Communication scientifique
Session of 3 octobre 2006

La Haute Autorité de Santé (HAS)

MOTS-CLÉS : évaluation médicament. france. garantie qualité soins.. guides de bonne pratique. mécanismes remboursement. programme national santé. réglementation gouvernementale
The French National Authority for Health
KEY-WORDS : drug evaluation. france. government regulation. national health programs. practice guidelines. quality assuranc, health care.. reimbursment mechanisms

Laurent Degos

Résumé

La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère scientifique qui donne des avis au Gouvernement, au Parlement et aux caisses d’assurance maladie sur les produits et actes médicaux en vue du remboursement et de la fixation des prix. Elle fournit également des outils aux professionnels pour une meilleure qualité, élaborant des recommandations de bonne pratique, certifiant, agréant, labellisant ce qui apporte de la qualité en santé. La Haute Autorité est une référence en qualité de la santé et a l’ambition d’agir sur les déterminants des comportements pour plus de qualité et d’efficience.

Summary

The French National Authority of Health (HAS) is an independent and scientific public body assessing healthcare technologies and procedures for reimbursement and pricing. It also produces tools (guidelines, certificates, agreements and labels) designed to help healthcare professionals provide treatments of better quality and efficiency.

Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie, la Haute Autorité de Santé, a été mise en place le 1er janvier 2005. Autorité publique à caractère scientifique, elle vise à promouvoir une régulation par la qualité et pour une meilleure qualité des soins et de l’organisation des soins.


La Haute Autorité de Santé produit des avis et des recommandations de façon indépendante et scientifique comme le fait l’Académie nationale de médecine. Nous sommes donc dans une même perspective tout en ayant des attitudes complémentaires et non conflictuelles, comme l’ont prouvé récemment nos travaux sur la déclaration des événements à risque pour plus de sécurité du patient.

La Haute Autorité de santé apporte des avis aux décideurs, Gouvernement et Parlement, ainsi qu’aux financeurs, les caisses d’assurance maladie. Pour le Ministre de la santé, elle émet des avis sur l’évaluation du service médical rendu des produits — médicaments et dispositifs — pris un à un ou considérés par classe thérapeutique, en vue du remboursement, et sur l’amélioration du service médical rendu pour la fixation du prix par le comité économique des produits de santé. Plus de quatre cents médicaments nouveaux et anciens sont évalués chaque année. Cent dispositifs nouveaux évalués auxquels il faut ajouter la mise en place de l’évaluation de 50 000 produits répartis en 3 000 lignes génériques, travail considérable qui va s’étaler sur plusieurs années. La Haute Autorité de Santé fait ces mêmes évaluations de service médical rendu et d’amélioration du service médical rendu sur tous les actes, pour les caisses d’assurance maladie, en vue de leur inscription au remboursement. Elle définit aussi le périmètre de biens et services remboursables dans la prise en charge des maladies de longue durée et coûteuses. Ces avis sur les conditions de remboursement expriment son rôle d’évaluateur de la qualité intégrant le progrès thérapeutique pour plus de performance c’est-à-dire d’efficacité, d’équité et de solidarité.

La Haute Autorité apporte des outils d’amélioration de la pratique pour les professionnels de santé. Elle évalue les stratégies de santé, dans le même esprit que l’Académie nationale de médecine. Cependant, elle ne se limite pas aux seuls médecins et à leurs pratiques. Elle élabore avec les professionnels de santé des recommandations de bonne pratique suivant différentes méthodes, longues ou rapides, avec double comité d’experts, l’un qui fait, l’autre qui relit, basées sur des données prouvées, ou par consensus d’experts, ou par des conférences de consensus ou encore par des auditions publiques lorsqu’il existe des incidences sociales. Le résultat, le degré de confiance, est exprimé en grade et sert de base pour les outils d’évaluation des pratiques. Nous nous appuyons sur une démarche participative et nous proposons notre concours par la mise à disposition de bases de données, et d’une méthodologie stricte.

Nous voyons déjà une cohérence entre la première mission d’évaluation des produits et des actes en vue du remboursement qui sert de base de données à l’évaluation des stratégies thérapeutiques et aux recommandations de bonnes pratiques, celles ci étant le socle des référentiels pour la régulation en santé.

