Communication scientifique
Session of 3 avril 2001

La prévention de la toxoplasmose congénitale en France. Évaluation des risques. Résultats et perspectives du dépistage anténatal et du suivi du nouveau-né

MOTS-CLÉS : biologie moléculaire.. toxoplasmose congénitale, prévention et contrôle
Prevention of congenital toxoplasmosis in France. Evaluation of risks. Results and prospects of prenatal screening and new-born follow-up
KEY-WORDS : molecular biology.. toxoplasmosis, congenital, prevention and control

P. Ambroise-Thomas, M. Schweitzer, J.-M. Pinon, O. Thiebaugeorges

Résumé

La toxoplasmose congénitale fait l’objet, en France, d’un programme national de prévention basé sur des séro-dépistages pré et/ou per gravidiques (éventuellement complétés par des examens échographiques et biomoléculaires), et sur la surveillance clinique, biologique et radiologique des nouveau-nés. On cherche ainsi à identifier les jeunes femmes non immunes et, par des conseils hygiéno-diététiques, à limiter leur risque de contamination en cours de grossesse ; à dépister et à traiter le plus précocement possible les toxoplasmoses pergravidiques, de façon à éviter ou à limiter la transmission maternofœtale et surtout ses consé- quences ; à diagnostiquer in utero (à partir du liquide amniotique) les contaminations fœtales et à les traiter ; à diagnostiquer et à traiter à la naissance les toxoplasmoses congénitales, parfois inapparentes, pour prévenir le risque de réactivations et de complications tardives, en particulier oculaires. Si les traitements anti-toxoplasmes ont peu évolué, les techniques diagnostiques ont été largement améliorées ces dernières années, même si elles restent évidemment perfectibles. Un tel programme de prévention a un coût, que justifie la prévalence, dans notre pays, de la toxoplasmose acquise de l’adulte (plus de 50 % de la population) et l’incidence annuelle de la toxoplasmose congénitale (au moins 0,1 % des naissances dans l’hypothèse la plus favorable). Ces 6 à 700 cas annuels de toxoplasmoses congénitales sont à rapprocher des 6 à 7 000 séroconversions per gravidiques qui, en l’absence de mesures préventives, risqueraient d’entraîner des contaminations fœtales. Il est * Membre de l’Académie nationale de médecine.

Summary

In France, a national program for the prevention of congenital toxoplasmosis has been set up 25 years ago. This program is here presented and discussed in details. It is based on a decision tree well defined, with pre and/or per gravidic serological screening with several different tests, completed, if necessary, by ultrasounds examinations of the fetus, biomolecular tests (PCR) on amniotic fluid, and by clinical, biological, and radiological surveillance of neo-nates. The purpose of this prevention programm is to : 1/ identify nonimmune young women and limit their contamination risk during pregnancy by appropriate counseling on hygiene and diet ; 2/ screen and treat per gravidic toxoplasmosis as early as possible so as to prevent or limit transmission to the fetus and its consequences. 3 / in utero diagnose and treat infestation of the fetus ; 4/diagnose and treat asymptomatic congenital toxoplasmosis in neonates, to prevent risks of reactivation and late complications, especially ocular. Such a prevention program has a cost validated by the prevalence of acquired toxoplasmosis in adults in France (over 50 % of the population) and by the yearly incidence of congenital toxoplasmosis (at least 0.1 % of births according to the best hypothesis). These 6 to 700 congenital toxoplasmosis cases per year may be compared to the 6 to 7 000

per gravidic seroconversions which could lead to fetal contamination if no preventive measures are taken. Nevertheless, as it is often the case in the field of prevention, it is very difficult to statistically assess the efficacy of this program even though several arguments show that it allows to eliminate the most serious toxoplasmosis, sources of serious handicaps at birth, and to limit the frequency of late complications (especially retino-choroiditis) of asymptomatic infections in neonates. The position of European countries varies as to prevention of congenital toxoplasmosis. Some countries (Austria, Belgium) have national prevention programs similar to the French one, whereas others have set up only limited programs or set up no systematic prevention. These differences may be accounted for by the different frequencies of toxoplasmic risk. It seems mandatory to forget all dogmatism and not to stick to a strictly statistical approach for a disease with not only medical but also social and human consequences.

La toxoplasmose est l’une des plus importantes affections congénitales. Depuis plus de 25 ans, la France [1], comme l’Autriche [2-4] et la Belgique [5], consacre d’importants moyens à sa prévention. Au contraire, d’autres pays européens n’ont adopté que des mesures prophylactiques très partielles [6, 7] voire inexistantes (Grande Bretagne). Enfin, plus récemment, le bien-fondé d’une prophylaxie organisée à l’échelon national a pu être discuté par certains auteurs [8, 9] avec le risque que des conclusions éventuellement valables pour certains pays, en fonction des caractéristiques épidémiologiques locales, ne deviennent ensuite contraignantes pour l’ensemble de l’Europe.

Il est indiscutable que le programme national français est financièrement lourd.

Comme c’est d’ailleurs souvent le cas pour des actions préventives, ses résultats sont difficiles à analyser statistiquement. Nous tenterons néanmoins d’en dresser ici un bilan. Pour cela, nous rappellerons d’abord les bases épidémiologiques et physiopathologiques sur lesquelles repose ce programme préventif. Nous envisagerons ensuite les techniques et les modalités de prise en charge qu’il permet de mettre en œuvre. Nous préciserons enfin ce qu’il est possible de retenir comme résultats actuels et comme perspectives à venir.

BASES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES

En dehors des cas rarissimes de transmissions accidentelles (greffes d’organe), la toxoplasmose acquise de l’adulte fait toujours suite à une contamination digestive.

Le plus souvent, elle résulte de l’ingestion de viande consommée crue ou peu cuite et contenant des kystes de Toxoplasma gondii . Plus rarement dans notre pays, cette infestation est secondaire à l’ingestion d’ookystes toxoplasmiques éliminés par un chat parasité [10]. Cette contamination peut être alors directe (« maladie des mains sales », par contact avec les déjections d’un animal familier) ou indirecte (consommation de crudités ou d’eau de boisson souillées). La fréquence respective de ces différents facteurs de risque varie évidemment selon les pays (Tableau 1) [11-14].

Dans l’intestin humain, les kystes, comme les ookystes, évoluent très rapidement pour libérer des éléments arciformes, de 6 à 8 microns de long, les tachyzoïtes.

Ceux-ci pénètrent activement dans diverses cellules où ils se multiplient activement avant de passer dans une autre cellule. Après une dizaine de jours, leur dissémination est bloquée par l’apparition d’une immunité mettant en jeu plusieurs effecteurs cellulaires, ainsi que diverses cytokines, en particulier l’interféron gamma [15-17].

