Communication scientifique
Session of 6 mars 2007

L’échographie « corps entier » en réanimation, une approche visuelle du patient en état critique

MOTS-CLÉS : œdème pulmonaire. cathétérisme veineux central. échographie. pneumothorax. poumon/echographie. réanimation
Whole-body ultrasound in the ICU. A visual approach to the critically ill
KEY-WORDS : catheterization, central venous.. lung/ultrasonography. pneumothorax. pulmonary edema. resuscitation. ultrasonography

Daniel A. Lichtenstein

Résumé

L’échographie permet un diagnostic immédiat et non invasif au lit du patient. Ce potentiel est exploité chez le patient en état critique, qui ne peut disposer aisément de méthodes sophistiquées de diagnostic. En premier lieu, le poumon, un organe vital, bénéficiera de cette approche au moyen de signes simples et standardisés, accessibles dans l’urgence ou l’extrême urgence. Les diagnostics d’épanchement pleural, de consolidation alvéolaire, de syndrome interstitiel, et de pneumothorax sont décrits, ainsi que les retombées cliniques de ces applications. Des économies d’irradiation et de coût sont à attendre d’une diffusion large de cette méthode.

Summary

Sonography is a non invasive method allowing prompt diagnosis at the bedside, especially when sophisticated diagnostic tools are unavailable, as in the critical care setting. In particular, the lung, a vital organ, is fully accessible, and the signs are simple and standardized. Accurate diagnosis is possible in extreme emergencies, as in patients with pleural effusion, alveolar consolidation, interstitial syndrome or pneumothorax. The clinical relevance of these diagnoses, and especially the interstitial syndrome, is discussed. Sonography also allows cost savings and avoids unnecessary irradiation.

Introduction

L’échographie est un creuset de paradoxes. Ses créateurs sont français, le sonar découlant des travaux de Paul Langevin (1915), et c’est d’un autre français, André Dénier, que sauf erreur nous devons la première description d’applications médicales [1]. Henry et Griffith lui ont donné ses lettres de noblesse en la dotant du temps-réel en 1974. Cette révolution n’a pas été très médiatisée, les premières images étant peu convaincantes, le scanner arrivant dans la foulée et mettant un terme apparent à une prometteuse ascension. De la décennie soixante-dix, peu de données étaient sorties sur le patient en état critique. De la décennie quatre-vingts, malgré l’éclosion d’appareils mobiles et dotés du minimum exigible en terme de résolution, comme l’ADR-4000 (1982), il n’y a pas eu davantage de remous. L’idée d’une utilisation autonome des ultrasons comme outil d’examen en réanimation est décrite au début des années 90 [2]. Ce n’est qu’au début des années 2000 que ce type d’utilisation entre dans les habitudes.

Ce texte ne s’attardera pas sur les explications de cette succession de retards. Il tentera de mettre en lumière certaines applications qui ne sont pas toujours familières à la communauté.

Ainsi, c’est avec une technologie simple, datant de seize ans voire vingt-cinq ans, et paradoxalement mieux pensée que la plupart des appareils modernes, que nous avons pu explorer nos patients, de la tête aux pieds, y compris et surtout au niveau du poumon. La seule fonction bidimensionnelle offre une infinité insoupçonnée de réponses aux niveaux pulmonaire et veineux. La technologie analogique offre une meilleure résolution que la technologie digitale actuellement répandue. Nous n’utilisons pas le Doppler. Si l’incorporation de cette technique, une avancée par ailleurs incontestable, se fait sans inconvénient (surcoût, complexité accrue de l’unité), nous l’envisagerons peut-être, en suivant alors les précautions d’usage [3]. Le côté opérateur-dépendant de l’échographie ne sera pas sous-estimé, mais il intervient paradoxalement moins au niveau de l’urgence vitale et du poumon, où s’observent les signes les plus simples (voir les figures). Nous utilisons un appareil de 36 cc aisément mobilisable disponible depuis 1991. Une seule sonde, microconvexe, permet une approche corps-entier. Nous évitons les sondes de type linéaire (déjà parce que le corps humain n’est pas linéaire), cardiaque (non conçues pour les poumons), abdominal (trop peu maniables). La miniaturisation actuelle des appareils a un côté fascinant, mais cet atout n’est pas très important pour un usage hospitalier, et de toute façon un chariot reste nécessaire. Ainsi, il ne faudrait pas que cet ‘‘ avantage ’’ s’accompagne du moindre inconvénient, au niveau surtout de la qualité visuelle, de la rapidité d’accès et du coût. Quant à la possibilité cruciale d’une désinfection efficace et rapide, la plupart des appareils modernes sont pourvus de façades complexes et de boutons multiples entravant cette tâche. Pour les fonctions avancées, utiliser l’appareil le plus moderne sans exploiter des applications simples mais basiques comme le poumon, c’est ne faire que la moitié du chemin.

