INTRODUCTION

Le 21 mars 1804, Napoléon promulgue le Code Civil qui porte son nom. En feuilletant le Code Pénal comportant 1.042 articles, j’ai retenu quelques principes qui ont inspiré ce propos :

Le crime et le délit ne peuvent exister que si il y a eu intention de les commettre.

La contravention , au contraire, existe indépendamment de l’intention.

La peine ne doit plus être une brutale vengeance, mais la réparation du dommage causé par l’infraction et doit être moralisatrice.

La santé est devenue un des droits prioritaires des citoyens. Le praticien est un professionnel de santé et le malade un consommateur de santé. Pour l’un comme pour l’autre, une prise de conscience s’impose.

La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades, a institué les rapports des malades avec les médecins. L’accès au dossier médical, l’obligation de fournir aux malades des informations ne devraient pas compromettre leurs relations.

En 1932, dans un charmant volume intitulé « Mes médecins » [1], Sacha Guitry fait l’éloge de son médecin au dévouement sans limite. En apprenant son décès, écrit-il, j’ai eu l’impression très nette de perdre la santé !

Certes, la reconnaissance du public pour le corps médical n’a pas disparu. Mais la santé étant une valeur qui a son prix et le praticien ne pouvant assurer le résultat formel de son intervention car le risque 0 n’existe pas, la responsabilité civile médicale est parfois soumise au jugement de la justice.

Nous n’en sommes pas en France au cas des États-Unis où des malades engagent des procès à leurs médecins pour payer les frais médicaux ou gagner de l’argent !

Lorsque la responsabilité du service hospitalier ou du praticien est reconnue, une indemnité sera accordée. Elle est légitime pour un handicap physique mais discutable pour une souffrance morale. Est-ce que l’argent peut apaiser un chagrin ?

Madame Émile de Girardin (1804-1855) avait-elle raison en déclarant que : « les vertus sont des titres et les souffrances des droits » ?

RAPPEL HISTORIQUE

Tant que la médecine a été impuissante, les médecins ont été brocardés. Molière fut le plus illustre pour nous présenter, avec un réalisme comique, l’ignorance, la vanité et le ridicule du corps médical de son siècle. Bien plus acerbe que Molière est Louis Sébastien Mercier (1740-1814), fidèle témoin de l’ancien régime, dans son « Tableau de Paris » [2]. « Comme les morts n’ont jamais intenté de procès aux médecins, non plus que leurs héritiers, écrit-il, ils continuent à tracer leur aveugle ordonnance et à distribuer les vieux poisons de la pharmacie. Quel ami des hommes annoncera enfin une nouvelle médecine puisque l’ancienne tue et dépeuple ».

 

La nouvelle médecine est arrivée progressivement depuis le XIXe siècle. Notre génération a assisté à la promotion de l’hygiène, de l’asepsie, des vaccins, des médicaments efficaces, etc.

Cette remarquable évolution de nos acquisitions biologiques et médicales a suscité l’intervention du législateur pour garantir le respect du malade. La tradition régalienne du médecin a du s’adapter aux exigences de ces progrès.

Comme tous les autres citoyens, les médecins sont passibles des tribunaux. L’article 319 du Code Pénal spécifiait que « quiconque aura commis involontairement un homicide sera puni d’un emprisonnement de trois mois à deux ans et d’une amende de 50 à 600 francs ». Cependant, de 1804 à 1888, le nombre des procès intentés aux médecins fut infime, deux par an en moyenne. Les résultats désastreux des interventions chirurgicales n’étaient pas la faute des opérateurs. Malgaine (1806-1865) [3], un des fondateurs en 1843 de la Société de Chirurgie, publia la statistique des résultats des actes chirurgicaux dans les hôpitaux parisiens de 1836 à 1841 : 50 % des amputés, 75 % des hernieux, 100 % des trépanés avaient succombé !