La Haute Autorité a aussi un rôle de certificateur. Elle certifie les trois mille établissements de soins, elle met en place l’évaluation des pratiques professionnelles, de tous les médecins aujourd’hui, et sans doute demain de toutes les professions de santé, dentistes, masseurs kinésithérapeutes, infirmiers, et même — pourquoi-pas ?

— managers, la certification des logiciels d’aide à la prescription, la certification de
la visite médicale, l’accréditation des équipes médicales, et peut être d’autres certifications comme les sites santé sur internet suivant les missions que lui confère la loi.

Pour cela, soit elle est organisme opérateur, comme pour la certification des établissements de soins, soit elle agrée des organismes certificateurs suivant ses référentiels, ce qui est la tendance pour les nouvelles activités.

Enfin, la Haute Autorité informe les professionnels et le grand public sur le bon usage et les bonnes stratégies médicales.

En effet la Haute Autorité a l’ambition d’être une référence scientifique au sein du système de santé, et d’agir en profondeur sur les comportements pour plus de qualité et d’efficience.

Je ne crois pas que le principal problème auquel notre système de santé est confronté soit d’ordre financier. Ne vous méprenez pas, je connais l’ampleur des difficultés de l’assurance maladie, des acteurs médicaux et des établissements de santé. Il est certes nécessaire de poursuivre notre effort collectif pour renforcer la responsabilité des acteurs et l’efficience de notre système. Simplement, je crois que notre principal défi est de répondre à la perte de sens et de repères des acteurs en redéfinissant le rôle, les devoirs mais aussi les droits des professionnels de santé et des patients vis-à-vis de la société.

Les patients, les financeurs et les professionnels de santé tout en reconnaissant les résultats de notre système de santé expriment vis-à-vis de lui une forte insatisfaction.

Les réformes successives n’ont pas permis de réconcilier le système avec ses acteurs.

La Haute Autorité ne prétend évidemment pas répondre à elle seule à ces insatisfactions. Il ne lui appartient pas, en particulier, de changer les principes fondamentaux de notre organisation des soins ou de résoudre des problèmes dont la source n’est pas dans la qualité des acteurs ou des structures.

En revanche, elle a la volonté d’apporter, dans son domaine de compétence, des réponses fondées sur une analyse scientifique. Son action trouve sa légitimité dans le fait que la Haute Autorité se situe au centre des tensions entre des logiques contradictoires qui animent les acteurs :

— celle du patient, qui est aussi citoyen et cotisant, attendant le meilleur résultat en termes d’état de santé et demandant un accès rapide au progrès médical parfois même avant l’évaluation scientifique ;

— celle du professionnel de santé qui, engagé dans une relation de confiance avec son malade, souhaite une liberté d’action alors qu’il est soumis à des exigences croissantes émanant de la collectivité ;

— celle du financeur qui recherche le plus haut niveau de résultat collectif compte tenu des ressources qui sont allouées au secteur de la santé et souhaite instaurer des normes au travers d’accords ou de conventions ;

— celle du décideur, enfin, attentif aux événements sociaux et qui ressent donc le besoin de hiérarchiser les priorités.

La démarche scientifique, qu’elle soit médicale, économique, sociale ou humaine, elle seule, garantit la pertinence de la décision face à la multiplicité des facteurs d’influence.

La tension entre les différents points de vue, tous aussi valables, légitime donc la présence de la Haute Autorité. Trouver un équilibre dans le déséquilibre est une gageure, sachant que la mise en place de règles définies et définitives serait un vœu pieux, qui n’est pas applicable en santé, car le progrès médical rend instables et le soin et l’organisation des soins.

La Haute Autorité a choisi de s’appuyer sur cette interdépendance en faisant intervenir tous les acteurs pour harmoniser les points de vue et trouver le chemin commun préparant ainsi une prise de décision acceptable par tous.