Applications pulmonaires

Nous débuterons volontiers par un domaine dont l’existence même était problématique. L’air stoppant les ultrasons, cet organe vital avait été un peu oublié [4]. Le patient en état critique était géré au vu de la radiographie, outil plus que centenaire [5] mais imparfait [6], ou du scanner, une technique plus informative, mais non dénuée d’inconvénients. Son coût élevé est un souci car le scanner reste de ce fait inaccessible à une majorité d’humains. Pour ceux qui peuvent en bénéficier, l’irradiation est un inconvénient à ne pas négliger [7]. Chez le patient instable, transport et délai sont des facteurs non dénués de risque.

Une méthodologie rigoureuse a permis de démontrer que l’échographie était supé- rieure à la radiographie, et presque l’égale du scanner [8]. Dans certains cas touchant à l’urgence, l’échographie sait être supérieure au scanner [9]. Dans l’espace alloué, c’est un aperçu de la méthode qui sera exposé.

L’échographie pulmonaire repose sur sept principes :

— Un appareil simple est suffisant.

— Dans le thorax, air et eau sont étroitement mêlés. Le contact de ces éléments dont l’impédance acoustique est opposée génère les artefacts. Par ailleurs, l’air s’élevant tandis que l’eau descend, l’examen devra se référer à un axe Ciel-Terre.

— Les poumons constituent le plus grand volume chez l’homme. On définira des territoires précis et reproductibles.

— La sémiologie pulmonaire part de la ligne pleurale.

— Cette sémiologie repose sur l’analyse des artefacts, structures habituellement jugées indésirables.

— La sémiologie pulmonaire est dynamique.

— La majorité des désordres aigus entrent en contact avec la plèvre pariétale, ce qui explique le potentiel de l’échographie pulmonaire.

Le poumon normal

L’analyse peut être standardisée. Le niveau un définit une analyse de la paroi antérieure chez un patient en decubitus dorsal, le niveau deux ajoute la paroi latérale, le niveau trois ajoute la partie externe de la paroi postérieure, toujours chez un patient en decubitus dorsal.

La ligne pleurale est un repère basique matérialisant l’interface entre tissus parié- taux et air sous-jacent. De cette ligne naissent des signes statiques (artefacts) et dynamiques. Une classification alphabétique des artefacts est pratique [10]. Le signe statique normal est un artefact créé par la répétition de la ligne pleurale, artefact nommé ‘‘ ligne A ’’. Le signe dynamique essentiel est le glissement pleural, objectivable au moyen du temps-mouvement (Fig. 1).

FIG. 1. — Poumon normal.

Gauche : Temps réel. La ligne pleurale (flèches) est cette ligne horizontale située 1/2 cm chez l’adulte en dessous du relief des côtes, reconnaissables par leur ombre (R), signe de la ‘‘ chauve-souris ’’.

En profondeur de cette ligne naissent des lignes horizontales équidistantes, ou lignes ‘‘ A ’’ (flèches).

Droite : Mode temps-mouvement, objectivant le glissement pleural. Au-dessus de la ligne pleurale (flèche), l’immobilité des tissus pariétaux génère des lignes horizontales. Au-dessous, le glissement pleural génère cet aspect granité (signe du ‘‘ bord de mer ’’).

Epanchement pleural liquidien

Cette application familière [11] résume souvent la place de l’échographie thoracique.

L’échographie supplée à la faible acuité du cliché thoracique qui, pris au lit du patient, peut occulter jusqu’à 500 ml [12].

Nous recherchons l’épanchement par abord intercostal direct et non pas souscostal, qui peut générer des erreurs. L’épanchement pleural donne une image intra-thoracique déclive, transsonore le plus souvent, encore que ce critère disparaisse dans les cas graves — empyème ou hémothorax. En-dehors de ces signes évidents, il est possible de définir un signe statique et un dynamique (Fig. 2). Critère statique, la forme s’inscrit toujours dans un dièse (signe du dièse). Critère dynamique, sa mobilité décrit une sinusoïde dans le temps (signe de la sinusoïde). La sensibilité de l’échographie, sous couvert de cette sémiologie, est de 92 %, et sa spécificité de 93 %, la référence étant le scanner [13]. La spécificité monte à 97 % quand la référence est l’obtention de liquide pleural à l’aiguille [14].

FIG. 2. — Epanchement pleural liquidien.

Gauche : temps réel. Petit épanchement, visualisé par abord intercostal. Noter ses limites régulières (flèches) à l’origine du signe du dièse.

Droite : mode temps-mouvement. L’épaisseur de la lame diminue à l’inspiration, à l’origine du signe de la sinusoïde, un signe spécifique qui traduit le mouvement centrifuge inspiratoire du poumon.

E, épanchement.

La ponction pleurale après repérage échographique est, sous couvert de critères précisément définis, un geste sûr et simple même chez un patient ventilé, bénéficiant d’une PEEP, et même si l’épanchement échappe à la radiographie, car ce geste est pratiqué à vue [14, 15]. On peut ainsi connaître l’origine de l’épanchement, s’affranchissant des spéculations fréquentes dans ce domaine.