Au milieu du XIXe siècle, l’anesthésie chirurgicale, découverte majeure, n’était pas sans danger. La lutte contre la douleur entraîna une mortalité anesthésique. Une certaine presse accusa les chirurgiens de violer le serment d’Hippocrate en utilisant une substance pouvant être mortelle.

Pour les accidents de l’anesthésie ayant suscité une plainte, les tribunaux mettaient en cause l’éther et plus souvent le chloroforme. L’Académie de médecine, consultée en 1857 sur l’innocuité de l’anesthésie, consacra dix séances pour établir son rapport qui concluait que l’anesthésie n’était pas responsable, mais « son administration vicieuse » ou une « nature idiosyncrasique » [4].

La porte était ainsi ouverte à la procédure dont voici un exemple [5]. En 1853, un jeune chirurgien est traduit en police correctionnelle pour le décès d’un malade lors de la « chloroformisation ». Il est condamné à l’emprisonnement. Il sera acquitté en appel par un arrêté de la Cour de Paris du 3 mai 1853 attribuant la mort de l’opéré à « l’idiosyncrasie ».

Charles-Emmanuel Sédillot , éminent chirurgien de la Faculté de Médecine de Strasbourg, Directeur de l’École Impériale du Service de santé militaire, pionnier de l’anesthésie, créateur du terme « microbe », fut un brillant défenseur de l’honneur de la Médecine. « L’application de l’article 319 du Code pénal à un médecin qui a manqué d’expérience ou de savoir est injuste, déclare-t-il. L’amende est inadmissible dans la mesure où sa compétence est attestée par des diplômes qui lui donnent droit d’exercer son art ». Ajoutons qu’en 1858 fut créée, pour la défense des médecins, l’Assemblée Générale des Médecins de France (AGM).

LE SOU MÉDICAL

Le docteur Laporte, âgé de 32 ans, exerçait la médecine avenue de Wagram à Paris.

Il était également « accoucheur de nuit » de l’Assistance Publique qui assurait, depuis 1883, l’assistance médicale gratuite. Le 11 septembre 1897, il fut appelé par une sage-femme vers 23 heures 30 pour un accouchement difficile. Il se rendit donc dans un taudis du 11ème arrondissement. C’était son troisième accouchement de la nuit. La rupture des eaux s’était produite dans l’après-midi, il constata une présentation de la tête et la procidence du cordon ombilical qui avait provoqué la mort de l’enfant. Il n’arriva pas tout d’abord à délivrer au forceps la mère anesthésiée au chloroforme. Il entreprit une craniotomie avec les outils du mari qui était matelassier. Enfin, par application une quatrième fois du forceps, il put délivrer la parturiente… Mais deux jours après, elle fut transférée à l’hôpital Tenon où elle succomba, comme l’autopsie le révéla, d’une péritonite due à une double perforation de la vessie.

Le mari porta plainte et le docteur Laporte fut immédiatement arrêté et emprisonné à Mazas, le 19 octobre 1897. Il obtint son acquittement par un pourvoi en appel en mars 1898, après cinq mois d’incarcération !

Le docteur Auguste Cezilly avait fondé, en 1879, le Concours Médical qui consacrait une partie de sa publication à l’information professionnelle du corps médical et à sa protection. Les attaques violentes et injustifiées de la Presse contre le docteur Laporte et contre la médecine, l’incitèrent à prendre la défense de Laporte et d’y contribuer financièrement. Pour ce faire, il organisa une souscription. Ainsi naquit le Sou Médical , œuvre de protection et de défense professionnelle du corps médical.

La cotisation fut fixée à un sou par jour.

En 1937, plus de six mille médecins étaient membres du Sou Médical dont la cotisation avait été fixée à cent francs, étant donnée la charge croissante des frais engagés pour la défense en justice des médecins et pour contribuer éventuellement aux paiements des dommages et intérêts réclamés.

