INTRODUCTION
Il existe une crise des maternités dont la presse s’est fait l’écho : manque de professionnels, surcharge de travail dans les maternités publiques après la fermeture de nombreuses maternités privées ou de petites maternités publiques, échecs de la politique des transferts des mères avant l’accouchement en cas de menace d’accouchement prématuré, les maternités de recours refusant les transferts maternels quand la place manque en réanimation néonatale, menaces d’abandon de leur métier par des gynécologues accoucheurs du fait des augmentations très importantes des tarifs d’assurance professionnelle.
LES ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS DE LA CRISE.
Il existe une crise démographique relative au recrutement des obstétriciens, une crise médico-légale qui a engendré une augmentation très importante des cotisations d’assurances de responsabilité professionnelle, une crise financière des maternités du secteur libéral ayant abouti à la fermeture de nombreuses maternités privées. Il existe enfin une crise des personnels soignants à l’hôpital public ayant de très sérieuses conséquences sur les services de réanimation néonatale bloquant les transferts maternels en cas de risque d’accouchement prématuré grave.
La crise démographique
Le nombre des gynécologues obstétriciens est en nette décroissance depuis l’institution en 1971 d’un « numerus clausus » et la décision en 1985 de former les spécialistes par la seule voie de l’internat qualifiant, ce qui a mis fin à la formation d’un nombre élevé de « compétents en gynécologie médicale et obstétrique » par la voie de la faculté. Actuellement le nombre moyen de gynécologues obstétriciens prenant leur retraite est de 170 à 200 par an et le nombre de nouveaux formés de l’ordre de 50 à 80 par an [1, 2].
Dans le choix de leur mode d’exercice professionnel, les spécialistes formés par l’internat choisissent plus souvent que les anciens « compétents » en obstétrique et en gynécologie médicale de renoncer à la pratique obstétricale pour ne se consacrer qu’à la chirurgie gynécologique ou au traitement de la stérilité. Les femmes font de même et la féminisation du recrutement des étudiants en médecine et des étudiants en spécialité diminue encore la proportion des spécialistes acceptant de pratiquer l’obstétrique. Surtout les spécialistes en formation ne veulent plus travailler autant que leurs prédécesseurs, l’évolution globale vers une réduction du temps de travail fait obstacle au choix d’un métier très exigeant : l’obstétrique fait partie des spécialités considérées comme pénibles par les étudiants. [3].
Les spécialistes en formation disent ne plus vouloir participer à l’assurance de la permanence des soins au sein d’un groupe de 2, 3 ou même 4, ils n’envisagent de rejoindre une équipe que si celle-ci comporte au moins 7 ou 8 professionnels ce qui limite la fréquence des gardes à une par semaine, même pendant les vacances des collègues. Ils veulent pouvoir continuer à se former, ils désirent exercer la sousspécialité de leur choix, ils tiennent à protéger leur vie familiale. Ceci a été établi par une enquête du syndicat des gynécologues obstétriciens français (3) Actuellement il est difficile pour un praticien de se faire remplacer, de nombreux postes hospitaliers publics sont vacants ou occupés par des professionnels n’ayant pas la qualification leur permettant d’exercer en pratique libérale. Les conséquences de cette insuffisance du nombre des obstétriciens formés et l’orientation des spécialistes en formation conduisent à constater qu’il ne sera plus possible dans un avenir proche de faire fonctionner autant de maternités qu’à présent. Il est possible de calculer le nombre des maternités qui pourraient continuer à fonctionner dans ces conditions [4]. Ce nombre est nettement moins élevé que le nombre de maternités actuelles.
Dans le même temps, la crise médico-légale et la brutale diminution du nombre des maternités privées ont engendré un mouvement supplémentaire d’abandon de la pratique obstétricale par des spécialistes qualifiés au bénéfice d’une pratique moins pénible, moins exposée au risque médico-légal comme la gynécologie chirurgicale voire même la pratique exclusive de la gynécologie médicale.
La crise médico-légale
La crise médico-légale est survenue aux États-Unis bien avant d’apparaître en France. Présente dans beaucoup de pays développés elle tient à l’évolution de la société et paradoxalement aux progrès remarquables de la sécurité des accouchements [5] au point que tout accident qui aurait été admis et toléré il y a peu est devenu insupportable et incite à plainte pénale ou civile.
