L’assistance circulatoire mécanique.

Évolution des techniques et des concepts.

Implication de l’anesthésie réanimation dans la prise en charge des patients.

Étude rétrospective à propos de 159 cas

Heart mechanical assistance.

Evolution of concepts and techniques.

Anaesthesia and intensive care implications.

A retrospective study (159 patients)

Suzanne ESTANOVE *, Olivier BASTIEN, Claire FLAMENS

INTRODUCTION

L’introduction de la ciclosporine dans le traitement immunosuppresseur entre 1982-83 a été à l’origine d’un essor considérable de la transplantation cardiaque.

Très rapidement les délais d’obtention d’un greffon ont augmenté entraînant le décès de nombreux patients en attente de transplantation, arrivés à un stade de défaillance cardiaque irréversible, malgré un traitement médical optimal. La possibilité de réaliser une assistance ventriculaire mécanique mono ou biventriculaire, utilisée en attente d’une transplantation par Copeland [1] dès 1985, représente la seule alternative possible. Cette technique s’est rapidement développée [2, 3] ; elle est utilisée dès 1987 dans notre hôpital [4, 5]. Instaurée avant que n’apparaissent des lésions irréversibles des principaux organes (cerveau, foie, reins), elle permet d’assurer un débit sanguin compatible avec la survie et de restaurer les grandes fonctions, dans l’attente d’une transplantation ou d’une récupération de la fonction myocardique, en post cardiotomie en cas d’échec de sevrage de la circulation extracorporelle, ou en post transplantation lors de la survenue d’une défaillance cardiaque droite par barrage pulmonaire ou globale par dysfonction du greffon.

NOTRE SÉRIE : il s’agit d’une étude rétrospective

Patients

Du 7 août 1987 au 15 novembre 2001, 159 patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire, 130 hommes (80 %), 22 femmes de 8 à 68 ans (âge moyen 46 fi 13) et 7 nourrissons de 7 jours à 17 mois.

Pathologie

Les cardiopathies en cause se répartissent comme suit :

— cardiomyopathies dilatées (51 %), (14 % de cardiomyopathies valvulaires), — cardiomyopathies ischémiques (38 %) (46 % d’infarctus aigus), — cardiopathies congénitales (5 %), — cardiopathies diverses (5 %), (3 myocardites).

FIG. 1 — Indications d’assistance ventriculaire (1987 au 15/11/2001) Critères d’implantation

Les critères actuels de mise en place d’une assistance circulatoire mécanique sont un index cardiaque inférieur à 2 l/min/m2, une fraction d’éjection basse à l’échocardiographie, inférieure à 30 %, l’existence d’une oligurie rebelle aux traitements inotropes et diurétiques, un taux de lactates supérieur à 3 mmoles/l, une chute de la saturation veineuse en oxygène (SVO ) au-dessous de 60 %, une bilirubine inférieure 2 à 100 mmoles/litre (une bilirubine supérieure est un facteur de contre-indication).

Systèmes d’assistance circulatoire utilisés

Les systèmes utilisés ont été le Jarvik 7 (2 cas en 1989), la pompe centrifuge type Biomédicus (23 cas), en assistance monoventriculaire de courte durée (droites 10 cas, gauches 10 cas), en assistance biventriculaire (1 cas) ou droite associée à une assistance gauche par Thoratec (1 cas), les assistances mono ou biventriculaires pulsatiles, paracorporelles avec activation pneumatique type Pierce (5 cas), Abio-
med (68 cas) et depuis 1994 Thoratec (65 cas), les assistances ventriculaires gauches implantables type Heart Mate TCI (2 cas).