En 1974, le Sou Médical et la Mutuelle d’Assurance du Corps de santé français ( MACSF ), qui se sont groupés, comptaient plus de 50.000 adhérents [6].

 

LA COUR DE CASSATION ET LA MÉDECINE

Juridiction souveraine de notre organisation judiciaire, la Cour de Cassation a contribué, par ses arrêtés récents, à augmenter sensiblement l’inflation des indemnités pour les risques de la profession médicale. Pour un accident chirurgical, elle décrète que « toute maladresse est fautive et inadmissible ». Pour un incident d’exploration endoscopique, elle reproche à l’opérateur de ne pas avoir averti son client du risque survenu. Pour les infections nosocomiales, elle exige des établissements de santé la preuve d’absence de faute. Enfin, le 17 novembre 2000, par le fameux arrêté Perruche , elle déclenche une augmentation abusive des primes d’assurance professionnelles ainsi qu’une réaction des handicapés et de leurs familles qui avaient renoncé à un avortement.

Quelle prémonition avaient ces artistes qui figurèrent jadis Thémis, déesse de la justice, une balance d’une main, un glaive de l’autre et un bandeau sur les yeux !

 

LA LOI DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ ET SES REPERCUSSIONS FINANCIÈ- RES

Cette loi, qui établit les rapports légitimes entre le médecin et le malade, marque une évolution de la responsabilité des professionnels et des établissements de santé. Un arrêt de la Cour de Cassation du 20 mai 1936 stipulait que le praticien doit donner au patient des soins conformes aux données de la Science : obligation de moyen. La loi créa ainsi des devoirs favorables à la qualité des soins dont on doit se féliciter.

La responsabilité civile du praticien est engagée lorsqu’il a commis une faute dans l’exercice de son art, mais la victime doit fournir la preuve réelle ou supposée. Si le patient a subi un préjudice, il sera évalué par une transaction amiable avec la compagnie d’assurances car les professionnels de santé et les établissements de soins ont désormais l’obligation d’une assurance de responsabilité civile. Si il n’y a pas d’accord, l’affaire sera jugée par un tribunal.

Les plaintes injustifiées, sans faute et sans préjudice, sont rejetées par l’assureur mais peuvent être maintenues et présentées au tribunal.

LE MÉDECIN FACE A LA JUSTICE

Les tribunaux croulent sous les dossiers et, par ce fait, notre système judiciaire est d’une excessive lenteur. Le rôle du juge est de rechercher la culpabilité et de proposer une sanction. Mais la responsabilité du médecin, qu’il s’agisse d’une négligence, d’une erreur diagnostique ou d’une complication doit être prouvée et elle ne peut être appréciée que par un expert médical. Disciple de Claude Bernard, c’est le déterminisme du délit présumé que celui-ci s’efforcera d’établir.

Le nombre de plaintes a augmenté (elles auraient doublé en dix ans). Les indemnités accordées par les juges deviennent considérables. Le Sou Médical, qui assurait 128.000 médecins, a versé, en 2002, plus de sept millions d’euros d’indemnités ordonnées par décision de justice.

L’aggravation des risques incite le corps médical à une vigilance accrue. Voici un aspect positif pour la santé publique. Mais pour maintenir la solidarité et la confiance du public avec le corps médical, il faut que cesse la publicité irresponsable donnée par les médias aux procès intentés contre les établissements de santé ou contre les médecins avant toute décision de justice.

Parmi tant d’autres, qu’on me permette de citer quatre cas exemplaires dans ma région :

— le 12 février 2004, le journal local annonce en gros caractères « L’Hôpital de Tours condamné à indemniser une patiente ». Cette malade avait été hospitalisée pour une pyélonéphrite dans le service d’urologie. Six mois après, elle présente une importante perte de l’audition. Cette complication a été attribuée à la gentalline, antibiotique très efficace mais pour lequel des atteintes cochloé- vestibulaires ont été signalées. Pour cet aléa thérapeutique, le tribunal administratif d’Orléans a condamné le Centre Hospitalier Universitaire de Tours à verser 36.377 euros à la patiente ainsi que 61.870 euros à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour les frais consécutifs à cet incident.