Face au jugement démocratique, après la décision, soit par le juge, soit par le peuple à travers le vote ou la rue, les avis d’une organisation indépendante qui fait autorité, avant la décision, peuvent permettre d’éviter les conflits. Le conseil est une aide appréciable à la décision, pourvu qu’il soit indépendant, scientifique, juste et responsable. L’Académie connaît bien ce rôle de conseil avant la décision qui donne au décideur une assise scientifique. La Haute Autorité cherche en plus à placer la discussion démocratique, éclairée par des arguments scientifiques, avant la décision pour éviter les mouvements et pressions après la décision. Cependant les logiques scientifiques médicales, économiques, sociales, et humaines sont parfois conflictuelles et leur harmonisation peut mettre du temps.

C’est là, pour nous, que réside la « raison d’être » principale d’une autorité publique indépendante. C’est pour cela que le législateur, dans sa sagesse, a choisi de faire de la Haute Autorité un organisme indépendant et principalement consultatif. C’est par le biais de nos avis scientifiques et non par la décision et la sanction que nous pourrons être régulateurs et référence en qualité.

L’autre atout de la Haute Autorité, pour donner des repères et des références aux acteurs, est une vision transversale et large du système de santé, comme je vous l’ai montré précédemment. Vision globale qui constitue d’ailleurs une spé- cificité française puisque les institutions européennes homologues, comme par exemple le NICE en Angleterre et l’IQWIG en Allemagne, avec qui nous avons des accords méthodologiques, ne couvrent pas un champ aussi large, se limitant aux évaluations des produits, et à l’émission de recommandation de bonnes pratiques.

J’en viens maintenant à notre deuxième ambition : agir sur les déterminants des comportements pour plus de qualité et d’efficience Si le fait est ancien, l’accent mis sur l’existence d’un déficit de nos systèmes de santé en matière de qualité est récent. Il représente désormais un axe de réflexion de la communauté médicale. Le nombre d’articles publiés dans les grandes revues médicales internationales constitue un témoignage fort de cette prise de conscience ; je souhaiterais d’ailleurs que vous m’aidiez à développer les publications dans les
revues internationales de chercheurs français qui sont pour l’instant quelque peu sous représentés.

Parmi ces études françaises, l’étude sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS), a démontré leur grande fréquence. Ces événements indésirables graves survenus en ville ou à l’hôpital représentent 4 % des causes d’hospitalisations en France ; soit l’événement indésirable grave tous les cinq jours dans un service de trente lits en médecine ou en chirurgie. La moitié de ces événements sont évitables.

Ils sont, dans leur grande majorité, associés à des défauts de coordination entre professionnels ou de communication avec les patients.

On sait par ailleurs que cette non qualité à un coût. Sur la base du rapport de l’Anaes de 2003, on peut estimer ce coût à 15 % des dépenses hospitalières. Il s’agit évidemment d’un ordre de grandeur et non pas d’une estimation scientifique. L’une des difficultés étant, comme je l’ai rappelé, le faible nombre d’études dans ce domaine.

Pour s’attaquer à la non qualité, différentes méthodes sont envisageables :

— la norme — la sanction — le changement de comportement.

La norme est utile pour arrêter les règles minimales en matière de sécurité mais encore faut-il s’assurer qu’elle soit adaptée, limitée à son objet et applicable. Nous savons bien qu’en la matière notre tradition a plutôt tendance à pêcher par excès que par omission. La relation entre le professionnel de santé et le malade, relation de sujet à sujet, peut-elle être objet de norme ? Certes non ! Cependant, le troisième pôle, institution ou organisme, ayant à charge d’objectiver cette relation, transforme le professionnel en producteur d’actes et le malade en objet regardé. Nous cherchons à apporter de la raison tout en veillant à ce que l’on ne change pas le sujet en objet.

Chaque situation, chaque patient, chaque contexte d’une maladie est différent. C’est pourquoi nous élaborons pour les professionnels des recommandations et des guides et non des normes. On ne peut normer un homme.

La sanction ne peut pas être érigée en règle générale de gouvernance. Elle ne peut concerner que des comportements marginaux. Nous savons que l’immense majorité des professionnels ont à cœur de donner toute leur compétence et leurs savoir-faire au bénéfice du patient. La recherche permanente de la faute, de l’erreur et de la sanction est peu efficace et aboutit à un système inquisitorial, source de méfiance et de procès. Or les soins sont avant tout fondés sur la confiance.

