INTRODUCTION

Bien qu’en présence d’une lésion cancéreuse les indications d’une mammectomie aient beaucoup diminué, il n’en reste pas moins des situations où elles continuent à s’imposer. C’est ainsi qu’au cours des neuf dernières années nous avons traité 3 159 cas de cancer du sein et effectué 1 959 tumorectomies et 1 200 mammectomies, soit une proportion de deux tiers un tiers. Se pose donc encore souvent le problème des conséquences psychologiques que ressent une patiente qui a perdu un des signes les plus marquants de sa féminité.

Depuis de nombreuses années les chirurgiens ont proposé la reconstruction mammaire pour pallier cette situation. Celle-ci revêt de nombreux aspects, et utilise de nombreux artifices (expansion cutanée, lambeaux dermo-cutanés, musculocutanés). À partir de 1982 Hartrampf [1] a décrit un lambeau musculo-cutané prélevé en sous-ombilical et pédiculé sur le muscle grand droit de l’abdomen. Peu à peu ce type de reconstruction a pris un essor plus important.

Notre but, dans ce travail, est de rapporter notre expérience à partir d’une série de 234 cas traités du 1er mars 1993 au 1er mars 2002.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Afin d’améliorer la qualité du résultat et de sécuriser le lambeau nous effectuons dans un premier temps une préparation qui consiste à sectionner les pédicules épigastriques superficiels et profonds en moyenne six semaines avant l’intervention pour qu’augmente peu à peu le flux du pédicule mammaire interne.

Technique opératoire de cette préparation

Incision à l’aplomb du pédicule épigastrique inférieur au niveau du pli inguinal afin de masquer la cicatrice (l’incision mesure environ 4 cm), section du pédiculé épigastrique inférieur superficiel, ouverture de l’aponévrose du grand oblique, refoulement du ligament rond, ouverture du fascia transversalis et section du pédicule épigastrique profond. Fermeture soigneuse de la petite ouverture du fascia et ensuite fermeture de l’aponévrose du grand oblique.

Technique opératoire du lambeau musculo-cutané abdominal proprement dit

Elle comprend quatre temps opératoires :

Temps thoracique

Le geste pré-thoracique est variable en fonction de la situation. Il peut consister soit en une mammectomie ou une mammectomie sous-cutanée et, le plus souvent, en une reprise de l’incision de l’ancienne mammectomie qui est largement excisée avec décollement de toutes les berges en sous-cutané sur environ 7 à 8 cm de largeur vers la clavicule et de manière beaucoup plus modérée vers le bas où ce décollement sera ajusté lors de la mise en place du lambeau. Un chenal est ensuite préparé en se portant très rapidement du côté où sera prélevé le lambeau, c’est-à-dire en controlatéral puisque dans notre série, plus de 95 % des lambeaux ont été prélevés à partir du muscle controlatéral.

Temps abdominal

Incision cutanéo-dermique siégeant environ à 1 travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Incision péri-ombilicale afin d’isoler l’ombilic qui sera bien entendu réimplanté, puis décollement vers le haut à ras de l’aponévrose pour rejoindre le chenal de passage préparé au préalable. Dans un premier temps, le décollement s’effectue jusqu’au rebord costal, il sera ajusté en fin d’intervention à la demande afin d’assurer la fermeture des tissus superficiels. À ce moment la patiente est placée en position demi-assise puis le lambeau supérieur est abaissé permettant ainsi de fixer le niveau où sera réalisée l’incision inférieure. Celui-ci réalisé, commence le décollement tissulaire controlatéral. La dissection est ainsi conduite jusqu’à environ 1/2cm de l’autre côté de la ligne médiane, les diverses perforantes sont repérées en sachant que la distribution est de manière générale symétrique. Puis libération complète de l’ombilic et décollement homolatéral qui est conduit de manière précautionneuse, bien à ras de l’aponévrose, afin d’emporter au maximum toute la vascularisation. D’une manière générale, il s’arrête à la jonction des tiers externe et moyen du grand droit, la série de perforantes les plus externes ayant été sectionnée.

