Rapport
Séance du 16 janvier 2001

La situation internationale de la France du point de vue du coût et de l’efficacité des soins médicaux

MOTS-CLÉS : aspects économiques et organisation soins. coût soins médicaux.
KEY-WORDS : health care costs.. health care economics and organizations

M. Legrain

 

RAPPORT au nom d’un groupe de travail *

 

La situation internationale de la France du point de vue du coût et de l’efficacité des soins médicaux

Marcel LEGRAIN Dans sa lettre en date du 8 septembre 1999 adressée au Président de l’Académie nationale de médecine, le Président de la République a souhaité que l’Académie analyse « la situation internationale de la France du point de vue du coût et de l’efficacité des soins médicaux » en vue d’apporter « un éclairage très utile aux débats sur l’avenir de notre système de santé ».

Pour répondre à cette demande un groupe de travail a été constitué au sein de l’Académie. Ce groupe de travail s’est réuni régulièrement au cours de l’année 2000. Il a procédé à l’audition de nombreux experts, dont la liste figure dans l’annexe I.

La santé, suivant les termes retenus en 1945 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), se définit « comme un état de bien être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladies ou d’infirmités ». Dans cet esprit, la santé du citoyen peut être considérée comme la conséquence de la spécificité de chaque individu, du contexte socioculturel dans lequel il a vécu depuis sa prime enfance et de la qualité du dispositif de soins dont il peut bénéficier.

Qu’en est-il de l’état de santé de notre pays en ce début de e XXI siècle ? Quels sont les facteurs non seulement médicaux mais aussi économiques, familiaux, sociaux et culturels qui interviennent dans la santé de chacun ? Comment se situe au plan de l’efficacité, de l’efficience et de l’équité notre système de soins ? Quelles comparaisons peut-on établir au plan international entre notre système de santé et ceux de pays ayant un niveau de développement proche du nôtre ? A partir de quels critères ?

Ce rapport, volontairement synthétique et bref, s’est fixé pour objectif à partir d’une part de l’analyse des données disponibles et de la très importante littérature consacrée au sujet et, d’autre part, de l’audition de nombreux experts, de dessiner les grandes lignes des innovations et des réformes jugées nécessaires pour améliorer la situation sanitaire de notre pays sur le long terme. Il laisse volontairement de côté l’étude des conséquences sociales de la maladie.

L’EFFICACITÉ DES SOINS MÉDICAUX

L’évaluation de l’efficacité des soins est en France, comme dans tous les pays, même très développés, particulièrement délicate pour de nombreuses raisons.

Nous citerons le manque d’indicateurs pertinents et fiables, trop souvent réduits à des indices de mortalité, la diversité et l’éventuelle complexité des actes de soins, la multiplicité des facteurs impliqués dans la santé, notamment économiques et socioculturels. Par ailleurs, les modalités d’évaluation des coûts sanitaires, différentes suivant les pays, rendent très délicates toutes comparaisons entre les systèmes de santé de différentes nations.

En dépit de ces réserves, il faut se féliciter de l’analyse récente sur la santé dans le monde 2000 effectuée par l’OMS, dont les résultats placent la France au premier rang mondial, juste devant l’Italie, en termes de performance de son système de santé, analysée sur la base de huit critères dont l’espérance de vie corrigée de l’incapacité et les dépenses de santé par habitant.

A partir des données disponibles, il est effectivement légitime d’affirmer qu’en moyenne l’état de santé de la population française est bon et qu’il s’améliore régulièrement, plaçant notre pays en bonne position au niveau international et tout particulièrement au sein de l’Europe occidentale. A titre d’exemple il faut souligner le recul régulier de la mortalité générale avec un allongement progressif de l’espérance de vie à la naissance qui était en 1999, d’après les dernières statistiques de l’OMS, de 83,6 années pour les femmes, niveau le plus élevé au monde avec celui des Japonaises, et de 74,9 années pour les hommes, valeur qui se situe dans la moyenne des pays d’Europe occidentale.

Cet allongement rapide et considérable (l’espérance de vie était en 1935 de 55 ans pour les hommes et de 65 ans pour les femmes) est certes, en partie, la conséquence de la baisse de la mortalité infantile mais il faut insister sur le fait que plus de la moitié des gains acquis en matière d’espérance de vie au cours des dernières décennies sont dus à la baisse de la mortalité après 60 ans. En ce qui concerne l’espérance de vie à 65 ans, la France est en 1995 en tête des pays européens pour les hommes comme pour les femmes 1.

1. Les données chiffrées incluses dans ce rapport proviennent, sauf indication spécifique, des rapports Santé en France 1994, 1996 et 1994-1998 du Haut Comité de Santé Publique, Documentation Française et du rapport Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé du Haut Comité de Santé publique, juin 1998, ENSP.

Cette évolution générale favorable est secondaire à la régression des risques de décès imputables à la plupart des pathologies mais plus particulièrement à ceux liés aux affections cardiovasculaires. Fait essentiel cet allongement de l’espérance de vie va de pair avec l’amélioration de la qualité de vie. Ainsi l’espérance de vie sans incapacité augmente régulièrement. Elle s’est élevée entre 1981 et 1991 de 3 années pour les hommes et de 2,6 années pour les femmes.

Ces données très satisfaisantes ne doivent pas occulter les points noirs de la situation française, notamment la mortalité avant 65 ans, dite « prématurée », particulièrement élevée, essentiellement chez les hommes. Ainsi entre 15 et 45 ans le risque de décès chez l’homme est en France deux fois plus élevé que celui observé dans des pays comme la Suède, le Royaume Uni, les Pays-Bas.

Cette surmortalité masculine prématurée est consécutive, notamment entre 15 et 25 ans, à un taux d’accidents et de suicides qui est le plus élevé de l’Union Européenne tandis qu’à un âge plus avancé elle est aussi en rapport avec la survenue de cancers. Il faut souligner le contraste entre la diminution spectaculaire de 1975 à 1990 de la mortalité évitable liée au système de soins (de 98,2 à 55,4 pour 100 000 habitants) et la légère progression pendant cette même période de la mortalité évitable liée aux comportements individuels (de 85,8 à 88,3 pour 100 000 habitants) tels que l’usage du tabac, l’abus d’alcool, la consommation de drogues illégales, etc. Mortalité évitable mais aussi morbidité excessive.

Parmi les facteurs qui interviennent en matière de santé une place importante doit être faite aux facteurs socio-économiques qui ont une influence importante en matière de morbidité et de mortalité et qui jouent un rôle majeur dans la qualité des soins. Toutes les études de cohorte effectuées en France depuis 1960 mettent en évidence des différences très nettes de l’espérance de vie entre groupes sociaux. Le risque de décès des hommes entre 35 et 60 ans varie de 10 % pour les cadres à 20 % pour les ouvriers. La catégorie sociale du conjoint influence fortement la mortalité des femmes et celle du père interfère avec la mortalité des enfants, qu’il s’agisse de la mortalité infantile ou de la mortalité des jeunes. La surmortalité du groupe ouvriers et employés est particulièrement nette en ce qui concerne le cancer du poumon, les maladies cérébrovasculaires, l’infarctus du myocarde, le suicide, les accidents de la circulation. D’une façon générale le taux de mortalité évitable, conséquence du mode de vie, en particulier la consommation d’alcool, varie selon les catégories socioprofessionnelles. Il faut également insister sur l’importance du rôle joué par le revenu et le régime de protection sociale avec ou sans couverture complémentaire sur les conditions de l’accès aux soins et plus particulièrement de l’accès aux spécialistes.