La troisième méthode, qui est celle de la Haute Autorité de Santé, consiste à s’appuyer sur le changement de comportement. Cette méthode a aussi ses exigences.

D’abord elle exige de la durée, durée peu compatible avec le temps politique et qui explique aussi notre statut d’autorité indépendante avec un Collège disposant d’un mandat de six ans. Ensuite, le changement de comportement est un processus complexe, et d’ailleurs pas assez étudié par les chercheurs, et ce processus ne se
décrète pas. Il faut de la conviction, il faut également s’appuyer sur différents outils et leviers, jouer la synergie des acteurs plutôt que d’aviver des oppositions stériles.

Je commencerai par la synergie des acteurs. C’est un facteur clef du changement de comportement comme l’a bien montré l’exemple de l’action sur les antibiotiques.

Nous entreprenons une action collective pour diminuer la iatrogénicité par polymé- dication des sujets âgés, débutant par les psychotropes. Bon nombre de personnes prennent deux voir plus de benzodiazepines, prennent trois voir plus de psychotropes incluant des benzodiazépines, des antidépresseurs et autres médicaments.

Sur la mise en place d’actions concertées, il faut bien dire que la complexité institutionnelle n’aide pas toujours mais nous faisons le pari de la complémentarité et de notre situation d’autorité publique indépendante. C’est ce que nous avons fait pour la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles avec l’Ordre des médecins, les trois conseils de la formation médicale continue, les unions régionales des médecins libéraux et les différentes conférences médicales des établissements de santé. Notre objectif est de rechercher la cohérence et non pas de dicter leur conduite aux acteurs.

Alors que certains voudraient que la Haute Autorité provoque des réactions ou entre en conflit avec des instances officielles ou représentatives, soi-disant pour être plus visible, nous recherchons non pas le consensus mais l’appropriation et l’engagement autour d’objectifs partagés, seuls vecteurs d’un changement de comportement certes progressif mais mieux assimilé, comme tous les bons apprentissages. La visibilité n’est pas dans l’apparence mais dans la présence.

Ensuite, nous nous appuyons sur notre approche scientifique de l’appropriation.

Nous avons donc choisi de prendre notre temps et de tirer d’abord les leçons des échecs précédents. Notre approche consiste à tester et à rechercher les voies et moyens d’une meilleure appropriation par les acteurs de nos productions. Elle consiste également à fixer des priorités. Il s’agit d’abord du médicament avec les fiches de bon usage pour les nouvelles spécialités ou les classes thérapeutiques. Il s’agit aussi des démarches de certification qui visent à améliorer la qualité de l’information, et notamment, celle des logiciels d’aide à la prescription. Nous insistons dans ce cadre pour inclure des rappels ou reminders, méthode qui a été rapportée comme la plus adéquate. Il s’agit enfin des fiches de synthèse des recommandations et des guides pour les médecins et les patients concernant les affections de longue durée. La pluralité des approches conditionne le changement de comportement.

Je rappellerai ici, car là est le cœur de notre raison d’être, dans la perspective d’une maîtrise non pas comptable mais médicalisée, les actions menées en matière d’adaptation de la pratique professionnelle, et de l’organisation des soins face au progrès médical.

L’accès aux résultats du progrès auquel nous aspirons tous pour une meilleure santé et une meilleure qualité des soins, aiguise les tensions, provoque de nouveaux déséquilibres, induit des situations nouvelles, multiplie ou modifie les zones
d’influence. Le rôle de régulateur et de référence n’en est que plus indispensable.

Entre demande de profit pour ceux qui apportent le progrès et l’exigence d’efficience due au financement solidaire, entre la demande de liberté et de créativité des applicateurs professionnels et les règles de bon usage, entre l’innovation dans la fabrication et le progrès réel en termes de durée et de qualité de vie, entre une demande d’accès à de nouvelles thérapies avant toute réelle évaluation et les protestations des citoyens devant des risques non détectés par des études préalables, le progrès est à la fois demandé et suspecté, favorisé et bridé. Du seul fait de son existence, il déplace les équilibres et les alliances.