Compte tenu de l’extrême gravité des patients, en défaillance cardiaque terminale ou en choc cardiogénique, avec atteinte des fonctions hépatique et rénale, une assistance biventriculaire a été utilisée dans la majorité des cas (76 %), une assistance ventriculaire gauche dans 12 % des cas, notamment chez le nourrisson en post cardiotomie [6], une assistance ventriculaire droite dans 12 % des cas, essentiellement dans les défaillances ventriculaires droites post transplantation. Dans 3 cas d’assistance ventriculaire gauche, la persistance d’une insuffisance ventriculaire droite irréversible, malgré un traitement par monoxyde d’azote inhalé et médications inotropes à haute dose, a nécessité la mise en place d’une assistance ventriculaire droite.

Durée de l’assistance

Comprise entre 0,25 et 275 jours (moyenne 43 jours) (Fig 2), elle a régulièrement augmenté depuis 1994 dans les indications d’attente de transplantation, en raison de la pénurie d’organes.

FIG. 2 — Évolution de la durée d’assistance de 1987 à 2001.

Dans les 6 cas de récupération sans transplantation, elle a été respectivement de 62, 41, 30, 27, 18 et 7 jours.

RÉSULTATS

ATTENTE DE TRANSPLANATION OU DE RÉCUPÉRATION 118 (74,2 %)

SURVIE SOUS ASSISTANCE CIRCULATOIRE ∨ TRANSPLANTATIONS ∧ SURVIE À 60 j. : 56 (70 %) 89 (75,4 %) 80 (67,7 %)

SURVIE À I AN : 51 (63 %) (+ 3 en attente) —| RÉCUPÉRATION ∧ SURVIE À 60 j. : 6 (100 %) 6 (3,7 %)

SURVIE ACTUELLE : 6 (100 %) (I TR. C a + 3 ans) POST CARDIOTOMIE 16 (10 %)

TRANSPLANTATIONS ∧ SURVIE À  J. : 4 (57,1 %) 7 (43,7 %) ∧ SURVIE À 1 an : 4 (57,1 %) ABSENCE DE TRANSPLANTATIONS ∧ SURVIE À 60 J. : 4 (44,4 %) 9 (56,2 %)

SURVIE À 1 AN : 3 (33,3 %) POST TRANSPLANTATION 25 (15,7 %) ∧ SURVIE À 60 J. : 10 (40 %) SURVIE À 1 an : 10 (40 %) L’assistance circulatoire mécanique a permis d’observer la récupération d’une bonne fonction ventriculaire, gauche dans 5 cas, droite dans 1 cas, après plus de 3 semaines de sidération myocardique dans 4 cas et respectivement de 18 et 7 jours dans les 2 autres cas et d’éviter ainsi la transplantation. Les maladies en cause étaient un infarctus aigu (4 cas), une myocardite aiguë (virale 1 cas, toxique 1 cas).

Les complications

Les complications les plus fréquentes sont les défaillances multiviscérales, les complications thrombo-emboliques souvent à type d’accident vasculaire cérébral, les hémorragies, les complications infectieuses. Une souffrance rénale et hépatique préopératoire peut évoluer malgré la mise en place rapide d’une assistance ventriculaire mécanique, vers une souffrance multiviscérale, favorisée par la survenue d’une complication infectieuse.

Les principales causes des décès survenus sous assistance circulatoire mécanique sont une défaillance multiviscérale (24,2 %), un infarctus iléo-mésentérique (15,1 %), une absence de réveil (15,1 %), un accident vasculaire cérébral (12,1 %), une hémorragie (12,1 %), une septicémie (6 %), une tamponnade (3 %). A noter que 3 des 5 patients ayant présenté une absence de réveil avaient fait un arrêt cardiocirculatoire avant l’implantation.

Les principales causes des décès observés après transplantation cardiaque sont une dysfonction du greffon (19,5 %), une défaillance ventriculaire droite (19,5 %), 8 fois
consécutive à une hypertension artérielle pulmonaire constituant un obstacle à l’éjection, une fois par embolie gazeuse coronaire droite, une défaillance multiviscérale (13 %), une tamponnade (10,8 %), une septicémie ou choc septique (8,7 %), un rejet (6,5 %), un accident vasculaire cérébral (4,3 %).