— Le 3 juin 2004 , un titre « La transfusion jugée responsable après 44 ans » retient mon attention. Il s’agit d’une tourangelle, victime d’un accident de la circulation en 1960. L’hémorragie interne nécessite des transfusions massives. En 1997, 37 ans après ce grave accident, on découvre qu’elle est atteinte d’hépatite C et que ses deux enfants ont été contaminés par le virus C. Le tribunal administratif d’Orléans a accordé une indemnité de 25.000 euros à la plaignante ainsi que 15.000 euros à chacun des deux enfants, âgés de 31 et 20 ans. L’identification du virus de l’hépatite virale C n’ayant été réalisée qu’en 1989, la transfusion a été jugée responsable, mais le CHRU de Tours innocenté !

— Le vaccin contre l’Hépatite B, l’Etat condamné . Le 8 juillet 2004, le titre de cet article ne contribue pas à réhabiliter la vaccination contre l’Hépatite B, comme le souhaite notre Académie nationale de médecine. Il s’agit d’une jeune femme, âgée de 33 ans, atteinte d’une sclérose en plaques qui a été soumise, en 1992, pour travailler dans un laboratoire, à la vaccination obligatoire contre l’Hépatite B. Le Commissaire du gouvernement explique que « les victimes des méfaits de l’Hépatite B ont choisi plusieurs voix pour exiger la condamnation, mais il n’y a aucune jurisprudence en la matière. La Cour de cassation a censuré une Cour d’appel condamnant un laboratoire. D’autre part, seuls deux tribunaux administratifs ont été appelés à se prononcer, Rennes et Marseille. Tous les deux ont condamné l’État ». Dans le cas de Lucie, il estime « qu’il y avait bien un lien de causalité entre la vaccination et cette sclérose ». Le tribunal administratif d’Orléans a suivi l’argumentation de ce magistrat. Il a condamné l’État à verser une somme de 40.000 euros.

Les magistrats s’obstinent à admettre qu’il existe un lien entre la vaccination contre l’Hépatite B et l’apparition d’une sclérose en plaques. Et comme cette vaccination est obligatoire dans certaines professions, voici que la sclérose en plaques est reconnue comme un accident de travail ! Peut-on encore rappeler que toutes les études scientifiques dans le monde ont établi l’absence de filiation entre cette vaccination et la sclérose en plaques et que la Cour de cassation, le 2 juillet 2003, a souligné que le principe de responsabilité civile en ce domaine impose que le malade prouve le dommage, le défaut du produit et le lien de causalité entre le défaut du produit et le dommage. La relation causale doit être certaine et ne peut pas se déduire d’une simple possibilité.

— Le 5 juin 2004 , la gazette tourangelle relate le procès d’un individu qui, sous la menace d’une arme de poing, a volé la caisse d’un restaurant. Il est condamné à rembourser les 185 euros dérobés et à 14 mois de prison ferme. Quant à la caissière, traumatisée par cet événement, elle reçoit 1.000 euros à titre de dommages et intérêts. L’auteur du vol pourra-t-il s’en acquitter ?

 

Ces quatre observations nécessiteraient, à notre avis, un traitement plus judicieux et des conclusions plus satisfaisantes. C’est actuellement possible en soumettant tous les litiges concernant la Médecine soit au Conseil de l’Ordre des Médecins, soit aux Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales créés par le décret du 3 mai 2002. Ces procédures ne suppriment pas le recours au tribunal, si la victime le souhaite. Mais la médiation est la solution la plus souhaitable, la plus respectable. Il est humain que la souffrance et les handicaps soient reconnus et évalués, mais les revendications des victimes ne doivent pas être suscitées par un espoir de profit financier.