De son côté, l’immunité humorale a un rôle indiscutable mais plus modeste. Elle a l’intérêt de pouvoir être facilement explorée par diverses techniques sérologiques et d’être un témoin de l’immunité acquise qui, normalement, est définitivement protectrice contre toute nouvelle infestation.

La période pendant laquelle les tachyzoïtes peuvent passer de cellule en cellule avec des phases de vie libres dans le plasma est relativement courte. La transmission maternofœtale n’est en aucun cas automatique. Cette transmission est précédée par

TABLEAU 1. — Facteurs de risque de séroconversion toxoplasmique Étude cas-témoins (80/80) rétrospective en France.

Analyse multivariée [11]

Mauvaise hygiène des mains (OR = 9.9 ; IC95 % : 0.8-12.5) Consommation de viande de bœuf peu cuite (OR = 5.5 ; IC95 % : 1.1-27) Avoir un chat (OR = 4.5 ; IC95 % : 1.0-19.9) Consommation fréquente de crudités hors de chez soi (OR = 3.1 : IC95 % : 1.2-7.7) Consommation d’agneau mal cuit (OR = 3.1 ; IC95 % : 0.85-14) Étude cas-témoins (63/128) prospective en Norvège [12]

Consommation de viande hachée crue ou peu cuite (OR = 4.1, p. = 0.007) Consommation de fruits ou légumes non lavés (OR = 2.4, p. = 0.03) Consommation de viande de mouton peu cuite (OR = 11.4, p. = 0.0005) Consommation de viande de porc mal cuite (OR = 3.4, p. = 0.03) Lavage de la litière d’un chat (OR = 5.5, p. = 0,02) Insuffisance de lavage des couteaux utilisés pour la (OR = 7.3, p. = 0.04) viande crue Étude cas-témoin, multicentrique, européenne [13]

Facteurs de risques = consommation de viande peu cuite d’agneau et de bœuf Contact avec la terre Voyage hors de l’Europe (Etats-Unis, Canada) Contact avec les chats n’apparaissant pas comme facteur de risque 30 % à 63 % des infections attribuées à la consommation de viande peu cuite 6 % à 17 % des infections attribuées aux contacts avec la terre Intérêt de l’amélioration de la qualité de la viande Étude cas-témoin en Italie (Naples ) [14]

Mise en évidence d’un risque avec la charcuterie (salaison, fumage, séchage) OR = odd ratio, IC95 % = intervalle de confiance à 95 % de l’odd ratio, p. = seuil de significativité de l’odd ratio.

une invasion du placenta, dont le risque de franchissement par les toxoplasmes varie avec l’âge de la grossesse au moment de la contamination maternelle.

Après une décade environ, les tachyzoïtes restent bloqués dans les cellules qui les hébergent. Ils s’y multiplient activement, puis ralentissent leur métabolisme pour se transformer en stades quiescents, les bradyzoïtes, qui détruisent progressivement toutes les structures de la cellule-hôte, s’entourent d’une enveloppe externe résistante et constituent des kystes. Pouvant atteindre 100 microns de diamètre, ces kystes ont un rôle physiopathologique essentiel. Ils sont particulièrement nombreux
dans les tissus où la multiplication des tachyzoïtes a été la plus intense et la plus longue ; pour des raisons encore discutées, c’est le cas du tissu nerveux. Ceci explique la fréquence et la gravité des atteintes cérébrales et rétiniennes [18], lorsqu’un déficit immunitaire majeur ne permet pas de maintenir quiescents ces kystes toxoplasmiques. C’est ce qui survient chez des sujets immunodéprimés (SIDA, immunodépressions post-thérapeutiques) ou immuno-immatures (fœtus contaminés in utero ) [19]. Au niveau du système nerveux central, les parasites entraînent une encéphalomyélite nécrosante, les zones nécrosées se calcifiant secondairement. L’atteinte des vaisseaux et l’ulcération des parois ventriculaires à proximité de l’aqueduc de Sylvius peuvent être responsables d’une obstruction avec hydrocéphalie. De ces différentes atteintes pourront notamment résulter une comitialité ou un retard psychomoteur. Au niveau de la choroïde et de la rétine, les lésions ulcératives et pigmentaires, uni ou bilatérales, sont souvent juxtapapillaires et évoluent par poussées successives. La gravité de ces lésions, cérébrales ou oculaires, est peut-être en relation avec la virulence de certaines souches. C’est ce qui a été prouvé dans des infections expérimentales [20-21], mais les résultats sont moins nets en pathologie humaine [22].

Normalement, seules les toxoplasmoses maternelles contractées en cours de grossesse peuvent être éventuellement transmises au fœtus. La fréquence de ces primoinfections toxoplasmiques per gravidiques est diversement évaluée en France et se situe entre 4 et 16 pour 1 000 grossesses [23, 24], le chiffre probable étant voisin de 6 000 à 7 000 cas annuels. La transmission au fœtus survient dans des délais très variables. Généralement très rapide, elle peut aussi être retardée si l’infection reste longtemps localisée au niveau du placenta ; sa fréquence croît avec l’âge de la grossesse au moment de la contamination maternelle. Lorsque la séroconversion maternelle survient avant 16 semaines d’aménorrhée (SA), le taux de transmission est inférieur à 5 %. Il passe à 20 % entre la 16ème et 25ème SA, puis à plus de 50 % après la 30ème SA, et il est supérieur à 80 % en fin de grossesse [25-27].

Inversement, les lésions fœtales sont surtout importantes dans les cas de transmissions précoces. Elles peuvent être incompatibles avec la poursuite de la grossesse (avortement spontané, mort in utero ) ou bien entraîner de graves atteintes cérébrales et rétiniennes. C’est ainsi qu’en 1980, dans une série de 108 enfants atteints de toxoplasmose congénitale, on rapporte notamment 19 % de rétinochoroïdites, 16 % de calcifications intracérébrales, 8 % de microcéphalies, 4 % d’hydrocéphalies et, dans 5 % des cas, des convulsions et un retard psychomoteur [28]. Ces tableaux de toxoplasmoses congénitales « majeures », jadis fréquemment décrits, sont heureusement devenus exceptionnels, même dans les cas d’infection fœtale précoce. De leur côté, les contaminations du dernier trimestre sont très fréquemment inapparentes.

Pour une part, ceci résulte de la maturation progressive du système immunitaire fœtal. Il est également probable que, mécaniquement, le plus grand développement des organes fœtaux (cerveau en particulier) limite les conséquences de la présence de kystes toxoplasmiques, dont les dimensions demeurent évidemment constantes.