ANESTHÉSIE, PRISE EN CHARGE PER ET POSTOPÉRATOIRE

L’indication d’assistance circulatoire s’adresse à des patients en défaillance cardiaque terminale ou en choc cardiogénique, présentant souvent une défaillance hépatique et rénale, qui imposent une gestion particulière de l’anesthésie et de la période postopératoire. L’allongement de la durée d’assistance circulatoire (11 assistances de plus de 100 jours depuis 1997) a modifié l’implication des anesthésistes réanimateurs. Un anesthésiste réanimateur et deux de ses collaborateurs ont pris en charge le programme d’assistance circulatoire. Ils participent avec les cardiologues et les chirurgiens à l’indication et au choix du moment optimal d’implantation. L’un d’eux est présent avec l’anesthésiste réanimateur d’astreinte lors de la mise en place du système. Ils assurent le suivi du patient dans une unité de réanimation chirurgicale structurée pour cette activité, avec des infirmières, des kinésithérapeutes, une psychologue spécialement formés. La diminution du nombre d’intervenants, la mise au point de protocoles de prise en charge, ont constitué une nette amélioration.

ANESTHÉSIE

Bilan préopératoire

Il comporte outre l’évaluation de la fonction cardiaque, l’évaluation de l’état neurologique, des fonctions hépatique et rénale, un bilan d’hémostase récent, réalisé moins de 24 heures avant l’intervention. L’évaluation cardiaque est réalisée par cathétérisme et par échocardiographie. Le cathétérisme permet de calculer l’index cardiaque, de mesurer la pression artérielle pulmonaire (PAP) et de calculer les résistances artérielles systémique et pulmonaire. L’échocardiographie permet d’évaluer la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire, et la fonction ventriculaire droite, en utilisant essentiellement les incidences 4 cavités et transgastrique pour une vue petit axe et de rechercher des signes de bas débit. Elle permet de sélectionner le type d’assistance, biventriculaire ou monoventriculaire, droite ou gauche. Elle recherche également un foramen ovale perméable, qui devra être fermé avant la mise en route de l’assistance, une valvulopathie, ou la présence de thrombi intracardiaques qui nécessitera une thrombectomie. L’évaluation de l’état neurologique est d’autant plus importante que le patient a fait un arrêt cardiocirculatoire dans les heures ou les jours qui précédent. Elle comporte outre un électroencéphalogramme, l’enregistrement des potentiels évoqués. Si l’indication d’assistance circulatoire mécanique peut attendre quelques heures, il est souhaitable
de se donner un délai afin de faire un examen neurologique complet, en l’absence d’imprégnation par des agents sédatifs, avant d’accepter l’indication d’assistance circulatoire.

Prémédication

Elle est le plus souvent contre-indiquée en raison du risque d’aggravation de l’instabilité hémodynamique. Cependant de nombreux patients arrivent au bloc opératoire sous ventilation assistée et sous sédation, du fait de la survenue d’un choc cardiogénique majeur ou d’un arrêt cardiocirculatoire (15 %) dans les jours ou les heures qui précèdent la mise en place de l’assistance mécanique.

Anesthésie

La conduite de l’anesthésie implique la connaissance de la physiopathologie du cœur défaillant. Tous les facteurs de performance cardiaque sont altérés :

— la contractilité avec baisse très importante du volume d’éjection systolique (entre 15 et 20 % le plus souvent) qui devient étroitement dépendant de la précharge et de la mise en jeu du mécanisme de Franck-Starling lui-même altéré, avec une courbe de fonction ventriculaire aplatie et déplacée vers le bas, limitant les possibilités de remplissage pour ne pas atteindre la zone de décompensation aiguë ;

— le rythme et la fréquence cardiaque, avec troubles du rythme à type d’extrasystoles ventriculaires polymorphes et d’épisodes de tachycardie ventriculaire ;

— compte tenu du risque d’aggravation du bas débit cardiaque consécutif à une augmentation de la post charge, certains patients sont sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui diminuent la réponse cardiovasculaire aux catécholamines. Ils seront interrompus au moment de l’intervention.

