

Clinics in Hematology , London W.B.

Saunders Company Ldt, 1982, 11 , 327-338.

[32] PROVAN D. — Mechanisms and management of iron deficiency anaemia.

Br. J. Hematol. , 1999, 195 , 19-26.

[33] COOK J.D. — Diagnosis and management of iron deficiency. Best practice & Research Clinical.

Hematology , 2005, 18 , 319-332.

[34] YEE J., BESARAB A. — Iron sucrose : the oldest iron therapy becomes new.

Am. J. Kidney Dis. , 2002, 40 , 1111-1121.

[35] ROODENBURG A.J.C. — Iron supplementation during pregnancy.

Eur. J. Obstr. Gyn. Repr.

Biology , 1995, 61 , 65-71.

[36] MILMAN N., BERGHOLT T., ERIKSEN L., BYG K.E., GRAUDAL N., PEDERSEN P. — Iron prophylaxis during pregnancy — How much iron is needed ? A randomized dose-response study of 20-80 mg ferrous iron daily in pregnant woemen. Acta. Obstet.Gynecol. Scand. , 2005, 84 , 238- 247.

[37] MOREY S.S. — CDC issues guidelines for prevention, detection and treatment of iron deficiency.

Am. Fam. Phys. , 1998, 58 , 1475-1477.

[38] YAOUANQ J., SIMON M. — Epidémiologie de l’hémochromatose génétique et sa prise en compte dans la lutte contre la carence en fer. In Hercberg S., Gralan P., Dupin H. Edit., Aspects actuels des carences en fer et en folates dans le monde, Paris , Inserm, 1990, 659-667 .

[39] STEVENS R.G., JONES D.Y., MICOZZI M.S., TAYLOR P.R. — Body iron stores and the risk of cancer. N. Engl. J. Med ., 1998, 319 , 1047-1052.

[40] PREZIOSI P., HERCBERG S., GALAN P. et coll . — Iron status of a healthy french population :

factors determining biochemical markers.

Ann. Nutr. Met. , 1994, 38 , 192-202.

[41] FAIRBANKS V.F., BEUTLER E. — Iron deficiency. In

Williams W. Beutler E. Ersley AJ. Lichtmann

MA Edit. , Hematology , New-York : Mc Graw Hill, 1990, 482-505.

[42] ZUKERMAN G., BENITEZ J.A. — Prospective study of bi-directional endoscopy (colonoscopy and upper endoscopy) in the evaluation of patients with occult gastrointestinal bleeding. Am. J.

Gastroenterol. , 1992, 87 , 62-66.

[43] GORDON S., BENSEN S., SMITH R. — Long term follow-up of older patients with iron deficiency anemia after a negative G I evaluation. Am. J. Gastroenterol. , 1996, 91 , 885-889.

[44] KEPCZYK T., KADAKIA S.C. — Prospective evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Dig. Dis. Sci., 1995 Jun, 40 (6) , 1283-1289.

[45] FIREMAN Z., KOPELMAN Y., STERNBERG A. — Editorial : Endoscopic evaluation of iron deficiency anaemia and follow-up in patients older than age 50. J. Clin. Gastroenterol. , 1998, 26 , 7-10.

DISCUSSION

M. Bernard SALLE

Le prématuré est toujours carencé en fer et nécessite une supplémentation en fer dès la naissance, soit en intraveineuse, soit, lorsqu’il est alimenté, par voie orale. La carence en fer est-elle seule responsable d’un accouchement prématuré ?

La carence en fer peut être responsable d’un accouchement prématuré lorsqu’elle s’accompagne d’une anémie. Cette anémie peut être favorisée par d’autres facteurs associés.

M. Jacques BATTIN

Chez les grands prématurés et/ou jumeaux, l’apport de fer n’est pas toujours suffisant, il faut y ajouter de l’EPO humaine recombinante à raison de trois injections sous-cutanées par semaine pendant trois semaines. A-t-on d’autres exemples ?

Lorsque des adultes sont traités par érythropoïétine que ce soit du fait d’une insuffisance rénale ou d’une hémopathie maligne, il est nécessaire d’apporter une supplémentation en fer.

M. Gilles CREPIN

Chez les femmes non ménopausées, on incrimine toujours le stérilet. Or les dispositifs intra-utérins actuels ou la progestérone ont un effet inversé entraînant une oligoménorrhée voire une aménorrhée les rendant indiqués chez les femmes aux règles abondantes. Dans les séries présentées, fait-on état des causes organiques responsables parfois des grandes anémies (polypes, fibromes) ? Chez les femmes enceintes l’opposition entre traitement supplétif systématique et les risques d’une supplémentation devant laisser la place à un traitement sélectif réservé aux patientes à risque (grossesses multiples, grossesses rapprochées et, dans la population de grande pauvreté qui représente 20 à 25 % des femmes enceintes en France). Dans les séries présentées, fait-on référence à ces carences multiples chez les patientes issues des milieux défavorisés ?

Les saignements chroniques d’origine gynécologique font partie des causes classiques d’anémie ferriprive. Leur proportion est variable dans les séries publiées selon les types de recrutement (Médecine Générale, Médecine Interne, Gastro-Entérologie). Chez la femme enceinte issue d’un milieu défavorisé il peut exister, à côté de la carence en fer, d’autres carences en particulier vitaminiques (avant tout carence en vitamine B , plus 9 rarement carence en vitamine B ).

12 M. Daniel COUTURIER

Vous avez insisté sur le fait que la capsule explorant la fuite en cas d’anémie par saignement chronique découvre une cause lésionnelle grave dans 5 % des cas et dans 95 % des cas une lésion vasculaire. Dans quelle proportion la découverte d’une lésion vasculaire permettraitelle une perte hémostatique ?

Chez un patient présentant une anémie ferriprive liée à un saignement digestif chronique d’origine indéterminée par les explorations classiques (gastroscopie, colonoscopie longue) la vidéo capsule permet d’identifier une lésion dans environ trois quarts des cas.

Parmi celles-ci, les lésions vasculaires de type angiodysplasie sont les plus fréquentes (environ un tiers des cas).


* Médecine Interne, Département de Médecine de l’adulte, CHU Hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex. Tirés à part : Professeur Bernard GROSBOIS, même adresse. Article reçu et accepté le 24 octobre 2005.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1649-1664, séance du 8 novembre 2005