Consolidation alvéolaire

Elle est visible à l’échographie dès le moment où elle atteint la plèvre viscérale, ce qui est le cas dans 98,5 % des formes aiguës [16]. Là encore, la radiographie manque d’acuité [17]. Peu d’études ont décrit cette possibilité [18], et encore moins l’ont évaluée par rapport au scanner.

L’image peut être décrite comme intra-thoracique, d’allure tissulaire, à limite profonde irrégulière et dépourvue de mouvement sinusoïde comme le ferait un épanchement (Fig. 3). La sensibilité de l’échographie est de 90 % et sa spécificité de 98 % [16].

FIG. 3. — Consolidation alvéolaire massive du lobe inférieur, donnant cet aspect tissulaire, ‘‘ hépatisé ’’, au-dessus du diaphragme. Les points clairs traduisent les bronchogrammes aériques.

F : foie.

De nombreux signes d’intérêt clinique ne seront pas décrits dans cette brève revue [19]. Ils permettent entre autres de distinguer une pneumonie d’une atélectasie [20], un œdème pulmonaire lésionnel d’un œdème cardiogénique…

Syndrome interstitiel

C’est par une analyse délibérée des artefacts — structures en principe indésirables, qu’on accède à ce diagnostic. Le signe élémentaire est la ‘‘ ligne B ’’, un artefact en queue de comète défini comme naissant de la ligne pleurale, inépuisable en longueur, bien défini comme un rayon laser, effaçant les lignes A et glissant avec le glissement pleural (Fig. 4).

Les ‘‘ fusées pleurales ’’, terme désignant plusieurs lignes B visibles sur une même coupe, sont corrélées avec le syndrome interstitiel avec une sensibilité et une spécificité de 93 % avec la radiographie comme référence, et une concordance totale quand c’est le scanner qui est pris comme référence [21]. La ligne B est générée par la coexistence de deux éléments à l’impédance acoustique opposée, eau et air.

FIG. 4. — Syndrome interstitiel. Six ou sept artefacts de type ‘‘ ligne B ’’ sont visibles. L’ensemble évoque une fusée au décollage, d’où le terme de ‘‘ fusées pleurales ’’. Noter leur longueur et l’effacement des lignes A.

L’échographie révèle des structures hydriques de très petite taille entourées d’air, présentes à la surface pulmonaire, distantes les unes des autres d’environ 7 mm, labiles sous traitement. Les lignes B traduisent l’épaississement des septa interlobulaires sous-pleuraux, et sont l’équivalent échographique des lignes de Kerley [22].

On comprendra que, par une approche antérieure, l’échographie a une acuité très supérieure à la radiographie de face pour détecter les éléments septaux souspleuraux antérieurs.

On distinguera la ligne B de la ligne Z (artefact mal défini, court, n’effaçant pas les lignes A, statique, probable parasite) ou des lignes E (naissant au-dessus de la ligne pleurale, et générées par l’emphysème pariétal). Les lignes Z sont présentes chez 80 % des sujets normaux [10].

Quel est l’intérêt pratique de ce diagnostic ? Il n’y a pas de signe clinique propre au syndrome interstitiel. La radiographie en urgence ne le détecte qu’imparfaitement.

Le scanner est bien sûr le gold standard incontesté pour ce diagnostic, et son interprétation est relativement simple. Toutefois, son accès dans l’urgence est limité.

De fait, le réanimateur a pris l’habitude de ne pas intégrer la part interstitielle du syndrome alvéolo-interstitiel dans sa démarche clinique. L’aide de l’échographie est pourtant précieuse. Dans le cadre d’une dyspnée aiguë, dont le diagnostic peut être délicat [23], la détection de lignes B diffuses permet de distinguer en un instant l’œdème aigu pulmonaire de la poussée de bronchopathie chronique, avec une sensibilité pour l’œdème pulmonaire de 100 %, et une spécificité de 92 % [24]. Dans l’embolie pulmonaire massive, le signal habituel est l’aspect normal, que l’on retrouve dans plus de 92 % des cas [25]. Un profil de lignes B diffuses rend le diagnostic improbable et indique une pathologie interstitielle. Enfin, les lignes B sont précieuses quand on recherche un pneumothorax.

Pneumothorax

Cette application repose encore sur l’analyse des artefacts. La sémiologie est simple, codifiée, aisément reproductible. Elle passe par une à trois étapes. En acceptant cette démarche, c’est en un instant que l’opérateur saura éliminer le diagnostic, et en moins d’une minute qu’il pourra l’affirmer.