La baisse du nombre et de la réponse des récepteurs β1 et β2 adrénergiques par exposition prolongée au catécholamines circulantes [7], entraîne une baisse de la réponse aux inotropes de type adrénergique (dobutamine, dopamine, isuprel), nécessitant l’association d’inotropes à autre mécanisme d’action, tels les inhibiteurs de la phosphodiestérase III qui ont une action vasodilatatrice marquée, imposant leur arrêt dès la mise en route de la circulation extracorporelle.

La pharmacocinétique des drogues administrées peut être altérée et leur action, prolongée, par le bas débit cardiaque et la défaillance hépatique et rénale.

Monitorage per opératoire

Il inclut en plus du monitorage habituel en chirurgie sous circulation extracorporelle, la surveillance systématique de la saturation veineuse en oxygène du sang veineux mêlé (SVO ) par cathéter intra artériel pulmonaire de Swan Ganz à SVO , 2 2 du pH gastrique muqueux par tonométrie pour détecter une ischémie splanchnique
par bas débit cardiaque. La mesure de la tonométrie gastrique permettant de contrôler la qualité de la circulation splanchnique (DO /VO splanchnique) est en 2 2 cours d’évaluation. L’Echographie transoesophagienne (ETO) per opératoire [8], permet de contrôler la position des canules intracardiaques. L’examen est réalisé en mode bidimensionnel et en doppler, dans un maximum de coupes. Les canules auriculaires ne doivent pas être au contact des parois auriculaires ou accolées au septum interauriculaire, la canule de l’apex ventriculaire gauche doit être dans le grand axe du ventricule gauche. La mesure du flux doppler peut être réalisée au niveau des différentes canules. L’ETO peropératoire permet également de vérifier la qualité du débullage et de la décharge ventriculaire.

En cas d’assistance monoventriculaire gauche, la recherche d’une insuffisance ventriculaire droite est importante car elle nécessite alors une assistance droite complé- mentaire.

Technique anesthésique

Diverses techniques peuvent être utilisées mais elles doivent impérativement maintenir une bonne stabilité hémodynamique [9]. L’anesthésie analgésique pure, utilisée initialement a été remplacée par une narco-analgésie avec utilisation d’un hypnotique, l’étomidate ou une benzodiazépine et d’un analgésique morphinomimétique, le sufentanil, peu dépresseur myocardique, diminuant ainsi le risque de vasodilatation périphérique qui peut être à l’origine d’une baisse de débit de la pompe d’assistance.

L’intubation endotrachéale se fait par la voie orale qui entraîne un stress et un risque infectieux moindres [10] que la voie nasotrachéale. La ventilation est assurée au début avec de l’oxygène pur et ensuite avec un mélange air-oxygène. A tout moment une décompensation rapide peut survenir, provoquée par une baisse brutale de la précharge ou de la post charge, sous l’action des anesthésiques, une augmentation de la post charge ventriculaire gauche, des résistances vasculaires pulmonaires, de la fréquence cardiaque due au stress, à l’intubation endotrachéale ou à la survenue d’une hypoxie, d’où la nécessité d’une surveillance très stricte.

Circulation extracorporelle et mise en route de l’assistance circulatoire mécanique

L’héparinisation avant circulation extracorporelle est réalisée selon les modalités habituelles.

L’utilisation de vasoconstricteurs (noradrénaline) est souvent nécessaire pour maintenir une pression et un débit de perfusion suffisants, et lutter contre la vasoplégie résultant d’une acidose métabolique ou de traitements préopératoires par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [11], ou par inhibiteurs de la phosphodiesté- rase III (IPDIII). L’ultrafiltration, souvent utilisée initialement, est limitée actuellement, voire stoppée pour éviter une hypovolémie avant l’implantation du système d’assistance circulatoire.