Les décisions récentes de la cour de cassation qui voulait compenser l ‘insuffisance à son avis de la prise en charge des handicapés par la solidarité nationale ont mis en péril la pratique professionnelle des échographistes et de nombreux obstétriciens. La réaction des compagnies d’assurances qui couvrent la responsabilité médicale a été pour certaines de quitter ce domaine en dénonçant les contrats existants, pour d’autres d’augmenter de façon majeure les cotisations des professionnels et des institutions de soins. Cette évolution a d’abord concerné les praticiens libéraux, mais une évolution analogue s’est produite pour les cotisations des hôpitaux publics.
La réaction excessive des compagnies d’assurances va avoir de très profondes répercussions sur l’exercice privé mais aussi sur le secteur public. De très nombreux obstétriciens considèrent que les redevances des assurances sont trop élevées pour qu’ils puissent adapter leur pratique et ont déjà décidé ou envisagé l’abandon éventuel de la pratique obstétricale pour se limiter à la consultation en gynécologie
ou en obstétrique. Il en est de même pour les professionnels réalisant les échographies prénatales.
La fermeture des petites maternités
De nombreuses maternités publiques ont fermé, ce phénomène est déjà ancien, le nombre d’établissements disposant d’une maternité est passé de 1369 en 1975 à 814 en 1996, et 694 en 2001. L’argument du gouvernement pour la fermeture des petites maternités publiques est la sécurité des mères et des enfants, sans insister sur le coût élevé d’une permanence des soins en dépit d’une faible activité. La décision est prise par l’agence régionale d’organisation des soins et en général le report d’activité est discuté avec les établissements publics voisins, avec assez souvent transfert de postes et de budgets.
Le mécanisme aboutissant à la fermeture d’une maternité dans une clinique à but lucratif est très différent. La décision est prise par les gestionnaires financiers. Or il existe depuis de nombreuses années une crise financière portant sur les tarifs de l’assurance maladie en obstétrique dans le secteur libéral qui ne permettent pas de compenser le coût réel du service médical offert. Ces coûts réels ont d’ailleurs été singulièrement augmentés par des règles de sécurité nouvelles imposées par l’État comme par les décrets dits de périnatalité du 9/10/1998, augmentant les obligations de présence de personnels. Ces décrets n’ont pas été suffisamment accompagnés de mesures financières permettant aux établissements de s’adapter à ces règles nouvelles.
Ces considérations ont conduit les propriétaires des établissements privés à fermer de nombreuses maternités, particulièrement celles de faible taille, ou de moins de 1000 naissances par an. En Ile de France, presque la moitié des maternités libérales ont fermé en cinq ans. Ces fermetures ont été négociées avec les agences régionales de santé, souvent par échange de lits d’obstétrique pour des lits en chirurgie ambulatoire ou d’une autre spécialité considérée comme plus rentable pour l’établissement privé, sans que les agences aient parallèlement négocié avec les hôpitaux publics pour que ceux-ci puissent recevoir correctement les femmes qui ne pouvaient plus accoucher en secteur privé.
Les hôpitaux publics ont vu leur activité augmenter notablement sans adaptation le plus souvent de leurs budgets ni du nombre des personnels de leurs équipes soignantes et médicales, ni pour les sages femmes, ni pour les médecins. Nous disposons des chiffres publiés par le ministère de la santé et nous avons comparé les années 1994 et 2000 pour l’Ile de France. Le nombre de naissance a augmenté de 7,8 % passant de 157.505 à 170.908, le nombre d’établissements publics pourvus d’une maternité est passé de 53 à 51, le nombre des naissances dans ces établissements publics est passé de 77.584 à 93.584 soit une augmentation de 16.200 accouchements. A l’inverse, pour les cliniques privées et les établissements privés sans but lucratif (PSPH), le nombre d ‘établissements avec maternité est passé de
113 à 58, soit une réduction de plus de 40 %, toutes les fermetures étant intervenues en secteur libéral. Quand une maternité libérale ferme, seule une fraction des obstétriciens peut retrouver un autre lieu de travail, l’hôpital public ne sait pas les accueillir et bien souvent, ils abandonnent l’obstétrique.