Ces toxoplasmoses congénitales inapparentes à la naissance ont une évolution difficilement prévisible. Elles restent habituellement asymptomatiques, mais elles peuvent aussi se compliquer à la suite de réactivations qui surviennent dans des circonstances encore mal connues, indépendantes en tout cas des immunodépressions majeures. Ces réactivations peuvent apparaître, mais de façon très inconstante, après de longues périodes de latence (jusqu’à 15 ans ou plus) [29]. Elles se manifestent par des signes neurologiques (crises convulsives, notamment), et surtout par des atteintes rétinochoroïdiennes uni ou bilatérales. Ces dernières lésions sont fréquentes et les ophtalmologistes rattachent à des toxoplasmoses congénitales ignorées ou incomplètement traitées l’origine de nombreuses rétinochoroïdites des adultes jeunes (peut-être plus de 25 % des cas).

Il est intéressant de comparer la fréquence de la toxoplasmose (au moins 1 pour 1 000 naissances, dans l’hypothèse la plus basse) à celle d’autres maladies congénitales, d’origine infectieuse ou non. Ainsi l’incidence des infections rubéoliques en cours de grossesse est de 1 à 4 pour 10 000. Tout comme celle de la phénylcétonurie, elle est donc largement inférieure à celle de la toxoplasmose, qui apparaît comme la plus fréquente des maladies congénitales bénéficiant d’un dépistage prénatal ou néonatal (Tableau 2).

TABLEAU 2. — Prévalence d’atteintes congénitales pour des affections bénéficiant d’un dépistage prénatal ou néonatal Atteintes congénitales Taux pour 1 000 naissances Toxoplasmose [1] 1 à 3 Rubéole [23] 0,1 à 0,4 Syphilis [23] < 1 Hbs [23] 1 Phénylcétonurie [24] 0.06 Hypothyroïdie congénitale [24] 0.25 Hyperplasie congénitale des surrénales [24] 0.06 PRINCIPE ET RÉALISATION PRATIQUE DU SÉRO-DÉPISTAGE ET DE LA PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE

Principe

Dans l’attente d’une future et encore très hypothétique vaccination [30, 31] — qui est néanmoins déjà disponible en médecine vétérinaire dans certains pays [32, 33] et que
justifie la forte prévalence de l’infection chez le bétail [34] — la prévention de la toxoplasmose congénitale humaine repose sur quatre principes :

— identifier les jeunes femmes non immunes et limiter leur risque de contamination en cours de grossesse ;

— dépister le plus précocement possible les toxoplasmoses maternelles pergravidiques et éviter ou limiter la transmission au fœtus ;

— diagnostiquer et traiter in utero les toxoplasmoses congénitales ;

— diagnostiquer et traiter à la naissance les toxoplasmoses congénitales, même cliniquement inapparentes, pour prévenir le risque de réactivations et de complications tardives.

Méthodes

Comme la toxoplasmose acquise est presque toujours asymptomatique, il n’existe aucun signe clinique d’appel pouvant faire redouter une transmission congénitale après une contamination maternelle pergravidique. C’est donc uniquement sur des arguments indirects, sérologiques, que repose ce dépistage. Il est effectué par certaines techniques (immunofluorescence-IgG, test ELISA-IgG, maintenant semiautomatisé, avec des antigènes membranaires, test de lyse des toxoplasmes) [35-39] qui restent définitivement positives après une primo-infection toxoplasmique et rendent compte de l’immunité acquise. Leurs résultats sont exprimés en unités internationales par rapport à des sérums de référence [40]. D’autres méthodes ne sont que transitoirement positives et révèlent donc les infections récentes, encore évolutives. Ces dernières dosent les anticorps spécifiques appartenant à différents isotypes (IgM, IgA et/ou IgE) [41-46] ou déterminent leur degré d’avidité (IgG) pour les antigènes toxoplasmiques [47]. Enfin, des méthodes plus analytiques permettent de comparer entre elles des réponses immunologiques, en révélant les fractions antigéniques contre lesquelles ces réponses sont dirigées. Ce sont essentiellement les tests ELIFA (Enzyme Linked Immuno Filtration Assay) et Western Blot [48-52].

Pendant la période prénatale, la sérologie peut révéler une infection maternelle mais elle ne permet pas d’affirmer ou d’exclure une contamination fœtale qui n’en est pas la conséquence automatique. Dans certaines limites, ce diagnostic est réalisé, à partir de prélèvements de liquide amniotique, par inoculation à des souris blanches (ou éventuellement à des cultures cellulaires) et par des techniques de biologie moléculaire (Polymerase Chain Reaction, PCR) [53-59]. Pour ces dernières, plusieurs modalités ont été proposées, mais avec des résultats inégaux, l’un des principaux problèmes concernant le manque actuel de standardisation [60].

Enfin, les résultats de ces techniques biologiques sont complétés par les échographies pergravidiques montrant, au moins dans les cas d’atteintes fœtales importantes, des lésions plus ou moins évocatrices (cf. infra ) [61].

Conduite à tenir et arbre décisionnel

Toute la prévention repose donc sur le sérodépistage qui est réalisé selon un schéma précisément défini depuis les décrets 78-396 du 17 mars 1978 et 92-143 du 14 février 1992. Ce dernier texte impose la vérification du statut immunitaire de toute femme lors de l’examen prénuptial et en début de grossesse. Il stipule que des examens sérologiques de la toxoplasmose sont alors obligatoirement effectués en l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise. Au cours de la grossesse, la sérologie toxoplasmique doit être répétée chaque mois dès le deuxième contrôle prénatal, dès lors que le premier examen est négatif (Tableau 3).

Dans les cas suspects, s’y ajoutent des contrôles chez le nouveau-né.

TABLEAU 3. — Visites médicales et examens biologiques obligatoires avant et pendant la grossesse Contrôles médicaux Tests sérologiques Autres tests Visite prénuptiale Toxoplasmose*, Rubéole*

ê Groupage sanguin**

ABO, Rh.

ê Anticorps irréguliers si nécessaire 1ère visite anténatale Toxoplasmose*, rubéole*, ê Groupage sanguin AB0 syphilis Rh, Kell HIV proposé ê Anticorps irréguliers ê Albuminurie, glucosurie 6 visites anténatales suivanToxoplasmose* chaque mois ê Groupage sanguin AB0 tes Antigène HBS au 6ème mois ê Anticorps irréguliers si nécessaire ê Numération globulaire ê Albuminurie, glucosurie ê Cytologie urinaire au 6ème mois *

en l’absence de tout résultat positif antérieur.