Les inégalités régionales en termes de santé, conséquence essentiellement de différences de comportement, doivent également être soulignées. Elles concernent notamment le taux de mortalité qu’il s’agisse de l’ensemble des décès ou
des morts avant 65 ans. Ces disparités sont significatives et sont restées stables au cours des dernières décennies. Quatre régions, le Nord-Pas-deCalais, la Bretagne, l’Alsace et la Picardie ont un taux de décès supérieur de plus de 10 % par rapport à la moyenne nationale alors que la région Midi-Pyrénées a une mortalité inférieure de plus de 10 %. Les hommes du Nord-Pas-de-Calais vivent en moyenne cinq années de moins que ceux de Midi-Pyrénées et les femmes trois années de moins que celles de PoitouCharente. L’ensemble des décès avant 65 ans est plus élevé dans la moitié Nord du pays, quel que soit le sexe.

D’assez fortes disparités régionales se retrouvent également en ce qui concerne les causes de décès avec par exemple une surmortalité due aux affections cardiovasculaires dans la moitié nord du pays alors que la mortalité de cause cérébrovasculaire est beaucoup plus dispersée. Les différences régionales sont particulièrement marquées en ce qui concerne l’alcoolisme et les cirrhoses du foie avec une coupure nord sud, aux dépens du nord, très nette.

Il faut également souligner les différences de l’offre de soins qui existent entre les régions. Au 31 décembre 1998 le nombre de médecins actifs par 100 000 habitants est de 257 en Haute-Normandie et de 403 en ProvenceAlpes-Côte d’Azur avec une moyenne nationale de 323. Les inégalités concernent également les structures de soins et les équipements. Ainsi, en 1994, le nombre de lits de médecine par 1 000 habitants allait de 1,8 en HauteNormandie à 2,7 en Lorraine.

En dépit de l’importance de ces disparités, l’analyse d’une relation éventuelle entre le niveau de l’offre de soins suivant les régions et les inégalités observées en termes de santé doit être faite avec beaucoup de prudence en raison de la multiplicité des facteurs éventuellement en cause, tenant surtout à l’importance du contexte socio-économique qui intervient pour chaque citoyen dans la genèse de ses comportements et dans la qualité des soins dont il peut bénéficier.

La perception de la population française concernant son état de santé et la qualité de son système de soins a fait l’objet de diverses enquêtes dont l’analyse des résultats souligne la complexité. Ainsi, dans le cadre d’une étude du CREDOC effectuée fin 1997, 89 % des personnes interrogées estiment que, pour leur âge, leur état de santé est satisfaisant ou très satisfaisant. La qualité de la majorité des explorations diagnostiques réalisées et des moyens thérapeutiques mis en œuvre au sein ou hors du système hospitalier public est généralement reconnue. Le système de soins français est largement apprécié mais ses éventuelles conséquences inflationnistes sont globalement négligées par la population et le corps médical. Il en est ainsi, tant pour le patient face au libre choix de son médecin, généraliste ou spécialiste, que pour le médecin qui jouit de la liberté d’installation et d’une liberté quasi totale de prescription !

Le degré de satisfaction d’une population face à son système de santé est d’appréciation délicate et les résultats des sondages doivent être interprétés avec prudence. Nous citerons l’étude récente réalisée par la SOFRES à la demande du Conseil national de l’Ordre des Médecins qui révèle que 18 % des Français s’estiment très satisfaits de la qualité des soins reçus et 59 % plutôt satisfaits. Mais il faut également rappeler le taux faible, 25,6 %, de citoyens satisfaits de notre système de santé tel qu’il ressort d’un sondage d’opinion effectué en 1998 par la Commission économique européenne, taux qui s’accompagne d’une quasi-unanimité dans le refus de cotiser plus pour la santé. La même enquête révèle un taux de satisfaction de la population vis-à- vis de son système de santé qui atteint 54 % au Danemark, 37 % en Allemagne et seulement 15 % en Angleterre et 11 % en Espagne.

Dans ce contexte, il faut particulièrement insister sur le malaise croissant du personnel médical, qu’il s’agisse de la médecine libérale ou du secteur hospitalier. Déclarations publiques, manifestations diverses, grèves sont le reflet d’une crise aiguë dont l’importance justifie une réponse qui dépasse largement la seule attribution ponctuelle d’une allocation de ressources complémentaires. Dans les hôpitaux publics, la situation est particulièrement complexe. La recherche de pôles d’excellence où le haut niveau d’activité s’associe à la qualité et la baisse régulière de la durée moyenne de séjour, conséquence du progrès technico-scientifique, imposent des restructurations et des fusions qui soulèvent de délicats problèmes humains. Le corps médical dans son ensemble et tout particulièrement les acteurs des services les plus innovants se plaignent de l’insuffisance de personnel médical et paramédical, du manque de moyens matériels, du poids excessif des charges administratives. N’est-il pas choquant d’être contraint à des limitations arbitraires concernant certaines thérapeutiques médicales ou chirurgicales particulièrement efficaces ou d’attendre, parfois pendant plusieurs années, des investissements lourds jugés par tous comme médicalement justifiés ? Ces retards sont la conséquence des lenteurs des procédures d’autorisation administrative et de la difficulté à mobiliser d’importantes masses budgétaires d’investissement.

Le dysfonctionnement permanent des services des urgences des hôpitaux face au double objectif de la proximité et de la sécurité est également un exemple parmi d’autres des multiples difficultés rencontrées. Celles-ci mettent certes en évidence la diversité et parfois la complexité de l’acte médical ainsi que l’insuffisance fréquente souvent exprimée des moyens en personnel médical et paramédical, mais elles soulignent aussi l’insuffisance de la collaboration entre médecine libérale et médecine hospitalière, tout particulièrement dans le domaine des urgences, ainsi que le manque d’éducation sanitaire de la population. Ce thème n’est pas développé ici de façon plus précise car il fait actuellement l’objet d’études spécifiques dans d’autres instances.

Ce malaise concerne également la pratique libérale. Il frappe tout particulièrement les médecins généralistes, dont le rôle est essentiel pour le développe-
ment d’une médecine de qualité au meilleur coût. Les raisons de ce malaise sont multiples. Les unes relèvent des conditions mêmes de l’exercice de la pratique médicale, notamment en zone rurale et dans les banlieues défavorisées, avec pour conséquence la réduction du nombre des installations dans ces secteurs. D’autres concernent le niveau actuel de la rémunération de la consultation jugée insuffisante en réponse à la délivrance d’une médecine de qualité et à la couverture des charges de fonctionnement du cabinet médical. Il faut également insister sur l’absence ou l’insuffisance de la rémunération de diverses activités telles que les mesures de prévention, le suivi des maladies chroniques, l’éducation sanitaire au sein desquelles les cliniciens doivent jouer un rôle important et croissant.