Une lactacidémie réalisée au moment de l’induction anesthésique, avant la mise en route de la circulation extracorporelle constitue une valeur de référence et un indice
pronostique pour la surveillance de l’assistance circulatoire. Sa normalisation indique que le débit de la pompe d’assistance assure une bonne perfusion tissulaire. Ce test donne une meilleure indication que l’utilisation du débit théorique qui est souvent pris en défaut.

Une volémie suffisante est nécessaire pour assurer un débit correct avec un fonctionnement de la pompe d’assistance en mode automatique. Dans ce mode de fonctionnement, l’éjection succède automatiquement à la phase de remplissage ventriculaire dès que le remplissage complet du ventricule est détecté par un capteur spécifique. Il doit dépasser 5 litres/mn chez l’adulte pour obtenir une SVO supérieure à 65 % et 2 une adaptation de la consommation d’oxygène par rapport à l’apport (optimisation du rapport VO /TaO ).

2 2 La neutralisation de l’héparine en fin d’intervention doit être parfaitement contrô- lée car la survenue d’hémorragies représente un des risques majeurs pendant les premières 48 heures.

Surveillance et soins postopératoires

Ils sont dominés par la surveillance de l’état neurologique, des fonctions hépatique et rénale et la prévention des complications hémorragiques, thromboemboliques et infectieuses qui représentent les complications les plus fréquentes et les plus graves de cette chirurgie.

L’utilisation de l’ETO constitue une grande amélioration dans la surveillance des patients [8]. Il est important d’avoir un premier examen de référence, soit peropératoire, soit postopératoire, pour évaluer secondairement l’apparition de modifications.

Son indication principale est l’instabilité hémodynamique ou un mauvais débit assuré par l’assistance. Elle permet de rechercher une tamponnade, une décharge insuffisante des cavités cardiaques qui se manifeste par une dilatation ventriculaire, un collapsus des cavités cardiaques gauches dû à un mauvais remplissage, secondaire à une hypovolémie ou au développement d’une IVD, en cas d’assistance monoventriculaire gauche. Elle permet également de vérifier la position des canules, l’absence de thrombus et de mesurer le flux doppler à leur niveau.

En cas d’accident thrombo-embolique, elle recherchera l’apparition d’un thrombus intracardiaque.

L’échocardiographie est un examen indispensable en cas de sevrage de l’assistance.

L’appréciation de la fonction ventriculaire sera réalisée en mode TM sur la coupe grand axe, ou par mesure des volumes ventriculaires et de la fraction d’éjection en coupe 4 cavités ou en ETO, par la mesure de la fraction de raccourcissement de surface sur la coupe petit axe transgastrique. Le doppler pulsé au niveau de la valve aortique permet de mesurer des indices de débit. Un premier examen est réalisé pour apprécier le niveau de récupération. Il sera contrôlé tous les jours, après la baisse du
débit de l’assistance. Il contrôlera la fonction systolique et l’absence de dilatation ventriculaire. Un arrêt temporaire de l’assistance sera réalisé quelques minutes après s’être assuré d’une décoagulation efficace pour apprécier plus précisément par échographie la fonction ventriculaire globale et segmentaire, avant d’envisager son ablation au bloc opératoire.

Traitement anticoagulant

La mise en route du traitement anticoagulant et sa surveillance nécessitent un laboratoire d’hémostase sur le site fonctionnant 24 heures/24. L’adaptation du traitement héparinique débuté si possible après la 4e heure postopératoire, est basée sur la mesure de l’activité antiXa et non sur le temps de coagulation activée (TCA) qui est un test global beaucoup moins précis, pouvant varier indépendamment de la concentration plasmatique en héparine. Ainsi dans le déficit en facteur XII, observé dans un contexte inflammatoire, le TCA augmente alors que les patients ne sont pas protégés contre le risque de thrombose. L’équilibre entre prévention du risque thrombotique et prévention du risque hémorragique est difficile à obtenir. La prévention de la thrombose est privilégiée avec recherche d’une fenêtre thérapeutique efficace (antiXa entre 0,25 et 0,3 UI/ml). Il est souvent nécessaire de corriger un déficit acquis en antithrombine. Le relais par anti-vitamines K-aspirine est assez tardif dans notre expérience, au-delà du 10e jour, compte tenu de la difficulté à équilibrer un traitement anti-agrégant en phase d’insuffisance rénale. Des bilans d’hémostase sont réalisés deux fois par jour au minimum pendant la première semaine, une fois par semaine après le relais de l’héparine par AVK, deux à trois fois par semaine dans les assistances circulatoires prolongées, lorsque les patients sont stabilisés, plus souvent en cas d’accidents hémorragiques ou ischémiques.