** en l’absence de tout résultat antérieur.

Avant la grossesse

La sérologie toxoplasmique est prévue dans le cadre de la visite prénuptiale, en même temps que d’autres examens de contrôle (rubéole, groupage sanguin, facteurs RH, anticorps irréguliers éventuellement). Effectuée avec des méthodes et des antigènes traduisant le degré d’immunité anti-toxoplasme (immuno-fluorescence indirecte, ELISA avec des antigènes membranaires), ce contrôle est le plus simple, le plus efficace et le moins onéreux. En effet, en cas de séropositivité (plus de 50 % chez les jeunes femmes en France), il existe une immunité anti-toxoplasme définitivement
protectrice, qui exclut normalement tout risque de contamination ultérieure en cours de grossesse. A l’extrême rigueur, un deuxième examen confirmatif peut être effectué par précaution (comme cela est le cas pour les groupages sanguins) mais, en dehors de cette confirmation, aucun autre examen n’est justifié et ces jeunes femmes peuvent être définitivement rassurées. A l’inverse, les jeunes femmes séronégatives ne bénéficient d’aucune immunité protectrice. Elles restent donc exposées au risque éventuel d’une toxoplasmose contractée en cours de gestation et doivent faire l’objet de nouveaux contrôles sérologiques, en particulier dès le début d’une grossesse ou, ce qui est malheureusement inconstant, à l’arrêt de mesures anticonceptionnelles.

En cours de grossesse

Le décret de 1978 prévoit que, chez toutes les jeunes femmes séronégatives ou qui n’ont jamais été contrôlées auparavant, une sérologie de la toxoplasmose doit être réalisée lors de la première visite prénatale (en même temps que la sérologie de la rubéole et de la syphilis, le groupage sanguin et la recherche d’albuminurie et de glycosurie). La conduite à tenir découle ensuite des résultats de cette sérologie.

Sérologie négative

Il n’existe pas d’immunité protectrice. Toute l’action préventive est donc basée sur le souci de limiter le risque d’infestation toxoplasmique pergravidique ou de dépister très précocement cette infestation si elle survient malgré tout. Pour éviter la contamination, des conseils hygiéno-diététiques très précis sont donnés à la gestante. Pour l’essentiel, ces conseils portent sur les dangers de la consommation de viande saignante ou peu cuite ou de l’ingestion de crudités qui peuvent avoir été souillées par des ookystes, ainsi que sur la nécessité d’un lavage soigneux des mains après toute manipulation de viande crue ou de terre. Plus accessoires — mais constituant souvent la première préoccupation des patientes — sont les risques directement liés à la présence d’un chat familier. Au moins dans notre pays, ces risques sont en effet minimes, car la toxoplasmose féline a une faible prévalence, en particulier dans les milieux urbains où les chats ont peu d’occasions eux-mêmes de se contaminer. En outre, seuls les jeunes chats, et pendant une période transitoire de quelques jours ou de quelques semaines, éliminent avec leurs fèces des ookystes de toxoplasmes [62].

Comme les êtres humains, les chats ne présentent aucun signe clinique de toxoplasmose. Il n’existe donc pas de moyens simples de soupçonner ou d’exclure l’infection d’un animal familier. En pratique, une notion importante est que les ookystes éliminés avec les déjections du chat ne sont pas d’emblée infestants. Ils doivent préalablement subir, dans le milieu extérieur, une maturation de 48 heures au moins avant de pouvoir entraîner la contamination humaine, s’ils sont accidentellement ingérés avec des aliments ou de l’eau de boisson souillés. Tous ces détails conduisent à recommander aux gestantes séronégatives d’éviter de nettoyer personnellement la litière d’un chat domestique ou, si elles sont contraintes de le faire elles-mêmes, de se protéger par des gants et surtout d’effectuer ce nettoyage quotidiennement (c’est-à- dire avant que les éventuels ookystes n’aient pu devenir infestants) et par lavage à l’eau bouillante. En outre, ces jeunes femmes négatives doivent être surveillées
sérologiquement, tous les mois jusqu’au terme. Par ces contrôles mensuels, on peut ainsi déceler rapidement une éventuelle toxoplasmose acquise, si elle survenait malgré toutes les précautions.

Sérologie positive

La séropositivité traduit l’existence d’une toxoplasmose acquise plus ou moins ancienne et tout le problème est de déterminer si l’infection maternelle a été ou non postérieure à la conception et donc éventuellement transmissible au fœtus. Diffé- rentes méthodes permettent, au moins dans une certaine mesure, de répondre à cette interrogation. Il s’agit du suivi de la cinétique des anticorps IgG, de la détection d’anticorps antitoxoplasmes IgM, IgA et/ou IgE, et du test d’avidité des anticorps spécifiques IgG. La multiplicité des moyens mis en œuvre montre bien la difficulté du problème abordé. Dans de très nombreux cas, malgré toutes les techniques utilisées, on aboutit, malheureusement, qu’à une présomption de contamination pergravidique, la certitude absolue n’étant apportée que par la découverte d’une sérologie positive succédant à une première sérologie négative en cours de grossesse.

Si cette séroconversion est prouvée ou suspectée avant la 8ème SA, on prescrit habituellement un traitement par la spiramycine (Rovamycine ®, 9 millions d’unités soit 3g/jour, jusqu’au terme), qui a l’avantage d’être généralement bien tolérée. Ce médicament se concentre dans le placenta 4 à 6 fois plus que dans le sérum et traverse la barrière placentaire [64]. Particulièrement en début de grossesse, les taux fœtaux sont cependant mal corrélés aux taux maternels qui restent relativement stables [65].

C’est ainsi qu’à la 20ème SA, la concentration veineuse ombilicale (0,290 fi 0,0185 µg/ml) est plus que de moitié inférieure à la concentration maternelle (0,618 fi 0,102 µg/ml). À l’accouchement, cette différence n’est plus que de 25 % environ (0,344 fi 0,066 µg/ml et 0,468 fi 0,108 µg/ml, respectivement). Le but de ce traitement est essentiellement de diminuer le risque de transmission congénitale en traitant la placentite maternelle. Son activité antitoxoplasmique est cependant assez modeste et son influence sur la transmission au fœtus n’est pas retrouvée en analyse multivariée [66]. Il y a donc lieu de réaliser, à partir de la 18e SA, une ponction amniotique avec recherche de toxoplasmes par PCR et par inoculation de souris et de cultures cellulaires.

Si cette recherche est négative, on poursuit simplement le traitement pas la spiramycine, et on pratique un contrôle clinique et biologique à la naissance. Habituellement négatif, ce bilan permet alors d’arrêter tout traitement, mais un suivi sérologique est indispensable, seules deux sérologies négatives à deux ou trois mois d’intervalle permettent in fine d’exclure définitivement une toxoplasmose congénitale de révélation tardive.

Si la ponction de liquide amniotique révèle la présence de toxoplasmes, certaines équipes proposent d’emblée une interruption médicale de grossesse (IMG), considérant qu’il existe « une forte présomption d’affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable », ce qui correspond aux conditions réclamées par la loi.

Il nous paraît plus logique de prescrire un traitement antitoxoplasme plus actif que la spiramycine (cf. infra ) et de réaliser un suivi échographique mensuel. En effet, les atteintes liées à la toxoplasmose peuvent être visibles échographiquement. Leur présence revêt un aspect pronostique important. Les lésions observées sont de différents ordres [61] :

• des calcifications intracrâniennes qui sont les stigmates cicatriciels de la nécrose.