Surtout une nouvelle collaboration s’impose entre praticiens et organismes de gestion sanitaire, notamment avec les caisses d’assurance maladie. Une représentativité inadéquate des médecins et le manque d’échanges entre les divers partenaires conduisent à de nombreuses difficultés voire à des échecs dont témoignent au cours des années récentes l’absence de codage des actes médicaux, le fiasco du carnet de santé, les retards et les réserves concernant l’utilisation de la carte Vitale, les problèmes en cours posés par la télétransmission. Le double système actuel de nomenclature des actes médicaux, différent pour le système hospitalier et la pratique libérale, est obsolète et ne peut faire face aux évolutions de l’activité médicale, fruit du progrès scientifique. De nombreux médecins libéraux à travers leurs représentants appellent à une véritable réforme du système de soins pour permettre aux responsables de terrain, généralistes ou spécialistes en collaboration avec la médecine hospitalière, d’être partie prenante d’une véritable politique sanitaire.

Faire bien et si possible faire mieux au bénéfice de tous tel est le souhait de chacun, clinicien ou administrateur de santé, mais avec quels moyens et à quel prix pour le citoyen comme pour la nation.

LE COÛT DES SOINS

Le coût des soins dans les pays industrialisés est élevé et croît régulièrement sous l’effet des progrès en matière de santé et de l’allongement de l’espérance de vie. Tous les pays sont confrontés à cette situation qui pose à tous les gouvernements le difficile problème du contrôle le plus adéquat des dépenses.

La croissance des dépenses fut explosive au cours des décennies 1960 et 1970 puis elle s’est infléchie en France comme dans la majorité des pays occidentaux à partir de 1980, tout en restant élevée.

Cette croissance, bien que plus modérée aujourd’hui, se poursuit et les comptes nationaux de la santé révèlent que la consommation médicale totale annuelle, qui était de 683 milliards en 1995, a atteint 871 milliards en 1999 soit 14 300 F par habitant. Au sein de cette dépense la somme affectée à la seule
dépense de soins et biens médicaux est de 749 milliards soit 12 300 F par habitant tout en sachant que 50 % de la totalité des dépenses ne concernent que 3 % environ de la population.

Par ailleurs, il faut souligner les charges financières considérables liées à la gestion du système d’Assurance maladie qui augmentent régulièrement. Ainsi le coût de la gestion administrative du régime général de sécurité sociale était, en 1999, de l’ordre de 50 milliards, somme qui ne prend pas en compte les coûts de la gestion hospitalière et des organismes de contrôle.

Face à un déficit qui avait atteint pour le seul régime général d’assurance maladie un maximum de 67 milliards de francs en 1995, le redressement des comptes sociaux qui a été engagé a fait la preuve de son efficacité. Le déficit qui était encore de 33 milliards en 1997 a été réduit à 16,5 milliards en 1998 et à 9 milliards en 1999.

Cette évolution favorable des comptes, fruit certes du contrôle des dépenses mais aussi de l’augmentation des ressources liée à la reprise de la croissance, à l’élévation de la masse salariale et à la mise en recouvrement de prélèvements sociaux nouveaux en 1995 (RDS, CSG) ne saurait masquer l’importance du coût de la santé en France, dont le taux par rapport à la richesse nationale est l’un des plus élevés du monde, comme le montrent les statistiques de l’OCDE. Ainsi, au cours des dernières années, la part de la dépense nationale de santé dans le produit intérieur brut (PIB) se stabilise en France autour de 9,5 %. Pour la même période ce pourcentage est de l’ordre de 14 % aux États-Unis, de 10,5 % en Allemagne, de 10 % en Suisse, de 8,5 % en Suède et aux Pays-Bas, de 8 % en Espagne, de 7,8 % en Italie, proche de 7 % au Royaume-Uni. La moyenne des pays de l’OCDE est de l’ordre de 8 %.

L’interprétation de ces différences doit rester très prudente compte tenu des difficultés inhérentes à toute évaluation des coûts en matière de santé, des différences qui existent entre pays concernant les modalités de calcul des dépenses et surtout de la prise ou non prise en compte, dans le budget santé, des charges imputables à divers secteurs sanitaires comme par exemple la médecine préventive, le secteur privé de soins etc. Ces incertitudes devraient être levées car les différences apparentes dans les dépenses de santé entre pays européens voisins posent très clairement le problème de la meilleure utilisation possible des fonds disponibles au bénéfice de la population. Une harmonisation des méthodologies utilisées s’impose au sein de l’Union Européenne, politique dont la France pourrait prendre l’initiative.

Où va l’argent ?

En France, en 1999, la part des soins hospitaliers publics et privés et des soins en sections médicalisées représentait 46,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux, les soins ambulatoires 26,6 %, les médicaments 20 %
(DRESS). Il faut insister sur le fait que, contrairement à de nombreux pays, ce sont essentiellement les variations en volume des soins en ambulatoire (consultations, examens complémentaires et tout particulièrement la consommation de médicaments) et non l’augmentation du prix unitaire des prestations et des produits, qui sont en France à l’origine de l’accroissement des dépenses et du déficit de l’Assurance maladie.

Le service rendu à nos concitoyens est-il en adéquation avec les sommes dévolues aux soins, respecte-t-il l’équité ? A ce titre, toutes les analyses effectuées au plan macro-économique incitent à conclure que nous dépensons plus que la majorité de nos partenaires européens sans que l’on puisse clairement démontrer l’impact d’une telle dépense supplémentaire sur l’amé- lioration de la qualité des soins et les résultats en termes de santé. Erreurs, excès, abus individuels ou collectifs ont été à juste titre signalés par les Caisses d’Assurance maladie notamment dans le domaine de la prescription d’examens complémentaires et de médicaments, des arrêts de travail, dans la dispersion des équipements lourds, etc. Leur réalité est certaine mais l’évaluation précise de leur importance au niveau national fait largement défaut. En outre la mise en lumière de ces dysfonctionnements n’a concerné que la dispense des soins sans aborder les dérives dans la gestion administrative de l’ensemble du système de santé.

Face à certains abus, comment ne pas souligner aussi les manques et la demande permanente par le corps de santé de moyens accrus pour répondre à des besoins médicaux particulièrement légitimes. En amont et en parallèle des soins, quels efforts fait-on en matière de médecine préventive et de santé publique dont la totalité des charges financières, en 1998, était seulement proche de 17 milliards de francs soit moins de 300 F par habitant. De nombreuses actions doivent être renforcées. Ainsi le budget de la lutte contre le tabagisme, qui était d’environ 2 millions de francs au début de la décennie 1990, est passé à 20 millions de francs puis à 50 millions de francs à la fin de la décennie, somme qui reste cependant l’une des plus faibles au sein des pays industrialisés. Une réévaluation des besoins et des coûts de la prévention, du dépistage et de l’éducation sanitaire s’impose.

Qui fixe les dépenses ?

La loi du 22 février 1996 et les ordonnances du 24 avril de la même année ont profondément modifié les modalités d’attribution des fonds en matière de santé.