Le prochain temps opératoire consiste à mobiliser le muscle grand droit par ouverture de l’aponévrose à environ 0,5 cm de la ligne médiane, repérage du bord interne du muscle grand droit qui sera mobilisé puis décollement doux et progressif de celui-ci depuis l’ombilic jusqu’à la partie inférieure. Le même geste est effectué vers l’extérieur puis le grand droit est sectionné dans sa partie inférieure avec le pédicule épigastrique. Décollement doux et progressif du muscle grand droit avec son lambeau en ne conservant devant lui, en supra-ombilical, qu’une petite bande aponévrotique d’environ 2 cm de large, ce qui a pour avantage d’assurer une certaine solidité au muscle grand droit parfois fragile au niveau des bandelettes transversales.

Repérage de l’origine du pédicule mammaire interne et libération sur les bords du muscle, à ce moment là, le lambeau est déchargé dans sa partie controlatérale puis transposé vers la région pré-thoracique.

Fermeture et reconstitution de la paroi abdominale

Un des grands problèmes posés par le prélèvement du muscle grand droit est de reconstituer une paroi abdominale solide. Afin d’arriver à ce but, mise en place systématique de matériel non résorbable de 6 à 7 cm de large fixé dans la gaine du grand droit prélevé et fermeture de l’aponévrose en avant de cette plaque.

Le plus souvent une deuxième plaque est mise en place en pré-aponévrotique et fixée sur les berges, tout particulièrement en haut dans la région épigastrique pour pallier à toute faiblesse éventuelle.

Un drainage de la paroi abdominale est assuré par 3 drains de redon laissés en place 4 à 5 jours. La fermeture dermo-cutanée requiert également beaucoup d’attention.

L’on aura bien entendu eu soin, lors de la découpe, d’éviter toute tension trop importante et il y aura parfois lieu de libérer quelque peu la berge inférieure, ce qui favorisera le rapprochement.

D’éventuelles oreilles pourront être excisées puis l’ombilic sera réimplanté en évitant qu’il soit décalé du côté où est prélevé le lambeau.

De manière quasi-générale, la cicatrice persistante se situera suffisamment bas pour être cachée sans difficulté par les sous-vêtements.

Remodelage du lambeau

Le lambeau qui est maintenant passé en pré-thoracique peut être à ce moment là dans un état vasculaire momentanément précaire avec stase veineuse. Pour lever cette stase il est à nouveau légèrement déchargé et massé pour évacuer le sang veineux. De manière quasi-générale, il reprend alors un aspect tout à fait vital avec un débit artériel qui n’a cessé d’être satisfaisant. Il est progressivement modelé et mis en place avec désépidermisation. La qualité et l’importance du modelage dépendent de l’état du lambeau et il pourra être très avancé lorsqu’il n’y a pas de souffrance (ce qui est en général le cas). Au contraire, si l’on se rend compte qu’il existe une stase veineuse relativement marquée, il est préférable de le décharger encore plus et de simplement le « poser » en pré-thoracique sans le modeler de manière importante.

Suivi postopératoire

Après avoir également drainé largement la région thoracique, un pansement peu compressif est mis place, la patiente est installée dans une ambiance thermique aux alentours de 24 à 25° C perfusée de manière importante en général entre 4,5 litres et 5 litres durant les premières 24 h. Pour ce qui concerne les autres traitements, seule est prescrite une anticoagulothérapie.

Madame G…. 47 ans, Sein droit : cancer in situ diffus.

Sein gauche : dysplasie avec atypies.

Mammectomie à peau préservée à droite + Mammectomie sous-cutanée prophylactique gauche.

Reconstruction simultanée par double lambeau abdominal.

Les drains sont enlevés au 5e jour. De manière générale, la sortie d’hôpital s’effectue fin de première semaine.

Dans cette série de 234 cas, nous n’avons jamais utilisé d’autotransfusion. Une seule patiente a été transfusée en postopératoire compte-tenu d’une chute de l’hémoglobine en dessous de 7 g.