— L’abolition du glissement pleural Ce signe est basique. Des recherches rétrospectives nous ont montré qu’il avait déjà été remarqué chez… le cheval [26]. Avec le scanner en référence, la sensibilité est de 100 % [27]. Un glissement conservé permet d’éliminer le pneumothorax. L’abolition du glissement génère le signe de la stratosphère (Fig. 5). La spécificité, de 91 % avec une population saine [27], chute jusqu’à 60 % chez le patient critique [28]. Il est donc crucial de préciser que ce signe, qui peut être généré par de nombreuses situations (atélectasie, symphyse pleurale, fibrose, effondrement de l’ampliation pulmonaire, apnée, technique non appropriée …) ne résume pas la sémiologie.

— Le signe de la ligne A Voir une pathologie interstitielle (à l’échographie), c’est voir le poumon. Partant de cette base physique, on constate l’absence constante de toute ligne B en regard du décollement. Ce signe a une sensibilité de 100 %, et une spécificité de 60 % [29]. La présence de la moindre ligne B élimine le diagnostic sur la zone étudiée [29]. Cet apport est précieux dans les nombreux cas où le glissement pleural est aboli. Des lignes Z sont habituelles [10].

— Le point poumon Un glissement aboli avec lignes A n’est que suggestif du diagnostic, ce qui est insuffisant quand la sanction est d’insérer un drain thoracique. L’augmentation inspiratoire, même minime, du volume du poumon décollé permettra le diagnostic.

L’opérateur notant un profil suggestif de pneumothorax en niveau 1 (glissement aboli et lignes A) éloigne sa sonde de la ligne médiane jusqu’au point précis où il verra un profil de poumon aéré (glissement pleural, lignes B notamment) prendre de

FIG. 5. — Pneumothorax.

Gauche : temps réel. Sur cette image, seules des lignes A sont visibles (flèches) : signe de la ligne A.

Droite : mode temps-mouvement. La disparition du glissement pleural génère cet aspect de lignes horizontales régulières, rappelant des traînées stratosphériques (signe de la ‘‘ stratosphère ’’), et remplaçant l’aspect sablé physiologique en profondeur de la ligne pleurale (flèches).

façon instantanée et rythmée par la respiration la place de la sémiologie précédente (Fig. 6). Un pneumothorax massif ne pourra pas générer de point poumon. De fait, la sensibilité de l’échographie est de 66 %, mais la spécificité est de 100 % [28].

Détecter un point poumon, c’est prouver le pneumothorax, apprécier son volume, et permettre le drainage immédiat en cas de mauvaise tolérance. Le point poumon permet d’affirmer 79 % des pneumothorax non radio-visibles [10].

D’autres signes pourraient être décrits mais alourdiraient notre propos. Les applications cliniques sont multiples. Dans les cas les plus dramatiques (dyspnée majeure, arrêt cardiaque), l’échographie permettra d’effectuer un drainage salvateur sans radiographie. La possibilité d’éliminer un pneumothorax après un geste thoracique, chez un patient ventilé, ou celle de contrôler le bon accolement d’un poumon après drainage permettra un gain en coût et en irradiation, d’autant que l’échographie est plus sensible que la radiographie [10].

FIG. 6. — Point poumon objectivé en temps-mouvement (flèche). Abord latéral. Un aspect en ‘‘ bord de mer ’’ fait brutalement place à un aspect en ‘‘ stratosphère ’’, selon le temps respiratoire où le poumon est accolé ou non à la paroi.

Autres applications de l’échographie pulmonaire

L’approche échographique du patient dyspnéique aidera le clinicien dans les formes atypiques, de plus en plus nombreuses, d’œdème pulmonaire, de poussée de BPCO, d’asthme, d’embolie… L’échographie fournit une réponse correcte dans 85 % de cas, contre 52 % pour l’approche traditionnelle [30]. Le diagnostic d’atélectasie est accessible dès les premières secondes, quand la radiographie est encore normale, par la mise en évidence du signe du pouls pleural [20]. Un exemple est l’inhalation d’un corps étranger obstruant une bronche souche. Différenciant septa interlobulaire secs et œdématieux, l’échographie pulmonaire trouvera une place intéressante dans la gestion immédiate du patient hémodynamiquement instable [19].

Pourquoi l’échographie pulmonaire ?

L’échographie vient se placer entre radiographie et scanner, bien au-dessus de la radiographie pour presque toutes les indications critiques [13]. Elle répond avec
élégance à l’alternative classique ‘‘ Radiographie thoracique ou scanner chez le patient en état critique ’’. C’est donc de tous ses avantages (innocuité, acuité, accès immédiat au lit, faible coût), que le patient bénéficie. Nous disposions dès 1991 d’une résolution d’image supérieure à celle du scanner [9] et d’informations dynamiques cruciales que le scanner ne permettait pas telles que pouls pleural, bronchogramme aérien dynamique, fonction phrénique… Les scanners de toute dernière génération, au prix d’un effort financier accru, atteindront peut-être ce niveau d’information. Dans notre pratique, nous réservons le scanner (s’il est disponible) chez un patient stabilisé, dès l’instant où l’échographie n’a pas répondu à la question clinique, et dans tous les cas où une pathologie profonde, hilaire ou médiastinale, est recherchée, car le scanner fournit alors en quelques instants (une fois le patient sur la table) des renseignements incomparables.

