Séance thématique

Les progrès de la revascularisation myocardique

Advances in myocardial revascularisation

Introduction

André VACHERON*

La revascularisation myocardique est l’un des progrès majeurs de la Cardiologie durant les 40 dernières années. Quels sont ses objectifs ? Traiter l’angine de poitrine, éviter l’infarctus du myocarde, la mort subite, l’insuffisance cardiaque. Le pontage coronaire en a été la première étape. Développé sous l’impulsion de Favaloro et d’Effler à partir de 1967, il a connu un essor considérable jusqu’à l’avènement de l’angioplastie au ballonnet gonflable réalisée pour la première fois à Zurich par Gruntzig en 1977, qui l’a véritablement détroné. En France, à l’heure actuelle, près de 110 000 angioplasties sont réalisées chaque année et seulement 22 000 pontages c’est-à-dire cinq fois moins. Cette progression spectaculaire de l’angioplastie s’explique par les améliorations progressives de la procédure durant les 20 dernières années. La resténose en constituait le talon d’Achille avec un taux de 30 à 50 % dans les six mois et la nécessité d’une revascularisation dans 20 à 40 % des cas. Le stent allait en réduire notablement l’incidence. La première endoprothèse coronaire a été implantée par Jacques Puel en 1986 mais sa diffusion fut lente en raison de la fréquence des complications thrombotiques. Avec l’introduction de la ticlopidine par Barragan en 1994, complétant le traitement antiagrégant plaquettaire par l’aspirine, la pose des stents allait devenir beaucoup plus sûre. Elle est réalisée aujourd’hui dans 90 % des angioplasties et abaisse à 20 à 25 % le taux des resténoses.

Un nouveau progrès a été réalisé en 1999 avec la première implantation par Sousa d’un stent libérant une substance anti-proliférative : le sirolimus (rapamycine), macrolide produit par une bactérie de l’espèce streptomyces découvert dans un échantillon de terre de l’île de Paques. L’étude RAVEL rapportée au Congrès Européen de Cardiologie de Stockholm en Septembre 2001 par Marie-Claude Morice et publiée dans le New England Journal of Medicine en 2002 portant sur 238 * Président de l’Académie nationale de médecine.

patients, a comparé un groupe recevant un stent métallique standard et un groupe recevant un stent de sirolimus sur une seule sténose simple. Au contrôle angiographique à six mois, il n’y a aucune resténose dans le groupe sirolimus mais il y en a 26 % dans le groupe avec stent conventionnel. L’étude randomisée américaine SIRIUS réalisée durant 270 jours sur plus de 1 000 patients dont 26 % diabétiques confirme la réduction remarquable de la nécessité des revascularisations (4,1 % avec le stent au sirolimus contre 16,6 % avec le stent standard nu p. < 0,001). Le bénéfice est observé même en cas de diabète où la maladie coronaire est habituellement plus sévère (18 % contre 51 %). Deux stents ont reçu le marquage CE autorisant leur diffusion dans l’Union Européenne : le cypher libérant du sirolimus, le taxus express libérant une autre substance anti-proliférative : le paclitaxel qui a fait lui aussi la preuve de son efficacité dans les études Taxus.

Face au développement de l’angioplastie, la chirurgie conventionnelle de pontage coronaire a dû évoluer. Les greffons artériels ont remplacé de plus en plus les greffons veineux qui s’altèrent au fil des années. Les techniques de circulation extra-corporelle (CEC) ont été améliorées. Il est possible aujourd’hui d’intervenir sans CEC sur un cœur battant immobilisé par un stabilisateur, l’innovation technique la plus élaborée étant la chirurgie assistée par ordinateur à thorax fermé.

Ces progrès de la revascularisation myocardique seront développés par Jacques Puel (Toulouse), Jean Marc Lablanche (Lille), Iradj Gandjbakhch (Paris), Daniel Loisance (Créteil).

La première partie de la séance thématique est consacrée au traitement antithrombotique des angors instables (syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST) et Gilles Montalescot (Paris) démontrera l’intérêt des héparines de bas poids moléculaire, du clopidogrel (Plavix) associé à l’aspirine et des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires GPII b III a dans l’angor instable pour empêcher l’occlusion coronaire complète et l’infarctus.

Enfin, Alec Vahanian (Paris) montrera l’intérêt et la place de la fibrinolyse et de l’angioplastie pour reperfuser le myocarde dans l’infarctus aigu qui atteint actuellement plus de 100 000 Français chaque année.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 2, 215-216, séance du 1er février 2005