ANALYSE DE NOTRE SÉRIE

Du 1er mars 1993 au 1er mars 2002 nous avons effectué 234 lambeaux musculocutanés :

— 154 sont des patientes provenant de notre propre recrutement, — 80 sont des patientes adressées secondairement après avoir subi l’ablation dans d’autres services.

Au cours de la même période ont été traités 3 159 cas de cancer du sein (1 959 tumorectomies et 1 200 mammectomies) soit 2/3 pour le traitement conservateur.

Moyenne d’âge : 48,5

Durée opératoire moyenne : 1 h 45 (1h10-2h40)

Durée d’hospitalisation moyenne : 7 jours

Préparation : sur nos 234 lambeaux musculo-cutanés, 202 ont bénéficié d’une préparation vasculaire préopératoire et 32 n’en n’ont pas bénéficié au début de notre série. À l’heure actuelle cette préparation est quasi systématique.

Indications opératoires

TABLEAU 1. — Indications opératoires TABLEAU 2. — Types de lambeau

Dans cette série nous n’avons recouru à un lambeau à double pédicule que 14 fois parce que nous sommes plutôt réticents à prélever les deux muscles grands droits de l’abdomen afin de ne pas trop affaiblir la paroi abdominale.

Réfection pariétale abdominale

Deux techniques ont été utilisées :

— 1993-1995 : 64 cas chez lesquels la paroi a été reconstituée soit sans plaque (36 cas) soit avec une plaque de matériel résorbable (28 cas) ;

— 1996-2001 : 170 cas chez lesquels la paroi a été reconstruite avec une plaque non résorbable dans la gaine du droit prélevé avec 158 fois adjonction d’une plaque pré-aponévrotique.

Modelage secondaire du lambeau

La finition thoracique s’effectue en général dans un deuxième temps chirurgical qui se situe 6 à 12 mois après l’intervention initiale. Il a été effectué sur 168 patientes, les autres estimant que la situation était satisfaisante à mi-chemin et qu’elles s’en contentaient.

Elle peut comprendre une symétrisation des deux seins avec réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire auxquelles s’ajoutent parfois des gestes légers de correction abdominale et d’excision de nodules de cytostéatonécrose.

Complications

TABLEAU 3. — Complications générales TABLEAU 4. — Complications locales postopératoires précoces (0 à 3 semaines)

TABLEAU 5. — Complications postopératoires à moyen terme (3 semaines à 3 mois) TABLEAU 6. — Complications postopératoires à distance (après le 3ème mois) Si la liste des complications précoces et tardives peut paraître longue il y a lieu de retenir que la plupart d’entre elles furent mineures sans poser de problème vital. Au total seulement 9 patientes (3,8 %) ont dû être réopérées (sous anesthésie générale) pour apporter une solution aux divers problèmes qui se sont posés et la plupart du temps il s’est agi de gestes mineurs [2].

Afin de diminuer le plus possible le risque de nécrose qui représente en définitive le problème majeur que constitue cette intervention, les patientes tabagiques ou persistant à l’être et celles âgées de plus de 65 ans n’ont pas été retenues dans nos indications et orientées vers d’autres types de reconstruction.

RÉSULTATS

Au niveau mammaire les résultats ont été jugés sur l’aspect, la souplesse et la symétrie du sein reconstruit ainsi que sur l’aspect de la plaque aréolomamelonnaire. L’enquête a porté sur 142 patientes. Il a également été tenu compte de leur degré de satisfaction.

TABLEAU 7. — Résultats à distance.

TABLEAU 8. — Analyse de la fonction de la paroi abdominale Le taux de bons et très bons résultats obtenus par cette technique est de 84 %. Le lambeau présente par ailleurs l’énorme avantage de ne jamais être ressenti comme un corps étranger et d’être totalement intégré par la patiente ; il permet également d’éliminer tous les problèmes liés aux implants. Pour ce qui concerne la paroi abdominale une réfection de grande qualité assure dans 94 % des cas une fonction des plus satisfaisante [3, 4].