Prévention du risque infectieux

La prévention de l’infection est un souci permanent. Cependant la décontamination digestive associant selon un protocole classique (colimycine-tobramycineamphotéricine B) qui avait fait naître de grands espoirs, n’a pas fait la preuve de son efficacité et a été abandonnée. Actuellement, seule une antibioprophylaxie identique à celle utilisée pour toute chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle est débutée au bloc opératoire lors de la mise en route de l’assistance circulatoire mécanique, mais prolongée 48 heures. Un traitement basé sur la surveillance de l’écologie du patient, détermine ensuite le choix de l’antibiothérapie.

Contrôle de la réponse inflammatoire

La surveillance des sous-populations lymphocytaires (CD4-CD8) [12] révèle souvent une baisse importante au-dessous de 400 lymphocytes par mm3 pendant plusieurs semaines, pouvant expliquer la survenue d’infections opportunistes fungiques ou virales. Cette baisse impose une adaptation et une surveillance particulière du traitement immunosuppresseur après transplantation.

Sevrage de la ventilation assistée

Le sevrage de la ventilation assistée en l’absence de complications, est effectué entre le 2ème et le 3ème jour postopératoire, sous faible pression positive d’expiration (PEEP), toujours inférieure à 5 cmH O, sur des critères gazométriques (SaO > à 2 2 95 % pendant 2 heures). Lors de sevrages difficiles, après une ventilation assistée prolongée, il est effectué après contrôle d’absence d’œdème pulmonaire sur des clichés thoraciques répétés et d’absence d’atélectasie postérieure détectée par tomodensitométrie thoracique.

Mobilisation du patient

La mobilisation active du patient sous assistance circulatoire, de plus en plus précoce, permet de préserver la masse musculaire, de diminuer l’ostéoporose, de conserver un entraînement à l’effort, donc d’améliorer la réadaptation [13]. En effet, en l’absence d’entraînement à l’effort, le patient ne peut dépasser 60 % de la VO2 max théorique. Aucun accident à type de déplacement ou d’arrachement de canules intra-cardiaques n’a été observé, malgré la prothèse para corporelle. L’organisation des déplacements du patient (cafétéria, hôtel, domicile) pour une courte période s’est progressivement développée au cours des dernières années.

Sevrage de l’assistance circulatoire mécanique

Le sevrage de l’assistance circulatoire se fait après étude de l’adaptation à l’effort par mesure de la VO max au cours du sevrage de l’assistance mécanique. Cette étude est 2 réalisée sur une période courte de 3 à 5 jours pour éviter une stase sanguine au niveau des prothèses, facteur d’accidents thromboemboliques. Un contrôle échocardiographique régulier permet d’évaluer la récupération ventriculaire et de tester la tolérance à un arrêt bref de l’assistance circulatoire (3 à 5 mn).

Prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique constitue une aide indispensable étant donné la durée de séjour en réanimation.

DISCUSSION

L’anesthésie des patients candidats à une assistance circulatoire mécanique comporte des risques, compte tenu de leur état de défaillance cardiaque terminale ou de choc cardiogénique. Elle implique une parfaite connaissance de la physiopathologie du cœur défaillant, de l’altération de la pharmacocinétique de nombreuses thérapeutiques cardiaques et des anesthésiques comme le souligne Mets [9] dans un des rares articles publiés sur anesthésie et assistance ventriculaire.