PREMIÈRE ÉTAPE D’UNE PLAINTE CONCERNANT LA MÉDECINE : LE CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS

L’Ordre des médecins est le fidèle gardien de la moralité professionnelle. Les devoirs des praticiens sont inscrits dans le code de déontologie et des pénalités sont infligées par le Conseil de discipline aux praticiens en cas d’infractions, allant du blâme à l’interdiction plus ou moins temporaire d’exercer.

Des plaintes mettant en cause le comportement du praticien sont également du ressort du Conseil départemental de l’Ordre des Médecins. Ce sont principalement des doléances : mauvais accueil, refus de déplacement, contestation d’arrêt de travail, etc. Le pacte de confiance entre le malade et le médecin sera plus facilement et plus rapidement rétabli à l’échelon local que par un tribunal surchargé par les délits et crimes de droit commun.

Le Conseil de l’Ordre des médecins est donc compétent pour la justice disciplinaire professionnelle et pour les plaintes des malades. Ne pourrait-on pas, en première instance, lui confier toutes les affaires concernant la responsabilité juridique éventuelle des praticiens et des établissements de santé ? La recherche d’une faute, l’évaluation du préjudice subi par la victime éviteraient une procédure judiciaire longue, coûteuse et permettraient d’établir une transaction à l’amiable avec le plaignant. D’après les compagnies d’assurance, la moitié des plaintes seraient injustifiées [7]. Les relations entre le public et la médecine seraient bonifiées et les médias ne pourraient plus, avant les conclusions des enquêtes, dénoncer les erreurs, qu’ils qualifient de « bavures », de l’art de guérir !

LES COMMISSIONS RÉGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MÉDICAUX, DES AFFECTIONS IATROGENES ET DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CRCI)

Crééesparundécretle3mai2002,cescommissionsrégionalessontcomposéesdevingt membres, et d’autant de suppléants, représentants les professionnels et les établis- sements de santé, les assureurs et les usagers (association des diabétiques, ligue contre le cancer, insuffisants rénaux, etc.).

La commission est présidée par un magistrat. Sa mission est de favoriser la solution des conflits entre les usagers et les professionnels de santé par sa médiation et de fixer l’indemnisation éventuelle des victimes d’accidents médicaux. Si le règlement à l’amiable est refusé, le Tribunal peut être saisi en dernière instance.

L’OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MÉDICAUX (ONIAM)

La souffrance consécutive à un accident médical, physique ou morale, donne droit à une indemnisation. Ce pretium doloris, reconnu depuis longtemps, est actuellement évalué suivant un barème qui va de 600 euros à 20 000 et plus.

L’ONIAM est un établissement public placé sous la tutelle du Ministre chargé de la Santé. La solidarité est ainsi nationale. Son budget est assuré par une dotation versée par l’État avec la participation des organismes d’assurance maladie. Grâce à l’ONIAM, présidée par notre confrère Claude Huriet, les victimes d’accidents sans faute peuvent être indemnisées.

CONCLUSION

À l’aube du XXIe siècle, la Sécurité Sociale, la médecine et la justice sont à la croisée des chemins. Sans trop s’attarder sur un passé révolu, l’heure est venue d’innover pour combler les fossés qui séparent ces diverses institutions.

Les progrès de la science médicale ont augmenté ses responsabilités, tant il est vrai que le pouvoir doit s’accompagner du devoir. Le corps médical accepte cette adaptation à un humanisme plus exigeant.

Les plaintes concernant la médecine ou les médecins ne devraient plus être présentés d’emblée à la justice des magistrats mais aux instances professionnelles de la Médecine. Prestigieux fondateur de notre déontologie, Hippocrate a, le premier, exprimé ce souhait : « On dira que le médecin fait des fautes, mais il est difficile de s’en assurer. Les soins qu’il donne sont manifestes, ses erreurs ne peuvent être aperçues de tout le monde, il faut pour cela être médecin ».