De détection échographique difficile, elles se présentent comme des zones hyperé- chogènes, le plus souvent périventriculaires mais parfois intraparenchymateuses ;

• une dilatation ventriculaire éventuelle, secondaire à l’obstruction de l’aqueduc de Sylvius. Le plus souvent, la dilatation est bilatérale et symétrique, mais elle peut aussi être unilatérale. Le diagnostic de dilatation est fait par la mesure du carrefour ventriculaire qui doit normalement être inférieur à 10 mm. Cette dilatation peut constituer une hydrocéphalie majeure, avec compression du parenchyme céré- bral ;

• une hépatomégalie qui est le témoin, fréquent, d’une hépatite toxoplasmique. Elle se traduit échographiquement par une augmentation du périmètre abdominal et, lorsqu’elle porte sur le lobe droit, par une déviation de la veine ombilicale gauche.

Des calcifications intra-hépatiques peuvent également exister ;

• une ascite, reflétant une polysérite toxoplasmique ;

• un retard de croissance, se traduisant par des mensurations fœtales inférieures aux normes ou par une inflexion de la croissance lors d’examens successifs.

S’il apparaît des anomalies échographiques majeures, l’indication d’une IMG sera plus logiquement argumentée sur des bases dysmorphologiques. En cas d’IMG, la recherche de toxoplasmes dans les organes fœtaux doit être systématiquement demandée pour définitivement confirmer le diagnostic.

Si la grossesse est poursuivie, les contrôles cliniques, radiologiques (tomodensitométriques) et biologiques du nouveau-né doivent être systématiques. Ils permettent la prescription éventuelle d’un traitement approprié.

Si la séroconversion se produit entre la 8ème et la 28ème SA, un traitement d’attente par la spiramycine est également prescrit d’emblée, mais on détermine rapidement la suite de la conduite à tenir par amniocentèse et recherche de Toxoplasma gondii dans le liquide amniotique. Si ces examens sont négatifs, on maintient simplement le traitement par la spiramycine et l’on revient donc au schéma des séroconversions antérieures à la 8ème SA. En revanche, si le liquide amniotique est positif, affirmant l’infection in utero , une IMG ne sera discutée qu’en cas d’anomalies échographiques. Dans les autres cas, il faut mettre en œuvre un traitement dont le but est de diminuer le nombre et la gravité des atteintes fœtales, mais dont la prescription n’est pas anodine du fait de sa toxicité. Selon les équipes, ce traitement est prescrit de façon continue jusqu’au terme ou bien en cures discontinues de 3 ou 4 semaines, en alternance avec la spiramycine. Il fait intervenir des associations de médicaments présentant des activités anti-toxoplasmes synergiques : sulfadoxine-pyriméthamine
(Fansidar®, 1 comprimé/20 kg de poids corporel/semaine) [68] ou, plus rarement, pyriméthamine-sulfadiazine (Malocid®, 50mg/j -Adiazine®, 3g/j). La pyriméthamine présente une toxicité médullaire dose-dépendante qui est corrigée par la co-prescription d’acide folinique (LederfolineR). Au niveau maternel, les principaux effets indésirables de la sulfadoxine sont liés à sa toxicité cutanée [69]. Le passage transplacentaire de tous ces médicaments est démontré [70-72]. Chez les nouveaunés traités in utero , les taux plasmatiques de pyriméthamine se situent entre 50 et 100 % des taux maternels [73]. Pour la sulfadoxine, les taux sont comparables chez la mère et chez l’enfant. L’activité toxoplasmostatique nécessite des concentrations plasmatiques de pyriméthamine de 50 à 100 µg/ml et de 25 à 30 µg/ml pour la sulfadiazine. En raison du bon passage transplacentaire, ces concentrations sont atteintes par le traitement anténatal [74] qui ne permet pas la guérison totale des lésions déjà constituées mais en limite la gravité, la précocité étant évidemment un facteur essentiel d’efficacité [66]. On observe en effet une diminution significative (p=0,026) des séquelles liées à la toxoplasmose congénitale, particulièrement pour les séquelles sévères (p=0,007), qui sont d’autant moins importantes que le traitement est précoce (p=0,021) [66].

Enfin, si la séroconversion est postérieure à la 28ème SA, la conduite à tenir diffère selon les équipes :

• traitement d’emblée par sulfadoxine-pyriméthamine, dans l’intérêt du fœtus et malgré les risques de toxicité pour la mère. La durée de ce traitement peut être raccourcie par un déclenchement du travail à partir de la 36ème SA, permettant la prise en charge directe de l’enfant ;

• traitement par spiramycine et amniocentèse pour décider du passage au traitement par pyriméthamine-sulfadoxine/sulfadiazine. Cette attitude est cependant critiquée, la probabilité de contamination fœtale étant si élevée qu’il n’est pas nécessaire pour la confirmer de pratiquer une ponction amniotique pouvant aggraver la situation ;

• enfin, simple traitement par la spiramycine [75] et éventuellement déclenchement de l’accouchement pour anticiper le traitement néonatal.

À la naissance

À la naissance, on pourrait a priori imaginer que seul s’impose le traitement des toxoplasmoses congénitales confirmées mais qu’inversement , toutes les mesures préventives sont aussi illogiques qu’illusoires. Elles sont cependant justifiées par la fréquence des toxoplasmoses congénitales inapparentes, qui peuvent se révéler secondairement par des complications tardives, neurologiques ou oculaires. Par ailleurs, des contrôles sont souvent indispensables pour définitivement asseoir un diagnostic de toxoplasmose congénitale, quand les examens prénataux n’ont pu fournir que des présomptions. Outre l’examen clinique, ce bilan néonatal comporte une radiographie du crâne, une échographie transfrontanellaire, un examen du fond
d’œil dès qu’il est possible et, éventuellement, une ponction lombaire et un examen tomodensitométrique. Il comprend surtout divers examens biologiques, avec une recherche de Toxoplasma gondii dans un fragment de placenta (inoculation à la souris et aux cultures cellulaires, PCR) et des sérologies sur le sang du cordon, le sang de la mère et de l’enfant à la naissance et au 5ème jour. Ces sérologies permettent les dosages d’IgM, d’IgA et d’IgG spécifiques (immuno-fluorescence indirecte, ELISA, Immuno Sorbent Agglutination Assay ou ISAGA) et la recherche d’immunoglobulines IgG, IgM et IgA néosynthétisées (profils immunologiques comparés mère-enfant, par ELIFA ou par Western blot).