Cette surcharge de travail non préparée dans les maternités des hôpitaux publics a été le facteur principal de la grève des sages femmes des hôpitaux publics en 2000 et de la décision de certaines d’entre elles de quitter ces services en dénonçant l’inhumanité des grandes structures surchargées, incapables d’offrir une prise en charge personnalisée aux femmes enceintes, type de prise en charge à laquelle les sages femmes se disent très attachées et plus facilement réalisable dans de plus petites structures. C’est pour dénoncer cette surcharge de travail non compensée par des moyens adaptés que certains chefs de service de maternité publique ont menacé de démissionner de leur fonction.
Il existe d’autres éléments à l’origine de l’inadaptation des maternités des hôpitaux publics à leur surcharge de travail comme le fait que l’activité obstétricale et l’activité en néonatalogie sont très mal décrites par l’outil PMSI, [6,7,8] rendant les services apparemment moins compétitifs à l’intérieur de chaque hôpital pour cette activité obstétricale ou néonatale.
La crise de l’hôpital public due à l’application des 35 heures a provoqué de très nombreuses difficultés en maternité mais surtout en secteur de réanimation néonatale où près de 20 % des lits sont fermés actuellement en dehors de la période des vacances, mettant gravement en péril les pratiques nouvelles de transfert des mères vers les centres de type 3 par défaut de place en réanimation néonatale.
QUELLES SOLUTIONS ?
Il ne sera pas facile de résoudre la crise des maternités, dont les causes sont anciennes et diverses, et n’ont pas été corrigées en temps opportun. Il sera difficile de proposer des solutions à la crise médico-légale.
Les souhaits des obstétriciens en formation et le nombre minimal de membres de l’équipe obstétricale .
Pour résoudre la crise démographique, il faudrait convaincre les étudiants en médecine que le caractère pénible de la pratique obstétricale peut être profondément modifié par une organisation différente du travail. Mais il serait utile de joindre des arguments financiers pour montrer que ces métiers pénibles sont pris en considération par la collectivité et compensés par des revenus supérieurs à ceux de métiers plus tranquilles, sans gardes ou avec très peu de gardes.
L’identification de la gynécologie obstétrique comme filière autonome de choix pour les internes a permis d’augmenter le nombre d’internes de cette filière. Mais il
ne suffit pas que des postes soient affichés pour que les internes les choisissent. Il faut aussi que la pénibilité des fonctions d’interne soit reconnue par des compensations financières mais surtout que leur charge de travail soit réduite par la constitution d’équipes plus nombreuses. Les internes ne veulent plus choisir les services dont la dotation en postes d’internes est faible, avec l’obligation de gardes fréquentes.
Pour convaincre les internes jeunes nommés de s’engager dans le métier obstétrical il faut leur donner l’assurance qu’ils pourront exercer ce métier dans des conditions leur permettant de vivre normalement, en ne prenant pas plus d’une garde par semaine, même en période de vacances des collègues, qu’ils pourront continuer à se former et pratiquer la sous-spécialité de leur choix.
Il faut aussi leur proposer des conditions d’exercice leur permettant de réduire la trop forte pression médico-légale. Toutes ces raisons plaident pour une réorganisation importante de la pratique de l’obstétrique.
Il est illusoire de penser que le nombre des spécialistes formés, même s’il augmente, puisse compenser, même dans dix ans, le nombre de gynécologues prenant chaque année leur retraite, et il est certain que le nombre de gynécologues pratiquant l’obstétrique va continuer à diminuer de façon importante.
La solution collective devrait tenir le plus grand compte des vœux des jeunes professionnels en gynécologie obstétrique tels qu’ils ont été rapportés dans le livre blanc du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens et proposer de regrouper les professionnels en équipes plus importantes. Le nombre considéré comme optimum par ces jeunes est de 7 à 8. La survie des équipes actuelles ou leur disparition tiendra à leur capacité d’attirer les jeunes spécialistes formés.
Le regroupement pourrait se faire autour de plateaux techniques adaptés à la réalisation des accouchements mais aussi de l’échographie, de la chirurgie gynécologique, du diagnostic prénatal et des traitements de stérilité.