La Haute Autorité a tout d’abord répondu à cette situation complexe en proposant des règles non pour stabiliser les comportements et les situations mais, au contraire, pour inciter à l’adaptation et à la flexibilité, alors que certains partenaires de ce jeu à plusieurs au mieux se figeaient dans leurs habitudes, ou, au pire tentaient de défendre leurs privilèges ou rentes de situation. Il faut du courage pour s’attaquer aux bastions des traditions et des habitudes. Il faut aussi de la patience, de la concertation, du temps pour convaincre et mêler les points de vues. Là encore, cette exigence du temps long de la concertation, légitime la Haute Autorité, à l’écart des influences partisanes ou des événements politiques.

Le changement de comportement est donc le premier objectif des actions menées en matière de pratique professionnelle, d’établissement de santé, de produits, de prise en charge de maladie et de métier.

L’évaluation des pratiques médicales (EPP) est au centre de notre action pour faire évoluer les comportements. Quelle révolution ! Les deux cent mille médecins seront tous engagés dans des programmes d’évaluation dans les cinq ans qui viennent. Tous les partenaires se sont mis d’accord, plus de cinquante organismes sont agréés par la Haute Autorité ou en passe de l’être d’ici quelques semaines et près de mille médecins ont été formés et habilités par elle. Et nous souhaitons étendre cette démarche aux autres professions médicales et paramédicales sans oublier les directeurs et cadres administratifs.

Le but de l’évaluation des pratiques professionnelles, en interaction avec la formation médicale continue (FMC), est la recherche d’une meilleure efficacité de l’activité médicale. En réalité, cette recherche permanente d’amélioration de la qualité était le plus souvent implicite et va devenir de plus en plus explicite.

Pour réussir l’évaluation des pratiques professionnelles, nous avons fait le choix de l’acceptabilité et d’une démarche formative. L’évaluation des pratiques est intégrée dans la pratique elle-même et elle est effectuée par des pairs. C’est le cas dès aujourd’hui dans les groupes de pairs qui réunissent des médecins généralistes et au sein des services hospitaliers qui mettent en œuvre des revues de morbi-mortalité ou des séances de révision de dossiers.

L’évaluation des pratiques professionnelles, en liaison avec la FMC, est donc pour nous une voie centrale pour le changement de comportement. Elle nous conduit à renforcer nos interactions avec les sociétés savantes pour assurer la diffusion et
l’appropriation des recommandations que nous produisons ou que nous allons labelliser.

L’évaluation des pratiques professionnelles est également un exemple de complé- mentarité de nos outils : avec elle nous nous penchons sur l’amélioration des pratiques médicales au niveau individuel tandis que la certification s’intéresse à la qualité de cette pratique au niveau de l’établissement de santé. Nous prenons ainsi en tenaille la pratique médicale pour faire évoluer les comportements.

A ce propos, la distinction entre la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles n’est souvent pas bien comprise. Pour moi la différence est claire : l’évaluation sert de guide pour la formation. L’évaluation de la personne dans sa pratique, qui se solde par un certificat, doit aussi être indépendante de toute influence, industrielle ou commerciale, alors que la formation pourrait être effectuée par des organismes soutenus par des industriels, sous condition comme le prévoit la charte en préparation. La situation est similaire à la formation scolaire publique ou privée, et l’évaluation qui est toujours publique sans influence extérieure Or, cette requête d’indépendance de toute influence industrielle de l’évaluation des pratiques professionnelles n’est pas encore admise par tous, et je souhaite que l’Académie se prononce sur ce sujet. Si on ouvre la porte de l’évaluation des pratiques professionnelles aux organismes sous influence de ceux qui ont des intérêts à vendre des produits, on imagine les déviations qui peuvent en découler. Le principe est souvent accepté, mais le problème est le financement bien que le coût soit modeste par médecin évalué, coût 20 fois inférieur à celui de la formation.