La méthode est aisée à apprendre [13, 16]. Elle trouvera un sens en réanimation, aux urgences, mais aussi en cardiologie, pneumologie, chirurgie thoracique, médecine interne, partout où il importe de voir son patient en transparence — comme en pédiatrie, où le caractère délétère des radiations ionisantes est démontré [7]. Au regard des ultrasons et à quelques subtilités près, le thorax d’un nouveau-né est un thorax d’adulte en miniature.

Troncs veineux

La question de l’embolie pulmonaire, le contrôle des voies centrales et de l’infection sont impliquées. Notre appareil simple et une technique simple sont adéquats. Ici encore, nous ne ferons que survoler un vaste domaine [19].

L’échographie veineuse simple peut supplanter la phlébographie. Nous n’utilisons pas le Doppler [31], une option par ailleurs partagée [32]. Dans les rares cas où un examen Doppler nous semble vraiment requis, nous demandons l’assistance d’un spécialiste extérieur. Au quotidien, par l’usage d’une sonde micro-convexe, c’est la quasi-totalité du réseau veineux profond qui est accessible. Avant toute compression, nous analysons la veine, à la recherche d’une thrombose flagrante (Fig. 7), et de son caractère flottant (fig. 8). En l’absence thrombose déjà évidente, nous autorisons une compression, très modérée . Si la paroi proximale rejoint la paroi distale, la compression est poursuivie, et doit aboutir à un collapsus complet de la lumière veineuse [19]. Si les parois proximale et distale fuient la compression sans se rapprocher (signe de la fuite), la manœuvre est aussitôt interrompue, le diagnostic est acquis. Une compression non contrôlée ne nous paraît pas anodine. En situation critique (détresse respiratoire, choc), on peut très vite contrôler les principaux axes, et revenir plus calmement sur le reste du territoire veineux. La thrombose veineuse est fréquente en réanimation, notamment après cathétérisme [33]. Elle est alors potentiellement infectée.

Par l’échographie interventionnelle, on ponctionne à vue (cathétérisme écho-guidé), et on évite les troncs collabés ou thrombosés (cathétérisme écho-éclairé). Il est prouvé de longue date que les gros troncs sont plus faciles à cathétériser que les

petits [34]. Cette découverte, qui allait certes de soi, invitait à l’époque à pourvoir les services en échographes légers. Lors du cathétérisme écho-guidé, sous une aseptie aisée à obtenir, on visualise la progression de l’aiguille vers le tronc veineux [35]. On sait que par les méthodes aveugles, le taux d’échecs croît de façon dramatique avec le degré d’urgence [36]. La présente application procure un taux de succès proche de 100 %. Par ailleurs, si on ponctionne à vue, négliger la voie sous-clavière pour la jugulaire interne nous semble sous-optimal. Cette voie ‘‘ royale ’’ en réanimation est la plus sûre sur le plan infectieux. Si on préfère quand même l’abord jugulaire, il faut savoir que le côté droit n’est dominant que dans 3/4 des cas [37]. A l’admission en réanimation, dans plus d’un quart des cas le calibre est inférieur à 0.4 cm2, laissant augurer d’une ponction difficile [37]. L’échographie devrait faire repenser le bienfondé éthique des méthodes aveugles.

Au total, l’échographie veineuse est un moyen simple de s’affranchir de problèmes délicats : pathologie thrombo-embolique à la clinique égarante, état de choc, arrêt cardiaque, fièvre sans cause évidente, abord veineux difficile.

Abdomen

Des cibles familières (anévrisme, colique hépatique…) sont loin de résumer le potentiel de cette méthode. Des signes peu connus permettent paradoxalement des diagnostics cruciaux. L’air, obstacle classique mais déjà apprivoisé au niveau pulmonaire, sera ici aussi analysé car sa présence peut signer un processus pathologique. Le tube digestif, habituel absent des compte-rendus d’échographie, regorge d’informations. Nous verrons d’abord deux indications concernant l’extrême urgence mais paradoxalement peu connues.

Le pneumopéritoine

Loin de gêner notre approche, l’air sera étudié afin d’accélérer la décision chirurgicale. L’image est purement aérique avec lignes ‘‘ type A ’’ et abolition du glissement péritonéal. Le mode temps-mouvement aboutit, comme pour le pneumothorax, au signe le plus simple qu’il soit possible de concevoir (Fig. 9). La sensibilité de l’échographie est de 100 %, sa spécificité de 92 % [38]. Par ailleurs, la visualisation de structures abdominales pleines, signe appelé ‘‘ splanchnogramme ’’, et qui serait impossible en cas d’interposition aérique, élimine le diagnostic.

L’infarctus mésentérique

Cette affection, torpide et souvent reconnue trop tard, occasionne dans 87 % des cas une abolition du péristaltisme digestif, un signe spécifique à 88 % [39]. La détection d’une aéroportie, d’une thrombose veineuse mésentérique supérieure (sans Doppler) auront un intérêt clair (Fig. 10). Une sémiologie Doppler a été décrite [40].