En revanche la proximité d’accès pour toutes les femmes aux consultations doit être assurée. Il n’est pas nécessaire de regrouper les consultations prénatales, ni les consultations de gynécologie, il serait important de respecter la demande de proximité. Mais il faudrait qu’une seule équipe de professionnels soit chargée de faire fonctionner le plateau technique et l’ensemble des consultations.
La surveillance des suites de couches réclame des plateaux techniques plus légers.
Elle doit rester sous la responsabilité de la même équipe professionnelle, éventuellement être prise en charge par une équipe de sages femmes et de médecins référents, pédiatres et obstétriciens plus proche du domicile des mères, par un service léger apporté au domicile au retour de la maternité, par les membres de cette équipe intervenant prés du domicile, comme le réalisent plusieurs organisations hospitaliè- res dont l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris par son service d’hospitalisation à domicile pour le post-partum.
La relation entre obstétriciens et sages femmes doit mieux reconnaître le rôle des sages femmes pour la consultation prénatale, les accouchements normaux et les
suites de couches, sans que soit détruite l’unité de prise en charge des femmes enceintes. Il n’est pas nécessaire qu’un médecin soit présent pour un accouchement normal. Par contre il paraît important que le plateau technique pour tous les accouchements permette l’intervention d’un obstétricien, sans délai, dès qu’une anomalie apparaît. Il n’est pas raisonnable de séparer les fonctions d’accouchements normaux de celles du plateau technique principal, qui devraient être dans un même lieu.
Actuellement ces principes sont appliqués dans les grands hôpitaux publics. Il serait possible de les clarifier en distinguant dans la fonction de ces services, les fonctions de maternité de proximité et de prise en charge des accouchements normaux et les fonctions plus spécifiques de recours pour l’accouchement de grossesses pathologiques, de diagnostic prénatal et toutes les activités de gynécologie. Les sages femmes peuvent aussi participer à certaines fonctions d’éducation pour la santé, de contraception ou de dépistage du cancer du col de l’utérus par exemple. De la même façon, des sages femmes formées peuvent participer à la réalisation des échographies prénatales.
La reconnaissance financière de la qualité du travail médical et du risque médicolégal n’est pas assez prise en compte actuellement. Il faudrait évaluer la responsabilité réellement en jeu. Il faut faire intervenir cette reconnaissance dans les budgets de service et les émoluments à l’hôpital, les honoraires en secteur privé. La réforme du PMSI est absolument nécessaire pour qu’il soit capable de décrire la réalité des actions médicales en obstétrique.
Que faire pour tenter de résoudre la crise médico-légale ?
Il n’est pas question de revenir sur les droits des patients, mais plusieurs évolutions sont possibles. Il est possible d’améliorer la qualité des soins et de réduire les accidents par les cercles de qualité. Cette idée est essentielle, même après vingt ans de progrès mesurés en sécurité de la naissance [5], même s’il n’est pas certain qu’une réduction des accidents accessibles à notre action de prévention puisse diminuer les plaintes. Cependant il est démontré qu’un audit réalisé par les professionnels eux-mêmes regroupés en cercle de qualité est capable de diminuer les accidents, que cette technique peut avoir un effet très favorable sur « l’ambiance médico-légale » [10, 11].
Cette démonstration a été faite par l’audit des pratiques professionnelles mis en place par tous les obstétriciens du département de la Seine-Saint-Denis de 1992 à ce jour [10]. L’ audit a analysé tous les accidents de mortinatalité et de mort néonatale pour toutes les naissances du département (22.000 par an), depuis le 1/10/1988. Le département a engagé un pathologiste pour que soient réalisées des autopsies pour toutes les morts fœtales, aussi bien en secteur privé qu’en secteur public. Chaque cas a été discuté de façon anonyme pour chercher les explications les plus plausibles pour ce décès en demandant à l’obstétricien ayant eu le cas à gérer son avis sur le
mécanisme et sur le caractère évitable ou non de ce décès. Toutes les équipes obstétricales ont participé en déléguant un membre de leur équipe à une réunion d’audit se tenant tous les deux mois. Ces réunions ont lieu en un lieu neutre, au Conseil Général. Les obstétriciens ont ainsi pu mesurer (par la diminution des morts nés) leur capacité d’améliorer leurs propres résultats [10]. Ils ont témoigné de la réduction de leurs craintes vis à vis de poursuites médico-légales en connaissant la cause du décès et en étant capables de dire la claire vérité aux parents.