Notons aussi qu’un certain nombre de ces patientes ont subi ultérieurement divers types d’interventions abdominales sans inconvénient (cholécystectomie coelioscopique 12 cas, colectomie droite 1 cas, colectomie gauche 2 cas, hystérectomie 9 cas).

COÛT DE L’INTERVENTION DANS NOTRE ÉTABLISSEMENT (ÉTABLISSEMENT LIBÉRAL)

À une époque où l’aspect économique de l’acte médical mérite d’être pris en considération, nous voudrions apporter quelques précisions concernant le coût de ce type d’intervention. À titre d’exemple nous étudierons le cas d’une patiente qui aura bénéficié des trois temps opératoires décrits.

Ce prix de revient sera comparé à deux autres types de reconstruction ; sans et avec expansion, en sachant qu’il est difficile d’établir un tarif précis pour ces deux dernières interventions, celui-ci variant selon ce qui est effectué au niveau du sein controlatéral (prothèse d’augmentation ou non).

TABLEAU 9. — Coût des 3 interventions a) reconstruction simple avec prothèse b) reconstruction par lambeau abdominal — c) reconstruction après expansion

En ce qui concerne les coûts, la reconstruction par lambeau se situe en position intermédiaire. Comme il est très rare de réintervenir, le coût de reconstruction par cette technique n’est probablement pas beaucoup plus élevé que celui par prothèse où les résultats se dégradent dans le temps, nécessitant des gestes chirurgicaux itératifs.

DISCUSSION

La reconstruction du sein par lambeau musculo-cutané abdominal constitue la forme la plus achevée de reconstruction mammaire et celle susceptible de fournir les meilleurs résultats, lesquels resteront de surcroît définitifs. C’est pourquoi elle a tendance à s’imposer de plus en plus [5, 6, 8]. Elle présente encore le grand avantage de fournir des résultats de qualité lors des reconstructions mammaires après irradiation pariétale, même sévère.

En contrepartie de ces aspects très positifs il faut mettre en balance une intervention qui reste lourde avec risques de complications toujours présents. De ce fait et peut-être plus qu’ailleurs encore en chirurgie les patientes devront être longuement informées (avec délai de réflexion) des problèmes divers qui pourront survenir et des difficultés auxquelles elles seront confrontées pendant leur convalescence. Afin de les réduire le plus possible et de raccourcir la durée de l’intervention, une technique opératoire irréprochable est exigée nécessitant une pratique régulière de ce geste qui doit, pour nous, être exécuté de préférence par deux chirurgiens formés opérant ensemble. C’est cette même attitude de prudence qui nous a amené à réfuter le lambeau musculo-cutané libre avec anastomose du pédicule épigastrique car il s’agit d’un geste lourd de mise en œuvre difficile où les risques de perdre totalement le lambeau par thrombose anastomotique sont présents et qui, au niveau abdominal, génère des problèmes de fermeture quasiment aussi difficiles à régler que lors du lambeau musculo-cutané pédiculé [7].

En tenant compte de ces différents éléments notre indication est essentiellement constituée par la reconstruction mammaire secondaire (88 % des cas : Tableau 1) pour rester, en revanche, beaucoup plus circonspects quant à la mammectomie avec reconstruction immédiate par lambeau musculo-cutané que nous réservons lorsqu’elle est techniquement possible à des cas parfaitement documentés (biopsie chirurgicale multifocale préalable) de cancers in situ diffus et micro-invasifs chez des malades motivées (23/234 cas-9 %) [8].

La projection dans l’avenir thérapeutique des cancers du sein nous amène à penser que la mammectomie prophylactique prendra une part grandissante [9]. Là encore la reconstruction simultanée par lambeau musculo-cutané (5 cas/234) permettra sans doute d’apporter une solution à de nombreux problèmes [10].

Ainsi nos indications globales de reconstruction mammaire peuvent être schématisées de la manière suivante :

Reconstruction par prothèse — immédiate en utilisant alors la séquence expansion puis prothèse, — secondaire si tissus suffisants et souples avec ou sans expansion préalable.