Autre exemple, la promotion de ce que les anglo-saxons appellent la sécurité du patient et que je préfère appeler la protection du patient nécessite de se servir de multiples outils dont la recherche de cause des événements indésirables graves. La procédure d’accréditation des médecins et des équipes médicales par la déclaration des événements porteurs de risque que nous sommes en train de mettre en place s’inscrit dans cette préoccupation qui est aussi celle de l’Académie nationale de médecine. De quoi s’agit-il ? D’un événement qui aurait pu être très grave et qui n’a pas provoqué d’effet. Notre approche est double. D’une part, la déclaration de ces événements porteurs de risque doit s’inscrire dans une démarche d’amélioration des pratiques qui combine la gestion des risques, les recherches de causes, la mise en place de recommandations, comme vous l’avez mentionné dans votre rapport.

D’autre part, nous souhaitons approfondir la recherche sur l’aptitude à éviter l’événement grave, c’est-à-dire l’anticipation encore appelée résilience. Quel a été le talent de l’homme ou de la femme, de l’équipe ou de l’organisation qui a fait que l’événement n’a pas eu lieu ? Est-ce le hasard seul ou a-t-on fait appel à la créativité, à l’anticipation, à une certaine liberté face aux procédures ? Ce sujet de très grande actualité, nous intéresse, intéresse le patient, intéresse aussi les assureurs, et valorise les médecins et équipes accrédités en mettant en lumière leur talent. Tout n’est pas si simple cependant car, comme vous l’avez particulièrement pointé dans votre rapport, la situation juridique doit être clarifiée. Notre étude sur le sujet, que nous rendrons publique prochainement, montre la nécessité de soutenir juridiquement
ces outils de gestion des risques comme c’est le cas au Danemark et OutreAtlantique ou, en France, dans l’aviation civile. Votre rapport est très clair sur ce sujet, et nous pourrions agir ensemble pour convaincre le gouvernement et le parlement, car actuellement la situation est bloquée. Les professionnels peuvent être tentés de refuser d’entrer dans cette action fondamentale pour la sécurité des patients et certains peuvent craindre ce qui s’apparenterait à une protection excessive et non comprise par la population.

La comparaison est un autre outil pour le changement de comportement. Le fait même de mesurer et de comparer est très souvent un premier pas décisif vers une amélioration de la qualité. Le but n’est pas de punir ou de dénoncer mais bien d’inciter à une qualité accrue.

Dans le domaine des structures de soins, la mesure comparative s’appuie principalement sur le développement d’indicateurs. La Haute Autorité de Santé, sur la base du projet COMPAQH, entend mettre en place une politique de développement des indicateurs. Plusieurs indicateurs sont actuellement testés. Ce processus ira de pair avec une évolution de la procédure de certification des établissements de soins, qui, en fait se dénomme dans le monde entier accréditation des établissements de santé.

Là encore votre concours pour que l’on revienne sur la terminologie internationale, c’est à dire accréditation des établissements et non certification, apporterait plus de clarté dans nos échanges. Ces mots sont dans la loi, et il faut donc revoir la loi.

L’adaptation et le changement de comportement doivent également concerner le panier de biens et services remboursables. Tel était le sens de notre recommandation sur les médicaments à service médical rendu dit insuffisant, en vue de déremboursement Notre évaluation porte sur les priorités de remboursement, ce qui n’est pas la même chose que l’efficacité du produit ; à ce titre, le terme de service médical rendu insuffisant n’est pas adapté, et je pense, comme je vous l’ai dit, que l’Académie devrait se pencher sur certaines terminologies mal comprises. Nous pourrons en discuter.

Par ailleurs nous considérons qu’un produit est innovant s’il est démontré une vraie amélioration pour le malade, et non une prouesse de fabrication et ceci en vie réelle et non au cours d’un essai thérapeutique avec des critères d’inclusion et d’exclusion.

Nous sommes les défenseurs intransigeants des études post-AMM. Nous sommes également défenseurs des études observationnelles, des méthodologies de comparaisons indirectes et des méthodologies de statistiques observationnelles pour mieux connaître la valeur d’un produit en vie réelle.