Il est possible que les techniques d’audit puissent réduire les risque de l’intervention d’un juge dans notre pratique. Le collège anglais des gynécologues et obstétriciens a convaincu le gouvernement anglais de financer et convaincu ses membres de participer à un audit de toutes les morts périnatales dans tout le Royaume Uni depuis 5 ans, comme ce Collège avait déjà mis en pratique un audit concernant toutes les morts maternelles depuis 1957.
L’utilisation dans le métier médical des audits de qualité par l’analyse méticuleuse des accidents n’est qu’une transposition d’une technique générale de toute l’industrie pour diminuer les « événements indésirables ». Il est possible qu’une généralisation de ces « cercles de qualité » en obstétrique réduise les accidents et diminue la pression médico-légale. Il peut être envisagé que ces cercles de qualité s’organisent en groupement de professionnels capables de négocier des contrats de groupe avec les assureurs, ces derniers tenant compte de la réduction mesurable du risque de sinistres, avec la diminution du nombre des plaintes, par une diminution réelle des primes d’assurances.
Ces groupes de professionnels pourraient également négocier les contrats avec les employeurs publics et privés pour offrir à chaque praticien les meilleures conditions d’exercice, pour lui-même et surtout pour la qualité du service rendu à la clientèle.
BIBLIOGRAPHIE [1] NICOLAS G. — Rapport sur la démographie médicale Ministère de la santé 2000.
[2] NIEL X. — La démographie médicale à l’horizon 2020, une réactualisation des projections à partir de 2002. DRESS Études et résultats 2002, 161 : 8 pages Ministère de l’Emploi et de la Solidarité mars 2002.
[3] Syndicat des gynécologues et obstétriciens français (SYNGOF). Livre blanc sur la pratique obstétricale Paris 1998.
[4] PAPIERNIL E. — Les différentes modalités d’organisation des soins périnataux en fonction du contexte de la démographie et des contraintes budgétaires. J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod., 1998, 27 suppl , no 2, 76-84.
[5] BLONDEL B., NORTON J., MAZUBRUN C., et al. — Évolution des principaux indicateurs de santé périnatale en France métropolitaine entre 1995 et 1998. Résultats des enquêtes nationales périnatales J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod ., 1999, 30, 552-64.
[6] LAGNEAU-COMBIER E. — Régulation par la qualité : un modèle pour la périnatalité. Thèse de Santé Publique Université Paris VII Lariboisière Saint-Louis 1999, 361 p.
[7] COMBIER E. — Soins périnataux : avantages et inconvénients du fonctionnement en réseau.
Analyse et point de vue de l’économiste . J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod ., 1998, 27 suppl no 2 , 205-19.
[8] COMBIER E., NAIDITCH M., BREART G., DE POURVOVILLE G. — Facteurs de risque, pathologies et recours aux soins en périnatalogie : un modèle de prédiction du recours à l’hôpital. Rev.
Epidem. Santé Publ ., 1999, 47 , 249-61.
[9] PAPIERNIK E. — Pourquoi un audit pp11-15 in Périnatalité en Seine-Saint-Denis : Savoir et agir BUVOURT M., PAPIERNIK E. — Coordinateurs Un volume Médecine-Sciences Flammarion éditeur Paris 1998.
[10] PAPIERNIK E., BUCOURT M., ZEITLIN J. — Measuring the success of the audit process : results from the Seine Saint Denis Perinatal audit. Prenat. Neonat. Med. 2000, 5 , 303-310.
[11] PAPIERNIK E. — Audit et anonymat des informations : réflexion sur la technique utilisée par le Haut Comité des Experts pour la Réduction de la Mortalité Maternelle. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod . 2002, 31, 125-129.
DISCUSSION
M. André VACHERON
J’ai participé, le 5 novembre, à une réunion du conseil médical des mutuelles d’assurances médicales (Sou Médical et MACSF). La création des « maisons de naissance » a suscité les plus grandes réserves des assureurs quant à la sécurité, de même que celles des anesthésistes peu disposés à réaliser des anesthésies péridurales dans de telles maisons.
Qu’en pense le professeur Papiernik ?