C’est désormais le Parlement qui fixe l’objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, sur la base du projet de loi de financement accompagné de deux rapports, celui de la Conférence Nationale de Santé et celui du Haut Comité de Santé Publique. Des conventions d’objectifs et de gestion sont conclues entre le Gouvernement et les caisses nationales d’assurance maladie. Des objectifs quantifiés annuels sont définis et répartis
dans chaque région pour les différentes catégories de dépenses (hôpitaux publics et établissements privés, médecine ambulatoire, etc.). Les Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) répartissent ensuite leur enveloppe entre les hôpitaux de la région avec pour mission, conformément au Code de la Santé publique, de « définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et de coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources ». Ainsi, l’État à travers l’attribution d’une dotation globale mise en place en 1983 souhaitait pouvoir contrôler les dépenses des hôpitaux en fixant leurs recettes. Malheureusement, l’évolution des dépenses semble en fait avoir été indépendante de ce dispositif.

En ce qui concerne les établissements privés ne participant pas au secteur public ceux-ci sont chaque année l’objet d’un objectif quantifié national de dépenses (OQN) qui assure une régulation prix volume. Un excès éventuel d’activité conduit à une diminution des tarifs de prestation.

Qui paye ?

En termes d’équité ce problème est particulièrement important car les modalités de financement des dépenses courantes de soins et de biens médicaux ont de fortes conséquences sociales. Les divers régimes d’« assurance maladie » couvrent actuellement la quasi-totalité de la population (99,8 % en 1998) mais cette couverture de soins n’est que partielle, de l’ordre de 75 %, tous soins médicaux et tous régimes confondus, pourcentage qui, en 1996, place la France au 9ème rang de l’OCDE.

La part des dépenses couvertes par les Mutuelles et les Assurances privées, au bénéfice d’environ 85 % de la population, se situe autour de 12 %, celle de l’État et des collectivités locales autour de 1 % hors Budget Annexe des Prestations Sociales Agricoles. Il reste ainsi à la charge des consommateurs un pourcentage de l’ordre de 12 %. Une telle situation est cause d’inégalité sociale dans la mesure où elle a pour les plus démunis, sans couverture complémentaire, des effets néfastes sur l’accès aux soins et leur délivrance. Ceci est particulièrement vrai pour l’ensemble des soins ambulatoires dont le taux de couverture, d’après les données du rapport de l’Assurance maladie de 1998, est passé en 15 ans de 67,6 % à 57,7 %. Ce handicap est particulièrement flagrant en matière de frais de soins dentaires, auditifs et d’optique dont les taux de remboursement par les régimes d’assurance maladie sont particulièrement faibles, posant un vrai problème de santé publique pour tous ceux qui sont au-dessous du minimum social de ressources.

Face à une telle situation diverses mesures ont été prises au cours des deux dernières décennies au bénéfice des plus démunis. Nous citerons en particulier le dispositif dit « d’aide médicale gratuite » dont le nombre de bénéficiaires, notamment au titre du RMI, n’a cessé d’augmenter pour atteindre en 1998,
d’après les statistiques de la DRESS, près de 5 % de la population, et surtout la mise en place récente du dispositif dit de « couverture maladie universelle ».

Celui-ci assure, en plus des soins de base, une couverture complémentaire gratuite à tous ceux qui ne disposent que de très faibles revenus ou indemnités, soit environ 6 millions de personnes. Ce dispositif ne règle cependant pas le problème de ceux qui se situent légèrement au-dessus du seuil d’attribution de la CMU mais qui, ne disposant que de peu de moyens, peuvent se trouver exposés à la précarité des soins.

L’importance sociale des mesures spécifiques qui viennent d’être citées ne saurait occulter l’ensemble du problème posé par la couverture du panier de biens et services de santé défini par le Haut Comité de Santé Publique comme la « liste des services de santé et de biens médicaux faisant l’objet d’une prise en charge par la tutelle et/ou le financement d’un système de santé ».

Comment répondre à la délicate question : qui doit prendre en charge le coût non seulement des soins mais de la santé dans son ensemble et quelles sont les limites de cette couverture sociale pour la collectivité dans le respect de l’équité ? Qui doit décider, sur quels critères ? Qui doit contrôler ?

La situation actuelle appelle une réflexion de fond à deux niveaux, technique et éthique :

— des couvertures de soins différentes et des inégalités sociales persistantes, en dépit de multiples mesures visant à les atténuer, posent le problème de la pertinence du maintien du ticket modérateur dont le coût de gestion est particulièrement élevé et le rôle frénateur en matière de dépenses contesté compte tenu des couvertures complémentaires dont bénéficie la majorité de la population ;

— la collectivité doit-elle prendre en charge la totalité des coûts induits par le « mal être » de chaque individu, quels que soient son comportement, éventuellement à risque, et son revenu ? Jusqu’où la couverture par la collectivité des dépenses sanitaires de chacun peut-elle, doit-elle aller ?

PROPOSITIONS

En dépit dune situation sanitaire globale qui, en France, apparaît comme l’une des meilleures du monde, l’existence d’une mortalité masculine prématurée élevée dès l’adolescence, fruit pour les deux tiers de comportements à risques, la persistance d’inégalités sociales et régionales en matière de soins, le malaise qui frappe tous les acteurs de notre structure sanitaire tant au niveau hospitalier qu’au niveau des soins ambulatoires, le coût élevé de notre système de santé sont autant d’arguments qui appellent des réformes devant être justifiées par des données validées et se développer sur le long cours selon plusieurs axes.

Pour une meilleure information et une meilleure évaluation

En 1994 les rapporteurs du

Livre Blanc sur le système de santé soulignaient l’opacité de notre système de soins qui « a contribué à expliquer l’échec de la politique de régulation, celle-ci ne pouvant s’appuyer sur aucun indicateur pertinent, aucun résultat tangible, aucun critère d’efficacité ». La situation n’a guère changé au cours des dernières années et les grandes décisions au niveau national, régional et local sont prises essentiellement dans le cadre d’une logique comptable et non sur la base d’une analyse validée des besoins et des priorités sanitaires, qu’il s’agisse de la médecine ambulatoire ou de l’activité hospitalière.

Des indicateurs de l’activité en médecine libérale s’imposent. Il faut déplorer les réticences qui ont retardé jusqu’à présent le codage des actes et des pathologies. Ce sujet conflictuel appelle une nouvelle réflexion entre techniciens, administrateurs et cliniciens pour faire du codage un outil permanent d’information validé et accepté par tous.

Les inégalités sociales et régionales, parfois importantes, observées au sein de notre système de soins justifient des études spécifiques et un suivi afin de préciser les liens entre d’une part la morbidité, l’espérance de vie sans incapacité, la mortalité prématurée etc., et d’autre part l’offre de soins publique et privée mais également le degré d’urbanisation, le type d’habitat, les spécificités du monde rural etc. Les résultats de ces études seraient analysés et discutés non seulement au sein des structures techniques et administratives concernées mais également dans le cadre des Conférences régionales et nationales de santé par les professionnels mais aussi par les usagers afin de confronter chacun au problème de l’offre de soins la plus adéquate face à des besoins clairement définis et en fonction des moyens financiers disponibles. Un tel objectif impose la mise en place d’une structure d’évaluation des besoins, importante à l’échelon national et régional, dotée de moyens adéquats, notamment en personnel qualifié permanent. Dans cette perspective il faut souligner le rôle essentiel mais différent déjà joué à l’échelon régional par les ORS et à l’échelon national par l’ANAES, notamment dans la mise au point des références médicales et dans la mise en route du dispositif d’accréditation des hôpitaux.