Nous avons conduit notre réflexion sur les affections de longue durée dans le même esprit d’adaptation. La Haute Autorité doit définir les listes d’actes et de prestations et rédiger des guides pour le médecin et pour le patient ; ce qui a été fait pour le diabète et l’hépatite et ce qui sera fait dans les trois ans pour les trente ALD. Mais la Haute Autorité a également souhaité reconsidérer la place des ALD. Notre recommandation vise à bien distinguer dans le dispositif des affections de longue durée l’objectif médical de qualité du parcours de soin et l’objectif financier de limitation
des restes à charge excessifs pour le patient. Sur le plan médical, un parcours de soin de qualité constitue pour nous une exigence première et cela quel que soit le « statut » administratif du patient ou de sa maladie. Quant aux modalités de prise en charge du risque aggravé, elles nécessitent un débat plus large. Reconnaître la dualité du dispositif des affections de longue durée, prise en charge médicale et prise en charge financière, pour chercher à optimiser chacun de ces objectifs, et vouloir personnaliser la prise en charge suivant l’état du malade et l’évolution de sa maladie sont les orientations choisies par la Haute Autorité. Par exemple, la reconnaissance officielle de la guérison d’une maladie de longue durée est essentielle pour redonner au patient-citoyen tous ses droits, notamment face aux assureurs et aux banques.

Grâce au progrès médical un patient pourrait entrer et sortir plusieurs fois de la prise en charge suivant l’évolution de ses maladies, contrairement à ce qui est actuellement admis par le patient, le médecin, et même les caisses d’assurance maladie. Une réflexion commune sur les critères d’entrées et sorties des maladies longues et coûteuses serait opportune.

La discussion sur les métiers de santé est un autre champ d’évolution des comportements. Je sais que l’Académie est intéressée par ce sujet et nous aurons l’occasion de nous concerter. La Haute Autorité de santé travaille en partenariat avec l’Observatoire national de la démographie des professions de santé. Il s’agit de rendre plus flexibles les contours des métiers avec la délégation des tâches ou des compétences, par exemple, entre un médecin et un infirmier, un radiologue et le manipulateur. La Haute Autorité de santé conduit l’évaluation des expérimentations conduites sur ce sujet et proposera des recommandations quant aux conditions de généralisation de cette démarche.

Le dernier domaine de notre action en matière de changement de comportement n’est pas le moins important puisqu’il s’agit de la recherche. Nous faisons des appels d’offres et nous avons des pourparlers avec l’agence nationale de recherche, de par notre statut d’autorité publique à caractère scientifique.

Nous avons également proposé qu’un programme hospitalier de recherche en qualité soit mis en place, tout comme il existe un programme hospitalier de recherche clinique, afin de promouvoir la qualité et donner à celle-ci ses lettres de noblesse.

En conclusion, je souhaiterai soumettre à votre réflexion trois mots et trois thèmes qui me semblent centraux pour l’organisation de notre système de soins et nos relations. Ils ont d’une certaine manière constitué le fil rouge de ma présentation.

— Les mots sont : incitation, adaptation et anticipation.

— Les trois thèmes sont des interrogations :

Première interrogation : nous avons accumulé au cours des années et des réformes successives beaucoup d’outils notamment dans le domaine de la qualité. La priorité de notre action est de les faire vivre ensemble plutôt que de rechercher de nouveaux dispositifs qui vont se surajouter à ceux qui existent déjà ? Ne faut-il pas simplifier les outils, et les circuits et organismes qui les gèrent, plutôt que d’en ajouter ? Il est
temps de regrouper et non de diviser. La partition pourrait être d’un côté la sécurité sanitaire sous toutes ses formes, proche du décideur et qui doit faire appel à un partage international des informations et actions, et de l’autre la qualité en santé y compris dans ses dimensions d’efficience, d’équité, et de solidarité, propre à chaque pays, et comprenant tout type de traitement, classique et biothérapique, incluant la prévention dans la pratique médicale.

Seconde interrogation : quelle doit être la place de la qualité par rapport à l’organisation, à la planification du système de soins et au financement ? Il existe certes une crainte d’une instrumentalisation de la qualité à des fins économiques. Pourtant, peut-on continuer à déconnecter complètement la sphère de la qualité et de l’évaluation des contraintes économiques ?