De nombreux systèmes d’assistance circulatoire mécanique existent [14]. Avec des indications d’implantation plus précoces et plus sélectives, les indications d’assistances monoventriculaires gauches devraient se développer dans notre hôpital.

Si le choix du système qui résulte le plus souvent d’un compromis entre motivations médicales et impératifs économiques est du ressort du chirurgien, sa surveillance est assurée par les anesthésistes réanimateurs. Actuellement, le système le plus utilisé dans notre service est le Thoratec, qui permet des réglages multiples. Il est mis en place sous circulation extracorporelle : le drainage ventriculaire gauche par la pointe du ventricule de préférence à la voie auriculaire, assure une meilleure décharge ventriculaire et donc un meilleur débit. A noter que chez les patients ayant pu être sevrés de leur assistance, la canule de décharge ventriculaire gauche a pu être enlevée sans difficultés et sans restriction du volume ventriculaire. Ce système permet la déambulation du patient avec un activateur sur batterie de petit volume.

Photo 1 : système Thoratec implanté A : en monoventriculaire gauche — B : en biventriculaire L’allongement de la durée d’assistance circulatoire, rendue nécessaire par la pénurie de greffons, a mis en évidence les effets bénéfiques d’une assistance de longue durée, soulignée dès 1995 par Frazier et coll. [15] et en 1997 par De Rose et coll. [16], qui constatent une baisse de mortalité et une amélioration des conditions physiques après transplantation.

Elle permet une normalisation des fonctions hépatique et rénale en 3 à 4 semaines, comme l’a montré Farrar [17].

La récupération d’une fonction cardiaque correcte sans transplantation, après 3 à 4 semaines de sidération myocardique, est une notion récente qui ouvre des perspectives nouvelles. Plusieurs études ont essayé d’en élucider les mécanismes : l’étude de Muller [18] utilisant comme indicateurs les anticorps Aβ1-AABs montre une
diminution de la fibrose myocardique , l’étude de Bruckner [19], une régression de la fibrose et de l’hypertrophie myocardique par baisse du collagène total et diminution de la taille des myocytes. L’amélioration de la fonction diastolique sous assistance circulatoire résulterait de la normalisation de la fonction diastolique par baisse du volume ventriculaire avec remodelage des cavités, d’après l’étude de Barbone [20].

Cependant, en l’absence d’une récupération, lorsqu’une transplantation cardiaque est nécessaire, une augmentation trop importante du délai d’attente d’un greffon, parfois supérieur à trois ans, pose de nouveaux problèmes, en particulier du fait de l’apparition d’une immunisation post-transfusionnelle, rendant difficile l’obtention d’un greffon compatible, et du développement de nombreuses adhérences compliquant le geste chirurgical lors de la transplantation.

Le mode de prise en charge domicile versus hôpital fait l’objet d’une réflexion depuis les trois dernières années [21]. Le retour à domicile améliore la qualité de vie avec la reprise d’une activité et d’une vie sociale. Elle a une incidence favorable sur les coûts [22]. Cependant le retour à domicile sous assistance pose des problèmes d’organisation qui ne sont pas encore résolus dans notre hôpital.

Une étude des coûts a été effectuée dans notre service retrouvant des données similaires à celles de l’AP-HP, avec un coût initial de 45 750 à 76 225 euros.

Cependant plus la durée de l’assistance circulatoire se prolonge, plus les coûts diminuent à l’inverse de ce qui s’observe dans la dialyse rénale. La comparaison des coûts avec les études américaines est difficile.

CONCLUSIONS

Actuellement les équipes chirurgicales entraînées maîtrisent parfaitement l’implantation des différents types d’assistances circulatoires. L’augmentation de la durée d’assistance, due à une pénurie de greffons, a modifié la prise en charge des patients, avec une implication très importante des anesthésistes réanimateurs qui prennent en charge outre l’anesthésie, la surveillance et le traitement pendant la durée d’assistance et les premiers jours post-greffe ou en cas de non transplantation, la période de récupération et les premiers jours suivant son ablation. La formation de certains anesthésistes réanimateurs à la pratique de l’échographie transoesophagienne en per et postopératoire constitue un progrès important.