Une meilleure analyse des coûts vrais est indispensable pour développer une politique rationnelle de santé au meilleur prix. Elle fait largement défaut. Du fait de leur importance l’analyse adéquate des coûts hospitaliers revêt un caractère prioritaire mais sa complexité doit être soulignée. Il faut se réjouir de ce que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ait prévu une expérimentation de la tarification à la pathologie considérée a priori comme la meilleure, mais qu’il faudra évaluer en pratique. On en est encore très loin et la tarification au prix de journée demeure majoritaire et exclusive dans le secteur hospitalier privé.

Le développement au cours des dernières années dans divers hôpitaux publics, universitaires ou non, du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) avec le calcul des coûts par différents groupes homogè- nes de malades (GHM) et la détermination d’un indicateur synthétique d’activité (points ISA) constitue un progrès. Toutefois tous les responsables de cette structure d’évaluation des coûts en soulignent les difficultés et les limites. Nous citerons les problèmes posés par la non prise en compte du financement des investissements, du coût du temps infirmier et des charges spécifiques imputables à la qualité des soins, à des pathologies rares ou très lourdes. Il faut ajouter pour les établissements publics de santé le coût des charges propres au maintien du service public. Il faut également signaler les insuffisances et les abus auxquels expose une évaluation des coûts par séjour avec la non prise en compte de l’aval et de l’amont et insister sur la fréquence élevée des erreurs de codage à partir des résumés de sortie standardisés (RSS) par manque de personnel compétent formé pour gérer efficacement le dispositif. On comprend dès lors le malaise important qui règne au sein du corps médical face à des comparaisons entre les points ISA de divers hôpitaux et services qui accueillent des GHM en réalité hétérogènes avec les conséquences financières qui peuvent en découler.

L’amélioration de la situation impose de gros progrès dans la comptabilité analytique grâce à un personnel qualifié en nombre suffisant avec pour objectif final l’évaluation des coûts par pathologie, outil qui à terme devra être pris en compte dans le processus dit d’accréditation. D’une façon générale les responsabilités économiques importantes et croissantes de tous les acteurs de santé, soignants et administrateurs, justifient qu’une formation appropriée, initiale et continue, qui fait actuellement pratiquement défaut, soit mise en place le plus rapidement possible.

Les moyens, notamment en personnel, des organismes de contrôle qui relèvent de la Cour des Comptes, de l’Inspection des Finances et de l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) devraient être considérablement renforcés.

Une meilleure définition et analyse du panier de biens et services de santé dont le remboursement est garanti par l’Assurance Maladie obligatoire est nécessaire compte tenu des contraintes budgétaires et de l’importance de la nécessité des choix. Il appartient à la communauté scientifique de définir, sur des critères objectifs rendus publics, l’utilité du soin, condition essentielle au remboursement.

Face à des propositions diverses qui vont de la réduction voire de la suppression du ticket modérateur au remboursement des seuls biens et services qui ont scientifiquement démontré leur efficacité voire leur efficience, il semble qu’un large débat au niveau technique et éthique, prenant en compte les expériences étrangères sur ce problème, très différentes d’un pays à l’autre,
doit être ouvert, centré sur l’accès à des soins nécessaires de qualité suivant l’expression utilisée dans le code de la Conférence Nationale de Santé 2000.

Plusieurs types de protection sociale coexistent actuellement et la mise en place récente du système dit de la couverture maladie universelle (CMU) apporte une nouvelle dimension à l’ensemble du problème. Face à une situation complexe, dans un souci d’équité et de clarté, les différences historiques qui existent entre les divers régimes d’Assurance Maladie en matière de couverture de soins devraient être revues dans la perspective d’une évolution vers l’uniformisation. Il semble d’autre part indispensable, en plein accord avec les propositions du Haut Comité de Santé Publique, d’inclure dans le panier de biens et services de santé les besoins de prévention, de réadaptation et d’éducation pour la santé.

Enfin l’étendue des biens et services remboursables concerne tous les citoyens et représente un élément important de la politique sanitaire. Ce dernier devrait faire l’objet d’un débat spécifique et d’un vote par le Parlement, suite logique du processus actuel de fixation de l’ONDAM, afin de clairement définir la prise en charge des prestations qui ont fait la preuve soit de leur efficacité thérapeutique soit de leur utilité médicale ou sociale.

Le concept de « maîtrise médicalisée des dépenses de santé » introduit en France depuis quelques années et notamment par l’ordonnance du 24 avril 1996 a pour objectif de contribuer au développement du concept du « juste soin » afin d’offrir à chacun la qualité au meilleur coût. Au plan scientifique, il faut souligner la remarquable contribution apportée par les groupes de travail de l’ANAES responsables de la rédaction des « références médicales » qui sont désormais « opposables » dans le système conventionnel, les RMO, dont la qualité scientifique est largement reconnue.

Cependant le concept, sans doute mal présenté au départ, a du mal à s’imposer dans la pratique. Du côté médical il est essentiellement perçu comme une atteinte à la liberté en vue de réduire les dépenses et les RMO sont le plus souvent méconnues ou négligées. Du côté de l’Assurance maladie on déplore l’absence de référentiels simples permettant de juger les actes de soins et notamment les prescriptions médicamenteuses.

Éviter les abus s’inscrit dans la déontologie médicale mais combler les déficits ne peut être un objectif de santé ! Face au malaise profond, déjà souligné, qui s’exprime au sein du corps de santé et face aux contraintes budgétaires un large débat consacré à ces problèmes s’impose entre prescripteurs, médecins conseils et représentants de l’État avec pour objectif de mener, dans la transparence, une politique commune.

L’économie administrée a, en tout secteur, montré ses limites et ses défaillances. Même si les professions de santé sont juridiquement libérales, la santé dans son ensemble n’est pas un marché économiquement viable car les dépenses sont si concentrées qu’elles ne peuvent être supportées en dehors
d’un financement solidaire. Seule une politique contractuelle engageant financeurs et professions de santé est envisageable. Elle doit engager de manière égale la responsabilité de chacun d’eux, même lorsqu’il s’agit de l’État.

Pour une meilleure formation et participation de tous au bénéfice de la santé

Au niveau médical les progrès constants en matière de diagnostic et de traitement imposent de revoir totalement le dispositif actuel de formation médicale continue qui, dépendant de la tutelle publique, devrait devenir obligatoire et donner lieu à un contrôle des connaissances. Dans le cadre de cet enseignement une place importante devrait être réservée à la formation socio-économique en matière de santé.

D’autre part citoyens et médecins, que ceux-ci exercent à l’hôpital ou en ville, se sentent étrangers aux diverses structures publiques qui régulent notre système de soins et tout particulièrement au dispositif d’Assurance maladie considéré essentiellement comme « un organisme payeur ».

Le système actuel de représentation des médecins au sein des Caisses d’Assurance maladie doit être revu afin d’assurer une meilleure participation du corps médical au sein des Conseils d’administration des Caisses régionales et des Caisses nationales. Les médecins seraient ainsi directement associés à la gestion des soins et à la définition d’une stratégie de santé en apportant un avis technique indépendant.

