C’est la Loi hospitalière du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui pose les bases de reconnaissance des alternatives à l’hospitalisation classique, dont la chirurgie ambulatoire fait partie.

Cette nouvelle modalité de prise en charge des patients est expressément prévue dans les articles :

— L 712-2 relatif à la planification sanitaire, la carte sanitaire et les schémas d’organisation sanitaire ;

— L 712-8 ayant trait au droit des autorisations ;

— L 712-10 qui dans un objectif d’incitation prévoit des possibilités de dérogation au droit des autorisations sous réserve d’un taux de change dont les modalités sont prévues par décret.

À l’époque, par ailleurs, les établissements publics de santé (article 24 des dispositions diverses et transitoires de la Loi de juillet 1991) puis les établissements privés (Loi DMOS du 31 décembre 1991 et article 2 du décret 92-1101) sont autorisés à poursuivre leur activité de chirurgie ambulatoire, sous réserve de déclaration au représentant de l’État.

L’environnement réglementaire dans lequel se situe encore aujourd’hui cette discipline est complété par plusieurs décrets qui :

No 92-1101 — en introduit la définition : « les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire. » Il importe de noter qu’à l’idée de chirurgie ambulatoire, la réglementation attache celle d’anesthésie ambulatoire, et précise qu’il peut s’agir d’actes médicaux ou chirurgicaux. C’est ainsi que des actes d’investigation, notamment endoscopiques s’ils sont réalisés dans les conditions sus-citées, c’est-à-dire nécessitant une anesthé- sie ou le recours à un secteur opératoire, sont considérés comme relevant de cette modalité de prise en charge alternative, communément nommée « chirurgie ambulatoire ».

— innove dans l’évaluation des capacités : exprimées en « places » la capacité traduit en fait une activité maximale. Le nombre de places est obtenu en divisant par 365 le nombre maximum annuel de patients pouvant être accueillis pour une durée inférieure à un jour. Cette notion est retenue dans le vocabulaire professionnel sous le terme de « quota ».

Ainsi, indépendamment des éléments normatifs sur lesquels nous reviendrons, et sous réserve que les conditions de sécurité soient acquises, il est possible de réaliser plus d’un passage par jour par place autorisée. L’évaluation du dépassement de capacité se fera à l’issue d’une période d’une année permettant de dire qu’il y a eu, en moyenne et sur l’ensemble de la structure, plus de 365 venues par places.

No 92-1100 — complète la place de la chirurgie ambulatoire dans le droit général des autorisations par la définition du taux de change.

Il s’agit pour l’autorité compétente d’examiner les demandes de création de places dans le cadre d’une substitution à des lits d’hospitalisation complète :

• soit dans le cadre théorique d’un taux de 2 à 2,25 lits d’hospitalisation de chirurgie pour 1 place de chirurgie ambulatoire, selon que l’excédent à la carte sanitaire est inférieur ou supérieur à 25 % ;

• soit dans le cadre d’un contrat.

Cette dernière possibilité a été exploitée dans un texte plus récent qui mérite d’être mis en exergue dans un des chapitres qui suivent.

No 92-1102 — détermine les conditions techniques de fonctionnement.

Il importe d’en préciser rapidement les contours, car ce texte, précis, doit être connu de tous les acteurs qui pratiquent cette discipline.

« … Les structures pratiquant l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire (…) dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement, au bénéfice des patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge. Les prestations équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent aux prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ».

Pour cette nouvelle modalité de prise en charge, dont chacun s’accorde à dire que le processus organisationnel occupe une place prépondérante, ce texte innove également en déclinant les fonctions à assurer et le nécessaire environnement du patient, réservant l’approche exclusivement normative aux obligations en matière de personnel.

Ainsi, les locaux destinés à la chirurgie ambulatoire doivent-ils être :

— identifiables et bénéficier d’une organisation spécifique en une ou plusieurs unités de soins ;

— équipés pour l’accueil, la mise en œuvre optimale des protocoles de soins, le stockage et l’entretien du matériel nécessaire aux soins et au transport ;

— affectés à cette seule activité pendant les heures d’ouverture ;

— organisés en sorte de :

• garantir les conditions d’hygiène et d’asepsie ainsi que le respect de l’intimité et de la dignité ;

• disposer des moyens nécessaires à la prise en charge immédiate d’une complication médicale.