L’abolition du péristaltisme est un signe dynamique qui ne sera donc pas visible au scanner, un examen intéressant quoique parfois pris en défaut.

FIG. 9. — Pneumopéritoine libre, abord abdominal par voie antérieure. L’abolition absolue du glissement péritonéal est démontré à droite par le mode temps-mouvement. Noter l’aspect purement aérique des artefacts (lignes type A).

FIG. 10. — Infarctus mésentérique.

Anses agglomérées dans le pelvis, à la paroi épaissie, et dépourvues du moindre péristaltisme (aspect objectivable en mode TM).

Bull. Acad. Natle Méd. , 2007, 191 , no 3, 495-517, séance du 6 mars 2007

FIG. 11. — Vésicule cardiaque.

Cette vésicule à la paroi extrêmement épaissie (de 10 à 20 mm) chez un patient présentant un SDRA s’est avérée indemne de lésion aiguë histologique. ‘‘ Vésicule cardiaque ’’, fréquente dans le cadre d’un cœur pulmonaire aigu.

Cholécystite aiguë

La place de l’échographie n’est pas nouvelle [41]. Bien que ce rôle soit familier pour détecter la cholécystite aiguë alithiasique (CAA) de réanimation, nos observations ne vont pas dans ce sens. En réanimation médicale, paroi épaissie, volume augmenté, boue vésiculaire sont fréquents, sans que l’évolution dévoile pour autant une CAA (Fig. 11). Preuve histologique à l’appui, la CAA semble en fait très rare en réanimation médicale. En réanimation chirurgicale, une vésicule sur deux est retirée de façon illégitime, et la cause du désordre qui a fait suspecter la CAA n’est pas résolue par la chirurgie.

Gros vaisseaux

La détection d’un anévrisme de l’aorte abdominale est à elle seule une justification de l’échographie d’urgence. C’est un grand classique. La mesure du calibre de la veine cave inférieure donne une idée du niveau de volémie du patient critique.

Aplatie, elle indique une PVC effondrée et suggère l’hypovolémie [42, 43].

Organes pleins

Les organes pleins et les voies biliaires sont rarement l’occasion de découvertes débouchant sur des changements thérapeutiques dans notre expérience (menée en réanimation médicale d’un pays occidental). Abcès et tumeurs sont des domaines du radiologue. Laissons aussi pour simplifier le pancréas aux moyens usuels (scanner).

Voies urinaires

La détection d’une pyélo-néphrite, d’un abcès rénal…, est affaire de spécialiste, mais la mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles est basique. Le globe vésical est un diagnostic très simple, presque une invitation à introduire l’échographie dans la routine médicale.

Autres affections abdominales

L’analyse du calibre des anses, de l’épaisseur de leur paroi, de leur dynamique, permet le diagnostic d’affections telles que syndrome occlusif, colite pseudomembraneuse. En pédiatrie, sténose du pylore, invagination intestinale aiguë et appendicite sont de belles indications [44].

L’épanchement péritonéal est un classique — à tel point qu’il résume pour certains l’intérêt de l’échographie par l’urgentiste [45]. Il est difficile de concevoir la prise en charge d’un traumatisé sans l’aide d’une telle information. C’est toutefois dès 1982 au moins qu’on pouvait équiper tout service d’urgence et de réanimation d’appareils mobiles et diffuser la méthode — sans attendre la floraison des appareils ultraminiatures.

Un matériel plus sophistiqué que celui que nous décrivons permet une approche des urgences gynéco-obstétriques, notamment pour le diagnostic de grossesse extrautérine (sonde endo-vaginale). L’accès à cette voie mini-invasive est toutefois restreint au cours des syndrome hyperalgiques (torsion d’ovaire).

L’utérus est exploré en routine dans notre pratique chez toute femme en âge de procréer. Pourquoi ? Et que faire en cas de grossesse ? Ici, plus que jamais, tous les potentiels de l’échographie seront exploités pour limiter l’irradiation. Toutes affections thoraciques, mais aussi abdominales, veineuses, voire céphaliques bénéficient d’une approche solide. Les éléments publiés permettent déjà de limiter les radiographies au lit — et ce sans perte de chance. Si l’approche est valable pour une jeune femme enceinte, on comprend qu’elle le sera pour tout autre patient.

Tête

En-dehors du nouveau-né, qui bénéficie de la fenêtre de la fontanelle, l’échographie du crâne a une place en apparence limitée. Voici deux applications, routinières dans notre institution.

FIG. 12. — Les parois externe, postérieure et interne de ce sinus délimitent un ‘‘ sinusogramme ’’ complet, témoignant d’un comblement du sinus maxillaire.