La place des usagers au sein des instances d’analyse et de décision sanitaires et dans le cadre des processus d’évaluation doit s’amplifier sur des bases clairement définies, comme elle l’a été dans les structures hospitalières, afin de permettre le dialogue entre tous les acteurs de santé dans la recherche de la délivrance du meilleur soin pour tous et en particulier avec les élus, qui ont une place prépondérante dans la représentativité des usagers.

Conférences Régionales et Nationales de Santé, États généraux de la santé doivent offrir des conditions privilégiées en faveur de l’expression des repré- sentants des usagers et des associations de malades afin de favoriser la discussion entre le patient potentiel et les responsables des soins. La nature des participants, l’organisation des débats au sein de ces structures doivent être revues dans cet esprit. La participation efficace des représentants des usagers justifie une formation adéquate qu’il convient de mettre en place, de façon prédominante au niveau régional, afin, comme l’exprime le Conseil national de l’Ordre des Médecins dans ses propositions récentes, que « les usagers et les soignants se retrouvent alliés objectifs pour obtenir des conditions de soins adéquates ».

Enfin l’Académie nationale de médecine, dont une des missions officielles est de conseiller le Gouvernement en ce qui concerne les questions de santé,
souhaiterait être consultée de façon régulière sur l’ensemble des problèmes posés par le progrès médical, le fonctionnement du système de soins français, sa couverture par le régime d’Assurance maladie.

La régionalisation

Les régions, dont les limites géographiques sont éventuellement à revoir, doivent constituer un niveau essentiel dans l’établissement d’une politique de santé et dans sa mise en œuvre sachant qu’il est indispensable de bien préciser les responsabilités respectives sur le plan sanitaire et médico-social de la nation, de la région et du département.

Les efforts en faveur du développement des responsabilités sanitaires dans les régions ont un long passé. Nous citerons notamment la mise en place déjà ancienne des Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), des directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), des Observatoires régionaux de santé (ORS), du schéma régional d’organisation sanitaire (SROSS), des Unions régionales des Caisses d’Assurance maladie (URCAM), puis la mise en place plus récente des Agences Régionales d’hospitalisation (ARH), la création des Unions régionales des médecins exerçant à titre libéral (URML) et des Conférences régionales de Santé ; enfin le lancement tout récent des programmes régionaux de santé dont les Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS).

Les deux objectifs qui viennent d’être développés, meilleure information à tous les niveaux concernant l’organisation et la situation sanitaires d’une part et d’autre part la participation active de tous les responsables, y compris des usagers aux décisions sanitaires, poussent à la régionalisation dans la mesure où un horizon réaliste connu de toutes les parties pressenties peut considérablement aider au recueil de données fiables et interprétables et à la prise de décisions utiles notamment en matière de priorités sanitaires. Plus d’efficacité et plus de souplesse tels sont les avantages essentiels, raisonnablement attendus, du processus de régionalisation qui doit être mis en place avec l’objectif d’une déconcentration et non d’une décentralisation.

Le bénéfice espéré est également d’ordre économique dans la mesure où une meilleure analyse, d’une part des besoins et d’autre part de la qualité des soins distribués, doit contribuer à l’allocation de ressources la plus efficiente à partir d’une enveloppe fixée chaque année par l’État et couvrant l’ensemble des dépenses hospitalières et ambulatoires de la région.

Pour développer une telle politique la mise en place à partir des organismes existants, incluant le Conseil régional, d’une Agence Régionale de Santé nous paraît être la réponse la plus réaliste quelle que soit la complexité des problèmes à résoudre. Cette Agence devra disposer de larges moyens requis pour sa gestion lui permettant d’assurer correctement les hautes responsabi-
lités qui devraient lui être conférées, concernant notamment l’établissement de l’assurance qualité et l’évaluation des actions sanitaires.

Le niveau régional, dont les dimensions géographiques sont parfois à revoir, représente également le cadre privilégié pour une analyse correcte à partir d’études spécifiques de plusieurs problèmes organisationnels de grande actualité. Nous citerons :

— le développement de structures d’accueil et de surveillance sanitaire se situant entre l’hospitalisation et le système des soins à domicile ;

— la collaboration ville hôpital dont le problème dit des « urgences » n’est qu’un des aspects ;

— la réalisation de programmes sanitaires ciblés concernant par exemple l’apprentissage du secourisme à l’école et l’enseignement, au plus grand nombre, des gestes à accomplir en cas d’accidents, en particulier ceux de la circulation ;

— les filières et réseaux de santé centrés autour d’une pathologie sans oublier l’ensemble du problème posé par la santé publique ;

— les filières de soins en charge de trouver le meilleur parcours au bénéfice d’un patient ;

— la généralisation, avec mise en place de cahiers des charges très précis, du dépistage du cancer, en particulier du cancer du sein, du col utérin, du côlon et du rectum ;

— le développement d’une politique sanitaire de prévention qui doit cibler tout particulièrement les jeunes adultes chez lesquels la prévention des risques, dont les accidents et suicides, et le dépistage des maladies curables doit être systématiquement organisé. La journée d’appel de préparation à la défense à laquelle sont convoqués tous les jeunes des deux sexes pourrait être l’occasion d’un tel dépistage, dont les limites sont à définir ;

— la nécessaire coordination de la politique sociale et de la politique sanitaire au niveau de la région.

Dans tous ces cas le mode de rémunération des divers intervenants est particulièrement important. A quel ajout ou à quelle substitution à la rémuné- ration à l’acte doit-on faire appel pour couvrir des fonctions qui dépassent largement le cadre du soin, pour assurer l’action d’éducation et de prévention et garantir au corps médical une totale indépendance ?

La région s’impose également comme le cadre requis pour développer des contrats d’objectifs mobilisant l’ensemble du corps de santé. Comment par exemple répondre à l’objectif d’une réduction de 5 % en cinq ans du taux de mortalité d’une pathologie donnée dans une région déterminée ? Comment réduire de façon significative le taux actuellement particulièrement élevé des accidents de circulation et des cancers du poumon ? On sait que les comportements sont peu dépendants du système de santé proprement dit mais ils
pourraient néanmoins être améliorés sous l’effet du développement d’une éducation sanitaire précoce adéquate.

Le futur

Le progrès scientifique va se poursuivre voire s’accélérer. De larges percées sont raisonnablement escomptées, notamment dans le domaine de la génétique et de l’immunologie. Le développement des moyens diagnostiques et thérapeutiques et l’accroissement régulier de l’espérance de vie vont contribuer à la poursuite de l’accroissement des dépenses de santé qui soulèvera toujours le problème délicat du choix dans la satisfaction des besoins au bénéfice de tous. Une information objective des professions de santé et du public devrait éviter les craintes non fondées ou disproportionnées face aux nouvelles technologies.

Le développement de l’outil informatique dans le domaine de la santé est une nécessité au cabinet médical comme à l’hôpital. L’accès à des informations actualisées offrira une dimension nouvelle aux relations médecin-malade.

Cette progression de l’informatique devra être encouragée mais également contrôlée, notamment en ce qui concerne le respect du secret professionnel.