Le personnel affecté à ces unités sera « apprécié en fonction de la nature des risques et du volume d’activité », mais avec une présence minimale de :

— un médecin qualifié ;

— une infirmière pour 5 malades présents ;

— un médecin anesthésiste-réanimateur ;

— deux infirmières supplémentaires pendant la période d’utilisation du bloc.

Enfin, est également précisé le dispositif de permanence et de continuité des soins à mettre en œuvre dans des termes relativement précis, portant sur les fonctions à remplir, et laissant aux professionnels le choix des modalités de mise en œuvre.

Ces structures doivent :

— disposer d’un dispositif médicalisé d’orientation immédiate des patients, le cas échéant par convention avec un autre établissement de santé ;

— se donner les moyens de délivrer aux patients un bulletin de sortie sur lequel figure obligatoirement l’identité des médecins, les recommandations sur les conduites à tenir et les coordonnées de l’établissement assurant la permanence et la continuité des soins.

Les modalités de financement n’ont pas évolué depuis 1992. Dans le secteur soumis à dotation globale, la chirurgie ambulatoire se trouve inscrite dans la dotation au même titre que les autres activités.

Pour ce qui concerne les établissements privés à but lucratif, la tarification comprend d’une part un forfait d’hébergement et, d’autre part, le financement de frais d’environnement de bloc opératoire dans les conditions du droit commun, c’est-à-dire sur la base de listes d’actes répondant à des tarifs différenciés selon le niveau technique d’environnement généralement requis.

L’activité de chirurgie ambulatoire s’est depuis développée de manière contrastée ;

rapidement dans le secteur des cliniques privées où elle préexistait, beaucoup plus lentement dans le secteur sous dotation globale.

Dans le secteur privé, elle atteint rapidement le maximum des capacités autorisées.

Toutefois, le constat s’impose qu’une grande partie de cette activité correspond à des actes d’endoscopie en particulier digestive et, parallèlement, le niveau de technicité de la chirurgie réalisée dans ces conditions reste faible.

Il s’agissait donc de réfléchir aux moyens d’inciter à un développement plus harmonieux en ouvrant les possibilités de création de places supplémentaires, tout en incitant à la réalisation dans ces places d’une activité de chirurgie vraiment substitutive à la chirurgie en hospitalisation complète.

C’est dans cet objectif que s’inscrit l’arrêté du 31 mai 1999 qui pondère favorablement le taux de change entre lits et places, sous réserve d’un engagement du
demandeur (établissement public ou privé) à réaliser dans sa structure, et sur l’ensemble des places, une chirurgie ambulatoire dite « substitutive ».

Il appartient à l’établissement d’évaluer le potentiel de chirurgie ambulatoire que son activité recèle, et de s’engager à réaliser ce type de chirurgie pour bénéficier d’un taux de change favorable.

Si l’engagement est supérieur à 40 %, le taux de change est de 2 lits pour 1 place, 50 %, le taux de change est de 1,5 lit pour 1 place, 55 %, le taux de change est de 1 lit pour 1 place.

Le demandeur et l’autorité administrative (ARH) s’entendent alors sur les termes d’un « contrat d’engagement ».

La méthode qui permet d’évaluer la réalisation d’activité et de ce fait la réponse à l’engagement est un peu complexe, mais justifiée par la nécessité d’une harmonisation sur l’ensemble du territoire.

Utilisant les données PMSI, l’indicateur correspond au rapport entre le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire réellement substitutive et le nombre total de séjours réalisés.

Le numérateur est précisé comme s’agissant de l’effectif des séjours de la CM 24 (en 700) auxquels doivent s’ajouter les séjours pour actes de la liste B et retranchés les séjours pour actes de la liste A. Ces listes d’actes figurent en annexe de l’arrêté.

Le bilan de ces nouvelles modalités de création de structures de chirurgie ambulatoire ou d’augmentation du nombre de places qui existent n’a pas encore été réalisé, et justifie sans doute d’être examiné après une période de latence qui laisse les acteurs juger de l’attractivité du processus pour le développement de leur activité.

Mais il importe de noter que le choix a été fait de donner toute sa valeur à la notion de contrat et d’engagement, laissant aux acteurs la responsabilité de se déterminer dans les opérations de développement de cette modalité de prise en charge qui, dans notre pays, n’a sans doute pas encore trouvé sa véritable place.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 6, 1057-1061, séance du 12 juin 2001