Je comprends bien les réserves que peuvent susciter pour des assureurs les maisons de naissance et je les partage.
M. Roger HENRION
Le ministre a nommé une mission périnatalité. Dans le rapport rédigé par les membres de cette mission, il est préconisé la détermination du « bas risque » dès le début ou au cours de la grossesse et une prise en charge différenciée entre les grossesses à haut risque et celles à bas risque, faisant fi des risques de l’accouchement. Corollaire de ce précédent, ils suggèrent la création de « maisons de naissance » qui feraient, sous la responsabilité pleine et entière des sages-femmes s’occupant du bas risque. Qu’en pensez-vous ? Comment et qui va payer sept ou huit professionnels par équipe dans tous les services d’obstétrique de niveau II et III ?
La mortalité maternelle reste stable en France, de l’ordre de 10 pour 100.000. 30 % de ces morts seraient évitables d’après les experts, notamment huit sur dix des hémorragies de la délivrance. Ne croyez-vous pas que cela traduit l’abandon d’une certaine rigueur dans la conduite de la délivrance ?
Je ne suis pas certain que la création des maisons de naissances soit une réponse adaptée à la crise des maternités, le rapport du groupe de travail de la Fédération Hospitalière de France n’a pas mentionné cette possibilité. En réponse à la question il n’y aura pas plus de professionnels à payer, puisque le seul problème que j’ai posé était de savoir combien de maternités pourraient fonctionner avec les professionnels voulant encore faire de
l’obstétrique, en groupes par site de naissance de huit professionnels obstétriciens. Il est vrai que l’hémorragie de la délivrance reste la première cause de mortalité maternelle en France, alors que cette cause a nettement régressé dans les pays du nord de l’Europe. Le comité des experts pour la réduction de la mortalité maternelle, dont je fais partie, a effectivement jugé que ces morts par hémorragie de la délivrance étaient souvent associées à des soins inadéquats. Le Comité a jugé que la meilleure mise en pratique de règles strictes des protocoles acceptés devrait permettre une nette réduction des morts maternelles.
M. Patrice QUENEAU
Comment fonctionnent les « cercles de qualité » dont vous avez, fort à propos, souligné l’utilité et l’efficacité en matière de prévention des accidents évitables ?
Les cercles de qualités ne sont pas assez nombreux pour en faire une description générale.
Ils fonctionnent bien en obstétrique dans certains réseaux, entre professionnels égaux entre eux. L’habitude d’étudier les accidents obstétricaux en définissant la part évitable produit une information de haute qualité. J’ai mesuré que le cercle de qualité en fonction entre les obstétriciens du département de la Seine Saint Denis et mon aide technique depuis 1992 avait permis une réduction de près de moitié de la mortinatalité.
M. Jean-Daniel SRAER
La situation décrite par le professeur Papiernik est transposable à toute les spécialités à risque : réanimation médicale, néphrologie, etc. Elle ne pourra être résolue que par le moyen de trouver l’équivalent des anciens CES afin de les requalifier sans qu’il soient obligatoirement anciens Internes.
La même pénurie s’observe effectivement dans toutes les spécialités médicales qui ont formé de nombreux médecins par les certificats d’études spéciales (CES) avant l’obligation de former les spécialistes par l’internat qualifiant. Cela est vrai pour les anesthésistes, pour les pédiatres comme pour les obstétriciens mais aussi pour d’autres spécialistes que l’internat qualifiant ne permet pas de former en nombre suffisant. Mais plusieurs gouvernements successifs avaient décidé de former moins de spécialistes pour diminuer les coûts de la santé.
M. Christian NEZELOF
Comment les pays scandinaves, où la population est étalée sur une large superficie, ont-ils résolu le problème démographique de répartition des obstétriciens ?
Les pays scandinaves ont effectivement un problème d’organisation des soins en fonction de leur géographie. En suède le nombre des maternités est de 62 dont 43 associées à un service de réanimation néonatale, pour un nombre de naissances de 90.000 en 2000 alors que l’Ile de France, compte actuellement un peu plus de 100 maternités pour 170.000 naissances. La différence porte sur la proportion des naissances dans des maternités de plus de 2000 accouchements par an, elle est de 59 % en Suède et de 27 % en France.
Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, no 8, 1567-1576, séance du 18 novembre 2003