Le profil sanitaire va se modifier et s’enrichir. A côté du développement permanent des méthodes de diagnostic et de traitement de l’homme malade une place croissante sera donnée à la prévention face à des facteurs de risque bien identifiés mais encore trop souvent négligés. Le dépistage des maladies ayant une incidence élevée dans une population bien définie doit être encouragé chaque fois qu’il est possible à partir de tests qui doivent être simples, fiables et peu coûteux. Il faut également placer l’espoir dans l’essor d’une médecine prédictive grâce à une meilleure connaissance des facteurs de risques génétiques à finalité préventive et/ou thérapeutique. Il convient de peser avec soin les bénéfices réels de ces approches pour les individus et la société.

Le progrès scientifique va contribuer au développement d’une médecine dite du « bien portant » en faveur de laquelle doit largement contribuer une meilleure éducation sanitaire et civique insistant sur le respect des lois dès l’école et s’appuyant sur une meilleure information des parents. Il faut également insister sur le développement de la formation en santé publique du personnel soignant.

A ce titre des moyens adéquats sont à mettre en œuvre pour répondre à ce nouvel horizon et couvrir les charges qui l’accompagneront.

Enfin une attention toute particulière doit être portée sur les conséquences de l’allongement régulier de l’espérance de vie. Ceci nécessite à la fois la préparation des individus approchant ou atteignant l’âge de la retraite aux problèmes du vieillissement, l’organisation de dépistages spécifiques pour traiter dès que possible les problèmes médicaux associés aux conditions de vie
des personnes âgées (notamment les transports), développer des structures médico-sociales dont le fonctionnement et l’évaluation devront être soumis à des règles précises. Une réflexion est indispensable à l’échelle nationale sur le renforcement et le développement des liens entre le système de soin et les structures médico-sociales ainsi que sur les modalités de prise en charge, l’accroissement des moyens disponibles, la restructuration et le développement des structures permettant le maintien à domicile afin d’améliorer la situation actuelle et faire face à une demande croissante qui explosera vers 2010 et qui imposera alors de très lourdes dépenses.

La démographie médicale va se modifier profondément dans quelques années, même si le processus évolutif en la matière est toujours lent. Les conséquences conjuguées du numerus clausus , des départs plus précoces à la retraite et d’une féminisation croissante du corps médical vont contribuer à faire disparaître l’inflation actuelle et renforcer les carences qui se font déjà sentir dans des régions rurales et dans certaines disciplines comme l’anesthésie, la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique. Aux nouveaux besoins, fruit du développement indispensable de la branche santé publique, il faut ajouter le coût en temps de toutes les actions de participation, de concertation, de communication qui sont demandées au médecin à tous les niveaux.

Une analyse attentive concernant les besoins régionaux et nationaux présents et à venir dans les diverses disciplines médicales et paramédicales s’impose.

Les résultats de cette analyse permettront de prendre les décisions indispensables concernant les conditions d’accès, de formation et d’exercice des personnels de santé. La réforme amorcée des divers régimes actuels de l’assurance maladie doit se poursuivre avec, en particulier, un objectif d’unicité.

La santé est un sujet suffisamment vaste et complexe pour qu’un ministre en soit en charge responsable de l’ensemble de l’assurance maladie, tous régimes confondus et unifiés. Ceci justifie la création d’un ministère unique, qui serait celui de la Santé et de l’Assurance maladie.

CONCLUSIONS

Le contexte socioculturel et le développement économique d’une part, le système de soins d’autre part, contribuent à assurer aux Français une espérance et une qualité de vie satisfaisantes et régulièrement croissantes.

La situation internationale de la France du point de vue du coût et de l’efficacité des soins médicaux peut être considérée dans son ensemble comme favorable. Les comparaisons entre les systèmes de santé de divers pays doivent toutefois être effectuées avec grande prudence compte tenu des différences dans les méthodes, les indicateurs et les critères d’évaluation retenus. Le classement de la France au premier rang mondial dans l’analyse récente de l’OMS ne doit pas occulter les insuffisances de notre système de santé,
notamment les inégalités régionales et sociales et les carences dans le domaine de la médecine préventive et de l’éducation sanitaire.

Le coût de la santé en France par rapport au produit intérieur brut est l’un des plus élevés d’Europe, proche de 10 %. Il croît régulièrement. Il est consé- quence du progrès scientifique mais il est aussi lié à des dépenses de consommation et de gestion dont certaines sont jugées excessives tandis que le manque de moyens, notamment à l’hôpital, est évident. La poursuite de la croissance des dépenses dans le domaine de la santé, comme dans celui de la protection sociale, est prévisible mais doit se justifier par l’amélioration du service rendu.

La croissance de l’espérance de vie sans incapacité sera le fruit d’une responsabilité individuelle et collective aux niveaux national, régional, local et familial.

C’est dans cet esprit que l’Académie nationale de médecine fait les recommandations suivantes et tient à rappeler que, dans le cadre de sa mission, elle est à la disposition des Autorités pour discuter régulièrement de l’ensemble des problèmes de santé, notamment la médecine préventive, l’éducation sanitaire, la qualité des soins médicaux et leur couverture par le système d’Assurance maladie.

RECOMMANDATIONS

Les structures Demander aux instances nationales de santé compétentes de définir sans ambiguïté les biens et services qui doivent être pris en charge par la collectivité en prélude aux décisions législatives et réglementaires.

— Réunir dans un ministère spécifique la santé et l’assurance maladie afin de permettre l’établissement et la mise en œuvre d’une stratégie de santé.

— Regrouper et renforcer les structures régionales s’occupant de la santé au sein d’un seul organisme qui serait l’Agence régionale de la santé, chargée notamment de définir les besoins prioritaires de la région.

— Renforcer le personnel et les moyens matériels des structures d’évaluation et de contrôle du système de santé aux niveaux régional et national.

— Sortir de l’opposition idéologique et stérile entre les modalités autoritaires administratives et les principes inapplicables du marché. Seule une politique contractuelle équilibrée entre financeurs et professions de santé est envisageable.

— Tendre vers l’unicité des prestations des régimes obligatoires d’Assurance maladie.

— Favoriser les conditions d’exercice de la médecine générale au bénéfice, en particulier, des catégories sociales les plus démunies.

— Développer les structures de soins intermédiaires entre le système hospitalier privé et public et le dispositif de soins à domicile.

— Adapter les structures médico-sociales et le système de soins, notamment en renforçant leurs liaisons afin d’assurer des conditions de vie dignes et confortables au nombre rapidement croissant des personnes âgées.

— Mettre en place une politique de médecine préventive aux différents âges de la vie, inciter l’ensemble des professionnels de santé à y participer activement, accorder à ces activités un budget spécifique (assurant notamment une rémunération particulière des médecins dans le cadre d’une politique contractuelle).

Les professionnels — Amplifier au bénéfice de tous les professionnels de santé, dans le cadre de la formation initiale et continue, l’enseignement de la médecine préventive et de la santé publique. Prévoir les modalités financières de mise en œuvre de ces activités.

— Adapter le recrutement des diverses professions sanitaires aux besoins de la population et développer la collaboration entre les différents acteurs de santé libéraux et hospitaliers.

Les usagers Développer une véritable participation des usagers à l’analyse de la situation et à la prise de décision au sein des instances sanitaires locales, régionales et nationales.