Reconstruction par lambeaux

Lambeau du grand dorsal — secondaire en cas de manque de peau mais tissus souples, avec utilisation de prothèse, — en cas de contre-indications de lambeau de grand droit.

Lambeau du grand droit — secondaire en cas de manque de peau important et tissus indurés, — immédiate, rares indications, cas très documentés et quelques mammectomies prophylactiques.

De manière plus spécifique les points principaux que nous voudrions souligner sont à nos yeux :

• la sécurisation plus grande apportée par une préparation vasculaire préalable qui :

— renforce le débit artériel et surtout le retour veineux au niveau du pédicule mammaire interne prélevé, — améliore le flux des veines avalvulées reliant les tissus celluleux superficiels et profonds permettant un meilleur drainage et favorisant de surcroît le prélèvement d’une palette de tissu dermo-cutané plus importante au-delà de la ligne médiane [11, 12], — permet d’éviter des anastomoses complémentaires (longues, difficiles et aléatoires) du pédicule épigastrique [13].

• l’importance qu’il faut accorder à la réfection abdominale qui doit être solide avec remise en tension musculaire parfaitement adaptée afin de limiter le plus possible le handicap fonctionnel.

CONCLUSION

La nécessité d’une mammectomie reste malheureusement encore présente dans le traitement local du cancer du sein même chez des femmes présentant des processus néoplasiques débutants mais diffus dans toute la glande et peut-être également dans un futur proche chez des femmes jeunes non atteintes mais où se dessineront des indications de mammectomie prophylactique [9,10]. Dans toutes ces situations, la reconstruction est souvent considérée comme allant de soi par des patientes qui, au-delà de la demander, nous questionnent d’emblée sur la manière dont elle sera réalisée.

Parmi les nombreuses formes de cette reconstruction celle utilisant le lambeau pédiculé musculo-cutané abdominal présente le grand avantage de fournir, au prix de séquelles rares si la technique est bien maîtrisée et à un coût semblable aux autres types de reconstruction, de très bons résultats qui resteront tout à fait stables dans le temps.

REMERCIEMENTS

La bienveillance et l’insistance de mon maître le Professeur L. HOLLENDER m’ont encouragé à présenter ce travail. Je tiens à le remercier tout particulièrement.

BIBLIOGRAPHIE [1] HARTRAMPF C.R., SCHEFLAN M., BLACK P.W. — Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plastic and reconstructive surgery , 1982, 69 , 216-225.

[2] CLUGSTON P.A., GINGRASS M.K., AZURIN D., FISHER J., MAXWELL G.P. — Ipsilateral pedicled TRAM flaps : the safer alternative ? Plastic and reconstructive surgery, 2000, 105, 77- 82.

[3] LEJOUR M., DOME M. — Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. Plastic and reconstructive surgery , 1991, 87 , 1054-1068.

[4] KROLL S.S., MARCHI M. — Comparison on strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 1992, 89, 1045- 1051.

[5] ALDERMAN A.K., WILKINS E.G., LOWERY J.C., KIM M., DAVIS J.A. — Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery , 2000, 106 , 769-776.

[6] ANDREWS E., BOND J., DOLAN S., KIRK S. — Initial experience with breast reconstruction using the transverse rectus abdominis myocutaneous flap : a study of 45 patients. The Ulster medical journal , 1999, 68, 22-26.

[7] ARNEZ M., KHAN U., POGORELEC D., PLANINSEK F. — Rational selection of flaps from the abdomen in breast reconstruction to reduce donor site morbidity. British journal of plastic surgery, 1999, 52 , 351-354.

[8] WATIER E., LEVEQUE J., PIOUD R., PAILHERET J. P., GRALL J.Y. — Immediate breast reconstruction with deepidermalized transverse rectus abdominis musculocutaneous flap after skinsparing mastectomy. Europeans journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology, 1999, 84, 17-21.

[9] CONTANT C.M.E., MENKE-PLUIJMERS M.B.E., SEYNAEVE C., MEIJERS-HEIJBVER E.J, KLYN G.M.