Si ces contrôles sont négatifs, aucun traitement n’est nécessaire. Autrement, l’enfant sera traité par sulfadoxine-pyriméthamine, éventuellement associées à la prednisone en cas de choriorétinite évolutive. Faute de critères objectifs d’efficacité thérapeutique, c’est sur des bases empiriques que la durée de ce traitement est généralement d’au moins un an (en prescription continue ou discontinue). Le suivi sérologique des enfants est réalisé selon des schémas variables selon les équipes. L’un des protocoles les plus précis prévoit des contrôles sérologiques à l’âge de 1 mois, puis tous les 2 mois jusqu’à 1 an et tous les 6 mois jusqu’à 2 ans (recherches d’anticorps IgG par immuno-fluorescence ou par ELISA, détections d’anticorps IgM en ELISA, immuno-fluorescence ou ISAGA). En outre, pour les contrôles du 1er et du 3ème mois, les IgM, IgG et IgA néosynthétisées sont recherchés par ELIFA ou par Western blot.

DISCUSSION ET CONCLUSION

Tout ce qui précède reflète bien l’extrême complexité du problème abordé, justifie le coût des programmes de prévention et explique la difficulté d’en évaluer mathématiquement les résultats.

Certes la toxoplasmose congénitale est heureusement assez rare. Elle est cependant bien plus fréquente que d’autres affections congénitales (phénylcétonurie par exemple) dont la prévention est, depuis de nombreuses années, assurée au prix de mesures coûteuses. En outre, même si la notion de « risque zéro » est évidemment illusoire en médecine, il ne serait pas tolérable de négliger des mesures préventives face à une maladie congénitale qui peut être gravement invalidante.

Le prix de cette prévention est élevé. Mais, si l’on s’en tenait à cette approche purement comptable de la médecine, ce coût devrait être rapproché de celui des conséquences de la toxoplasmose congénitale, qu’il s’agisse des complications tardives des formes inapparentes à la naissance (rétinochoroïdites de l’adolescent ou de l’adulte jeune) ou des handicaps majeurs (neurologiques, oculaires) des infections patentes d’emblée. Ces formes gravissimes, jadis observées plusieurs fois chaque année en France, y sont devenues extrêmement rares. Cette rareté peut évidemment résulter des IMG pratiquées lorsque le dépistage anténatal, notamment échographique, révèle l’existence de lésions fœtales importantes. Il est cependant probable que
cette diminution des cas de toxoplasmoses congénitales sévères résulte surtout des mesures préventives mises en œuvre.

En première analyse, le bénéfice de ces mesures paraît attesté par la comparaison de la situation actuelle avec ce qui était rapporté avant l’instauration du dépistage systématique [76]. Il est d’ailleurs essentiel de souligner que la seule prévention indiscutable vise à éviter les contaminations maternelles pergravidiques. Pour en apprécier l’efficacité, il serait indispensable d’étudier l’évolution annuelle des taux de séroconversions depuis 1978, ce qui est d’autant plus difficile que les facteurs de risques -notamment alimentaires- ont probablement changé. Pour le reste, on limite habituellement l’évaluation des mesures préventives à une approche biaisée qui concerne seulement l’efficacité des divers traitements sur la fréquence et sur la gravité des toxoplasmoses congénitales. Certaines revues de la littérature ont contesté l’existence de preuves formelles de cette efficacité [8, 9]. Ces conclusions sont pour le moins discutables [77], car ces études rétrospectives sont loin d’être exhaustives et comportent des séries avec, pour seul traitement, la spiramycine dont on sait qu’elle passe mal la barrière placentaire. D’emblée, on peut certes penser que le traitement maternel a un impact souvent faible sur la transmission in utero. En effet, le délai de positivation de la réponse sérologique ne permet la décision thérapeutique que 15 jours au moins après la date de la contamination maternelle.

Ce traitement n’a évidemment aucune chance d’interdire la transmission maternofœtale alors même que celle-ci s’est déjà produite. Il peut toutefois l’éviter lorsqu’il est prescrit au stade de la seule placentite toxoplasmique. De toute façon, si l’on peut discuter l’impact des programmes de prévention sur la transmission maternofœtale, leur efficacité sur la gravité des atteintes fœtales n’est pas contestable, puisque la prescription à la mère de pyriméthamine-sulfadoxine/adiazine permet d’anticiper le traitement qui sera instauré à la naissance.

Une autre approche du rapport bénéfice/risque a été proposée aux Etats-Unis. Cette étude [78] montre, en effet, que le bénéfice d’un dépistage systématique est réel mais entraîne un nombre accru de pertes fœtales (fausses-couches tardives, secondaires à l’amniocentèse). Cependant, ces conclusions ne sont pas transposables à la situation en France où sont différentes aussi bien la prévalence de la maladie que les modalités de prises en charge de la grossesse. Pour comparer les risques de l’amniocentèse (0,2 à 0,5 % de fausses-couches tardives) à celui que représente la toxoplasmose congé- nitale, on peut les rapprocher de ce qui est observé pour la trisomie 21. Dans ce cas, on estime qu’une amniocentèse peut être proposée lorsque le risque de trisomie 21 est supérieur à 1/250, c’est-à-dire pour une limite bien inférieure à celle du risque de toxoplasmose congénitale (mais il est vrai que doivent alors être aussi pris en compte les risques liés aux traitements antitoxoplasmes).

D’un point de vue plus général — et pour une question ayant de telles conséquences non seulement médicales mais aussi sociales et humaines — il est indispensable d’exclure tout dogmatisme et sans doute n’existe-t’il pas de solution univoque. Pour des pays où le risque de toxoplasmose congénitale est probablement assez faible, on peut éventuellement discuter la nécessité de programmes nationaux de prévention
systématique. Encore faudrait-il ne pas sous-estimer, dans ces pays, la fréquence et le coût humain d’un risque qu’il conviendrait, peut-être, d’évaluer plus précisément en tenant compte des formes asymptomatiques. De toute façon, cette évaluation ne doit pas remettre en cause les résultats obtenus, dans les pays à forte endémicité toxoplasmique comme la France, par des mesures préventives qui ont fait leurs preuves, même si elles sont évidemment perfectibles.

REMERCIEMENTS

Nous remercions pour leurs conseils Mme le Dr. M.F. Deblay (prise en charge pédiatrique), le Dr. P. Droulle (aspects échographiques) et, pour leur aide, Mme le Pr. P. Barbarino-Monnier et le Pr. H. Pelloux, Mme le Dr. M.P. Brenier-Pinchart et Madame H. Fricker-Hidalgo .

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[76] COUVREUR J., THULLIEZ P., DAFFOS F., AUFRANT C., BOMPARD Y., GESQUIERE A., DESMONTS G.

In utero treatment of toxoplasmic fœtopathy with the combination pyrimethaminesulfadoxine.

Foetal Diagn. Ther ., 1993 , 8 , 45-50.

[77] THOULON J.M. — Toxoplasmose : prévenir, dépister, traiter.