— Renforcer l’éducation sanitaire et développer le sens des responsabilités civiques de l’ensemble de la population dès l’école et à tous les âges en faisant notamment appel aux techniques modernes de l’information et au réseau Internet.

L’évaluation Identifier et mettre en place les indicateurs de suivi et d’évaluation du système de santé.

— Disposer au sein de l’Union Européenne d’une méthode commune de calcul des dépenses de santé en vue d’établir un rapport coût/qualité significatif.

*

* *

L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 16 janvier 2001, a adopté ce rapport à l’unanimité (moins une abstention).

 

ANNEXE I Auditions

Les personnalités suivantes ont été auditionnées par le groupe de travail :

— Docteur Patrick BREZAC, président de la Conférence des Présidents des Unions Régionales des Médecins Libéraux.

— Professeur Gilles BRÜCKER, vice-président du Haut Comité de Santé Publique.

— Professeur Jean-Pierre CLAVERANNE, directeur de l’Institut de Formation et de Recherche sur l’Organisation Sanitaire et Sociale.

— Docteur DANZON, directeur du Bureau Régional de l’OMS.

— Professeur Isabelle DURAND-ZALESKI, directeur scientifique adjoint de l’Institut d’Études des Politiques de Santé.

— Professeur Bernard GLORION, président du Conseil national de l’Ordre des Médecins.

— Docteur James GOLDBERG, ANAES.

— Professeur François GRÉMY, membre du Conseil Scientifique de la CNAM.

— Monsieur Michel GRIGNON, directeur de recherches CREDES.

— Professeur Bernard GUIRAND-CHAUMEIL, président du Conseil d’Administration de l’ANAES.

— Monsieur Jeremy HURST, chef de l’Unité des Politiques de Santé de l’OCDE.

— Monsieur JACOBSON, OCDE.

— Monsieur Gilles JOHANET, directeur de la CNAMTS.

— Professeur Denis-Clair LAMBERT, auteur du livre Les systèmes de santé.

Madame Thérèse LECOMTE, ancien directeur de recherches au CREDES.

— Professeur Émile LEVY, Legos-Université Paris-Dauphine.

— Monsieur Jean MARMOT, président de la 5ème Chambre de la Cour des Comptes.

Le professeur Lucien ABENHAÏM, directeur général de la Santé, ayant dû annuler son audition, un document sur les « perspectives actuelles pour le système de santé français » rédigé par le docteur William DAB, directeur de Cabinet, a été remis à l’Académie.

Des contacts ont également été pris avec le Professeur François GUÉRIN, président de l’Association Médicale de Défense de la Déontologie et des Droits des malades, le professeur Claude JACOBS, consultant auprès du Service du PMSI du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, le docteur Guy LEPAGE, responsable de l’informatisation du calcul des coûts hospitaliers à l’AP-HP.

ANNEXE II Documentation — Santé 2010 — Rapport du groupe « Prospective du système de santé ». — Commissariat général du Plan, 1993, Documentation Française.

— Livre blanc sur le système de santé et d’assurance maladie. — Commissariat général du Plan 1995, Documentation Française.

— Loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. — Rapports et annexes.

— Comptes nationaux de la santé 1996-1997-1998-1999. — Ministère de l’Emploi et de la Solidarité.

— DRESS. — Études et résultats. Publications des années 1997 à 2000.

— Cour des Comptes. — La Sécurité sociale, septembre 1999.

— Conseil national de l’Ordre des médecins. — La plate-forme de propositions, novembre 1999.

— Haut Comité de Santé Publique • La santé en France 1994, 1996, 1994-1998. — Documentation Française.

• Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé.

— ENSP, juin 1998.

• Les politiques sociales et de santé dans les pays de l’OCDE : un examen des programmes actuels et des évolutions récentes, 1998.

• Les médecins aujourd’hui en France. — ADSP, septembre 2000.

• Rapport sur le panier de biens et services de santé, janvier 2000.

— Conférence nationale de santé 1998, 1999 et 2000.

— Atlas de la santé en France, I — Les causes des décès (G. Salem, S. Rican, E. Jongla). Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Ed : J. Libbey.

— OCDE. — Comment expliquer les différences des systèmes de santé ?

Rapport octobre 1999.

• Étude économique France, juillet 2000.

• A system of Health Accounts 2000.

— OMS. — Rapport sur la santé dans le Monde 2000.

— Ordre national des Médecins. — La démographie médicale française.

Situation au 31 décembre 1998. Étude no 32, octobre 1999.

— Projet no 263, 2000, La santé, l’expert et le patient.

— CREDES • Analyse socio-économique des dépenses d’hospitalisation en 1992. — Rapport 1997.

• Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé. — Rapport 1998.

• Santé, soins et protection sociale en 1998. — Rapport 1999.

— XXIVème Journée d’économie médicale et de sécurité sociale de la Faculté de médecine Necker-Enfants malades, Université Paris V. — Problèmes d’orientation de l’Assurance Maladie.

— ANAES. — Rapports spécifiques d’évaluation.

— Institut d’Études des Politiques de Santé. — Le choix des soins garantis par l’Assurance Maladie obligatoire. Médecine-Sciences Flammarion, 2000.

— Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. — Des soins de qualité pour tous. Plan stratégique, juillet 1999.

— Colloque Économie et Santé — Fondation Rhône Alpes Futur. Lyon, janvier 1999.

— INSERM — Les inégalités sociales de santé. La Découverte, 2000.

— Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée Nationale. — Synthèse des travaux et conclusions du groupe de travail sur la régionalisation du système de santé.

— L’hospitalisation en France. — Informations hospitalières, mars 2000, no 53.

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— NICE, CHI and the NHS reforms. — Aesculapus medical press, 2000.

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— BRÜCKER G. — Réflexions du Haut Comité de Santé Publique à partir du plan stratégique de la CNAMTS. ADSP, décembre 1999, 4-9.

— CANIARD E. — Rapport sur la place des usagers dans le système de santé.

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— LE PEN C. — Les habits neufs d’Hippocrate. Calmann-Lévy, 1999.

— LAMBERT D.C. — Les systèmes de santé. Seuil, 2000.

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— TUBIANA M. — Santé et environnement. C.R. Acad. Sci. , Paris, 2000, 323 (Série III), 651-664.

* constitué de MM. Ch. PILET, président, J.C. SOURNIA†, vice-président, M. LEGRAIN, rapporteur, R. ARDAILLOU, G. BLANCHER, C. CABROL, C.H. CHOUARD, J. CIVATTE, J.P. GIROUD, M. GOULON, M. GUÉNIOT, J.J. HAUW, C. JAFFIOL, P. JOLY, A. LARCAN, G. LASFARGUES, Ph. MONOD-BROCA, R. MORNEX, P. PÈNE, C. SUREAU, M. TUBIANA, membres titulaires ; de MM. J. BAZEX, B. BLANC, G. CABANEL, G. DUBOIS, J.L. IMBS, F. LEGENT, P. MARION†, G. NICOLAS, D. POITOUT, C. ROSSIGNOL, J. SÉNÉCAL, P. VICHARD, correspondants de l’Académie.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 1, 179-201, séance du 16 janvier 2001