Troisième interrogation : quel est le lien entre les deux institutions indépendantes et scientifiques que sont, l’Académie de Médecine, et l’Académie des Sciences, et la Haute Autorité de santé ? Quelle est leur place respective ? Les deux instances émettent des avis scientifiques indépendants par saisines ou auto saisines. L’approche est complémentaire, l’Académie faisant un rapport après audition, la Haute Autorité, mettant les acteurs devant leur responsabilité d’experts pour une appropriation des professionnels. L’Académie sage et savante et la Haute Autorité, organisme opérateur, régulateur et certificateur sont donc complémentaires. Chacune de ces instances a sa zone d’influence et le travail simultané sur des sujets choisis ne fera qu’accroître l’efficacité des avis et des recommandations. Nombreux sont déjà les sujets que j’ai cités : terminologie, indépendance de toute influence industrielle de l’évaluation des pratiques des professionnels, aspects juridiques de la déclaration d’événements, délégation des taches, critères d’entrées et de sorties de la prise en charge à 100 %. D’autres sujets comme la définition du vrai conflit d’intérêt des experts au regard des nombreuses prestations auxquelles ils participent, méritent qu’on les étudie ensemble. L’indépendance et le caractère scientifique sont les garants d’une convergence de vue et je suis sûr que nous auront les mêmes raisonnements justes. Je ne crois pas utile de faire des conventions entre les institutions, mais en revanche, des contacts humains sont nécessaires et je suis heureux d’avoir répondu à votre invitation ce jour.

DISCUSSION

M. Jacques ROUESSE

Quel est le nombre de personnes qui travaillent à la HAS ?

La HAS comprend un collège de huit membres et une direction avec trois cent cinquante personnes permanentes et trois mille experts. Les missions sont nombreuses et je citerai pour exemple, la visite de tous les établissements de soins par une équipe d’experts visiteurs pendant quatre à huit jours pour chacun d’entre eux, qu’il soit public ou privé.

M. Jacques HUREAU

Le 21 janvier dernier, j’ai rencontré à sa demande, Monsieur François Romaneix, votre directeur de cabinet, coordonnateur d’un groupe de travail au sein de l’HAS sur : « le statut juridique des activités d’évaluation de la qualité des soins ». Cette évaluation, par le biais du signalement des évènements indésirables survenant dans le fonctionnement systémique de la chaîne de soins, est une obligation légale. Le groupe de travail a constaté que l’activité d’évaluation de la qualité dans le domaine des soins est mise en œuvre dans un contexte d’insécurité juridique. D’où la réflexion qu’à l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réalisation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues sans aménagement de la législation.

Pouvez-vous nous dire où en sont les travaux de ce groupe de travail ?

Je vous remercie pour cette question que l’Académie connaît bien puisqu’un rapport très documenté a été présenté récemment sur ce sujet. Les décrets sur l’évaluation des pratiques professionnelles, sur l’accréditation des médecins, sur la phase expérimentale de la déclaration des évènements indésirables auprès de l’Institut national de veille sanitaire sont parus. Cependant, comme vous le soulignez, rien n’est dit sur le contexte d’insécurité juridique. Nous avons fait une étude juridique qui peut vous être transmise, et qui ne donne comme solution qu’une modification de la loi, avec d’ailleurs une difficulté supplémentaire d’ajustement par rapport à la Constitution car tout dommage reconnu envers une personne doit lui être signalé et doit faire l’objet de dédommagement.

D’autres pays ont réussi à mettre en place des lois de protection des professionnels que ce soit aux USA ou au Danemark. Nous allons donc débuter une campagne de sensibilisation de la population pour expliquer que vouloir moins de risque dans le champ des soins, oblige à avoir moins de transparence sur la délivrance des soins. Ce ne sera pas facile et nous espérons que l’Académie nationale de médecine nous accompagnera dans cette démarche.


* Président de la Haute Autorité de Santé (HAS). Tirés à part : Professeur Laurent DEGOS. HAS 2 Avenue du Stade de France. F 93218 Saint Denis La Plaine Cedex. www.has-sante-fr.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 7, 1327-1338, séance du 3 octobre 2006