Les ultrasons traversaient l’air, ils traversent aussi l’os. Pour le diagnostic de sinusite maxillaire, plutôt que le scanner, nous utilisons l’échographie. Le ‘‘ sinusogramme ’’, dans sa forme complète (Fig. 12) offre une sensibilité et une spécificité de 100 % pour la détection du comblement sinusien complet [46].

L’hypertension intra-crânienne est une urgence extrême. Toute augmentation de pression du LCR entraîne sa redistribution là où il peut se stocker, notamment autour du nerf optique, évagination du cerveau entourée de méninges. Analysons ce nerf par un abord trans-palpébral (avec une pression minimale). Le fond d’œil appréciait de face le bombement de la papille. L’échographie fait de même mais de profil, et explore de plus le calibre du nerf optique (Fig. 13). Dans nos observations, un calibre apparent supérieur à 4,5 mm permet le diagnostic avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 85 % [47]. Des finesses permettront d’obtenir des scores plus intéressants et de comprendre les cas discordants. Bien sûr, scanner et Doppler trans-crânien sont des solutions. Notre optique privilégie une approche simple.

Provisoirement, nous avons un outil permettant, chez un patient comateux, de

FIG. 13. — hypertension intra-crânienne.

Elargissement du calibre apparent du nerf optique chez un patient présentant une HTIC.

conforter la clinique (simple coma éthylique ici, histoire plus compliquée ailleurs).

Le but est d’arriver vite et à bon escient à la demande du scanner.

Autres domaines accessibles

Nous nous devons de garder une place pour le cœur, qui peut aussi être exploré efficacement au moyen de l’appareil simple décrit. La seule approche visuelle permet de saisir des urgences vitales occasionnant tamponnade péricardique, hypokinésie du ventricule gauche, dilatation des cavités droites… A l’occasion, d’autres diagnostics (endocardite, thrombus intra-cardiaque) sont accessibles mais dans les cas où le doute persiste après cette approche simple, on saura aller vers les méthodes avérées, comme l’échographie trans-œsophagienne [48, 49].

Considérations générales

Ce qui se pratique dans l’ambiance pointue du service de réanimation pourra l’être dans des atmosphères moins académiques — service d’urgences, zones isolées.

L’idée — simple — d’utiliser l’échographe en pré-hospitalier est déjà ancienne [50].

L’échographie interventionnelle forme un gros chapitre. Toute veine, tout épanchement pleural, péritonéal, péricardique, des abcès parenchymateux peuvent être ponctionnés en sécurité.

Les limites sont rares, notamment et paradoxalement pour le poumon. Un patient pléthorique reste souvent aisé à analyser car la majorité des lésions critiques a une extension superficielle. L’emphysème sous-cutané est un obstacle souvent contournable. Si l’adresse de l’opérateur est une limite classiquement mise en avant, certains signes sont sans doute parmi les plus simples qu’on puisse concevoir (Figs. 4, 5).

L’échographie du patient en réanimation est bien plus aisée que l’échographie obstétricale ou cardiaque avec évaluation Doppler des flux, des domaines pointus.

Un débat entre détenteurs habituels de la méthode (radiologues) et cliniciens désireux de l’utiliser est prévisible. Nous nous sommes toujours maintenus éloignés de cette question du transfert des compétences, consacrant la totalité de notre énergie à définir non pas qui doit tenir la sonde, mais ce qu’on peut faire avec cette sonde, pourvu que la logistique soit correctement utilisée (accès immédiat pour le patient grave).

Le retour à l’échographie simple, rustique pourrait-on dire, peut sembler paradoxal à une époque où on court vers le toujours plus moderne. Est-ce vraiment une marche arrière ? On a évoqué le problème des appareils très modernes, de type digital et moins bien pensés pour le poumon et la réanimation que certains systèmes anciens.

Le chapitre sur le poumon a été l’occasion de mettre en lumière des limites, souvent occultes, du scanner.

Espérons que ces éléments soient à l’origine d’une réflexion sur l’avenir de l’échographie, déjà chez le patient lourd de réanimation, qui précisément ne peut pleinement profiter des techniques ‘‘ de pointe ’’. La souplesse et l’innocuité de l’échographie en font un outil clinique unique, qui peut se fondre sans inconvénient dans le cadre d’un examen physique traditionnel.

Conclusion

L’échographie du patient en état critique apporte souvent une réponse précise aux multiples problèmes survenant dans des situations d’urgence, notamment dans des domaines où on ne l’attendait pas, comme le poumon. Cette réponse est construite autour d’un thème central : la simplicité.

Ces possibilités permettent de considérer l’échographie comme une forme de médecine visuelle pour le patient en état critique. Ses applications pulmonaires permettent
d’entrevoir des retombées dans d’autres domaines, cardiologie, médecine d’urgence, pédiatrie, chirurgie thoracique, anesthésie notamment [51].

Stéthoscope de demain pour certains, l’échographie est déjà un stéthoscope d’aujourd’hui : une méthode permettant d’observer ( Scopein ) à travers… la paroi thoracique (

Stethos ).