Gyn. Obst ., 1999, 415 , 4-5.

[78] BADER T.J., MACONES G.A., ASCH D.A. — Prenatal screening for toxoplasmosis.

Obst. Gyne- col ., 1997, 90 , 457-464.

DISCUSSION

M. Michel BOUREL

Quels sont les liens entre les stades (tachyzoïtes, kystes et ookystes) que vous avez présentés ? Quel intérêt y a-t-il à distinguer parmi les anticorps ceux à IgG et ceux à IgM ?

Est-ce le même que dans les autres conditions immunopathologiques ?

— M. Pierre Ambroise-Thomas

Pendant la courte période où ils sont infestants, les chats parasités sont évidemment responsables de la contamination des herbivores et, bien plus accessoirement, de l’homme, au moins dans notre pays. Les chats s’infestent en mangeant des proies (petits mammifères, oiseaux) parasitées et contenant des kystes de toxoplasmes. Dans l’organisme des chats, apparaissent des tachyzoïtes, générateurs de kystes mais qui peuvent également donner naissance à des stades sexués, gamétocytes puis gamètes.

La conjugaison de ces gamètes donne des ookystes qui, éliminés avec les déjections du chat parasité, permettent de boucler le cycle. Par ailleurs, en médecine humaine, la détection des IgM spécifiques a, pour la toxoplasmose, la même importance que pour d’autres affections transmissibles. Normalement, les anticorps anti-toxoplasmes appartenant à cet idiotype ne sont présents que pendant la phase aiguë de la maladie.

Leur mise en évidence correspond donc à un diagnostic d’évolutivité et, dans une certaine mesure, permet de dater le moment de l’infestation par rapport à celui de la conception. En réalité, ce point de vue est théorique et il est souvent mis en défaut, notamment du fait de la persistance des IgM spécifiques pendant de longues périodes.

On tente de pallier cette difficulté en réalisant parallèlement la détection d’anticorps anti-toxoplasmes appartenant à d’autres idiotypes (IgA, IgE) susceptibles de donner des informations complémentaires.

M. Jacques EUZÉBY

Ne risque-t-il pas de se réaliser des ruptures d’immunité au cours de la grossesse ? Le chat n’infecte pas directement la femme : les ookystes émis par le chat ne deviennent infectants qu’après avoir sporulé dans le milieu extérieur, dans des biotopes chauds et humides. D’autre part, outre Toxoplasma gondii , le chat peut être parasité par 2 autres coccidies dont les ookystes sont morphologiquement identiques à ceux du toxoplasme et dont on ne peut les distinguer que par une méthode biologique : seuls les ookystes sporulés du toxoplasme sont directement infectants pour le chat ; les ookystes de Besnoitia et Hammondia sont d’abord infectants pour des hôtes intermédiaires et ce sont les kystes à bradyzoïtes formés chez ces animaux qui peuvent infecter le chat.

M. Jean-Michel Pinon

En dehors des situations d’immuno-déficit acquis, quelques cas de transmission congénitale ont été rapportés chez des femmes immunisées avant leur grossesse vis-à-vis du toxoplasme. Les mécanismes évoqués sont ceux de réinfections par des souches non homologues mais aussi la possibilité de simples réactivations kystiques.

Ceci nous amène à signaler des cas de toxoplasmoses congénitales après séroconversions maternelles survenues parfois plusieurs mois avant la conception ; dans la majorité des observations, il s’agissait de toxoplasmoses patentes avec adénopathies cervicales. Cela met en exergue la différence entre la datation d’une séroconversion et l’évaluation du risque lors d’une toxoplasmose dont la phase évolutive prolongée sera évoquée sur la persistance de certains marqueurs sérologiques (anticorps IgA et IgE).

A l’opposé, sont également décrits quelques cas de transmission congénitale lors de contaminations maternelles de toute fin de grossesse avec sérologie toxoplasmique encore négative à l’accouchement. Comme cela est proposé par un certain nombre d’équipes françaises, cela nous semble être une indication d’un ultime contrôle sérologique un mois après l’accouchement chez une femme demeurée séronégative durant sa grossesse.

— M. Pierre Ambroise-Thomas

Comme vous l’avez rappelé, il est effectivement important de souligner que les ookystes éliminés avec les fèces d’un chat parasité ne sont pas directement infestants.

Une maturation de 48 heures environ est indispensable dans le milieu extérieur. Ceci est à la base d’une des mesures prophylactiques conseillées aux femmes enceintes séronégatives : si elles sont contraintes de nettoyer elles-mêmes la litière d’un chat familier, réaliser ce nettoyage quotidiennement (c’est-à-dire avant que d’éventuels ookystes ne deviennent infestants) et à l’eau bouillante, seul moyen efficace de destruction des ookystes.

M. Claude JAFFIOL

Compte tenu des réserves faites au Royaume-Uni sur l’intérêt des mesures de prévention de la toxoplasmose congénitale et de la fréquence et de la sévérité de la maladie dans notre pays lorsqu’elle n’est pas reconnue, qu’en est-il de ce problème dans les divers pays de la Communauté Européenne et de la prise de position des autorités sur la mise en œuvre généralisée des mesures de prévention dont l’importance paraît incontestable malgré leur coût ?

— M. Pierre Ambroise-Thomas

La position des autorités réglementaires dans les différents pays d’Europe n’est pas univoque. Deux pays ont des mesures préventives très proches des nôtres : l’Autriche et la Belgique. En revanche, le Danemark, par exemple, ne réalise que des dépistages néonatals, sur des bases assez sélectives. Dans une très large mesure, cette disparité s’explique par la prévalence très inégale de la toxoplasmose dans les pays européens.

M. Jacques-Louis BINET

Quelle est la fréquence, aujourd’hui, des thrombopénies liées à la toxoplasmose acquise ?

— M. Michel Schweitzer

Effectivement, les thrombopénies d’origine toxoplasmique sont considérées comme classiques. Dans notre expérience, nous n’en n’avons cependant guère observé, en dehors bien sûr de celles qui peuvent être provoquées par le traitement par l’association sulfadoxine-pyriméthamine. Précisément il est tout à fait vraisemblable que ces médicaments, qui sont fréquemment prescrits, aient modifié l’histoire naturelle de la
maladie, les effets indésirables du traitement venant masquer certains signes hématologiques imputables à la parasitose.

M. Jean-Paul GIROUD

La spiramycine est un antibiotique mis au point par un grand laboratoire français. Est-ce que d’autres antibiotiques, en particulier d’autres macrolides, ne pourraient pas être utilisés ?

— M. Jean-Michel Pinon

D’autres macrolides (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, clindamycine) sont envisageables. Des essais se sont avérés intéressants pour leur action sur les tachyzoïtes in vitro, ou pour leur concentration placentaire élevée in vivo chez le rat.