Le défi actuel est l’optimisation des résultats par la mise en place d’une assistance ventriculaire au moment idéal [23], avant la survenue d’une défaillance multiviscé- rale, et une prise en charge améliorée en réanimation, dans le but de diminuer le nombre de complications iatrogènes : sepsis, thrombose, hémorragie, insuffisance hépatique qui restent les principales causes de mortalité.

Compte tenu de la pénurie de greffons et des résultats à long terme de la transplantation cardiaque, l’avenir de la transplantation est incertain.

Le développement des possibilités de récupération myocardique sous assistance circulatoire prolongée par une prise en charge plus précoce et l’amélioration des techniques de réanimation, l’évolution de la recherche biomédicale avec mise au point de systèmes de suppléance ventriculaire gauche ou biventriculaire définitifs devraient donner un nouvel essor à l’assistance circulatoire mécanique.

REMERCIEMENTS

Nous remercions les équipes chirurgicales :

— Pr. G. Dureau, Pr. JF. Obadia, Dr. M. Chuzel, — Pr. G. Champsaur, Pr. J. Ninet, Dr. J. Robin, Dr. F. Tronc, — Pr. O. Jegaden.

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DISCUSSION

M. Maurice CARA

L’intérêt de ces nouvelles techniques de réanimation élargit le domaine et permettra le traitement des cardiopathies en évitant la greffe cardiaque dans bien des cas. Pouvez-vous préciser le nombre de cas où ces réanimations l’ont évitée ?

Dans notre expérience, 6 patients (4 infarctus aigus du myocarde, 2 myocardites) ont présenté une récupération de leur fonction myocardique, la première en novembre 1997.

Ils sont tous vivants actuellement, mais l’un d’entre eux a dû subir une transplantation trois ans plus tard. Il est vraisemblable qu’avec l’approche actuelle : critères précis d’indication, implantation plus précoce, techniques d’assistance circulatoire mécanique de longue durée mieux maîtrisées, le nombre de patients récupérant une fonction myocardique et ne nécessitant pas de transplantation cardiaque devrait augmenter. Des traitements médicaux associés permettront probablement d’augmenter le nombre de récupérations myocardiques (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, greffe de myofibrilles).

M. René MORNEX

J’ai été très intéressé par les 4 cas d’infarctus du myocarde ayant récupéré après assistance circulatoire. Quelles étaient leurs particularités en termes de taille, de lésions des coronaires et éventuellement de condition de survenue ?

Il s’agissait dans 4 cas d’infarctus aigus du myocarde inauguraux, dont un cas d’occlusion circonflexe, un cas d’occlusion coronaire droite avec infarctus antéroseptal. Deux ont bénéficié d’une revascularisation simultanée à la mise en place de l’assistance circulatoire mécanique.

M. Daniel LOISANCE

Quelle est, pour vous, la place des techniques d’assistance ventriculaire gauche implantée dans le contexte actuel de pénurie d’organes ?

Dans notre expérience qui a débuté en 1987, compte tenu de la gravité des patients en défaillance cardiaque terminale avec atteinte des fonctions hépatique et rénale, l’assistance circulatoire bi ventriculaire a été utilisée dans 76 % des cas, l’assistance ventriculaire gauche dans 12 % des cas. Dans 3 cas d’assistance ventriculaire gauche isolée, il a été nécessaire d’implanter secondairement une assistance ventriculaire droite. Notre série ne comporte qu’une assistance ventriculaire gauche implantable isolée type Heart-mate .

Cependant, avec des critères d’indication d’assistance circulatoire mécanique plus précis, l’évolution vers une implantation plus précoce et l’amélioration des systèmes, la place des techniques d’assistance ventriculaire gauche implantables devrait se développer.

Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, no 7, 1221-1236, séance du 8 octobre 2002