La justice a deux fonctions : la défense de la société, justice sociale confiée à la magistrature qui sanctionne les manquements à la loi et une justice au service du citoyen pour défendre ses droits. Les conflits médicaux sont de son ressort. Nous souhaitons que s’établissent les nouvelles procédures que nous avons exposées pour le règlement des conflits concernant la santé.

Le respect du malade est une priorité morale du corps médical, mais l’art de guérir ou de soulager mérite amplement la considération et la reconnaissance du public.

 

D’autre part, si le préjudice est une infirmité, la victime a droit à une indemnité établie par un barème. Mais comment monnayer le prix de la souffrance morale ou de la vie ?

Grâce à l’Office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux, les ayant droit seront secourus, s’il y a lieu, par la solidarité nationale (ONIAM).

Une pensée de mon ami Gaston Berger, éminent apôtre de la prospective, inspire ce propos : « Demain n’est pas à attendre mais à inventer ».

Nous souhaitons que les plaintes concernant l’exercice médical soient confiées aux Conseils départementaux et régionaux de l’Ordre des médecins ou soumises aux Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux.

Cette nouvelle juridiction, faisant appel à des professionnels, pourra préserver, sans médiatisation, la confiance et la réputation que mérite le corps médical.

REMERCIEMENTS

J’exprime ma vive gratitude à Marie-Françoise André, Médecin-Conseil de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, échelon local de Tours, pour son aimable coopération.

BIBLIOGRAPHIE [1] GUITRY SACHA. — Mes Médecins — Laboratoires Cortial édit., 1932.

[2] MERCIER LOUIS SÉBASTIEN. — Tableaux de Paris, 1994, Tome 1 , p. 330 — Mercure de France, 1994.

[3] MONDOR Henri. — Grands Médecins, presque tous. 1943, Malgaigne p. 291 — Éditions Correa Paris.

[4] Bulletin Académie de médecine , 1857, p. 832.

[5]

Bulletin Académie de médecine , 1857, p. 821.

[6] DU VERDIER François. — Chronique,

Le Sou Médical , 2002.

[7] VILANOVA Jean. — La responsabilité civile professionnelle —

La Médicale de France , 2003.

[8] HIPPOCRATE. — Des Vents, Œuvres complètes — Traduction d’Émile Littré, 1839,

Tome 1 ,

Baillière édit.

 

ACTES

DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Séance thématique du mardi 5 avril 2005 « Réparation tissulaire et cellules souches »

Modérateurs : Professeurs Raymond ARDAILLOU et Bernard PESSAC

ORDRE du JOUR

Introduction Raymond ARDAILLOU

Cellules souches adultes : Qui sont-elles et que font-elles ?

Laure COULOMBEL (INSERM U421-Paris)

Cellules souches et réparation des lésions du système nerveux Alain PRIVAT (INSERM U336-Montpellier)

Rôle des cellules souches dans la réparation cardiaque Philippe MÉNASCHÉ (HEGP-Paris)

Stratégies de repeuplement du foie Hélène GILGENKRANTZ (INSERM U567-Paris), Jacques-Emmanuel GUIDOTTI,

Claudia MITCHELL, Vincent Olivier MALLET, Axel KAHN Place des cellules souches dans la réparation rénale après ischémie-reperfusion Laurent BAUD (INSERM U489-Paris), Jean-Philippe HAYMANN, Agnès BELLOCQ,

Bruno FOUQUERAY Cellules souches embryonnaires et lignage épidermique Daniel ABERDAM (INSERM U385-Nice), Karen GAMBARO, Robert BARTHEL, Matthieu ROULEAU, Edith ABERDAM Conclusion Bernard PESSAC

* Membre de l’Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : Professeur Émile ARON, 45 boulevard Béranger — 37000 Tours.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 4, 729-737, séance du 19 avril 2005