VERHOOG L.C. — Clinical experience on prophylactic mastectomy followed by immediate breast reconstruction in women at hereditary risk of breast cancer (HB(0)C) or a proven BRCA1 and BRCA2 genom-line mutation. EJSO, 2002, 28, 627-632.

[10] MORRIS R.J., KOSHY C.E., ZAMBACOS G.J. — Prophylactic mastectomy, oophorectomy, hysterectomy, and immediate transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction in a BRCA-2-negative patient. Plastic and reconstructive surgery, 2000, 105, 473.

[11] TAYLOR G.I., CORLETT R.J., CADDY C.M., ZELT R.G. — An anatomic review of the delay phenomenon : II. Clinical applications. Plastic and reconstructive surgery, 1992, 89, 408.

[12] JENSEN J.A., HANIEL N., SILVERSTEIN M.J., WAISMAN J., GIERSON E.D. — Extensed skin island delay of the unipedicle TRAM flap. Experience in 35 patients. Plastic and reconstructive surgery, 1995, 96, 1341.

[13] WECHSELBERGER G., SCHOELLER T., BAUER T., NINKOVIC M., OTTO A. — Venous superdrainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 2001, 108, 162-166.

DISCUSSION

M. Claude DUFOURMENTEL

La symétrie du sein restant et du sein reconstruit est souvent difficile à obtenir. Quelle est la proportion de plasties de réduction et de modelage du sein opposé que les auteurs ont dû réaliser pour obtenir une symétrie acceptable ?

Dans notre série, seules 168 patientes ont demandé une reconstruction ad integrum de leur sein. Les autres se contentant de résultats intermédiaires sans aréole et mamelon.

Parmi ces 168 : 69 fois il n’a pas été nécessaire d’agir sur le sein controlatéral, 84 fois nous avons recouru à une réduction et (ou) pexie et 15 fois à une augmentation.

M. Pierre BANZET

Les cas présentés pour illustrer le principe de la reconstruction mammaire utilisant un lambeau myocutané abdominal transversal sous-ombilical vascularisé par la mammaire interne, nous ont paru discutables. Les conditions locales étaient apparemment de bonnes indications d’une technique plus simple par inclusion prothétique. Par ailleurs, même si l’auteur les a signalées, les séquelles esthétiques et fonctionnelles sont loin d’être négligeables : faiblesse pariétale, cicatrices abdominales transverses hautes. Je souhaiterais qu’il décrive de façon précise quels sont ses critères de choix ?

La reconstruction mammaire par prothèse doit conserver une place majeure mais les résultats de la reconstruction par prothèse ont souvent tendance à se dégrader à moyen et long terme. C’est pourquoi, chez des malades jeunes dûment averties chez lesquelles le status général et local le permettent, l’indication d’une reconstruction par lambeau nous paraît préférable. Les critères du choix d’une reconstruction mammaire par lambeau sont figurés sur le Tableau 1 : en reconstruction secondaire : la présence de tissus indurés et rétractés ou encore en cas d’échec tardif de la reconstruction par prothèse, en reconstruction immédiate ne sont retenus que des cas très documentés sur le plan histologique de cancers in situ diffus ou de cancers infiltrants débutants.

M. Michel ARSAC

L’écueil principal a été l’apparition de 10 % de complications liées à l’affaiblissement de la paroi abdominale sur la ligne médiane. Vous l’avez pallié en utilisant une prothèse en filet
pour renforcer la ligne médiane. Avez-vous envisagé d’utiliser les longues incisions latérales de relaxation des muscles larges ?

Si les incisions latérales de décharge donnent de bons résultats en cas de cure d’éventration, en cas de reconstruction mammaire l’exigence est plus grande et nécessite une double restitution à la fois anatomique et fonctionnelle de la paroi abdominale en sachant que cette dernière pourrait être encore plus compromise en affaiblissant davantage les structures musculo-aponévrotiques latérales.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 2, 371-386, séance du 11 février 2003