Aucun résultat n’est cependant disponible dans les toxoplasmoses gravidiques d’autant qu’une action tératogène est démontrée chez le rat pour l’azithromycine.

L’association pyriméthamine-sulfadiazine ou sulfadoxine, prescrite en cours de grossesse dans les cas de contamination fœtale démontrée, est à la fois efficace sur la charge parasitaire placentaire et sur la réduction des complications ou des séquelles toxoplasmiques chez le nouveau-né et le jeune enfant.

M. Roger HENRION

A la suite de l’arrêt de la Cour de cassation, dit arrêt Perruche, dans les cas où l’amniocentèse montre, au début de la grossesse, que le fœtus est sans nul doute atteint, adopter le traitement médical, même si la femme est correctement informée, ne comporte-t-il pas quelques risques ?

— M. Michel Schweitzer

Vous avez parfaitement raison de souligner ces risques : on constatera de plus en plus fréquemment une interprétation différente des couples demandeurs et des médecins des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal, quant aux conditions réglementaires requises pour autoriser une interruption médicale de grossesse, à savoir « qu’il existe une forte probabilité pour que le fœtus soit atteint d’une affection d’une particulière gravité… ». Ces cas où la toxoplasmose a contaminé le fœtus mais où l’échographie ne met pas en évidence de lésion en sont un parfait exemple : il existe une incertitude et nous n’avons pas les moyens de la lever !

M. Jean SÉNÉCAL

Le problème de la toxoplasmose congénitale a été et est encore l’objet de grandes discussions au sein de notre groupe d’études néonatales. Tout le monde est d’accord sur l’intérêt de connaître la sérologie toxoplasmique avant la grossesse. En revanche, les avis divergent sur la conduite à tenir en cas de contamination pendant la grossesse. Les uns adoptent la conduite décrite par M. Schweitzer : traitement de la mère et de l’enfant et surveillance de l’évolution. D’autres font valoir que le traitement est « stressant » d’autant qu’on ne peut affirmer un succès complet. Comme vous le signalez, il persiste des séquelles (10 % des cas)
et même des séquelles graves (3, 5 %). De plus, même devant un enfant normal à la naissance, on ne peut éliminer la survenue plusieurs années plus tard d’une chroriorétinite.

Le médecin doit informer la famille de ces risques devant lesquels la famille peut demander une interruption de grossesse. Un argument supplémentaire est que cette maladie étant immunisante, elle ne risque pas de se produire lors des grossesses suivantes. Quel est votre opinion sur ce sujet ?

— M. Michel Schweitzer

Les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal sont effectivement confrontés à cette interrogation : quelle réponse peut être donnée à la demande d’un couple devant un « risque », surtout si ce risque peut être éliminé pour une grossesse suivante ? Il n’existe actuellement que des prises de positions au cas par cas. Ceci est légitime puisqu’il s’agit d’une décision médicale à propos d’un cas précis mais également redoutable dans le contexte actuel de ses conséquences judiciaires, éventuelles mais largement médiatisées, comme cela vient d’être rappelé par M. le professeur Henrion.

M. Claude SUREAU

Je voudrais rappeler que l’élément judiciaire essentiel et original impliqué dans l’arrêt Perruche est le défaut d’information parental et souligner qu’en revanche, s’il existe une divergence entre la volonté de la mère, convenablement informée, d’interrompre sa grossesse et la décision de refus du centre pluridisciplinaire, on peut s’interroger sur la nature des responsabilités encourues du fait de ce refus ?

— M. Michel Schweitzer

Il existe une ambiguïté dans le fait que les Centres Pluridisciplinaires sont « consultatifs » mais qu’une interruption de grossesse au motif qu’il existe une forte probabilité pour que l’enfant soit atteint d’une affection d’une particulière gravité ne peut pas être réalisée sans leur autorisation. La question de leur responsabilité en cas de refus d’une demande d’interruption médicale de grossesse est donc posée sans que la réglementation actuelle ne permette d’y répondre. Monsieur le sénateur Huriet vient de proposer un amendement à la loi sur les interruptions de grossesse stipulant que « Nul n’est recevable à demander une indemnisation du fait de sa naissance » mais il n’est nullement certain que cet amendement soit adopté et qu’il réponde à la question posée. Dans une réponse écrite à un parlementaire, il est indiqué que, contrairement à d’autres instances (CPPRB), une famille peut consulter plusieurs Centres Pluridisciplinaires successivement si elle n’a pas obtenu la réponse qu’elle attendait…. Force est de constater que dans l’état actuel de la législation, il faut s’attendre à des conflits et que la réglementation devra probablement évoluer.

M. Denys PELLERIN

Pouvez-vous préciser quel est le nombre d’IMG pour toxoplasmose congénitale encore effectuées annuellement en France. Avez-vous observé une diminution significative du nombre d’IMG pour toxoplasmose congénitale dans les dernières années, ce qui serait la preuve de l’efficacité des mesures de prévention qui nous ont été si parfaitement rapportées ?

Ou bien, la « banalisation » de l’IMG dans l’opinion fait-elle qu’en cas de toxoplasmose congénitale possible, sinon confirmée, l’IMG demeure une attitude prédominante ?

— M. Michel Schweitzer

Les Centres Pluridisciplinaires n’ont été mis en place qu’en juin 1999. Un compte rendu d’activité vient de leur être demandé et il faut attendre la fin de cette d’année pour recenser le nombre des interruptions de grossesse réalisées dans le cadre de cette pathologie.

M. Maurice GUÉNIOT

La toxoplasmose est-elle une maladie ubiquitaire ? Dans l’ancien continent où le chat a domestiqué l’espèce humaine depuis des millénaires, la question ne se pose guère. Mais qu’en est-il de pays isolés où le chat n’a pénétré que depuis moins de deux siècles et qui possèdent une organisation médicale moderne et généralisée ? C’est notamment le cas de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande. La toxoplasmose y pose-t-elle un problème sanitaire de quelque importance ?

— M. Pierre Ambroise-Thomas

Oui, la toxoplasmose est une affection ubiquitaire, mais avec une prévalence très variable selon les pays. Théoriquement, la rareté des chats dans certaines régions du monde devrait en exclure la toxoplasmose. C’est notamment le cas de toutes petites îles des archipels chiliens voisins de la Terre de feu. Malgré l’absence de chats, la toxoplasmose y est signalée, ce qui peut éventuellement correspondre à un manque de spécificité des enquêtes sérologiques réalisées sur place ou bien à l’existence d’un hôte définitif autre que le chat.


** Maternité Régionale A. Pinard, CHU — 54042 Nancy cedex. *** Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, CHU — 51092 Reim s cedex. Tirés-à-part : Professeur Pierre AMBROISE-THOMAS, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 22 janvier 2001, accepté le 5 février 2001.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 4, 665-688, séance du 3 avril 2001