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DISCUSSION

M. Emmanuel CABANIS

Utilisez-vous une sonde plus puissante (jusqu’à 7 MHz p.ex.) pour l’examen transversal antérieur, dans sa détection d’un syndrome alvéolaire ? Réalisez-vous un enregistrement papier systématique des examens qu’il réalise, à la fois pour le suivi évolutif et le dossier patient (technique ‘‘ opérateur dépendant ’’) ? Quelles sont les principales causes d’arté- facts (cathéters…) ? Une expérience de plusieurs années conduit-elle à recommander la sécurité d’un geste échotomographique, comme préalable à toute ponction pleurale au lit du patient en réanimation ? Un nombre suffisant de machines est-il disponible ? Un enseignement se structure-t-il au sein du diplôme inter-universitaire national d’échographie (DIUE) ?

Notre sonde microconvexe de 5 MHz nous permet, avec l’appareil qui lui est attaché, cette détection. Ce couple offre une capacité telle que nous avons pu avec son seul apport écrire trois ouvrages sur l’échographie corps entier chez l’adulte. Nos examens sont enregistrés sur papier et sur support vidéo quand l’urgence est extrême. La principale cause d’artefact est selon nous l’artefact en queue de comète issu du mélange air/fluide, artefact que nous utilisons largement dans notre pratique clinique, centrée sur l’échogra-
phie pulmonaire. Nous n’envisageons pas de pratiquer une ponction pleurale sans repérage échographique préalable quand ce n’est pas l’échographie qui nous apprend l’existence d’un épanchement qui n’était suspecté ni cliniquement ni sur la radiographie au lit. La vertu principale des appareils récents dits dédiés à l’urgence et la réanimation est leur caractère ultraminiature, une propriété dont l’intérêt nous semble limité en milieu hospitalier. Cet intérêt devient discutable si l’ultraminiaturisation se fait au détriment de points critiques et aisément évitables. Notre texte long précise nos exigences matérielles.

Précisons seulement que des appareils simples, disponibles depuis au moins seize ans, répondent, peut-être involontairement mais parfaitement, à des questions auxquelles les appareils récents sus-mentionnés n’ont à notre sens pas répondu. Ce type d’appareil, avec la sonde unique décrite plus haut, qui réunit toutes les qualités que nous exigeons, est de façon non expliquée très peu connu dans les milieux de réanimation et d’urgence. Un de nos souhaits est de bénéficier d’un appui universitaire afin de faire pleinement profiter les collègues d’une approche basée, par un hasard bénéfique, sur la simplicité. L’enseignement tel qu’il se pratique dans les cadres officiels reste souvent centré sur une approche classique de l’échographie, paradoxalement plus complexe et s’ouvrant peu sur des champs critiques comme le poumon. Toutefois, des premiers essais incluant notre optique se sont mis en place, au niveau international. Au niveau national, ils sont en projet imminent pour l’urgentiste, mais restent à mettre en place pour le réanimateur.

M. Jean-Daniel SRAER

Est-il concevable que l’imagerie soit l’examen en première intention avant l’examen clinique ?

L’approche que vous craignez serait réductrice. L’examen clinique est un temps qui permet souvent le diagnostic, et que personne ne songerait à négliger. Votre question nous donne toutefois l’occasion de parler de la vraie valeur des signes physiques, un point qui n’a pas toujours été évalué. Nous avons eu l’opportunité d’évaluer scientifiquement en double aveugle les signes classiques de l’examen physique pulmonaire en milieu de réanimation chirurgicale. Si certains sont de grande valeur, il semble important que les praticiens connaissent l’acuité réelle de chacun d’eux (Anesthesiology 100 : 9-15). La clinique ne doit pas nous égarer et nous devons prendre le meilleur d’elle. La réalisation facile d’une échographie permettra immédiatement de conforter et de sécuriser son impression clinique.

M. Yves CHAPUIS

Il m’a semblé, au cours de votre expérience, qu’une des difficultés de l’échographie, dans certains territoires, tenait à l’expérience et à la formation de l’explorateur, si l’on veut des informations fiables. Quel est votre point de vue à ce sujet ?

Paradoxalement, c’est précisément au niveau du territoire le plus vital (le poumon) que se retrouvent les signes les plus simples et les plus utiles pour la gestion des urgences majeures. D’autres approches classiques peuvent être extrêmement simplifiées (approche veineuse en urgence notamment). Des domaines plus délicats (région cœliaque, rétropé- ritoine) sont d’intérêt moins quotidien. Enfin, certains (analyse sophistiquée du cœur, échographie obstétricale) relèvent franchement d’opérateurs et de matériels dédiés.


* Réanimation Médicale, Hôpital Ambroise Paré, F—92100 Boulogne. Tirés à part : Docteur Daniel A. LICHTENSTEIN, même adresse. Article reçu le 28 décembre 2006, accepté le 29 janvier 2007.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 3, 495-517, séance du 6 mars 2007